CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ÐẾN TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở KHOA NHI BỆNH VIỆN ÐA KHOA VĨNH LONG, 2003 - 2004 Phan Văn Năm*, Võ Thị Thu Hương* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định yếu tố liên quan đến tái sốc sốc sốt xuất huyết Dengue trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long Thiết kế nghiên cứu: Phân tích hồi cứu bệnh chứng Ðối tượng: Tất trẻ em bị sốc sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) (độ III độ IV) nhập vào khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004 Kết quả: Có 143 bệnh nhi chẩn đoán sốc SXH-D (độ III độ IV) nhập vào khoa nhi BVĐK Vĩnh Long từ 2003 đến 2004, xác định kỹ thuật Mac-Elisa phát kháng thể IgM,bao gồm 133 trường hợp SXHD độ III 10 trường hợp SXH-D độ IV.Đa số 7-14 tuổi 123 (86%),nhũ nhi (2,80%), nam 69 (48,25%),nữ 74 (51,75%).Tất bệnh nhi tình trạng sốc (100%).Có 54(37,76%) trường hợp tái sốc,trong xuất huyết tiêu hoá (XHTH) (11,32%),SXH-D độ IV 7(12,96%), sốt lúc sốc (11,11%), run tiêm truyền (13,21%),vào sốc ngày thứ tư 22 (40,74%), tiểu cầu máu giảm (≤ 50.000/mm3) (3,70%), bạch cầu máu giảm (< 10.000/mm3) 48 (92,31%) Kết luận: Các yếu tố có liên quan đến tái sốc Ngày vào sốc sớm (ngày thứ tư), sốt lúc sốc, SXHD độ IV, xuất huyết tiêu hoá.Chúng khuyến cáo yếu tố nên giám sát chặt chẻ bệnh nhi mắc SXH-D có sốc để can thiệp kịp thời ABSTRACT THE FACTORS RELATE TO RELAPSE OF SHOCK IN DENGUE SHOCK SYNDROME AT PAEDIATRICS DEPARTMENT OF VINHLONG GENERAL HOSPITAL FROM 2003 TO 2004 Phan Van Nam,Vo Thi Thu Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No – 2008: 41 – 45 Objective: To determine the factors relate to relapse of shock in Dengue shock syndrome (DSS) of the children Methods: Retrospective analytic study Patients: All of the patients with DSS (grades III and grades IV) admitted at Paediatrics department of VinhLong general hospital from 2003 to 2004 Results: There were 143 patients with DSS admitted at Paediatrics department of VinhLong general hospital from 2003 to 2004, confirmed by possitive serum Mac-Elisa IgM antibody, including133 ones with DSS grades III and 10 ones with grades IV Almost -14 years old 123 cases (86%), infant cases (2.80%), male 69 cases (48,25%), female 74 cases (51,75%) All of them were in shock (100%) There were 54 cases relapse of shock (37.76%), where confirmed gastro-intestinal bleeding cases (11,32%), DSS grades IV cases (12.96%), Fever of existence in shock cases (11,11%), shivery injection cases (13.21%), shock happen on fourth day 22 cases (40.74%) thrombocytopenia (≤ 50,000/mm3) cases (3.70%, leukoperia(10.000/mm3); Tế bào tiểu cầu máu (≤ 50.000/mm3) với gia tăng suất độ tái sốc sốc SXH-D PHƯƠNG PHÁP - ÐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Phân tích hồi cứu bệnh chứng Cỡ mẫu Theo công thức kiểm định tỷ số số chênh Chuyên đề Nhi Khoa   Z  1− α     n=   [2P2 (1 − P2 )] + Z (1−β ) [P1 (1 − P1 ) + P2 (1 − P2 )] (P1 − P2 )  P1: Xác suất tiếp xúc nhóm có tái sốc (nhóm bệnh) P2: Xác suất tiếp xúc nhóm không tái sốc (nhóm chứng) OR P2 Với mức ý nghĩa α = 0,05 => Z0,975 = 1,96 P1 =…………………………… 1- ß = 0,80 => Z0,8 = 0,84 OR P2 + (1 - P2) OR = => n = 143 Phương tiện nghiên cứu Phát kháng thể IgM kỹ thuật MacElisa Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh thực Ðối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Chẩn đoán lâm sàng SXH -D độ III độ IV (theo hướng dẫn Tổ chức Y tế giới năm 1997 Bộ Y tế )(6), điều trị khoa nhi bệnh viện đa khoa Vĩnh Long từ 2003 đến 2004 - Dấu hiệu lâm sàng Sốt cao liên tục từ 5-7 ngày, xuất huyết da niêm, gan to đau sốc - Cận lâm sàng Hematocrite tăng (≥20% bình thường), tiểu cầu giảm (2 giây ) cần phải thay đổi phương thức điều trị xem tái sốc Nhóm chứng: Những bệnh nhi mắc SXH-D độ III độ IV đáp ứng tốt với điều trị theo phác đồ Bộ Y tế Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp SXH-D kèm theo bệnh khác như: Hen phế quản, H/C thận hư, Suy thận mạn, Tim bẩm sinh… không đồng ý gia đình Phân tích liệu Dữ liệu nhập xử lý thống kê phần mềm Stata 8.0 Kết thu mô tả với tần số,tỉ lệ phần trăm, phép kiểm Fisher Chi bình phương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 143 trường hợp sốc SXH-D đủ tiêu chuẩn chọn bệnh,được đưa vào nghiên cứu (89 trường hợp sốc SXH-D đáp ứng tốt với phác đồ điều trị 54 trường hợp có tái sốc) Giới tính Phân bố theo giới 50 40 30 Bệnh nhi 20 10 24 Không tái sốc Có tái sốc Nam Tế bào bạch cầu / máu tăng (> 10.000 /mm3 ) Tế bào BC N.bệnh N.chứng T.số/T.suấ Fisher (n=52) (n=89) (%) t (%) (%) < 10.000/mm 48(92,31) 85(95,51) 133(94,33) > 10.000/mm 4(7,69) 4(4,49) 8(5,67) P =0,467 Tổng số 52 89 141 Tế bào tiểu cầu / máu giảm (≤ 50.000 /mm3) Tế bào TC N.bệnh N.chứng T.số/T.suất Fisher (n=54)(%) (n=89)(%) (%) 52(96,30) 87(97,75) 139(97,20) > 50.000/mm ≤ 50.000/mm 2(3,70) Tổng số 54 2(2,25) 89 4(2,80) 143 P = 0,633 Ngày vào sốc 50 39 30 SXH độ III 47(87,04) 86(96,63) 133(93,01) SXH độ IV 7(12,96) 3(3,37) 10(6,99) P = 0,042 Tổng số 54 89 143 Ngày vào N.bệnh N.chứng sốc (n=54)(%) (n=89)(%) Ngày5 32(59,26) 70(78,65) Ngày 22(40,74) 19(21,35) Tổng số 54 89 T.số/T.suất (%) 102(71,33) χ2 41(28,67) 143 P= 0,013 BÀN LUẬN Nữ Giới tính Còn sốt lúc vào sốc Còn sốt sốc Không sốt Còn sốt Tổng số N.bệnh N.chứng T.số/T.suất Fisher (%) (n=54)(%) (n=89)(%) 48 (88,89) 89 (100) 137 (95,8) P=0,002 (11,11) 0(0) (4,2) 54 89 143 Xuất huyết tiêu hoá XHTH N.bệnh N.chứng T.số/T.suất (n=53) (%) (n=89) (%) (%) 47 (88,68) 89 (100) 136 (95,77) Không XHTH Có XHTH (11,32) Tổng số 53 (0) 89 (4,23) 142 Fisher P = 0,002 Run tiêm truyền Run TT N.bệnh N.chứng T.số / T.suất (n=53)(%) (n=89)(%) (%) 46(86,79) 84(94,38) 130(91,55) Không run TT Có run TT 7(13,21) Tổng số 53 5(5,62) 89 12(8,45) 142 Fisher P = 0,130 Ðộ nặng sốt xuất huyết Dengue Ðộ nặng N.bệnh N.chứng SXH (n=54)(%) (n=89)(%) Chuyên đề Nhi Khoa T số/T suất(%) Fisher 143 trường hợp sốc SXH-D nam 69 (48,25%), nữ 74 (51,75%), nam/nữ = 1/1,07 cho thấy nam nữ nguy vào sốc nhau(2,4) Ðiều phù hợp với nhiều tác giả Ðồng thời có 54 trường hợp tái sốc, nam 30 (55,56%), nữ 24 (44,44%) khác biệt ý nghĩa thống kê Nhóm tuổi Lứa tuổi mắc bệnh nhiều 7-14 tuổi(1,4,5,6) Nhũ nhi mắc bệnh nhất, phù hợp với nhận xét tác giả Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng, Lê Bích Liên đề tài nghiên cứu SXH-D trẻ nhủ nhi (1,2,4) Liên quan sốc SXH-D có tái sốc với yếu tố sốt vào sốc Hầu hết SXH-D vào sốc hết sốt thân nhiệt trở bình thường(2,5,6) Tuy nhiên có số trường hợp sốt lúc vào sốc báo cáo(2,4) Trong nghiên cứu có trường hợp vào sốc sốt tái sốc (11,11%) so với nhóm chứng (0%) Sự liên quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Tác giả Bùi Ðại nghiên cứu mối liên quan mức độ sốc thời điểm xuất sốc nhận thấy rằng: Nhóm sốt vào sốc bị sốc sâu sốc nặng nhóm hết sốt vào sốc.Còn theo tác giả Nguyễn Thanh Hùng nghiên cứu SXH-D trẻ nhủ nhi có đến (39,7%) trẻ sốt vào sốc sốc SXH-D nhũ nhi thường diễn tiến nặng trẻ lớn Liên quan sốc SXH-D có tái sốc với tượng xuất huyết tiêu hoá XHTH dấu hiệu bệnh nặng (2,3,4,5) Trong nghiên có bệnh nhi có biểu XHTH bị tái sốc chiếm (11,32%) so với nhóm chứng (0%) Sự liên quan có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Theo nghiên cứu Nguyễn Thái Sơn 50 bệnh nhi SXH-D có (34%) biểu XHTH có sốc nặng XHTH thường xảy bệnh nhi SXH-D có tái sốc nhiều lần sốc kéo dài Liên quan sốc SXH-D có tái sốc với tượng run tiêm truyền Trước run tiêm truyền thường hay xảy gần loại dịch truyền kim tiêm cải thiện (2,5) Kết có 12 bệnh nhi run tiêm truyền (8,45%) có trường hợp bị tái sốc (13,21%) so với nhóm chứng (5,62%) Qua phân tích kiểm định Fisher cho thấy yếu tố run tiêm truyền tái sốc mối liên quan (p = 0,13 ) Liên quan sốc SXH-D có tái sốc với độ nặng sốt xuất huyết Dengue SXH-D nặng nguy sốc kéo dài sốc không hồi phục cao biến chứng nhiều(1,2,3,4,5) Kết nghiên cứu SXH-D độ IV có 10 trường hợp (6,99%) tái sốc (12,96%) so với nhóm chứng (3,37%) tăng gấp 3,84 lần.Sự liên quan có ý nghĩa thống kê (p =0,042).Do trẻ mắc SXH-D mà phát sốc trễ, sốc nặng dễ bị tái sốc Ðiều phù hợp với nghiên Chuyên đề Nhi Khoa cứu tác giả Nguyễn Trọng Lân Liên quan sốc SXH-D có tái sốc với tế bào bạch cầu / máu tăng (>10.000/mm3) Đa số bạch cầu máu (10.000/mm3) Trong có (7,69%) bạch cầu máu tăng có tái sốc so với nhóm chứng (4,49%) Không thấy có liên quan sốc SXH-D tế bào bạch cầu máu (>10.000/mm3), (p = 0,467) Qua phân tích phân tầng cho thấy giới tính ảnh hưởng đến mối quan hệ tế bào bạch cầu máu tăng tái sốc với (OR = 2,01) Liên quan sốc SXH-D có tái sốc với tế bào tiểu cầu/máu giảm(≤ 50.000/mm3) Tiểu cầu giảm (≤100.000/mmm3) triệu chứng cận lâm sàng quan trọng để chẩn đoán SXH-D Tuy nhiên trị số tiểu cầu phụ thuộc nhiều vào phương pháp kỹ thuật phòng xét nghiệm(34) Trong nghiên cứu có (3,70%) tiểu cầu giảm (≤50.000/mm3) có tái sốc so với nhóm chứng (2,25%) Không có liên quan tế bào tiểu cầu máu giảm (≤50.000/mm3) tái sốc (p= 0,633 ) Liên quan sốc SXH-D có tái sốc với ngày bắt đầu vào sốc SXH-D trẻ em có nguy vào sốc sớm so với người lớn.Ở trẻ em tình trạng sốc giảm thể tích đặc điểm bật người lớn đặc điểm bật XHTH(1,2,3,4,) Trong nghiên cứu có 22 (40,74%) bắt đầu sốc vào ngày thứ có tái sốc so với nhóm chứng 19 (21,35%) Ngày bắt đầu vào sốc ngày thứ (ngày vào sốc sớm) so với vào sốc ngày thứ thứ nhóm chứng tăng gấp 1,9 lần Sự liên quan yếu tố có ý nghĩa thống kê, (p = 0,013) Ðiều phù hợp với sinh lý bệnh SXH-D (theo thực nghiệm Suwanik) thất thoát huyết tương xảy từ ngày thứ ngày thứ Như ngày vào sốc sớm nguy tái sốc cao KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 143 trường hợp SXH-D có sốc 54 trường hợp tái sốc Chúng nhận thấy yếu tố sau có liên quan chặt chẽ với tái sốc: Còn sốt lúc vào sốc,Có xuất huyết tiêu hoá, Độ nặng bệnh (độ IV),ngày vào sốc sớm (ngày thứ tư) Còn yếu tố khác như:tế bào bạch cầu máu (>10.000 /mm3), tế bào tiểu cầu máu (≤50.000 /mm3) run tiêm truyền không liên quan đến tái sốc SXH-D có sốc Vì nên có kế hoạch giám sát chặt chẽ yếu tố can thiệp kịp thời nhằm hạn chế tượng tái sốc, sốc kéo dài, hạn chế biến chứng góp phần giảm tỉ lệ tử vong chi phí điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue TÀI LIỆU THAM KHẢO Bạch Văn Cam, Lâm Thị Mỹ, Nguyễn Văn Tiến, Tổn thương quan sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài, Y Học TP H C M, tập10 -Phụ số -2006 Nguyễn Trọng Lân, Sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue, Nhà xuất Y học 2004 Nguyễn Thái Sơn (1999),"Rối loạn đông máu sốc sốt xuất huyết Dengue ý nghĩa tiên lượng", Luận văn tốt nghiệp nội trú, Chuyên ngành Nhi khoa Tạ Văn Trầm (2004), Các yếu tố liên quan đến sốc sốt xuất huyết kéo dài trẻ em, Luận án Tiến sĩ khoa học Y dược, Ðại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Halstead SB, Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever, Behrma, Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed 2004 WHO (1997) "Dengue heamorrhagic fever: diagnosic, treatment, prevention and control" World Health Organization, Geneva Chuyên đề Nhi Khoa Chuyên đề Nhi Khoa Chuyên đề Nhi Khoa ... hồi phục bệnh nhi đến trễ (1,2,4) Trong năm qua, tượng "tái sốc sốc SXH-D" vấn đề mà nhiều thầy thuốc quan tâm lo lắng Do nghiên cứu với mục đích:Tìm yếu tố liên quan đến tái sốc sốc sốt xuất huyết... trường hợp bị tái sốc (13,21%) so với nhóm chứng (5,62%) Qua phân tích kiểm định Fisher cho thấy yếu tố run tiêm truyền tái sốc mối liên quan (p = 0,13 ) Liên quan sốc SXH-D có tái sốc với độ nặng... ngày vào sốc sớm nguy tái sốc cao KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 143 trường hợp SXH-D có sốc 54 trường hợp tái sốc Chúng nhận thấy yếu tố sau có liên quan chặt chẽ với tái sốc: Còn sốt lúc vào sốc, Có