1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ( Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD) danh từ dùng để nhóm bệnh lý đường hơ hấp có đặc trưng chung tắc nghẽn đường thở khơng phục hồi hồn tồn Đây nhóm bệnh hô hấp thường gặp giới nước ta [13], [28] Với tính chất phổ biến, tiến triển kéo dài, chi phí điều trị cao hậu tàn phế, COPD thực trở thành vấn nạn sức khỏe cho toàn nhân loại Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), năm 1990 tỷ lệ mắc COPD tồn giới ước tính khoảng 9,34/1000 nam 7,33/1000 nữ [3] Hiện giới có khoảng 600 triệu người mắc bệnh [23] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Ngô Quý Châu cộng (2005) tỉ lệ mắc COPD dân cư thành phố Hà Nội chung cho giới 2% (nam: 3,4% nữ: 0,7% [7] Không bệnh lý thường gặp, COPD nguyên nhân gây tử vong hàng thứ giới bệnh lý tăng tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong số bệnh lý gây tử vong hàng đầu giới [3], [28], [45] Theo Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu dự đốn COPD, nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ vào năm 1990, trở thành nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ giới vào năm 2020 [5], [24], [42] COPD bệnh kéo dài, xen kẽ giai đoạn ổn định đợt cấp đe dọa tính mạng người bệnh [16] Đợt cấp COPD có khả ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống tiên lượng bệnh nhân COPD Tỷ lệ tử vong bệnh viện bệnh nhân COPD nhập viện đợt cấp vào khoảng 10% Từ thực tế đó, việc nghiên cứu COPD trở thành vấn đề thời toàn giới, đặc biệt nghiên cứu đợt cấp COPD Đã có nhiều nghiên cứu nguyên nhân, yếu tố thuận lợi, chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh phương pháp chữa trị bệnh như: Anthonissen (1987), ATS (1997), Pauwels CS (2001), McCrory CS (2001), Stoler CS (2002) Hiện cách phân loại thể lâm sàng đợt cấp COPD theo Anthonissen sử dụng rộng rãi, nhiên việc áp dụng tiêu chuẩn Anthonissen vào phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD chưa nghiên cứu áp dụng nhiều Hơn nghiên cứu nguyên nhân gây đợt cấp COPD cịn Chính tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân gây đợt cấp COPD khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonissen khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu nguyên nhân gây đợt cấp COPD khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Sơ lược lịch sử Sự hiểu biết COPD 200 năm trước đến tận năm cuối kỷ XX nghiên cứu COPD phát triển Năm 1966, Burows lần đưa thuật ngữ COPD để thống thuật ngữ viêm phế quản mạn hay dùng châu Âu thuật ngữ khí phế thũng dùng chủ yếu Hoa Kỳ [41] Từ năm 1992, thuật ngữ COPD thức thay cho tên gọi khác bệnh áp dụng tồn giới, dùng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ lần thứ 10 [47] Vào năm 1998, nhằm nỗ lực gia tăng ý cách điều trị, phòng ngừa COPD,các nhà khoa học với WHO NHLBI đề chiến lược toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: GOLD) Mục đích quan trọng GOLD nhằm nâng cao kiến thức COPD, giúp đỡ cho hàng triệu người phải chết sớm bị biến chứng COPD Hàng năm GOLD đưa cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh [29] 1.1.2 Định nghĩa Theo GOLD 2010: COPD bệnh lý phịng ngừa điều trị với ảnh hưởng ngồi phổi đáng kể, góp phần vào độ nặng bệnh Bệnh đặc trưng tắc nghẽn luồng khí khơng hồi phục hồn tồn Tắc nghẽn luồng khí thường tiến triển liên quan đến đáp ứng viêm bất thường phổi với phân tử khí độc hại [28] Ngồi ra, Hội lồng ngực Mỹ đưa giản đồ Venn để diễn tả mối liên quan bệnh đường thở việc hình thành thể bệnh COPD [31], [34] Hình 1.1 Giản đố Venn Chú thích: - 3,4,5,6,7,8 vùng có tắc nghẽn khơng hồi phục vùng COPD - 9: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) khơng phải COPD - 1,2: Viêm phế quản mạn khí phế thũng khơng có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên không gọi COPD - 10: Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở ngun nhân xơ hóa kén, viêm phế quản bít tắc khơng phải COPD 1.1.3 Dịch tễ học COPD nguyên nhân hàng đầu bệnh tật tử vong toàn giới bệnh lý tăng tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong số bệnh lý gây tử vong hàng đầu giới[45] Tần suất bệnh tật tử vong COPD thay đổi nước nhóm người khác nước nói chung, có liên quan trực tiếp đên tần suất hút thuốc nhiều nước, nhiễm khơng khí chất đốt từ gỗ chất đốt sinh khói khác xác định yếu tố nguy COPD [30] Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc COPD 1000 dân là: 9,33 nam 7,33 nữ [2], [3] Tỷ lệ tử vong COPD năm 1990 đứng thứ 6, đứng thứ dự báo đến năm 2020 đứng thứ 10 bệnh gây tử vong, sau bệnh tim thiếu máu cục bệnh mạch máu não [5] [42] [24] Năm 2000, WHO ước tính khoảng 2,74 triệu người chết COPD tồn giới [24], Mỹ ước tính 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng COPD, khoảng 24 triệu người có chứng tắc nghẽn đường thở [34] Nghiên cứu BOLD (Burden of Obstruc tive Lung Disease study) 12 khu vực 12 quốc gia, kết cho thấy: cao Cape Town: 22% nam 16,7% nữ giới Các điểm châu Á: Quảng Châu – nam 9,3% nữ 5,1%, Manila 18,8% nam 6,8% nũ giới [12] Các đánh giá khoa học gánh nặng kinh tế xã hội COPD chưa nhiều, chủ yếu số nước phát triển Ở Mỹ, chi phí y tế cho COPD ước tính năm 2002 32,1 tỷ đơla, 18 tỷ chi phí trực tiếp cho điều trị 14,1 tỷ chi phí gián tiếp Ở Liên minh châu Âu, tổng chi phí trực tiếp bệnh hơ hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, với COPD chiếm 56% (38,6 triệu Euros) chi phí Đối với nước phát triển, xét góc độ kinh tế, COPD gánh nặng đáng kể gia đình xã hội[12], [24] Tại Việt Nam, vào năm 2003, nhóm nghiên cứu Hội Hơ hấp Châu Á Thái Bình Dương cho thấy tần suất mắc COPD giai đoạn trung bình nặng người Việt Nam 35 tuổi 6,7%, cao khu vực [11] Một đề tài cấp nhà nước dịch tễ biện pháp chẩn đoán điều trị COPD Việt Nam tiến hành năm 2007 – 2009 cho thấy: Tỷ lệ mắc COPD 40 tuổi 4,2%, nam chiếm 7,1%, nữ chiếm 1,9% Dựa vào số liệu cho thấy nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD cần chẩn đoán điều trị Theo nghiên cứu Ngô Quý Châu CS (2002) tiến hành khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, số 3606 bệnh nhân vào điều trị từ năm 1996 đến năm 2000, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán lúc vào viện COPD chiếm 25,1%, đứng đầu bệnh lý phổi [8] Chi phí nằm viện cho COPD cao Chi phí nằm viện trung bình cho bệnh nhân đợt cấp COPD với thời gian nằm viện 10 ngày vào khoảng 5,5 triệu [12] 1.1.4 Các yếu tố nguy 1.1.4.1 Các yếu tố địa - Gen: thiếu α – antitrypsine (AAT) yếu tố di truyền xác định chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [2], [3] AAT protein tổng hợp gan, có vai trò ức chế protease huyết tương: elastase Ở bệnh nhân thiếu AAT di truyền, việc ức chế elastase khơng xảy gây nên tình trạng phá hủy elastin nhu mơ phổi khơng kiểm sốt [25], [35] AAT làm cho khởi đầu COPD bị rút ngắn người có hút thuốc Triệu chứng khó thở xuất sớm trước 40 tuổi tăng lên người hút thuốc lá, biểu muộn từ 13-15 năm người không hút thuốc Mặc dù yếu tố nguy cao COPD tỷ lệ thiếu AAT lại thấp Theo nghiên cứu Mỹ, 3000 trẻ sơ sinh có trẻ có thiếu hụt AAT, từ 1-3% số trường hợp COPD thiếu hụt AAT [25] - Tăng tính phản ứng phế quản: yếu tố nguy làm phát triển bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tăng tính phản ứng phế quản thấy 8-14% người bình thường [3] - Bất thường trưởng thành phổi: có liên quan với q trình xảy thời kỳ thai nghén, trọng lượng lúc sinh phơi nhiễm thời gian nhỏ Bất kỳ yếu tố ảnh hưởng đến trưởng thành phổi thai kỳ thời niên thiếu có khả làm tăng nguy bị COPD Đây cảnh báo khả khơng an tồn phát triển thai nhi người phụ nữ hút thuốc thời kì mang thai [30] 1.1.4.2 Các yếu tố gấy độc [2], [3] - Thuốc lá: xác định nguyên nhân bệnh Ngừng thuốc làm giảm yếu tố Người hút thuốc có nguy bị bất thường chức phổi nhiều Hút thuốc làm tăng tỷ lệ mắc COPD lên lần [11] Tỷ lệ giảm FEV1 năm người hút thuốc lớn người không hút thuốc Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ, 15% số người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng COPD 80-90% bệnh nhân COPD có hút thuốc Hút thuốc thụ động: trẻ em gia đình có người hút thuốc bị bệnh đường hô hấp với tỷ lệ cao trẻ em gia đình khơng có người hút thuốc WHO ước tính hút thuốc thụ động làm tăng 10-43% nguy bị COPD người lớn [24] - Ô nhiễm mơi trường: Khói, bụi nghề nghiệp, khói bếp than… yếu tố nguy để phát bệnh, nhiên yếu tố nguy nhỏ so với thuốc Các nhà nghiên cứu ý đến chất đốt sinh khói cho thấy đun bếp với củi, rơm rạ làm tỉ lệ mắc COPD tăng lên gấp lần so với khí đốt Ngồi chưa có nghiên cứu COPD nghề nghiệp Việt Nam [11] - Nhiễm trùng đường hô hấp: Nhiễm trùng đường hô hấp trẻ em tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp tế bào lông chuyển, làm giảm khả chống đỡ phổi Nhiễm virus, đặc biệt virus hợp bào hơ hấp có khả làm tăng tính phản ứng phế quản, tạo hội cho bệnh phát triển - Điều kinh tế xã hội thấp yếu tố nguy COPD 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh: [3], [4], [30],[16], [40] Cơ chế bệnh sinh COPD phức tạp, cịn chứng dường tất yếu tố nguy gây COPD thông qua trình viêm Tình trạng viêm dẫn đến COPD sau [3] Viêm đường dẫn khí bệnh nhân COPD khuếch đại đáp ứng viêm bình thường đường hơ hấp với tác nhân kích thích mạn tính khói thuốc Cơ chế khuếch đại chưa hiểu rõ bệnh nhân bị COPD mà không hút thuốc Viêm phổi khuếch đại cân q trình oxy hóa gia tăng mức protease phổi Các chế phối hợp dẫn đến thay đổi bệnh học đặc trưng COPD - Tăng đáp ứng viêm đường thở: COPD đặc trưng viêm mạn tính tồn đường dẫn khí, nhu mơ phổi mạch máu phổi Tập trung tế bào viêm đặc biệt tế bào bạch cầu lympho (nổi trội CD8) bạch cầu đa nhân trung tính niêm mạc đường thở Các tế bào viêm hoạt hóa giái phóng nhiều chất trung gian hóa học gồm: Leucotrien B4 (LTB4), Interleukin (IL8), yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α) có khả phá hủy cấu trúc nhu mô phổi trì tình trạng viêm bạch cầu đa nhân trung tính Khói thuốc Yếu tố chủ thể Đáp ứng viêm đường thở Các chất chống oxy hóa Kháng proteinase Stress oxy hóa Proteinase Bệnh lý COPD Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh COPD theo GOLD 2010 - Mất cân protease kháng protease: Các protease phá vỡ thành phần mô liên kết, anti-protease giúp bảo vệ chống lại q trình Đã có chứng thuyết phục cân protease anti-protease phổi bệnh nhân COPD Phá hủy elastin qua trung gian protease, thành phần mô liên kết nhu mơ phổi điểm đặc trưng quan trọng làm phát triển khí phế thũng đàn hồi phổi không hồi phục - Mất cân oxy hóa kháng oxy hóa: chế khuếch đại quan trọng COPD Các dấu ấn kích hoạt oxy hóa (Hydrogen peroxide, 8-isoprestane) tăng bề mặt biểu mô đường hô hấp đờm 10 máu bệnh nhân COPD Mất cân q trình oxy hóa tăng cao đợt kịch phát cấp Kích hoạt oxy hóa có số hậu xấu phổi bao gồm kích hoạt yếu tố gây viêm, bất hoạt kháng proteinase, kích thích tiết đờm kích thích tăng tiết dịch huyết tương 1.1.6 Sinh bệnh học [30] COPD có đặc điểm suy giảm bít tắc phổi tổ chức chống đỡ dẫn đến kết khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính hai Ứ khí bắt đầu đường thở nhỏ dẫn tới bít tắc phế nang Các hậu COPD bao gồm: - Tắc nghẽn đường dẫn khí COPD: Tắc nghẽn đường dẫn khí COPD, làm giảm lưu lượng khí thở gắng sức giây (FEV1) nguyên nhân chủ yếu dẫn tới tình trạng khó thở bệnh nhân, xảy chế: hủy hoại nhu mô phổi biến đổi dường dẫn khí + Sự hủy hoại nhu mô phổi gây tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng khí thở gắng sức qua chế: làm giảm sức kéo căng trịn đường dẫn khí nhu mơ phổi làm giảm lực đàn hồi + Sự biến đổi đường dẫn khí: bao gồm tượng viêm mạn tính làm đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp lại - Sự gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp: biến đổi bất lợi mặt học, trung tâm hô hấp phải gia tăng hoạt động để giữ mức thơng khí phế nang cần thiết - Các bất thường hô hấp: tăng lưu lượng khí hít vào, tăng kích thích hơ hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng yếu tố chuyển hóa bất lợi làm hơ hấp hoạt động khơng tốt dẫn đến tình trạng mệt cơ, hồnh 39 đó: theo Hoàng Hồng Thái (2005) tổng số 87 đối tượng ngiên cứu, nam chiếm 88,5%, nữ chiếm 11,5% Kết cao so với nghiên cứu tiến hành bệnh nhân nội trú tỉnh thành khác nghiên cứu cộng đồng: theo Nguyễn Xuân Tuấn Anh (1998) nam chiếm 72% Đỗ Thị Vân tỷ lệ nam/nữ ~ 2,73 Ngô Quý Châu, Chu Thị Hạnh Nguyễn Thế Cường (2005) tỷ lệ nam/nữ ~ 3,8[6] Sự khác biệt giải thích mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn tác giả So với kết nghiên cứu tác giả nước ngoài, tỷ lệ lại thấp hơn: theo Alamondi (2007), nam giới chiếm 35%, nữ giới chiếm 65% [19] Nghiên cứu Parker C.M (2005): nam giới 341/411 (chiếm 82,2%), nữ giới chiếm 70/411 (chiếm 17,8%) đối tượng nghiên cứu [38] Tham khảo kết nghiên cứu năm gần thấy, tỷ lệ nữ mắc bệnh ngày gia tăng Tại Anh năm 1997 nam/nữ 1,7/1,4, so tỷ lệ năm 1997 với năm 1990 tăng lên 25% nam 69% nữ [36], [37] Các nghiên cứu tỷ lệ mắc COPD tăng theo mức độ tiêu thụ thuốc Nam có tỷ lệ mắc bệnh nhiều nữ tiền sử hút thuốc nhiều Tập tục nữ giới hút thuốc nước nhiều nên tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều Ngồi tình trạng mắc bệnh ngày gia tăng phụ nữ vấn đề đáng lo ngại hút thuốc khơng ảnh hưởng đến người mẹ mà cịn ảnh hưởng đến thể chất bệnh tật sau 4.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào Theo kết nghiên cứu chúng tơi, có 84% bệnh nhân có hút thuốc lá, 100% nam giới Số bệnh nhân không hút thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ (16%), phần lớn nữ giới Kết tương tự với kết nghiên cứu số tác giả như: Phạm Hoàng Thái CS (2007): 81,3% bệnh nhân có hút thuốc [14], Ngơ Q Châu CS (2005) 40 với 78,9% đối tượng nghiên cứu có hút thuốc [6], 80,4% theo Douglas CS (2001)[26] Số lượng thuốc hút trung bình theo nghiên cứu 25.03 ± 16,23 bao năm Kết nghiên cứu gần giống với kết nghiên cứu Đặng Duy Chính (2002) với lượng thuốc trung bình 20,5 ± 14,96 bao năm 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THEO TIÊU CHUẨN ANTHONISSEN 4.2.1 Triệu chứng Khó thở triệu chứng điểm mức độ nặng đợt cấp COPD theo phân loại Anthonissen Trong nghiên cứu chúng tơi có 100% bệnh nhân vào viện có khó thở Kết tương tự kết nghiên cứu bệnh nhân đợt cấp COPD số tác giả: Theo nghiên cứu Trần Hoàng Thành CS (2007): 150/150 (100%) đối tượng nghiên cứu có triệu chứng khó thở đợt cấp COPD [17] Theo Sapey E (2006): 155/167 (92,8%) đối tượng nghiên cứu có triệu chứng khó thở đợt cấp Kết cho thấy khó thở triệu chứng lúc gặp COPD, đặc biệt đợt cấp 87,5% bệnh nhân nghiên cứu vào viện đợt cấp có ho, số bệnh nhân có 82% ho khạc đờm mủ (đờm đục, vàng, xanh), 18% ho khan đờm Kết nghiên cứu chúng tơi có khác biệt so với nghiên cứu Nguyễn Hoàng Thành tiến hành 150 bệnh nhân điều trị nội trú khoa Hô hấp Bạch Mai: 99,3% bệnh nhân có ho, 90,67% ho khạc đờm mủ[17] Nguyên nhân khác mẫu nghiên cứu chúng tơi nhỏ so với tác giả Các kết nghiên cứu chứng tỏ vai trò quan trọng nhiễm khuẩn hô hấp đợt cấp COPD 41 4.2.2 Triệu chứng toàn thân Theo phân loại Anthonissen có triệu chứng tồn thân đưa vào tiêu chuẩn phụ là: tăng nhịp tim tăng nhịp thở Theo kết nghiên cứu có 58% bệnh nhân có nhịp tim nhanh >100l/p, hầu hết bệnh nhân có nhịp thở nhanh > 18l/p (93,75%) Điều giải thích hầu hết bệnh nhân nghiên cứu vào viện có khó thở Do theo chúng tơi việc bắt mạch theo dõi nhịp thở bệnh nhân tự theo dõi hàng ngày việc làm hữu ích giúp bệnh nhân nhanh chóng phát triệu chứng báo hiệu đợt cấp Hiện nay, nhiều nước tiên tiến tiến hành gần thường quy việc phát sổ theo dõi ghi nhật kí bệnh hàng ngày bệnh nhân COPD, năm gần số trường hợp đợt cấp vào viện muộn giảm đáng kể 4.2.3 Triệu chứng thực thể Phân loại Anthonissen không dựa vào triệu chứng thực thể, nhiên q trình nghiên cứu chúng tơi thấy triệu chứng thực thể bật là: RRPN giảm chiếm 85%, rale ẩm rale nổ chiếm 57,5%, rale rít rale ngáy chiếm 73,75% Theo nghiên cứu Hoàng Đức Bách tiến hành bệnh nhân đợt cấp COPD(2009): RRPN giảm chiếm 88,9%, rale rít rale ngáy chiếm 98,8% [9] Theo Hồng Hồng Thái, Bùi Thu Vân (2007): Rì rào phế nang giảm chiếm 31%, rale ẩm, rale nổ chiếm từ 31 – 40% Các kết chứng tỏ phần lớn bệnh nhân vào viện đợt cấp có thơng khí phổi giảm, có co thắt đường dẫn khí Tỷ lệ bệnh nhân có rale ẩm, rale nổ phổi cao chứng tỏ vai trò quan trọng nhiễm khuẩn hô hấp nguyên nhân gây đợt cấp 42 4.3 CẬN LÂM SÀNG Trong phân loại Anthonissen khơng có tiêu chuẩn cận lâm sàng, nhiên số xét nghiệm cận lâm sàng quan trọng chẩn đoán nguyên nhân định hướng xủ trí cấp cứu ban đầu như: số lượng bạch cầu máu, CRP, khí máu chúng tơi nghĩ cần đưa bàn luận 4.3.1 Số lượng bạch cầu máu Kết số lượng bạch cầu trung bình 80 bệnh nhân nghiên cứu tăng cao > 10 G/l (12,08 ± 5,25) Các nghiên cứu khác cho thấy tăng số lượng bạch cầu bệnh nhân đợt cấp COPD: theo Vũ Duy Thường (2008): số lượng bạch cầu trung bình 11,5 ± 4,6 G/l [18], theo Bircan A CS (2008): số lượng bạch cầu trung bình 11,4 ± 4,8[22] Ngoài ra, theo kết nghiên cứu chúng tơi: 62,3% bệnh nhân có số lượng bạch cầu > 10G/l - dấu hiệu kinh điển nhiễm khuẩn Kết lại lần nhấn mạnh vai trị nhiễm khuẩn hơ hấp ngun nhân đợt cấp COPD 4.3.2 Nồng độ CRP máu CRP máu tăng dấu hiệu điểm phản ứng viêm thể Định lượng CRP giúp thầy thuốc định hướng nguyên nhân gây đợt cấp có thái độ xử trí đắn Theo kết nghiên cứu chúng tôi, nồng độ CRP trung bình bệnh nhân đợt cấp COPD tăng cao: 3,82 ± 5,37 mg/dl Kết nghiên cứu chũng tương tự kết nghiên cứu Bircan A: nồng độ CRP trung bình bệnh nhân đợt cấp COPD 3,7 ±4,4 mg/dl [22] 63,6% bệnh nhân có nồng độ CRP máu > 1mg/dl Điều chứng tỏ phần lớn bệnh nhân nhóm nghiên cứu vào viện đợt cấp bội nhiễm 43 4.3.3 Khí máu động mạch Khí máu động mạch xét nghiệm bắt buộc, cần phải làm bệnh nhân đợt cấp COPD hầu hết bệnh nhân đợt cấp vào viện tình trạng khó thở Khí máu động mạch giúp đánh giá xác mức độ suy hô hấp bệnh nhân, từ giúp thầy thuốc có biện pháp xử trí thích hợp Theo kết nghiên cứu chúng tơi pH trung bình giới hạn bình thường: 7,38 ± 0,11, PaCO2 trung bình tăng cao: 76,11 ± 3,42, PaO2 trung bình giảm nhẹ: 77,44 ± 3,81, SaO2 trung bình giảm: 86,23 ± 1,35 Kết phần cho thấy tình trạng suy hơ hấp mạn tính bệnh nhân COPD Bệnh nhân COPD thường có PaCO2 tăng cao mạn tính, nên đợt cấp COPD, bệnh nhân bắt đầu có biểu suy hơ hấp tăng PaCO2 biểu sớm so với giảm PaO2, hay thay đổi pH máu Bới vậy, ứng dụng lâm sàng, bệnh nhân COPD có khó thở mà khơng có định thở máy nên thở O2 mũi tối đa lít/phút, nhằm tránh tượng tăng cao O2 máu ức chế trung tâm hô hấp, làm bệnh nhân thở chậm lại, điều lại làm giảm đào thải CO2 kết lại tăng PaCO2 máu 4.4 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD Theo kết nghiên cứu chúng tôi: 78,75% bệnh nhân thuộc giai đoạn nặng, 18,75% bệnh nhân thuộc giai đoạn nặng, khơng có bệnh nhân thuộc giai đoạn nhẹ Kết cao so với kết nghiên cứu 87 bệnh nhân Hoàng Hồng Thái, Bùi Thanh Vân (2005): 48,3% bệnh nhân thuộc giai đoạn nặng, 37,9% giai đoạn nặng, 13,8% giai đoạn trung bình Sự khác biệt giải thích đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu khác nhau, ví dụ: khác thời gian hút thuốc, tình trạng nhiễm trùng, thời gian điều trị, nguyên nhân gây đợt cấp… Hoặc thời điểm tiến 44 hành đo chức hô hấp cho bệnh nhân, tiến hành đo chức hô hấp bệnh chưa thật ổn định FEV1 thấp 97,5% bệnh nhân thuộc giai đoạn nặng đến nặng, nhóm đối tượng hay xuất đợt cấp, thường phải nhập viên với triệu chứng nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân 4.5 PHÂN LOẠI THEO ANTHONISSEN Theo kết nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân đợt cấp COPD vào viện gặp chủ yếu type (62,5%), type chiếm 11,25%, type chiếm 26,25% Nghiên cứu chúng tơi có khác biệt khơng nhiều so với nghiên cứu Trần Hồng Thành CS (2006): 73,3% type 1, 18% type 2, 8,7% type số 150 đối tượng nghiên cứu khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai Theo nghiên cứu Stolz D (2007) 167 bệnh nhân cho kết là: type chiếm 47,9%, type chiếm 21,6%, type chiếm 30,5% Từ nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp COPD thuộc type Việt Nam cao nhiều so với nghiên cứu nước ngồi Điều giải thích hiểu biết COPD đợt cấp COPD bệnh nhân nước ta nhiều hạn chế Trong đợt cấp COPD bệnh nhân xuất dấu hiệu tiền triệu khó thở, đau họng, cảm lạnh, ho tăng lên nhiều giai đoạn ngắn, lại xảy bệnh nhân COPD vốn có khó thở từ trước nên bệnh nhân dễ bỏ qua không khám bác sỹ Chỉ đến triệu chứng rõ ràng: bệnh nhân vừa khó thở lên nhiều, vừa khạc đờm tăng, đờm hóa mủ bệnh nhân khám Bởi vậy, dựa theo phân loại đợt cấp Anthonissen, bệnh nhân hướng dẫn quản lý tốt họ khám bệnh nhân có khó thở tăng, có số lượng đờm tăng 45 lên hay có triệu chứng đờm hóa mủ, kể số lượng đờm Từ giảm số bệnh nhân vào viện mức độ nặng, bệnh nhân phát sớm kết điều trị tốt hơn, tiên lượng tốt hơn, góp phần kéo dài sống nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Mặt khác, phân loại đợt cấp Anthonissen cịn giúp bệnh nhân tự phát đợt cấp họ xảy họ hướng dẫn ghi chép lại chi tiết tình trạng bệnh hàng ngày Với ưu điểm trên, phân loại đợt cấp Anthonissen sử dụng rộng rãi giới trở thành phân loại sử dụng nhiều 4.6 NGUYÊN NHÂN ĐỢT CẤP COPD Theo kết nghiên cứu chúng tơi 63/80 bệnh nhân (78,8%) vào viện nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp, 5/80 bệnh nhân (6,2%) tràn khí màng phổi, 1/80 (1,2%) bệnh nhân thay đổi thời tiết, 1/80 (1,2%) bệnh nhân rối loạn nhịp tim, lại 10/80 (12,6%) bệnh nhân chưa rõ nguyên nhân Những bệnh nhân vào viện có sốt đờm mủ, xét nghiệm có tăng số lượng bạch cầu, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính CRP tăng xếp vào nguyên nhân nhiễm trùng hô hấp Bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng trên, có khó thở, ho tăng thay đổi thời tiết xếp vào nguyên nhân thay đổi thời tiết Theo nghiên cứu Hoàng Hồng Thái Bùi Thu Vân (2007) cho thấy 83,9% bệnh nhân có bội nhiễm phế quản Theo nghiên cứu Celli B.R CS (2007) thấy nguyên nhân đợt cấp COPD gồm: vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn virus (25%), nguyên nhân khác chiếm (22%) [21] Nghiên cứu Traileseu M.A CS 537 bệnh nhân cho thấy 46 nguyên nhân đợt cấp chủ yếu nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 53,5%, suy tim phải, trái, rối loạn nhịp tim 16,9%, không rõ nguyên nhân 10% Như nguyên nhân chủ yếu gây đợt cấp COPD nghiên cứu nghiên cứu khác nhiễm trùng hô hấp Tỷ lệ bệnh nhân vào viện nhiễm trùng hô hấp Việt Nam cịn cao, điều lý giải mơi trường nước ta cịn nhiễm nhiều, bệnh nhân dễ bị mắc bệnh lý hơ hấp, hiểu biết bệnh nhân cách phịng ngừa đợt cấp cịn nhiều hạn chế Ngồi bệnh nhân chưa tư vấn để có chế độ tiêm phòng vacxin (cúm, phế cầu) hợp lý nên dễ bị mắc bệnh nhiễm khuẩn hô hấp 47 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân điều trị nội trú khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, rút số kết luân sạu: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonissen: - Bệnh nhân đợt cấp COPD thường người cao tuổi (tuổi trung bình 72,16 ± 8,48 tuổi, 91,25% độ tuổi 60) - Nam mắc nhiều nữ, tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ ≈ 8/1 - Bệnh có liên quan chặt chẽ đến tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (84% bệnh nhân có hút thuốc lá, thuốc lào) - Đa số bệnh nhân vào viện thuốc type – thể nặng theo phân loại Anthonissen (62,5%) - 100% bệnh nhân vào viện có khó thở, 87,5% bệnh nhân vào viện có ho, 82% ho khạc đờm mủ - Triệu chứng cận lâm sàng thường gặp đợt cấp COPD là: tăng số lượng bạch cầu (62,3%), tăng nồng độ CRP máu (63,6%) - Phần lớn bệnh nhân vào viện điều trị thuộc giai đoạn nặng (78,75%) Nguyên nhân gây đợt cấp COPD: Nguyên nhân gây đợt cấp COPD nhiễm trùng hô hấp (78,8%) Một số nguyên nhân gặp khác là: tràn khí màng phổi, thay đổi thời tiết, rối loạn nhịp tim Tuy nhiên có 12,6% chưa rõ nguyên nhân 48 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đưa số kiến nghị sau: - Tăng cường tuyên truyền tác hại việc hút thuốc lá, thuốc lào - Chú trọng hoạt động tư vấn để bệnh nhân COPD thêm hiểu biết biện pháp dự phòng đợt cấp, đặc biệt dự phòng nhiễm trùng hô hấp - Hướng dẫn bệnh nhân COPD cách thiết lập nhật kí ghi chép chi tiết diễn biến bệnh hàng ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Sơ lược lịch sử 1.1.3 Dịch tễ học 1.1.4 Các yếu tố nguy .6 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh: [3], [4], [30],[16], [40] 1.1.6 Sinh bệnh học [30] 10 1.2 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD 11 1.2.1 Chẩn đoán COPD .11 1.2.2 Phân loại giai đoạn COPD 12 1.3 ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .13 1.3.1 Định nghĩa 13 1.3.2 Nguyên nhân gây đợt cấp 14 1.3.3 Triệu chứng lâm sàng .15 1.3.4 Cận lâm sàng 17 1.3.5 Chẩn đoán đợt cấp COPD 20 1.3.6 Phân loại đợt cấp COPD 20 Chương 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 22 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Các sô đánh giá 23 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 25 Chương 26 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 3.1.1 Đặc điểm tuổi .26 3.1.2 Đặc điểm giới 27 3.1.3 Tiền sử hút thuốc ,thuốc lào 27 3.2 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG 27 3.2.1 Lý vào viện 27 3.2.2 Triệu chứng 28 3.2.3 Đặc điểm triệu chứng ho, khạc đờm 29 3.3 TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN 30 3.4 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 30 3.5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG .30 3.5.1 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 31 3.5.2 Nồng độ CRP máu 31 3.5.3 Khí máu động mạch 31 3.5.4 Kết cấy đờm .32 3.5.5 X-quang phổi 32 3.5.6 Kết điện tâm đồ 34 3.5.7 Hình ảnh siêu âm tim 34 3.6 PHÂN LOẠI ĐỢT CẤP THEO TIÊU CHUẨN ANTHONISSEN 34 3.7 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD 36 3.8 NGUYÊN NHÂN GÂY ĐỢT CẤP COPD 36 Chương 38 BÀN LUẬN .38 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .38 4.1.1 Tuổi 38 4.1.2 Giới 38 4.1.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 39 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG THEO TIÊU CHUẨN ANTHONISSEN 40 4.2.1 Triệu chứng 40 4.2.2 Triệu chứng toàn thân .41 4.2.3 Triệu chứng thực thể 41 4.3 CẬN LÂM SÀNG 42 4.3.1 Số lượng bạch cầu máu 42 4.3.2 Nồng độ CRP máu 42 4.3.3 Khí máu động mạch 43 4.4 PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN COPD 43 4.5 PHÂN LOẠI THEO ANTHONISSEN 44 4.6 NGUYÊN NHÂN ĐỢT CẤP COPD 45 KẾT LUẬN 47 KIẾN NGHỊ .48 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 27 Bảng 3.2 Các triệu chứng 28 Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân 30 Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể 30 Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 31 Bảng 3.6 Phân bố nồng độ CRP máu 31 Bảng 3.7 Khí máu động mạch 32 Bảng 3.8 Kết cấy đờm 32 Bảng 3.9 Hình ảnh tổn thương X-quang 32 Bảng 3.10 Kết điện tâm đồ 34 Bảng 3.11 Hình ảnh siêu âm tim .34 Bảng 3.12 Phân loại đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonissen .34 Bảng 3.13 Phân loại giai đoạn COPD .36 Bảng 3.14 Nguyên nhân gây đợt cấp COPD .36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 27 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ lý vào viện .28 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ triệu chứng 29 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ ho, khạc đờm 29 Biểu đồ 3.6 Phân loại đợt cấp theo Anthonissen 35 Biểu đồ 3.7 Nguyên nhân đợt cấp COPD 37 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Giản đố Venn Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh COPD theo GOLD 2010 ... Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonissen khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu nguyên nhân gây đợt cấp COPD khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai 3 Chương... nhân gây đợt cấp COPD cịn Chính tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân gây đợt cấp COPD khoa Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai? ?? nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc. .. hấp 47 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân điều trị nội trú khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, rút số kết luân sạu: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đợt cấp COPD theo tiêu chuẩn Anthonissen: - Bệnh