BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG KHỐI NGOẠI PHẪU THUẬT - GÂY MÊ HỒI SỨC PHÁC ĐỒ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ I CHỈ ĐỊNH Gây tê màng cứng thường có định rộng rãi, tất phẫu thuật từ cổ trở xuống, thêm vào đó, người ta đưa vào khoang màng cứng catheter qua catheter người ta bơm thuốc tê thuốc giảm đau họ morphinique để giảm đau chuyển dạ, giảm đau v sau mổ, điều trị đau cấp hay mãn tính Chỉ định giảm đau chuyển dạ: - Sản phụ chống định sinh đường âm đạo - Sản phụ vào chuyển giai đoạn hoạt động cổ tử cung mở ≥ 4cm - Sản phụ có yêu cầu làm giảm đau chuyển II CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI - Nhiễm trùng vùng cột sống hay tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân - Bệnh nhân không hợp tác, không đồng ý làm tê - Shock nặng chưa điều chỉnh hay thiếu khối lượng tuần hoàn nặng nguy chảy máu bất ngờ - Suy tim bù, huyết áp cao - Rối loạn đông máu hay dùng thuốc chống đông - Tăng áp lực nội sọ - Dị ứng thuốc tê - Không có đủ điều kiện chuẩn mực an toàn theo dõi Sản phụ TƯƠNG ĐỐI - Bệnh nhân trạng thái căng thẳng thần kinh - Thầy thuốc chưa quen thao tác - Bệnh nhân nhức đầu đau lưng chưa rõ nguyên nhân - Viêm khớp, loãng xương, ung thư di cột sống - Dị dạng, bất thường cột sống - Các trường hợp cấp cứu sản khoa: Sa dây rốn, Sản giật, tiền sản giật nặng, thai suy cấp, tiền đạo, III CÁC BƯỚC THỰC HIỆN THỦ THUẬT Hội chẩn sản khoa khả sanh đường dưới, bất thường sanh, thời điểm gây tê màng cứng (GTNMC) để giảm đau chuyển giai đoạn hoạt động, cổ tử cung mở 4cm Khám giải thích cho sản phụ (SP) ký phiếu yêu cầu làm giảm đau chuyển Chuẩn bị bàn gây tê, hộp đựng dụng cụ gây tê hấp thuốc men Đặt sản phụ nằm nghiêng ngồi tư cong lưng tôm, bộc lộ toàn vùng lưng Mốc chọc dò khoảng liên đốt sống TL 3-4 TL 2-3 382 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Bác sĩ GMHS đội mũ, đeo trang, rửa tay, mang găng vô trùng Sát trùng da rộng rãi vùng thắt lưng SP lần betadin, trải khăn lỗ Người phụ mở GTNMC cho vào hộp đựng dụng cụ gây tê, chuẩn bị: − Ong chích I: loại 5ml lấy 2ml lidocaine 2% 2ml bupivacaine dùng để gây tê chổ da − Ong chích II: loại thủy tinh ống chích đặc biệt màu xanh có sẵn GTNMC lấy 5ml NaCl 9%o hay 2ml không khí để làm test sức cản xác định khoang màng cứng − Ong chích III: loại 5ml lấy 2ml lidocaine 2% có pha Adrenalin 1/200.000 2ml bupivacaine 0,5% dùng để tiêm liều test Xác định vị trí chọc theo đường đường bên, dùng ống chích I gắn kim 27G có sẵn, màu vàng GTNMC gây tê chổ da vị trí cần chọc kim Tuohy, sau thay kim 24G có sẵn, màu xanh để gây tê khoang liên đốt sống dây chằng liên gai Chọc kim GTNMC Tuohy vào vị trí gây tê da, hướng chọc vuông góc với mặt lưng SP chếch lên đầu Khi cảm giác kim đến dây chằng liên gai dừng lại Rút nòng kim Tuohy, gắn ống chích II vào, tay trái cầm đốc kim Tuohy, tỳ mu bàn tay vào lưng SP để tránh đẩy kim nhanh sâu, dùng lực ngón ngón trỏ tay trái đẩy kim vào mm một, vừa đẩy vừa dùng tay trái bơm nhẹ nhàng ống chích II sức cản theo kỹ thuật sức cản Lúc đầu kim Tuohy nằm khoang NMC Luồn catheter nhẹ nhàng tới qua mức 15cm (đánh dấu vạch đậm catheter) dừng lại, sau tay giữ catheter theo hướng đẩy vào, tay nhẹ nhàng rút kim Tuohy Khi kim Tuohy rút hết, phần catheter lại nằm khoang NMC khoảng 3cm Tùy theo SP mập hay ốm mà có khoảng cách từ da tới khoang NMC khác Sau đó, gắn đầu nối catheter lọc (màu vàng) với catheter 10 Tiêm liều test: tiêm ống chích III chuẩn bị, đồng thời nói với SP xem có cảm giác khác lạ vị đắng họng, hoa mắt, ù tai, chóng mặt Theo dõi xem SP có tim nhịp nhanh monitoring không Nếu thuốc bị tiêm vào mạch máu thấy nhịp tim nhanh 11 Dùng băng keo băng cố định catheter chắn với đầu nối catheter hướng lên phía đầu SP Hạn chế tụt catheter cách quấn catheter vòng lưng trước dán băng keo cố định 12 Ghi ngày đặt catheter đánh dấu đường truyền màng cứng đầu nối catheter băng keo hay miếng dán màu xanh có sẵn GTNMC (có ghi chữ Epidural Catheter) 13 Cố định xong cho SP nằm ngữa lưu ý tử cung đè lên tĩnh mạch chủ gây tụt huyết áp Phòng ngừa cách lót gối mỏng mông phải SP để có tư nằm nghiêng trái khoảng 10-15 độ 14 Sau mạch, HA SP ổn định giơ hai chân lên cao bình thường bơm liều bolus 10ml dung dịch gồm: bupivacaine 0,125% + 50 mcg fentanyl, nên chia liều bolus làm đôi tiêm thành hai lần cách phút 15 Sau liều bolus 10 – 20 phút, dùng máy bơm tiêm điện truyền bupivacaine 0,1% + fentanyl mcg/1ml với vận tốc – 10 ml/giờ Theo dõi liên tục trình chuyển điều chỉnh tốc độ truyền theo mức độ giảm đau gò tử cung 16 Ghi tên dung dịch thuốc truyền màng cứng, nồng độ, người thực hiện, làm, tốc độ truyền vào chứa thuốc ghi hồ sơ Lưu ý sau vấn đề theo dõi, chăm sóc rút catheter màng cứng 17 Theo dõi: 383 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG − Nguyên tắc theo dõi liên tục SP thai nhi suốt trình chuyển − Theo dõi sản khoa: Cơn co (tần số, cường độ, độ dài), tim thai độ mở cổ tử cung, độ lọt thai − Về sản phụ, sau gây tê, theo dõi: mạch, HA, nhịp thở, tri giác, điểm đau… phút/ lần 15 phút đầu tiên, sau theo dõi 30 phút/ lần kết thúc sanh Theo dõi tình trạng ức chế vận động hai chân, tác dụng giảm đau có co tình trạng toàn thân sản phụ − Cơn co yếu, thưa, ngắn điều chỉnh liều oxytocin máy truyền dịch pha vào chai dịch truyền theo quy trình sản khoa − Sản phụ đau: kiểm tra xem catheter NMC có bị tuột, nông, bơm điện không chạy, tiêm nhầm thuốc, Sau loại trừ nguyên nhân trên, tiêm bổ sung – ml Bupivacaine 0,125% đơn tăng tốc độ truyền dung dịch hỗn hợp Bupivacaine Fentanyl − Sản phụ giảm đau bên: thường catheter luồn sâu, kiểm tra xem catherter có sâu không, có rút bớt ra, không làm lại mức thắt lưng khác chấp nhận thất bại − Nếu phải mổ cấp cứu lấy thai: TH cấp cứu khẩn (suy thai nặng, sa dây rốn ) gây mê toàn thân gây tê tủy sống Nếu trì hoãn (đầu không lọt, cổ TC không tiến triển ), dùng catherter NMC để vô cảm mổ lấy thai: Tiêm 14–18 ml Lidocaine 2% + 50mcg Fentanyl, 12-15ml Bupivacaine 0,5% vào khoang NMC Phải tiêm thuốc tê chậm tiêm phòng mổ thời gian từ tiêm đến rạch da tối thiểu 15 phút − Ngay sau kết thúc sanh: khâu tầng sinh môn, kiểm soát TC…rút bỏ catherter, băng vô trùng vị trí gây tê TH nghi ngờ có rối loạn đông máu phải kiểm tra lại xét nghiệm đông máu trước rút catheter SP nên lại sau Lần đặt chân xuống đất cần có người giúp bị ngã 384