LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập nghiên cứu hồn thành luận văn này, tơi nhận giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Với tất kính trọng, tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến : GS.TS Phạm Thị Minh Đức, Trưởng Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long tồn thể thầy giáo khoa dìu dắt, dạy dỗ tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt năm học tập trường Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Trần Hữu Vinh, Phó chủ nhiệm khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tâm bảo, cung cấp cho tơi kiến thức q báu q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn: ban chủ nhiệm, bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi vơ cảm ơn: gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DSP : Dưới sườn phải MRI : Cộng hưởng từ OGC : Ống gan chung OMC : Ống mật chủ DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, HÌNH BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý ngoại khoa phổ biến Việt Nam Hàng năm trung tâm ngoại khoa lớn Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật điều trị phẫu thuật Tại bệnh viện Bạch Mai hàng năm có hàng trăm bệnh nhân sỏi mật phẫu thuật Ở nước phương Tây sỏi mật thường gặp túi mật đơn thuần, Việt Nam nước khu vực sỏi đường mật lại thường gặp sỏi đường mật ngồi gan chiếm tỉ lệ khơng nhỏ Ngun nhân gây sỏi mật nước ta thường nhiễm khuẩn ký sinh trùng (giun đũa) [2] Về điều trị sỏi đường mật chính, có nhiều biện pháp khác áp dụng như: dựng thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần cấu tạo cholesterol), tán sỏi thể, nội soi mật tụy ngược dịng lấy sỏi có cắt khơng cắt vìng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, phẫu thuật nội soi lấy sỏi mật Tuy nhiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi với dẫn lưu Kehr giữ vai trò chủ yếu chiếm tỉ lệ nhiều Việt Nam Mục đích dẫn lưu Kehr là: giảm áp đường mật, phát sỏi sót sau mổ để điều trị, bơm rửa, lấy sỏi qua đường hầm Kehr… Việc tìm hiểu quy trình chăm sóc dẫn lưu Kehr giúp người điều dưỡng ngoại khoa lập kế hoạch chăm sóc thực kế hoạch chăm sóc dẫn lưu Kehr cách nhanh chóng xác, tránh nhiễm khuẩn ngược dịng, phát sớm biến chứng sau mổ để phối hợp bác sỹ xử lý kịp thời, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, giúp người bệnh mau chóng bình phục, giảm gánh nặng cho gia đình cho xã hội Vì chúng tơi thực đề tài « Nghiên cứu phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu Kehr phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu : Đánh giá kết chăm sóc dẫn lưu Kehr bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT [6] [11] [17] Đường dẫn mật gan tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ ống gan phải ống gan trái đến vòng Oddi 1.1.1 Ống gan chung Ống gan chung (OGC) tập hợp ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải Ống gan trái nhận mật nửa gan trái Hai ống từ gan ra, nối tiếp thành OGC trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa chếch sang phải OGC chạy dọc bờ phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái có đường kính 4- 5mm, dài 2- 4cm hay thay đổi tuỳ theo người Khi tới bờ khúc I tá tràng OGC nhận ống túi mật để hình thành ống mật chủ 1.1.2 Ống mật chủ (OMC) - Đường đi: OMC OGC phía sau khúc I tá tràng sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (búng Vater) đổ vào nhú tỏ lớn khúc II tá tràng với ống tụy OMC đổ chung với ống tụy thành bóng gan- tụy chiếm 50% trường hợp Nhưng có trường hợp ống tụy OMC khơng đổ chung với bóng gan- tụy ngắn hay dài OMC chia thành đoạn chính: + Đoạn sau khúc I tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn thành tá tràng - Kich thước: OMC dài khoảng 5-6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp bóng Vater, chỗ rộng đoạn sau tỏ tràng - Liên quan: Như đường mật ngồi gan bao gồm: OGC OMC từ hội lưu ống gan phải- trái đến tròn Oddi Đường có đoạn: Trong rốn gan, Trong cuống gan mạc nối nhỏ, Sau tá tràng va sau tụy, Trong thành tá tràng Hai đoạn đầu đường mật với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, bạch mạch mạng thần kinh tạo nên cuống gan Hình 1.1 Đường mật ngồi gan thành phần cuống gan [6] 1.1.3 Túi mật Túi mật hình bầu dục nằm rãnh dọc phải mặt gan, dài 8-10cm, rộng 3cm Túi mật chia thành vùng: Vùng đáy, vùng thân vùng cổ Đáy túi mật nằm khuyết túi mật bờ trước gan, nhô khỏi bờ gan Thân túi mật dính vào mặt gan, có phúc mạc phủ lên Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật căng giãn to Vùng cổ túi mật phình bể nhỏ (bể Hartman) nơi sỏi hay dừng lại Ống túi mật từ cổ túi mật tới ống mật chủ dài 3- cm, đường kính trung bình mm Khi tới gần ống gan chung chạy sát dính vào đoạn 2- mm sau đổ vào bờ phải OGC [17] Hình 1.2 Túi mật đường mật gan [11] 1.2 THÀNH PHẦN CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT 1.2.1 Thành phần cấu tạo sỏi mật Trên giới:Có nhiều cơng trình nghiên cứu thành phần cấu tạo sỏi mật xác nhận rằng: có yếu tố tham gia vào trình tạo sỏi cholesterol, muối mật canxi Ở phương Tây hầu hết sỏi đươc cấu tạo từ yếu tố chính, tỉ lệ cholesterol cao, trung bình 71% Sỏi chủ yếu nằm túi mật Ở Việt Nam: Các cơng trình nghiên cứu bệnh lý sỏi mật Việt Nam khẳng định: Sỏi mật người Việt Nam chủ yếu sỏi sắc tố mật, hình thành nhiễm trùng đường mật, mảnh xác giun, trứng giun dị vật làm lắng đọng sắc tố mật, ion kim loại hình thành sỏi Sỏi chủ yếu nằm gan ống mật chủ, cịn sỏi túi mật trước chiếm 5-10% theo thông báo gần tỷ lệ sỏi túi mật tăng cao chiếm tới 50%, đồng thời tỷ lệ sỏi cholesterol tăng cao 1.3 CHẨN ĐỐN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH [2] 1.3.1 Lâm sàng Sỏi đường mật gây đợt tắc mật cấp tính, thể điển hình có triệu chứng sau: - Cơ (Tam chứng Charcot); + Đau bụng: đau bụng vùng DSP, mức độ thường dội sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm áp lực đường mật tăng cao + Sốt: Thường xuất sau đau vài nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39- 400, sốt kèm theo rét run + Vàng da, vàng mắt: Xuất muộn đau sốt, lúc đầu biểu vàng nhẹ củng mạc vàng đậm da niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu Ba triệu chứng; đau, sốt, vàng da diễn theo thứ tự thời gian, lại tái diễn Charcot mô tả mang tờn ông - Thực thể: + Da, niêm mạc mắt vàng rõ kín đáo Hình 1.3.: Dấu hiệu vàng mắt + Khám bụng thấy gan to, túi mật căng to Dấu hiệu Murphy dương tính Cơn đau giảm mật lưu thơng, túi mật nhỏ lại - Tồn thân: + Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38 – 390C, mơi khơ, lưỡi bẩn, thở + Có thể xuất dấu hiệu suy thận như: đái ít, vụ niệu, trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng 1.3.2 Xét nghiệm - Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu tăng >10.000G/L, Tốc độ máu lắng tăng: >10mm sau 1h >20mm sau 2h - Xét nghiệm sinh hóa mỏu: Bilirubin máu tăng >25mmol/l Men gan (SGOT SGPT) tăng Men Photphartaza kiềm tăng >10 dv KA Trong trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận urê máu creatinin máu tăng cao - Xét nghiệm đông máu: Tỉ lệ prothrombin giảm, thời gian đơng máu kéo dài 1.3.3 Chẩn đốn hình ảnh 1.3.3.1 Siêu âm trước mổ Siêu âm phương pháp chẩn đốn hình ảnh có nhiều ưu điểm: đơn giản, chi phí ít, khơng ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, có độ xác cao Tuy nhiên siêu âm có hạn chế như: khó khảo sát đường mật người béo, sỏi phần thấp OMC khó khăn bị tá tràng- đại tràng ngang che lấp, bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày Hình 4: Hình ảnh sỏi OMC đơn siêu âm: 1.3.3.2 Chụp cắt lớp vi tính ( CCLVT) Chụp CLVT phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng gây sang chấn, có giá trị chẩn đoán sỏi đường mật tốt nhiều so với siêu âm, tốt phát sỏi canxi, có tỷ lệ xác cao Tuy nhiên, CLVT gây hại cho bệnh Tổng 46 100 Nhận xét: Số BN phải chụp kiểm tra Kehr lần hai sau bơm rửa 21,74% Trong có BN phải lưu Kehr cho viện hẹn kiểm tra sau 30 ngày 3.4.7 Đánh giá kết Bảng 3.16 Đánh giỏ kết Kết N 36 46 Tốt Trung bình Kém Tổng Tỷ lệ % 78,26 17,39 4,35 100 Nhận xét: Trong số 10 BN cần bơm rửa Kehr có BN hết sỏi Số BN cịn sót sỏi gan sau bơm rửa phải lưu Kehr chiếm 4,35% 29 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG TUỔI, GIỚI VÀ NGHỀ NGHIỆP Bệnh lý sỏi mật gặp nhiều lứa tuổi Trong nghiên cứu tuổi thấp 24 tuổi, cao 88 tuổi Tuổi trung bình 60,8 Độ tuổi hay gặp độ tuổi 60 tuổi (52.18%) Kết phù hợp với kết nghiên cưu tác giả khác [1,4,13] Tỷ lệ mắc bệnh nữ nhiều nam với tỷ lệ nữ/nam = 1.3 Kết phù hợp với kết nghiên cứu tác Nguyễn Đức Phúc [16] 1,17, Nguyễn Ngọc Bích [3] 1.15, Nguyễn Hồng Bắc [1] 1.84 Nghiên cứu tác giả nước ngồi I.Ahmed [19] cộng sự, tuổi trung bình 72, tỷ lệ nữ/nam 1.48 ; M Tanaka [21] cộng tuổi trung bình 66, tỷ lệ nữ/nam 1.07 Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân chủ yếu nằm nhóm nghề nghiệp làm ruộng (43.48%), nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp khác (30.43%) Tỷ lệ bệnh nhân làm ruộng chiếm tỷ lệ cao liên quan đến nguy nhiễm giun đũa Vì cần nâng cao giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tẩy giun định kỳ 4.2 CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Tiền sử mổ sỏi mật Trong nghiên cứu chúng tơi có 36,96% bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật Trong có bệnh nhân có tiền sử mổ lần, bệnh nhân có tiền sử mổ lần Tiền sử mổ bệnh khác 10, 87% Kết nghiên cứu cao kết nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Hồng Bắc [1] tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng 13.3% ; Theo Văn Tần [18] tỷ lệ sỏi mật mổ lại 10% ; Nghiên cứu Nguyễn Khắc Đức [4] tỷ lệ sỏi mật tái phát 5.1% Điều chứng tỏ sỏi đường mật loại bệnh lý phức tạp, tỷ lệ sót sỏi cao, tỷ lệ sỏi mật tái phát cao 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng Tam chứng Charcot gặp 13 trường hợp (28.26%) Kết thấp kết nghiên cứu số tác giả nước Lê Trung Hải [8] tỷ 30 lệ 70,6% ; Nghiên cứu Văn Tần [18], tỷ lệ gặp tam chứng Charcot 60,5% Tuy nhiên kết lại ngang với kết nghiên cứu Nguyễn Đức Phúc [16], tỷ lệ 23.08% Đau DSP : triệu chứng thường gặp nhất, đõy lý khiến bệnh nhân đến bệnh viện Đau DSP có nhiều mức độ khác nhau, từ âm ỉ đến đau quặn thành dội Nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng gặp 100% bệnh nhân Kết giống kết nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Hồng Bắc [1] (94,8%), Văn Tần [18] (100%) Tuy nhiên kết cao kết nghiên cứu Nguyễn Ngọc Bích [3] tỷ lệ gặp triệu chứng 51,72% Các triệu chứng khác gặp vàng da (43,48%), Sốt (28,26%) 4.2.3 Xét nghiệm 4.2.3.1 Xét nghiệm huyết học Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi, có 15/46 (32.61%) bệnh nhân có xét nghiệm hồng cầu thấp 3,5T/L Trong có bệnh nhân cần truyền máu trước mổ Kết cao nghiên cứu Nguyễn Đức Phúc [16] tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu 12,8%, Chúng tơi gặp 86,96 bệnh nhân có kết xét nghiệm bạch cầu tăng cao 10.0G/L Tỷ lệ cao nghiên cứu tác giả khác Nguyễn Đức Phúc [16] 15.38%, Văn Tần [18] 28%, 4.2.3.2 Xét nghiệm hóa sinh Qua bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ SGOT tăng 82,61% , SGPT 82.61%, tỷ lệ Bilirubin tăng 73,91% Trong bệnh lý sỏi đường mật ngồi gan sỏi mật hay gây tắc mật làm tăng Bilirubin máu, thường tăng bilirubin trực tiếp Đồng thời, tình trạng tắc mật làm hủy hoại tế bào gan, làm cho men gan tăng cao Tỷ lệ Bilirubin máu tăng cao tỷ lệ vàng da lâm sàng (73.91% so với 43.48%) vàng da xuất Bilirubin máu tăng cao mức độ định Các trường hợp men gan máu tăng cao tiến hành điều trị nội trước mổ nhằm hạ men gan xuống đến giới hạn cho phép phẫu thuật Xét nghiệm sinh hóa máu cho thấy có 21.74% bệnh nhân có tăng ure creatinin máu Tuy nhiên trường hợp xét nghiệm trở vể bình thường sau phẫu thuật 31 4.2.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 4.2.4.1 Siêu âm Siêu âm gan mật trước mổ thực 46/46 bệnh nhân (100%) Các bệnh nhân thực lần, nhiều lần trước mổ Siêu âm phát sỏi mật 100% trường hợp Kèm theo ln có giãn OMC Trên siêu âm xác định 100% có sỏi OMC, sỏi OMC đơn 12 BN, chiếm 26,09% ; Sỏi đường mật kèm theo sỏi túi mật 18 BN, chiếm 39.13% ; sỏi OMC có sỏi gan kèm theo có 16 BN, chiếm tỷ lệ 34.78% Kết nghiên cứu chúng tơi, siêu âm có độ xác 100% Kết phản ánh trình độ chun mơn bác sỹ khoa chẩn đốn hình ảnh, phần có bệnh nhân siêu âm lần đầu khơng thấy sỏi OMC thành bụng dày, vướng nên khó quan sát phần thấp OMC, có hình ảnh gián tiếp sỏi mật hình ảnh giãn đường mật ngồi gan Sau bệnh nhân điều trị nội siêu âm lại phát sỏi mật Kết nghiên cứu số tác giả khác Lê Trung Hải [8], độ xác siêu âm chẩn đốn sỏi mật 93,9% ; Phạm Văn Đởm [5] nghiên cứu 100 BN sỏi mật cho thấy tỷ lệ chẩn đoán siêu âm 90% Siêu âm biện pháp chẩn đốn sỏi mật có độ xác cao, dễ thực hiện, khơng có hại cho thể, rẻ tiền Tuy nhiên siêu âm có hạn chế bệnh nhân có sẹo mổ cũ, thành bụng dày, bụng chướng hơi, khó phát sỏi có kích thước nhỏ 6mm [9,10,12] 4.2.4.2 Chụp cộng hưởng từ Có 22/46 BN (chiếm 47.82%) chụp cộng hưởng từ (MRI) trước mổ Kết cho thấy 17 BN có sỏi OMC kết hợp với sỏi gan, BN có sỏi mật kết hợp với sỏi túi mật Tất trường hợp có giãn OMC Như độ xác MRI chẩn đốn sỏi mật 100% Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu tác giả nước Nguyễn Ngọc Bích [3] nghiên cứu thấy độ xác MRI 100%, Nguyễn Đức Phúc [16] nghiên cứu 39 BN thấy chụp MRI có độ xác 100% 32 Kết phù hợp với nghiên cứu M.Mari cộng (2002) nghiên cứu 61 BN nhận thấy chụp MRI chẩn đoán sỏi mật có độ xác 90%, độ nhạy 91% [21] ; A.Laokpessi cộng (2001) nghiên cứu 113 BN nhận thấy chụp MRI chẩn đoán sỏi mật có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 100%, trường hợp âm tính giả sỏi có kích thước nhỏ 3mm 4.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 4.3.1 Chỉ định mổ Theo nghiên cứu chúng tơi có 7/46 BN (chiếm 15.22%) bác sỹ định mổ cấp cứu với chẩn đoán viêm phúc mạc mật thấm mật phúc mạc Các bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng phản ứng thành bụng vùng DSP Khi tình trạng tắc mật xảy ra, làm cho đường mật giãn to, túi mật căng to Đến mức đó, dịnh mật thấm qua thành đường mật thành túi mật gõy tình trạng thấm mật phúc mạc Khi dịch mật có nhiễm khuẩn, thành đường mật thành túi mật bị viêm hoại tử, thủng làm cho vi khuẩn đường mật ngồi vào ổ bụng gây nên tình trạng viêm phúc mạc mật 4.3.2 Phương pháp mổ Ngày nước ta giới áp dụng phương pháp mổ lấy sỏi đường mật phương pháp lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng Biện pháp áp dụng với sỏi đường mật đơn thuần, không kèm theo sỏi đường mật gan kích thước sỏi nhỏ 1cm Hơn áp dụng phương pháp mở OMC lấy sỏi, khâu kín OMC mà khơng dẫn lưu Kehr Phương pháp thực mổ phẫu thuật viên phải đảm bảo lấy hết sỏi Vì cần thiết phải có phương pháp chẩn đốn mổ nội soi đường mật mổ, siêu âm đường mật mổ, đường mật không bị viêm, dịch mật không nhiễm trùng Do để áp dụng phương pháp địi hỏi phải có nhiều máy móc, trang thiết bị đại, tốn Vì điều trị sỏi đường mật kết hợp sỏi túi mật phương pháp mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr kèm theo cắt túi mật có sỏi phương pháp điều trị phổ biến Việt Nam Phương pháp khơng địi hỏi nhiều phương tiện máy móc trang thiết bị, dễ thực hiện, áp dụng rộng rãi 33 Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân mở OMC lấy sỏi kèm theo dẫn lưu Kehr Trong số 18 BN có sỏi túi mật có 16 bệnh nhân cắt túi mật Hai BN lại mở túi mật lấy sỏi kèm dẫn lưu túi mật Cả hai bệnh nhân định mổ cấp cứu với chẩn đốn Viêm phúc mạc mật Do tình trạng bệnh nhân nặng, nên bệnh nhân mở túi mật lấy sỏi dẫn lưu túi mật nhằm làm giảm thời gian phẫu thuật Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Phúc [16], tất cỏc bệnh nhân có sỏi túi mật cắt túi mật, lý nghiên cứu thực bệnh nhân mổ có chuẩn bị 4.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 4.4.1 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện nghiên cứu chúng tơi tính số ngày nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 9,25 ngày, thời gian nằm viện ngắn ngày, dài 15 ngày Bệnh nhân có thời gian nằm viện dài bệnh nhân định mổ cấp cứu Viêm phúc mạc mật Bệnh nhân diễn biến sau mổ nặng nề, vết mổ nhiễm trùng, dẫn lưu Kehr có nhiều bùn mật Bệnh nhân bơm rửa Kehr cách ngày, sau lần bơm rửa dịch mật trong, BN tiến hành chụp kiểm tra Kehr trước viện Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Đức Phúc [16], thời gian nằm viện trung bình 7,92 ngày Nghiên cứu Văn Tần [18] thời gian 8.63 ngày Các nghiên cứu tác giả nước Zhiyuan Tu cộng [23], thời gian nằm viện 8.72 ngày; theo nghiên cứu J.A.R Williams cộng sự, thời gian nằm viện trung bình ngày… 4.4.2 Lượng dịch dẫn lưu sau mổ Bình thường ngày gan tiết khoảng 1500 ml dịch mật Lượng dịch phần đặc túi mật Khi thức ăn qua tá tràng kích thích túi mật co bóp đưa dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn Bình thường Oddi thông, dịch mật qua dẫn lưu ngày đầu khoảng 300 - 500 ml Kết nghiên cứu thể bảng 3.11, bảng cho thấy lượng dịch chảy qua dẫn lưu 24h đầu trung bình 427ml Lượng dịch mật chảy qua dẫn lưu giảm dần theo thời gian 34 Theo dõi lượng dịch chảy qua dẫn lưu sau mổ hàng ngày giúp phát sớm biến chứng Nếu dịch qua dẫn lưu khơng chảy chảy số lượng bình thường cần ý bị tắc Kehr Nếu lượng dịch mật chảy nhiều bình thường, cần báo bác sỹ kiểm tra xem có tắc Oddi hay cịn sót sỏi Nếu cần bơm rửa Kehr để kiểm tra Ngoài cần ý đến màu sắc dịch mật chảy qua Kehr Bình thường dịch mật có màu vàng Nếu dịch có máu, có bùn mật cần tiến hành bơm rửa đến dịch mật ngừng lại Nếu cần bơm rửa nhiều lần nhiều ngày Trong trường hợp chảy máu đường mật cần dùng dịch rửa có nhiệt độ khoảng 400C Dịch dựng để bơm rửa dẫn lưu dựng dung dịch muối đẳng trương 4.4.3 Tác dụng dẫn lưu OMC Kehr Tất BN đặt dẫn lưu OMC sonde chữ T ( dẫn lưu Kehr) Chỉ khâu OMC loại Safil 3.0, loại tự tiêu sau 5-6 tuần, nên gây bục rò rỉ, chụp kiểm tra sớm so với loại Catgut trước (phải sau 10 ngày) Sau mổ tất bệnh nhân chụp kiểm tra đường mậtqua Kehr thuốc cản quang không dầu, qua đánh giá kết việc lấy sỏi lúc mổ Trong số 36 BN chụp kiểm tra có kết tốt buộc Kehr vịng 48 h, BN khơng có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải chứng tỏ Oddi thông tốt Các BN tiết hành rút Kehr viện sau ngày chân dẫn lưu Kehr khơng có rị dịch mật Trong số 10 BN phải tiến hành rửa đường mật qua Kehr dịch mật đục, có nhiều bùn mật thí có tới BN sau rửa đạt kết tốt, đường mật thông, hết sỏi gan Điều khẳng định giá trị ưu việt loại hình dẫn lưu thực tế Những loại sỏi nhỏ gan khơng có dụng cụ với tới phẫu thuật Trong lúc phẫu thuật có tiến hành bơm rửa đạt ý muốn, trường hợp có kết hợp siêu âm nội soi để kiểm tra 35 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 46 bệnh nhân mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr OMC khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2010 đến 8/2010, rút số kết luận sau: Đặc diểm chung - Độ tuổi trung bình 60,8 ± 14,35, tuổi thấp 24 tuổi, tuổi cao 88 tuổi Độ tuổi thường gặp > 60 tuổi - Nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh cao nam giới Tỷ lệ nữ/nam 1.3 - Bệnh chủ yếu gặp bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ 43.48%, nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ 30.43% Tỷ lệ bị bệnh thấp nhóm bệnh nhân có nghề nghiệp cán học sinh sinh viên với 26.09% Điều trị - Tất bệnh nhân mở OMC lấy sỏi 16/18 BN có sỏi túi mật phẫu thuật cắt TM kết hợp - Thời gian nằm viện trung bình 9.25 ngày Ngắn ngày, dài 15 ngày Giá trị dẫn lưu Kehr: - Tất BN chụp kiểm tra đường mật qua Kehr sau mổ Kết tốt 78,26% - Có 10 BN chiếm 21.74% cần bơm rửa Kehr sau mổ Trong có BN đạt kết bơm rửa đường mật qua Kehr đạt kết tốt sau chụp kiểm tra lần thứ Có BN phải lưu Kehr cho viện hẹn kiểm tra sau tháng 36 KIẾN NGHỊ Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr phương pháp phẫu thuật dễ thực hiện, tốn kém, áp dụng rộng rãi Phương pháp biến chứng Đồng thời qua dẫn lưu Kehr tiến hành bơm rửa đường mật cho trường hợp đường mật bị nhiễm trùng, có nhiều bùn mật Người ta qua đường hầm Kehr tiến hành lấy sỏi mật sót sau mổ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Hồng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2004), "Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính", Ngoại khoa, (6), tr 15- 18 Nguyễn Ngọc Bích (2006), ’Sỏi ống mật chủ biến chứng cấp tính’, Bệnh học Ngoại khoa tập 1, Nhà xuất Y học, tr 225-231 Nguyễn Ngọc Bích (2009), ’Kết phẫu thuật nội soi lấy sỏi khâu ống mật chủ bệnh viện Bạch Mai’, Y học thưc hành số 6/2009, tr 34-37 Nguyễn Khắc Đức, Đỗ Tuấn Anh, Đoàn Thanh Tăng cộng (2006), "Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật Bệnh viện Việt Đức" Chuyên đề gan mật Việt Nam, Hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ III, 329, tr 320- 325 Phạm Văn Đởm (2001), Nghiên cứu tình hình phẫu thuật sỏi đường mật có siêu âm chẩn đốn nội soi mổ bệnh viện đa khoa Kiên Giang, Luận án Tiến sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội Frant H Netter MD (1999), Atlat giải phẫu người, Nhà xuất y học, tr 298 Phạm Hải (2002), Nghiên cứu ứng dụng siêu âm, chụp đường mật mổ chẩn đốn có đối chiếu với phẫu thuật kết điều trị ngoại khoa bệnh sỏi đường mật, Luận án tiến sỹ y học, HVQY Lê Trung Hải (1993), Góp phần nghiên cứu số biện pháp chẩn đoán điều trị sỏi đường mật nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ, Luận án tiến sỹ y học, HVQY Nguyễn Đình Hối (2006), "Nghiên cứu ứng dụng tiến khoa học công nghệ chẩn đoán điều trị sớm bệnh sỏi mật" Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, Bộ KHCN mơi trường 10 Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Hồng Bắc, Đỗ Đình Cơng cộng (2002), "Những tiến chẩn đoán điều trị bệnh sỏi mật", Kỷ yếu toàn văn 38 đề tài khoa học, tham gia hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ XII, tr 5- 19 11 Đỗ Xuân Hợp(1968),” Đường dẫn mật”,Giải phẫu bụng,NXB Y học,tr 164170 12 Nguyễn Duy Huề (2005), "Chẩn đoán siêu âm sỏi mật" Phẫu thuật gan mật, Nhà xuất y học, tr 75- 86 13 Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh (1995), "Đánh giá kết phẫu thuật sỏi đường mật 204 bệnh nhân khoa ngoại QYV 103 (1/1991- 5/1994)", Ngoại khoa, (9), tr 334- 338 14 Vương Hùng, Trần Thị Thuận (1997), Điều Dưỡng Ngoại Khoa, Nhà xuất y học 15 Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa cộng (1995), "Thái độ xử trí cấp cứu sỏi mật: Kinh nghiệm 628 trường hợp mổ cấp cứu năm (1990- 1993) bệnh viện Việt Đức", Ngoại khoa, (9), tr 315323 16 Nguyễn Đức Phúc (2010), Đánh giá kết phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật ngồi gan, Luận án thạc sỹ y học, ĐHYHN 17 Nguyễn Quang Quyền(1990),Bài giảng giải phẫu học tâp 2,Nhà xuất Y học,tr.105-110 18 Văn Tần, Hồ Huỳnh Long, Nguyễn Cao Cương, cộng (1999), "Mở ống mật chủ không đặt ống dẫn lưu", Báo cáo khoa học, Đại hội hội ngoại khoa toàn quốc lần thứ X, tr 56- 62 TIẾNG ANH: 19 Ahmed I, Pradhan C, Beckingham I J et al (2008), "Is a T- tube after common bile duct exploration", World J Surg, 32(7), pp 1485- 1488 20 Herrington JL JR, Dawson R E, Edwards W H et al (1957), "Further consideration in the evaluation of primary closure of the common bile duct follwing its exploration", Ann J Surg, 145(2), pp 153- 161 39 21 Mari M C, Bujanda L, Oriver V et al (2002), "Role of magnetic resonance chlangiopancreatography in patients with suspected choledocholithiasis", Mayo Clin Proc, (77), pp 422- 428 22 Tanaka M, Konomi H, Matsunaga H et al (1997), "Endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones: impact of recent technical advances", J Hepatobiliary Pancreat Surg, (4), pp 16- 19 23 Zhiyuan Tu, Jiadong Li, Hailin Xin et al (1999), "Primary choledochorrhaphy after common bile duct exploration", Diges Surg, (16), pp 137- 139 40 ... giảm gánh nặng cho gia đình cho xã hội Vì chúng tơi thực đề tài « Nghiên cứu phương pháp chăm sóc, theo dõi dẫn lưu Kehr phẫu thuật sỏi mật » nhằm mục tiêu : ? ?ánh giá kết chăm sóc dẫn lưu Kehr bệnh. .. tán sỏi qua đường hầm Kehr * Các thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi: - Phẫu thuật nối mật ruột - Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi - Phẫu thuật cắt gan để điều trị sỏi mật 1.4 Phẫu thuật mở OMC... bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai từ 02/2010 đến 08/2010 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT [6] [11] [17] Đường dẫn mật ngồi gan tính từ ống