BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP − Theo định nghĩa WHO đột quỵ (stroke) xuất đột ngột khiếm khuyết thần kinh cục vốn kéo dài 24 giờ, mà nguyên nhân không mạch máu loại trừ − Đột quỵ phân loại thành hai nhóm lớn gồm đột quỵ thiếu máu não cục hay đột quỵ thiếu tưới máu (ischemic stroke) đột quỵ xuất huyết não (hemorrhagic stroke) Xuất huyết nhện loại bệnh mạch máu não riêng biệt thường diện dấu thần kinh định vị định nghĩa WHO nêu − Cần phân biệt đột quỵ với thoáng thiếu máu não (transient ischemic attack, TIA) Cơn thoáng thiếu máu não có đầy đủ thành phần có định nghĩa WHO đột quỵ, ngoại trừ thời gian tồn triệu chứng thần kinh kéo dài 24 giờ, thông thường vòng 60 phút II Nguyên nhân Thiếu máu não bệnh lý mạch máu lớn Phổ biến xơ vữa động mạch lớn; mảng xơ vữa làm hẹp động mạch, với cục huyết khối hình thành mảng xơ làm tắc mạch chỗ, gây lấp mạch đoạn xa, làm giảm lưu lượng máu vùng xa Ngoài có bóc tách động mạch, loạn sản sợi, tắc động mạch viêm (ví dụ Takayasu)… Thiếu máu não bệnh lý mạch máu nhỏ Liên quan đặc biệt đến tăng huyết áp Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn thương động mạch xuyên nhỏ, sâu nhu mô não, khiến động mạch tắc nghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi nhồi máu lỗ khuyết Các động mạch xuyên tổn thương thoái hóa lắng đọng lipohyalin, hoại tử fibrin, hình thành vi phình mạch Charcot Bouchard với biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch Bệnh mạch máu nhỏ xảy xơ vữa động mạch thân xuất phát nhánh xuyên, viêm mạch, thuốc gây nghiện… Thiếu máu não lấp mạch từ tim Các bệnh tim làm tăng nguy hình thành cục huyết khối buồng tim, nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch não Bệnh lý thường gặp gây lấp mạch não rung nhĩ, đơn kết hợp với bệnh van tim, chủ yếu hẹp van hai Các bệnh tim mang nguy lấp mạch cao rung nhĩ có cuồng nhĩ kéo dài, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van học, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trung, u nhầy thất trái, nhồi máu tim thành trước, bệnh tim giãn nở Thiếu máu não bệnh lý huyết học, chiếm tỉ lệ thấp Các bệnh lý tăng số lượng tế bào máu đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu, trạng thái tăng đông di truyền mắc phải 88 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG III CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Bệnh sử gợi ý đột quỵ − Bệnh cảnh đột ngột, có rối loạn ý thức − Khiếm khuyết vận động, cảm giác bên có rối loạn lời nói − Hoặc khiếm khuyết dây sọ bên khiếm khuyết vận động, cảm giác nửa thân đối bên, có rối loạn lời nói kèm theo Khám lâm sàng khẩn: không kéo dài 5-10 phút − Xác định thời điểm khởi phát (ngày, giờ, phút), tiến triển triệu chứng − Xác định yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch vành, nhồi máu tim, loạn nhịp tim, rối loạn đông máu − Các lần nhập viện trước, thuốc sử dụng − Khám thần kinh đầy đủ, ý tìm dấu thần kinh định vị, đánh giá lâm sàng thang điểm đột quỵ NIHSS − Đánh giá ý thức thang điểm Glasgow, − Khám tổng quát, lưu ý tìm chấn thương đầu, cổ, âm thổi tim, âm thổi động mạch cảnh, dấu cổ gượng, sốt Lưu ý bệnh cảnh giống đột quỵ: động kinh với liệt sau cơn, migraine, chấn thương đầu, khối choán chỗ nội sọ… Thăm dò cận lâm sàng đoán khẩn − CT scan não cản quang, thực nhận bệnh cấp cứu đảm bảo sinh hiệu − X quang tim phổi, điện tim − SpO2, monitor tim mạch liên tục 24 đầu − Xét nghiệm máu khẩn: công thức máu, chức đông máu, đường huyết, điện giải đồ, chức thận Thăm dò cận lâm sàng thực có chọn lọc, trì hoãn − Chức gan; khí máu động mạch, HbA1C, dịch não tủy, bilan lipid máu, chức tuyến giáp, đánh giá tình trạng tăng đông, phân tích nước tiểu − Đo điện não có co giật − Siêu âm dupplex động mạch cảnh, động mạch đốt sống Tốt vòng 24 đầu − Siêu âm tim; siêu âm tim qua thực quản bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc từ tim − Doppler xuyên sọ, MRI, MRA, mạch não đồ có định IV ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ CHUNG − ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), tuần hoàn ổn định (C) 89 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG − Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/p, định có thiếu Oxy, mục tiêu giữ SpO2 từ 95-100% − Chỉ định nội khí quản  Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở  Hôn mê, nguy hít sặc cao − Dịch truyền  1,5 – lít/ngày; chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose − Điều chỉnh huyết áp  Chỉ điều chỉnh huyết áp ≥ 210/110 mmHg, trừ trường hợp có điều trị tiêu huyết khối, có tổn thương quan đích nặng tăng huyết áp ác tính (bệnh não tăng huyết áp, suy tim bù, nhồi máu tim cấp, phình bóc tách động mạch chủ)  Dùng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch: labetalol nicardipine, mục tiêu giảm 15% huyết áp thời điểm đó; không dùng nifedipine lưỡi  Cụ thể có nicardipin, dùng liều khởi đầu TTM 5mg/giờ, =điều chỉnh liều để đạt hiệu mong muốn cách tăng 2,5mg/giờ phút đến tối đa 15mg/giờ  Ở bệnh nhân có tụt huyết áp (hiếm gặp), cần tìm nguyên nhân điều trị theo nguyên nhân, cần dùng vận mạch − Điều trị sốt  Hạ sốt biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol  Tìm điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh có nhiễm trùng − Điều chỉnh đường huyết  Mục tiêu: giữ đường huyết < 150 mg/dL  Dùng insulin tác dụng nhanh liều nhỏ với kiểm tra đường huyết thường xuyên  Dùng insulin nhanh truyền tĩnh mạch ĐH >250 mg/dL, kiểm tra đường huyết đến ĐH xuống 200 mg/dL kiểm chuyển sang chích tĩnh mạch ĐIỀU TRỊ CHUYÊN BIỆT Tái thông mạch máu não − rTPA đường tĩnh mạch  Chỉ định: đột quỵ thiếu máu não vòng – 4,5 từ lúc khởi phát  Chống định chính: triệu chứng nhẹ nặng (NIHSS 25), hồi phục nhanh; có dấu xuất huyết, có rối loạn đông máu…  Liều dùng: rtPA 0,9mg/kg, 10% bolus TM, lại truyền TM 60 phút − rTPA đường động mạch  Chỉ định cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não thuộc động mạch não vòng 3-6 sau khởi phát, thất bại với rTPA tĩnh mạch − Tái thông dụng cụ học: 90 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG  Các dụng cụ chấp nhận sử dụng: Merci Retrieval, Penumbra, Solitaire  Chỉ định cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não vòng 3-9 sau khởi phát có hình ảnh mạch máu xác định vị trí tắc, kể trường hợp thất bại với rTPA tĩnh mạch  Hiện phê chuẩn sử dụng bối cảnh nghiên cứu Dùng heparin đủ liều kháng đông uống: − Hiện định điều trị cấp bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não Chỉ định trì hoãn cho bệnh nhân nhồi máu não nguồn lấp mạch từ tim, đặc biệt từ rung nhĩ Thuốc chống kết tập tiểu cầu: − Aspirin liều 250mg (160-325mg) vòng 24-48 đầu − Nếu bệnh nhân dùng rTPA, không dùng aspirin 24 sau r-tPA − Không có khuyến cáo thuốc chống kết tập tiểu cầu khác giai đoạn cấp Trong trường hợp đặc biệt bệnh nhân có nguy cao, đa yếu tố nguy cơ, dùng clopidogrel 75mg/ngày có không dùng liều tải 300mg ngày đầu, phối hợp clopidogrel với aspirin thời gian ngắn, cần hội chẩn khoa để định V THEO DÕI ĐIỀU TRỊ: PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP Nhiễm trùng: − Nhiễm trùng hô hấp: tránh hít sặc, tránh ứ đàm, xoay trở, tập hô hấp, ngồi rời giường sớm; dùng kháng sinh thích hợp sớm có viêm phổi − Nhiễm trùng đường tiểu: nên đặt sonde tiểu có định, săn sóc đường tiểu thường xuyên Huyết khối tĩnh mạch sâu − Phòng ngừa vận động thụ động chủ động sớm, cho ngồi rời giường sớm, dùng vớ đàn hồi, dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (ví dụ enoxaparin 0,1 mg/10kg/ngày) tiêm da người có nguy cao Phù não tăng áp lực nội sọ − Nằm tư đầu (nửa người trên) cao 30o, giữ thông thoáng đường thở − Dùng dung dịch thẩm thấu tăng thông khí cho trường hợp lâm sàng xấu tăng áp lực nội sọ, gồm trường hợp tụt não  Manitol 20%, 0,5g/kg giờ, TTM nhanh 80 – 100 giọt/phút  Tăng thông khí: đặt nội khí quản thở máy, giữ pCO2 30-35 mmHg, thường dùng ngắn hạn chuẩn bị phẫu thuật giải ép tiếp sau − Phẫu thuật, gồm dẫn lưu não thất tăng áp lực nội sọ não úng thủy − Phẫu thuật giải ép lấy mô não cho nhồi máu tiểu não lớn, phẫu thuật giải ép cho nhồi máu ác tính bán cầu đại não (động mạch não giữa) − Không dùng corticoid điều trị chống phù não tăng áp lực nội sọ nhồi máu não cấp Co giật 91 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG − Điều trị chống co giật giật tái phát − Bệnh nhân với 1-2 giật tuần đầu không cần phải điều trị lâu dài, thường khoảng tháng − Không khuyến cáo điều trị dự phòng cho bệnh nhân đột quỵ co giật Tập vật lý trị liệu phục hồi chức sớm − Tập sớm tình trạng lâm sàng ổn định, không xử trí khẩn chức sinh tồn − Bắt đầu tập thụ động, kết hợp tập chủ động tình trạng bệnh nhân cho phép − Cho ngồi rời giường sớm tốt sở tình trạng thần kinh huyết động cho phép VI PHÒNG BỆNH − Phòng điều trị tích cực yếu tố nguy tim mạch: tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ, béo phì, thuốc lá… − Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh nong stent có hẹp nặng động mạch cảnh bên thiếu máu não − Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu lâu dài: lựa chọn thuốc: aspirin, clopidogrel, dipirydamol + aspirin, cilostazon − Dùng statin điều chỉnh rối loạn mỡ máu ổn định mảng xơ vữa 92 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG TÀI LIỆU THAM KHẢO Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, et al (2007) Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists Stroke, 38:1655-1711 del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP, on behalf of the American Heart Association Stroke Council Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator: A Science Advisory From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2009;40;2945-2948 Hacke W., Kaste M., Bluhmki E et al, for the ECASS Investigators (2008) Thrombolysis with Alteplase to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke N Engl J Med, 359:1317-29 Uchino K, Pary JK, Grotta JC (2007) In: Acute stroke care - A Manual from the University of Texas-Houston Stroke Team Cambridge University Press, Published in New York The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 (2008) Cerebrovasc Dis, 25:457–507 Warlow C and et al (2007) Specific treatment for acute ischemic stroke In: stroke, practical management 3rd edition, p635-702 Lucas Elijovich, M.D and et al Intracerebral Hemorrhage Semin Neurol 2008;28:657–667 Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, et al; Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association; Stroke 2010;41:00-00.) Qureshi AI, Tuhrim T, Broderick JP, et al; SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE; N Engl J Med, Vol 344, No 19 :1450-60 10 Uchino K, Pary JK, Grotta JC (2007) In: Acute stroke care - A Manual from the University of Texas-Houston Stroke Team Cambridge University Press, Published in New York 11 Warlow C and et al Specific treatment for hemorrhagic stroke In: stroke, practical management 2007 3rd, p703-719 12 Nhiễm trùng thần kinh trung ương.(Bộ môn Nội thần kinh-Đại học y dược TPHCM) 13 Bệnh truyền nhiễm (Bộ môn Nhiễm Đại học y dược TPHCM) 14 Adams and Victor's Principles of Neurology 8th 15 Textbook of Clinical Neurology 3rd (Christopher G Goetz) 16 Samuels’s Manual of Neurologic Therapeutics 17 1.G Saposnik, F Barinagarrementeria, RD Brown, et al (2011) Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Asssociation Stroke, published online, february 2011 93