Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 120 BN chẩn đoán BTMT giai đoạn V chưa điều trị thay nằm điều trị nội trú khoa Thận –Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2013 đến tháng 2/2014 thu số kết sau 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm giới tuổi Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Số BN nam giới nhiều nữ giới, tỷ lệ nam/nữ 1,94/1 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: Tuổi trung bình nghiên cứu 45,66 ± 16,62 (từ 18 đến 88 tuổi) Bệnh nhân chủ yếu độ tuổi lao động (dưới 60 tuổi) chiếm 80% 3.1.2 Một số triệu chứng lâm sàng Bảng 3.1: Tình trạng HA nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tổng số bệnh nhân Phân loại tăng huyết áp Không THA THA độ I THA độ II THA độ III Tỉ lệ % 100 30 % 41,1% 30% 28,9% N 120 25 37 27 26 Nhận xét: Số BN có THA chiếm tỷ lệ cao (70%) Những BN THA bao gồm BN có THA điều trị kiểm soát tốt huyết áp Biểu đồ 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng khác Nhận xét: Triệu chứng gợi ý thiếu máu da xanh, niêm mạc nhợt chiếm 85,8% hoa mắt chóng mặt (38,3%) Các triệu chứng thường gặp khác phù (57,5%) chuột rút (38%) 3.1.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 3.1.3.1 Mức lọc cầu thận Mức lọc cầu thận trung bình 4,98 ± 2,22 (ml/phút/1,73m²) Như nghiên cứu 100% BN mắc BTMT giai đoạn V giai đoạn có định điều trị thay 3.1.3.2 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Bảng 3.2: Xét nghiệm số lượng hồng cầu nộng độ huyết sắc tố Chỉ số xét nghiệm Giá trị trung bình (n = 120) HC (T/l) Hb (g/l) MCV (fl) (X ± SD) 2,71 ± 0,55 77,33 ± 15,28 85,65 ± 5,57 MCH (pg) 29,09 ± 1,72 MCHC (g/l) 335,38 ± 17,55 Nhận xét: Tất BN vào viện có tình trạng thiếu máu với mức độ khác Đặc điểm thiếu máu BN thiếu máu bình sắc Bảng 3.3: Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố Mức độ thiếu máu Thiếu máu nhẹ (100 ≤ Hb < 120g/l) Thiếu máu vừa (70 ≤ Hb < 100g/l) Thiếu máu nặng (Hb < 70g/l) Tổng số n Tỷ lệ (%) 6,7 % 76 63,3 % 36 30,0 % 120 100 % Nhận xét: Có tới 30% BN vào viện bị thiếu máu nặng Số BN thiếu máu vừa nặng chiếm tỉ lệ cao (93,3%) Bảng 3.4: Phân loại đặc điểm thiếu máu MCV(fl) < 80 80 -100 Tổng số n 25 95 120 Tỉ lệ (%) 20,8 79,2 100 Nhận xét: Số BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ chiếm tỷ lệ 10,8% thể tích hồng cầu bình thường chiếm 79,2% 3.2 Xét nghiệm nồng độ sắt ferritin huyết Bảng 3.5: Giá trị xét nghiệm sắt ferritin huyết theo giới Xét nghiệm Nam Nữ Tổng (X ± SD) (X ± SD) (X ± SD) Sắt (µmol/l) 15,23 ± 10,05 11,24 ± 5,81 13,87 ± 9,01 Ferritin (ng/ml) 666,6 ± 378,55 422,18 ± 316,84 P < 0,05 583,08 ± 375,8 < 0,05 Nhận xét: Giá trị xét nghiệm sắt trung bình nhóm BN nghiên cứu 13,87 ± 9,01và nồng độ ferritin trung bình 583,08 ± 375,8 (ng/ml) Sự khác biệt nồng độ sắt ferritin huyết nam nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sắt ferritin huyết theo độ tuổi Nhóm tuổi Sắt(µmol/l) p Ferritin(ng/ml) < 30 tuổi 16,37 ± 8,31 772,33 ± 411,61 30 – 39 tuổi 14,17 ± 8,02 518,07 ± 337,38 40 – 49 tuổi 14,31 ± 13,81 50 – 59 tuổi 12,09 ± 5,95 509,47 ± 385,27 ≥ 60 tuổi 12,68 ± 8,58 613,99 ± 344,44 > 0,05 511,85 ± 361,04 p > 0,05 Nhận xét: Sự khác biệt nồng độ sắt nồng độ ferritin huyết nhóm tuổi ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 3.7: Phân loại giá trị xét nghiệm nồng độ sắt huyết Sắt Nam Nữ Tổng (µmol/l) n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Thấp 18 22,8 7,3 21 17,5 Bình thường 54 68,4 37 90,2 91 75,8 Cao 8,9 2,5 6,7 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có xét nghiệm nồng độ sắt giới hạn bình thường chiếm tỉ lệ 75,8% (ở nam chiếm tỉ lệ 68,4% nữ 90,2%) Số BN có xét nghiệm nồng độ sắt thấp chiếm tỷ lệ 17,5% Bảng 3.8: Phân loại giá trị xét nghiệm nồng độ ferritin huyết Ferritin (ng/ml) < 200 Nam Nữ Tổng n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%) 3,8 13 31,7 16 13,3 200 - 500 26 32,9 14 34,15 40 33,3 ≥ 500 50 63,3 14 34,15 64 53,4 Tổng 79 100 41 100 120 100 Nhận xét: Có 13,3% số BN có tình trạng dự trữ sắt thấp Số BN có tình trạng dự trữ sắt bình thường 33,3% dự trữ sắt cao 53,4% Trong BN nữ có mức dự trữ sắt thấp 31,7% Ở BN nam dự trữ sắt cao chiếm tỉ lệ cao 63,3% 3.3 Mối liên quan nồng độ sắt ferritin huyết với số yếu tố khác 3.3.1 Mối liên quan nồng độ sắt với nồng độ ferritin huyết Bảng 3.9: Mối liên quan nồng độ sắt với nồng độ ferritin huyết Chỉ số Sắt (µmol/l) Ferritin (ng/ml) N R (Spearman) P 120 0,349 < 0,001 Nhận xét: Có mối tương quan nồng độ ferritin với nồng độ sắt huyết thanh, mối tương quan tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,349, p < 0,001) Có nghĩa nồng độ ferritin tăng nồng độ sắt máu tăng ngược lại Phương trình tuyến tính: Ferritin = 10,739 * sắt + 434,175 Biểu đồ 3.4: Đồ thị tương quan sắt ferritin huyết 3.3.2 Mối liên quan tình trạng thiếu máu với nồng độ sắt ferritin huyết Bảng 3.10: Mối liên quan sắt số huyết học Nồng độ sắt (µmol/l) Chỉ số N R (Spearman) P HC (T/l) 120 ˗ 0,087 > 0,05 Hb (g/l) 120 0,28 ˃ 0,05 MCV (fl) 120 ˗ 0,51 ˃ 0,05 MCH (pg) 120 0,38 ˃ 0,05 MCHC (g/l) 120 0,34 < 0,05 Nhận xét: Có mối tương quan thuận nồng độ sắt MCHC (r = 0,34, p < 0, 05) Có nghĩa nồng độ sắt tăng nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu tăng ngược lại Nhưng mối tương quan với số lượng hồng cầu, nộng độ huyết sắc tố, thể tích trung bình hồng cầu lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu Phương trình tuyến tính: MCHC = 0, 631 * sắt + 325, 29 Biểu đồ 3.5: Đồ thị tương quan MCHC sắt huyết Bảng 3.11: Mối liên quan ferritin số huyết học Nồng độ ferritin (ng/ml) Chỉ số N R (Spearman) P HC (T/l) 120 ˗ 0,48 > 0,05 Hb (g/l) 120 ˗ 0,34 ˃ 0,05 MCV (fl) 120 ˗ 0,57 ˃ 0,05 MCH (pg) 120 0,126 ˃ 0,05 MCHC (g/l) 120 0,228 > 0,05 Nhận xét: Nồng độ ferritin huyết mối tương quan với số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, thể tích trung bình hồng cầu lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu với p > 0, 05 Bảng 3.12: Liên quan nồng độ sắt ferritin huyết với MCV Chỉ số MCV(fl) Sắt (µmol/l) < 80 13,04 ± ≥ 80 17,02 ± 14,04 p > 0,05 Ferritin (ng/ml) 567,8 ± 373,33 641,18 ± 387,2 p > 0,05 Nhận xét: Sự khác biệt nồng độ sắt ferritin huyết nhóm hồng cầu kích thước nhỏ (MCV < 80 fl) nhóm hồng cầu kích thước bình thường (MCV ≥ 80 fl) ý nghĩa thống kê (p > 0,05) N R (Spearman) P 120 ˗ 0, 151 > 0,05 Ure (mmol/l) 120 0,184 > 0,05 Creatinin (µmol/l) 120 0,25 < 0,05 Albumin (g/l) 117 0,14 > 0,05 CRP (mg/dl) 80 0,68 > 0,05 Cholesterol (mmol/l) 119 0,07 > 0,05 Triglyceride (mmol/l) 120 0,45 > 0,05 HDL-C (mmol/l) 95 ˗ 0,08 > 0,05 LDL-C (mmol/l) 93 ˗ 0,12 > 0,05 PTH (pmol/l) 97 ˗ 0,236 < 0,05 Canxi (mmol/l) 111 0,121 > 0,05 Phospho (mmol/l) 47 ˗ 0,32 > 0,05 GOT (U/L) 112 0,13 > 0,05 MLCT (ml/p/1, 73m²) GPT (U/L) 112 0,18 > 0,05 Nhận xét: Có mối tương quan thuận nồng độ ferritin với nồng độ creatinin (r = 0,25; p < 0, 05) Có nghĩa nồng độ ferritin tăng nồng độ creatinin máu tăng ngược lại Có mối tương quan nghịch mức độ nồng độ ferritin PTH (r = ˗0,236; p < 0,05) Có nghĩa nồng độ ferritin tăng nồng độ PTH máu tăng ngược lại Chương BÀN LUẬN Nghiên cứu bao gồm 120 bệnh nhân BTMT giai đoạn V chưa điều trị thay Chúng có số bàn luận sau 4.1 Bàn luận đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới Kết nghiên cứu (biểu đồ 3.2) cho thấy độ tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu 45,56 ± 16,62 Số BN độ tuổi lao động (< 60 tuổi) chiếm tỷ lệ cao (61,7%) Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Mai Thị Hiền [22] cho thấy tuổi trung bình 47,43 ± 12,03 Hoàng Trung Vinh cho kết tuổi trung bình 44,7 [20] Theo thống kê năm 2000 khoa Thận Tiết Niệu – bệnh viện Bạch Mai số BN mắc suy thận mạn tính 45 tuổi chiếm tỷ lệ 58,2% [23] Chúng nhận thấy độ tuổi trung bình bệnh nhân STM nước ta trẻ so với nước phát triển Có thể giải thích nước phát triển đái tháo đường tăng huyết áp nguyên nhân chủ yếu gây STM, mà nguyên nhân thường gây STM người nhiều tuổi nên độ tuổi mắc bệnh thường lớn hơn, nước ta nguyên nhân gây STM chủ yếu bệnh lý cầu thận bệnh lý ống – kẽ thận [22],[24] Mặt khác trình độ, nhân lực y tế nước ta hạn chế nên việc phát tầm soát bệnh nhân STM chưa cao Kết nghiên cứu (biểu đồ 3.1) cho thấy phân bố bệnh nhân STM có khác biệt tương đối giới: nam giới chiếm 66%, nữ giới chiếm 34%, tỷ lệ nam/nữ 1,94:1 Kết tương tự với nghiên cứu Nguyễn Thanh Nga, STM phân bố nam (57,8%), nữ (42,5%).Tỷ lệ nam /nữ 1,36:1 [25] Ở số nghiên cứu tác giả khác Francois B [26] không thấy có khác biệt tỷ lệ mắc bệnh nam nữ 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.1.2.1 Tình trạng thiếu máu Đa số bệnh nhân suy thận mạn nghiên cứu có triệu chứng lâm sàng rõ rệt dấu hiệu thiếu máu Các triệu chứng thiếu máu thường lý khiến người bệnh phải khám thầy thuốc, bên cạnh họ khám với triệu chứng khác tăng huyết áp, phù Ngoài ra, người bệnh khám biến chứng STM bệnh nhân có tiền sử bệnh thận trước họ khám định kì để theo dõi tiến triển bệnh Thiếu máu dấu hiệu thường gặp suy thận mạn tính, mức độ thiếu máu tùy theo giai đoạn suy thận Suy thận nặng thiếu máu nhiều Trên thực tế nhiều trường hợp BN đến khám thiếu máu phát STM Thiếu máu STM thiếu máu không hồi phục thận không sản xuất đủ EPO yếu tố cần thiết để biệt hóa tiền hồng cầu Theo kết nghiên cứu (biểu đồ 3.3) cho thấy BN có triệu chứng thiếu máu đến viện chiếm tỷ lệ 85,8% Kết thấp so với nghiên cứu Nghiêm Trung Dũng [27] Mai Thị Hiền [22], hai nghiên cứu bệnh nhân STM lúc vào viện 100% có triệu chứng thiếu máu Tuy nhiên, triệu chứng thiếu máu lại mang tính chủ quan Vì để đánh giá mức độ thiếu máu cách xác cần phải dựa vào xét nghiệm huyết học từ tìm hiểu mối tương quan mức độ thiếu máu với mức độ suy thận mạn bênh nhân 4.1.2.2 Tăng huyết áp Tăng huyết áp triệu chứng thường gặp suy thận mạn Trên lâm sàng khó phân biệt THA suy thận hay suy thận THA bệnh nhân đến muộn hay không theo dõi từ đầu.THA yếu tố thúc đẩy nhanh trình suy thận mạn Mặt khác THA lại gây thêm biến chứng suy tim, tai biến mạch não Chính phải kiểm soát tốt huyết áp theo mục tiêu để hạn chế biến chứng cho người bệnh Tuy nhiên thường khó khống chế huyết áp BN suy thận mạn [5] Trong nghiên cứu (bảng 3.1) BN có tình trạng tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (70%) Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Huyền (75%) [24], Đinh Thị Kim Dung [4] 4.1.2.3 Một số biểu lâm sàng thường gặp khác Theo nghiên cứu (biểu đồ 3.3) triệu chứng thiếu máu tăng huyết áp BN có số biểu khác phù (53,1%) Phù biểu thường gặp bệnh nhân STM BCTM hậu hội chứng thận hư, suy tim, giữ muối nước Nghiên cứu có kết cao Nguyễn Thị Lết (35,88%) [28] Ngoài bệnh nhân có biến chứng bệnh chuột rút (38%), hoa mắt chóng mặt (38,3%) đau đầu (28,3%) nên phát bệnh STM mức độ nặng 4.1.3 Sự thay đổi số huyết học 4.1.3.1 Sự thay đổi huyết sắc tố Thiếu máu tượng giảm số lượng HC, giảm nồng độ Hb Ht đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho mô tế bào thể, giảm Hb quan trọng Theo WHO chẩn đoán xác định thiếu máu nồng độ Hb trung bình lưu hành máu ngoại vi mức bình thường so với người giới, lứa tuổi môi trường sống [29] Kết nghiên cứu (bảng 3.2) cho thấy nhóm BN nghiên cứu có lượng huyết sắc tố (Hb) trung bình giảm 77,3 ± 15,28 (g/l) Số BN đến viện với tình trạng thiếu máu vừa nặng chiếm tỷ lệ cao 93,3% (bảng 3.3) Bên cạnh kết cho thấy số MCV nằm giới hạn bình thường 85,65 ± 5,57 fl (bảng 3.2) Do đặc điểm thiếu máu BN nghiên cứu thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường Điều phù hợp với chế bệnh sinh thiếu máu suy thận mạn thiếu EPO nội sinh nên tủy xương không tổng hợp đủ lượng hồng cầu cần thiết cho nhu cầu thể[27],[28] Nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Lê Như Lan, nồng độ Hb trung bình 70 ± 12,0 (g/l) [31] Trong nghiên cứu Hà Hoàng Kiệm, nồng độ Hb trung bình 68 ± 5,2 (g/l) [32] Theo Abdul-Kareem [33] nghiên cứu 109 bệnh nhân STM có thiếu máu, số MCV MCH giá trị bình thường Một số nghiên cứu khác Chaim Charytan [34] ZylSmit [35] cho thấy kết tương tự thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường 4.3 Bàn luận xét nghiệm sắt ferritin huyết 4.4.1 Bàn luận xét nghiệm sắt huyết Qua tìm hiểu nghiên cứu giới điều trị thiếu máu BN suy thận mạn, khuyến cáo Hội Thận học quốc tế thấy có khảo sát sắt bàn luận nồng độ sắt huyết Điều dựa sở sinh lý chuyển hóa sắt thể sắt tự tồn khoảng sau tách khỏi transferrin nên giá trị sắt khác thời điểm lấy máu khác Đồng thời tình trạng thiếu sắt thiếu máu suy thận mạn thường thiếu sắt chức thiếu sắt tuyệt đối khác với tình trạng thiếu máu thiếu sắt khác Hơn sắt huyết không cho biết tình trạng dự trữ sắt lượng sắt vận chuyển huyết tương lượng sắt có mặt môi trường tạo máu tủy xương Ở nghiên cứu (bảng 3.5) cho thấy nồng độ sắt trung bình 13,87 ± 9,01(µmol/l) Kết phù hợp với nghiên cứu Taralov cộng (1998) 11,57 ± 1,54 (µmol/l) [36] Mặt khác kết Phan Thế Cường cho kết nồng độ sắt trung bình 10,82 (µmol/l) [37] Tuy nhiên kết xét nghiệm thấp so với nghiên cứu Sussain R (2001) 36,4 ± 12,4 (µmol/l) [38] Lý giải điều đối tượng nghiên cứu tác giả bao gồm bệnh nhân STM giai đoạn khác bệnh nhân STM giai đoạn cuối có tình trạng thiếu máu thiếu sắt nặng Tỉ lệ BN có nồng độ sắt huyết giảm chiếm tỷ lệ 17,5% nữ giới 7,3%, nam giới 22,8% Tỉ lệ thấp kết nghiên cứu Lê Việt Thắng 43 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thiếu sắt 41,86% [19] Điều BN lọc máu chu kỳ giai đoan nặng, bị máu thường xuyên trình lọc máu biến chứng khác suy thận nặng xuất huyết, ăn uống kém… Mắt khác có khác biệt nồng độ sắt huyết trung bình nam nữ, trung bình nam 15, 23 ± 10, 05 (µmol/l) nữ giới 11, 24 ± 5, 81 (µmol/l), (p < 0,05) Tuy nhiên khác biệt nồng độ sắt huyết nhóm tuổi (p > 0,05), đối tượng nghiên cứu chưa đủ lớn 4.4.2 Bàn luận nồng độ ferritin huyết Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy biến chứng tim mạch nguy tử vong bệnh nhân STM Tuy nhiên với đời rHu EPO cách mạng điều trị thiếu máu STM hai thập kỷ qua Cùng với chiến lược đánh giá tình trạng sắt để cung cấp bổ sung sắt điều trị Các xét nghiệm thường dùng đánh giá tình trạng sắt sắt, ferritin huyết độ bão hòa transferrin quan trọng xét nghiệm ferritin huyết Ferritin huyết điều kiện bình thường kết cân dự trữ sắt mô, trao đổi sắt tế bào có chứa sắt yếu tố khác tình trạng viêm Sự gia tăng ferritin huyết trình viêm, bệnh lý gan, khối u ác tính… làm cản trở khả đánh giá tình trạng sắt thể Tình trạng viêm làm tăng nồng độ ferritin huyết dẫn đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt gọi thiếu sắt chức Xét nghiệm lúc có ý nghĩa trường hợp viêm cấp tính trường hợp thiếu máu BN suy thận mạn trình viêm mạn tính nên khó điều trị.Khi loại trừ tình trạng viêm cấp tính ferritin huyết trở thành xét nghiệm đáng tin cậy đánh giá thiếu máu thiếu sắt bệnh nhân STM Hội Thận học Hoa Kỳ đưa guideline K/DOQI hướng dẫn điều trị thiếu máu STM bổ sung sắt BN chẩn đoán thiếu sắt thực xét nghiệm nồng độ ferritin huyết nhỏ 200 ng/ml Thiếu sắt chức ferritin huyết ≥ 200 ng/ml độ bão hòa transferrin < 20% Nguy thừa sắt ferritin huyết ≥ 500 ng/ml Giới hạn đưa nhằm khuyến cáo việc bổ sung sắt cần phải cẩn thận tránh tình trạng tải sắt Tuy nhiên tuyệt đối phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân cụ thể Theo kết nghiên cứu (bảng 3.5) nồng độ ferritin huyết trung bình 583,08 ± 375,8(ng/ml) Kết phù hợp với nghiên cứu Hoàng Trung Vinh 538,73 ± 423,07 [20].Trong có 13,3% nồng độ ferritin huyết thấp, 33,3% giới hạn bình thường 53,4% nồng độ ferritin 500 ng/ml (kết bảng 3.7) Kết có khác biệt so với nghiên cứu tác giả Hoàng Trung Vinh thấy có 22,1% có giảm nồng độ ferritin huyết có kết tương tự tỷ lệ nồng độ ferritin bình thường 33,6% Có thể giải thích tác giả nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn chuyển từ điều trị bảo tồn sang điều trị lọc thận chu kỳ dẫn đến tình trạng thiếu sắt nhiều máu liên quan đến lắng đọng máu lọc, lấy máu xét nghiệm, xuất huyết tiêu hóa vị trí khác dùng thuốc chống đông Theo nghiên cứu khác Phan Thế Cường tỉ lệ thiếu sắt chức thiếu sắt thực 30,2% 20,9% lại 48,9% không thiếu sắt [37] Lý giải khác biệt đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bắt đầu điều trị lọc máu chu kỳ trước không theo dõi điều trị bảo tồn nên thường xuyên bị thiếu máu, suy dinh dưỡng đặc biệt viêm Trong đối tượng nghiên cứu bệnh nhân phát lần đầu chưa điều trị thay Có khác biệt nồng độ ferritin huyết trung bình nam nữ, trung bình nam 666,6 ± 378,55 (ng/ml) nữ giới 422,18 ± 316,84 (ng/ml); p < 0,05 (bảng 3.5) Tuy nhiên khác biệt nồng độ ferritin huyết trung bình nhóm tuổi (bảng 3.6) Lý giải điều đối tượng nghiên cứu chưa đủ lớn 4.4.3 Bàn luận mối liên quan sắt, ferritin huyết số khác 4.4.3.1 Mối liên quan sắt ferritin Qua kết nghiên cứu (bảng 3.9) cho thấy có mối liên quan nồng độ ferritin sắt huyết mối tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,349, p < 0,001) Có nghĩa ferritin tăng sắt huyết tăng Trong trường hợp tải sắt, lượng sắt huyết tương tăng lên transferrin bị bão hoà hết Khi sắt chuyển đến tế bào nhu mô quan khác gan, tim, tuyến nội tiết gây biểu bệnh lý ứ đọng sắt Khi lượng sắt dự trữ cạn mà tiếp tục thiếu sắt tỷ lệ transferin bão hòa với sắt giảm xuống lúc sắt tự máu giảm 4.4.3.2 Với tình trạng thiếu máu Sắt ferritin xét nghiệm thường tiến hành để đánh giá tình trạng dự trữ sắt thể để hỗ trợ điều trị thiếu máu bệnh nhân STM Sắt thành phần quan trọng Hemoglobin Myoglobin, chức chủ yếu sắt bao gồm vận chuyển oxy, tích trữ oxy máu cung cấp oxy cho [39], [40] Ferritin huyết xét nghiệm đánh giá gián tiếp lượng sắt dự trữ chiếm khoảng 1/8 lượng sắt dự trữ hệ liên võng nội mô Do vậy, việc định lượng nồng độ ferritin huyết bệnh nhân STM cần thiết để có chế độ điều trị phù hợp.Theo kết nghiên cứu (bảng 3.13) nhận thấy nồng độ sắt ferritin huyết mối tương quan với mức độ thiếu máu bệnh nhân STM chưa điều trị thay Nghiên cứu tương tự nghiên cứu Nguyễn Văn Thanh cho thấy nồng độ sắt ferritin huyết mối liên quan với mức độ thiếu máu bệnh nhân bị STM chưa điều trị thay [41] Điều khẳng định chế bệnh sinh gây thiếu máu suy thận mạn liên quan đến giảm nồng độ EPO nội sinh số yếu tố khác giảm đời sống HC môi trường ure huyết cao… Tuy nhiên qua kết bảng 3.10 nồng độ sắt huyết có mối tương quan thuận mức độ vừa với MCHC với r = 0,34; p < 0,05 có nghĩa sắt máu tăng nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu tăng Chứng tỏ sắt có vai trò quan trọng trình tạo hồng cầu Khi sắt máu đủ đáp ứng cho trình nồng độ huyết sắc tố giới hạn bình thường 4.4.3.3 Với creatinin, ure Creatinin xét nghiệm quan trọng đánh giá tình trạng suy thận, phản ánh xác chức thận ure Việc theo dõi nồng độ creatinin thường xuyên so sánh với creatinin BN giúp chẩn đoán suy thận mạn Kết nghiên cứu bảng 3.16 cho có mối tương quan thuận chặt chẽ nồng độ sắt huyết creatinin máu (r = 0,231, p < 0,05) Có nghĩa creatinin tăng dự trữ sắt tăng Điều lý giải số lượng BN nghiên cứu chưa nhiều nên thấy sắt huyết creatinin có liên quan với tương quan có ý nghĩa Mặt khác kết bảng 3.17 cho thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ nồng độ ferritin creatinin máu (r = 0,25, p < 0,001) Có nghĩa creatinin tăng dự trữ sắt tăng Bởi vậy, suy thận nặng tình trạng dự trữ sắt lớn sắt không sử dụng vào trình tạo hồng cầu dẫn đến lắng đọng tổ chức liên võng nôi mô Đây tượng thiếu sắt chức tham gia sản xuất hồng cầu dự trữ sắt đủ chí tăng cao Nhưng không thấy mối liên quan với nồng độ ure máu (p < 0,05) nồng độ ure máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng dinh dưỡng, tình trạng giáng hóa protein thể, trình viêm xuất huyết… Tuy nhiên không tìm thấy mối tương quan nồng độ sắt ferritin huyết với MLCT (p > 0,05) BN nhóm nghiên cứu có MLCT thấp trung bình 4,98 ± 2,22 (ml/phút/1,73m²) khoảng giới hạn hẹp 4.4.3.4 Bàn luận mối liên quan nồng độ sắt huyết với số số sinh hóa ●Với albumin, protein Suy dinh dưỡng protein lượng tình trạng thường thấy STM nhiều nguyên nhân chế độ ăn kiêng khem hạn chế protein, trình viêm, dị hóa protein thể Đã từ lâu nồng độ albumin huyết sử dụng rộng rãi số tiêu chuẩn cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng, BN xác định suy dinh dưỡng số albumin huyết < 35 g/l Kéo theo gây nhiều biến chứng làm trầm trọng thêm cho bệnh nhân STM Trong nghiên cứu có 117/120 bệnh nhân xét nghiệm albumin máu, theo kết nghiên cứu (bảng 3.16) có mối tương quan thuận nồng độ sắt huyết với albumin bệnh nhân STM (r = 0,283), có ý nghĩa thống kê với p0,05) (bảng 3.16) Như nồng độ albumin tăng nồng độ sắt huyết tăng ngược lại Điều chứng tỏ sắt huyết có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng Dinh dưỡng dẫn đến tình trạng thiếu albumin, thiếu sắt - thiếu nguyên liệu để tồng hợp hemoglobin Tình trạng thiếu máu không chịu ảnh hưởng giai đoạn STM nặng hay nhẹ mà bị ảnh hưởng nồng độ albumin máu, albumin máu giảm mức độ thiếu máu nặng Do vậy, bệnh nhân suy thận mạn chế độ ăn hợp lí có vai trò quan trọng điều trị bệnh phòng biến chứng suy thận mạn gây 4.4.3.5 Bàn luận mối liên quan nồng độ ferritin huyết số số sinh hóa ●Với albumin Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thiếu sắt nhóm có albumin < 35 g/l cao nhóm ≥ 35 g/l (bảng 3.14) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu Phan Thế Cường cho kết tương tự [37] Có thể lý giải điều tình trạng suy dinh dưỡng có liên quan tới tình trạng thiếu sắt Tuy nhiên từ kết (bảng 3.17) lại cho thấy mối tương quan nồng độ ferritin huyết trung bình với nồng độ albumin máu (r = 0,14, p > 0,05) Điều phù hợp với nghiên cứu khác Kamyar Kalantar- Zadeh 84 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin mối tương quan với albumin máu [18] ● Với CRP Quá trình viêm vừa nguyên nhân hậu suy thận.Để đánh giá tình trạng viêm có nhiều xét nghiệm CRP dấu ấn định viêm Thử nghiệm đo lượng CRP máu có giá trị việc phát viêm nhiễm cấp tính theo dõi bùng phát bệnh mãn tính.Viêm nguyên nhân làm tăng nồng độ ferritin máu.Qua kết (bảng 3.15) cho thấy có khác biệt mức độ ferritin huyết hai nhóm có tình trạng viêm không viêm Tỷ lệ BN có nồng độ ferritin huyết cao ( ≥ 500 ng/ml) nhóm có tình trạng viêm (CRP ≥ 0,5 mg/dl) chiếm 57,1% có khác biệt nhóm tình trạng viêm (CRP < 0,5 mg/dl) chiếm tỷ lệ 42,9% Kết nghiên cứu phù hợp nghiên cứu Phan Thế Cường thấy tỉ lệ nồng độ ferritin huyết nhóm CRP > 0,5 mg/dl cao nhóm CRP < 0,5 mg/dl Lý giải điều diễn biến suy thận mạn trình viêm mạn tính suy dinh dưỡng dẫn đến tăng nồng độ ferritin máu tăng dự trữ sắt thực [37] Tuy nhiên từ kết bảng 3.17 không thấy có mối tương quan nồng độ sắt huyết CRP (r = 0,68, p ˃ 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu Kamyar Kalantar- Zadeh 84 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin huyết mối tương quan với CRP Tuy nhiên sau loại trừ BN có nồng độ ferritin < 200 > 2000 ng/ml, thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ với CRP ( r= 0,29, p=0,0009) [18] ●Với Canxi, phospho PTH Trong STM chức thận giảm sút rối loạn tình trạng ứ phospho giảm đào thải gây tình trạng tăng phospho máu hạ canxi máu, từ kích thích tăng tiết PTH để nhằm điều chỉnh rối loạn theo chế điều hoà ngược người bình thường tác dụng PTH làm tăng canxi máu hạ phospho máu [5] Do vậy, bệnh nhân suy thận mạn rối loạn cân canxi - phospho PTH sớm xuất Trong nghiên cứu (bảng 3.17) có 47/120 BN làm xét nghiệm phospho, 111/120 BN làm xét nghiệm canxi 97/120 BN làm PTH, cho thấy có mối tương quan không chặt chẽ nồng độ ferritin với PTH (r = ˗ 0,236, p < 0,05) Điều giải thích , bệnh nhân nghiên cứu phần lớn phát suy thận mạn lần tình trạng rối loạn chưa nhiều, mặt khác số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn tạo nên khác biệt KẾT LUẬN Nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân BCTMT giai đoạn V chưa điều trị thay thế, điều trị Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2013 đến tháng 02/2014, rút số kết luận sau: Nồng độ sắt ferritin huyết bệnh nhân STM - 13,3% dự trữ sắt thấp (nồng độ ferritin < 200 ng/ml), 33,3% dự trữ sắt giới hạn bình thường (nồng độ ferritin từ 200-500 ng/ml) 53,4% tăng dự trữ sắt ( nồng độ ferritin 500 ng/ml) Nồng độ ferritin huyết có khác biệt nam nữ - Nồng độ sắt trung bình 13,87 ± 9,01 Tỉ lệ sắt huyết giảm 17,5% Nồng độ sắt huyết có khác biệt nam nữ - Tỉ lệ nồng độ ferritin huyết thấp nhóm có albumin thấp < 35 g/l cao nhóm ≥ 35 g/l (p < 0,05) - Tỉ lệ nồng độ ferritin huyết cao nhóm CRP ≥ 0,5 mg/dl cao nhóm CRP < 0,5 mg/dl Mối liên quan sắt, ferritin huyết với số số sinh hóa − Có mối tương quan thuận mức độ vừa nồng độ ferritin sắt huyết (r = 0,349, p < 0, 001) − Không thấy mối liên quan nồng độ sắt ferritin với mức độ thiếu máu Tuy nhiên có mối tương quan sắt huyết với MCHC ( r = 0,34; p < 0, 05) − Có mối tương quan thuận mức độ nồng độ ferritin, nồng độ creatinin máu (r = 0,25, p < 0,05) − Có mối tương quan nghịch mức độ nồng độ ferritin PTH (r = ˗0,236, p < 0,05) − Có mối tương quan thuận mức độ nồng độ sắt, nồng độ creatinin máu (r = 0,25, p < 0,05) − Có mối tương quan thuận chặt chẽ nồng độ sắt với nồng độ albumin huyết (r =0,283; p [...]... tình trạng thiếu máu Sắt và ferritin là những xét nghiệm thường được tiến hành để đánh giá tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể để hỗ trợ điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM Sắt là thành phần quan trọng của Hemoglobin và Myoglobin, chức năng chủ yếu của sắt bao gồm vận chuyển oxy, tích trữ oxy trong máu và cung cấp oxy cho cơ [39], [40] Ferritin huyết thanh là xét nghiệm đánh giá gián tiếp lượng sắt dự. .. dự trữ và chiếm khoảng 1/8 lượng sắt dự trữ trong hệ liên võng nội mô Do vậy, việc định lượng nồng độ ferritin huyết thanh ở bệnh nhân STM là cần thiết để có chế độ điều trị phù hợp.Theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.13) chúng tôi nhận thấy nồng độ sắt và ferritin huyết thanh không có mối tương quan với mức độ thiếu máu ở bệnh nhân STM chưa điều trị thay thế Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu. .. [33] nghiên cứu trên 109 bệnh nhân STM có thiếu máu, các chỉ số MCV và MCH cũng đều ở trong giá trị bình thường Một số nghiên cứu khác của Chaim Charytan [34] và ZylSmit [35] đều cho thấy kết quả tương tự là thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường 4.3 Bàn luận về xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh 4.4.1 Bàn luận về xét nghiệm sắt huyết thanh Qua tìm hiểu các nghiên cứu trên thế giới về điều trị. .. thanh và độ bão hòa transferrin trong đó quan trọng nhất là xét nghiệm ferritin huyết thanh Ferritin huyết thanh trong điều kiện bình thường là kết quả của sự cân bằng giữa dự trữ sắt tại các mô, sự trao đổi sắt trong tế bào có chứa sắt và các yếu tố khác như tình trạng viêm Sự gia tăng ferritin huyết thanh trong quá trình viêm, bệnh lý gan, khối u ác tính… làm cản trở khả năng đánh giá tình trạng sắt. .. ferritin huyết thanh Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như nguy cơ tử vong của những bệnh nhân STM Tuy nhiên với sự ra đời của rHu EPO là một cuộc cách mạng trong điều trị thiếu máu STM trong hai thập kỷ qua Cùng với nó là chiến lược đánh giá tình trạng sắt để cung cấp bổ sung sắt trong điều trị Các xét nghiệm thường dùng đánh giá tình trạng sắt là sắt, ferritin huyết thanh. .. biệt nồng độ ferritin huyết thanh trung bình giữa các nhóm tuổi (bảng 3.6) Lý giải điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn 4.4.3 Bàn luận về mối liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh và các chỉ số khác 4.4.3.1 Mối liên quan giữa sắt và ferritin Qua kết quả nghiên cứu (bảng 3.9) cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ ferritin và sắt huyết thanh là mối tương quan thuận mức... Nguyễn Văn Thanh cũng cho thấy nồng độ sắt và ferritin huyết thanh không có mối liên quan với mức độ thiếu máu ở bệnh nhân bị STM chưa điều trị thay thế [41] Điều này càng khẳng định cơ chế bệnh sinh gây thiếu máu của suy thận mạn liên quan đến giảm nồng độ EPO nội sinh và hoặc một số yếu tố khác như giảm đời sống HC do môi trường ure huyết cao… Tuy nhiên qua kết quả bảng 3.10 nồng độ sắt huyết thanh có... trong cơ thể Tình trạng viêm làm tăng nồng độ ferritin huyết thanh dẫn đến tình trạng thiếu máu do thiếu sắt gọi là thiếu sắt chức năng Xét nghiệm lúc này có ý nghĩa trong trường hợp viêm cấp tính còn trong trường hợp thiếu máu ở BN suy thận mạn là quá trình viêm mạn tính nên khó điều trị. Khi loại trừ được tình trạng viêm cấp tính thì ferritin huyết thanh trở thành xét nghiệm đáng tin cậy đánh giá thiếu... thế, điều trị tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2013 đến tháng 02/2014, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1 Nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân STM - 13,3% dự trữ sắt thấp (nồng độ ferritin < 200 ng/ml), 33,3% dự trữ sắt trong giới hạn bình thường (nồng độ ferritin từ 200-500 ng/ml) và 53,4% tăng dự trữ sắt ( nồng độ ferritin trên 500 ng/ml) Nồng độ ferritin huyết. .. giải điều này có thể do diễn biến của suy thận mạn là quá trình viêm mạn tính và suy dinh dưỡng vì thế có thể dẫn đến tăng nồng độ ferritin trong máu hơn là tăng dự trữ sắt thực sự [37] Tuy nhiên từ kết quả bảng 3.17 không thấy có mối tương quan nào giữa nồng độ sắt huyết thanh và CRP (r = 0,68, p ˃ 0,05) Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kamyar Kalantar- Zadeh trên 84 bệnh nhân chạy thận nhân ... cách mạng điều trị thiếu máu STM hai thập kỷ qua Cùng với chiến lược đánh giá tình trạng sắt để cung cấp bổ sung sắt điều trị Các xét nghiệm thường dùng đánh giá tình trạng sắt sắt, ferritin huyết. .. 100 Nhận xét: Có 13,3% số BN có tình trạng dự trữ sắt thấp Số BN có tình trạng dự trữ sắt bình thường 33,3% dự trữ sắt cao 53,4% Trong BN nữ có mức dự trữ sắt thấp 31,7% Ở BN nam dự trữ sắt cao... thời tình trạng thiếu sắt thiếu máu suy thận mạn thường thiếu sắt chức thiếu sắt tuyệt đối khác với tình trạng thiếu máu thiếu sắt khác Hơn sắt huyết không cho biết tình trạng dự trữ sắt lượng sắt