1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp cấp cứu ngoại khoa thường gặp [1,2,3,4] chiếm 60-70% cấp cứu bụng xẩy lứa tuổi và gặp hàng ngày ở mọi sở y tế Thống kê Nguyễn Trinh Cơ Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chiếm 45,4% [1] cấp cứu bụng cịn Nguyễn Đình Hối tỷ lệ chiếm 60,7% [3] Việc mổ mở để cắt ruột thừa thực 100 năm qua với đường mổ Mc Burney(1889) [2,3,4] Tuy nhiên có từ 10-20% trường hợp khó bệnh nhân mập, thành bụng dày, ruột thừa vị trí bất thường … phải mở rộng vết mổ mổ lớn biến chứng đau nhiều, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ cao, thời gian hậu phẫu kéo dài thẩm mỹ không cao khó tránh khỏi [5,6,7] Nội soi ổ bụng để cắt ruột thừa lần bác sỹ sản khoa người Đức Kurt Semm thực năm 1983 nhân hội ruột thừa dính vào buồng trứng Nhưng phải đến năm 1987 Phillip Mouret cắt thành công túi mật nội soi Pháp[5,8], ngành phẫu thuật nội soi thức cơng nhận khơng ngừng phát triển rộng khắp giới Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trở thành lựa chọn hàng đầu cho thầy thuốc bệnh nhân Vì phẫu thuật nội soi ngày khẳng định có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở: Sức khỏe bệnh nhân hồi phục nhanh sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, hạn chế biến chứng giảm nguy nhiễm khuẩn vết mổ, lâu dài hạn chế tình trạng tắc ruột sau mổ… Đặc biệt mở thành bụng rộng nên bảo đảm yếu tố thẩm mỹ cao[7,9 ,10 ,11 ,12 ,13 ,14] Dựa nguyên lý phẫu thuật nội soi truyền thống, phẫu thuật viên nhà sản xuất không ngừng nghiên cứu cải tiến, đưa sáng kiến, để đưa phẫu thuật nội soi từ quan điểm thâm nhập tối thiểu ngày trở nên thâm nhập với việc sử dụng dụng cụ phẫu thuật có kích thước nhỏ (mini-laparoscopy) [15], sử dụng cổng thao tác lựa chọn đường mổ theo lỗ tự nhiên thể với mục đích khơng để lại sẹo giảm thiểu biến chứng phẫu thuật gây nên [16,17 ,18] Kỹ thuật có tên mổ khơng sẹo hay phẫu thuật nội soi vết mổ kỹ thuật mới, với tên gọi như: Single-port access surgery(SPA), Laparo-endoscopic single-site surgery (LESS), Single-incison laparoscopic surgery (SILS), One port umbilical surgery (OPUS), Single port incisoless conventional equipmentutilizing surgery (SPICES) [19,20,21] … Ngày 18/6/2009 hội nghị phẫu thuật nội soi Châu Âu lần thứ 17 tổ chức Thụy Sỹ công nhận kỹ thuật mổ không sẹo [21,22] Việc áp dụng kỹ thuật quan tâm nhiều phẫu thuật viên nội soi giới nước, cịn nhiều tranh luận, hồi nghi tính khả thi, độ an tồn phạm vi ứng dụng Năm 1992, Pelosi người cắt ruột thừa viêm cổng single - port tự chế [13] Cho đến cắt ruột thừa viêm phẫu thuật nội soi qua vết mổ triển khai giới Việt Nam tiến hành với nhiều kỹ thuật dụng cụ khác sử dụng trocar chuyên dụng, sử dụng tripor, hai ba trocar qua vết mổ rốn [16,17,18,23] Để đóng góp vào phát triển phẫu thuật nội soi đem lại kết điều trị tốt cho bệnh nhân, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuât cắt ruột thừa nội soi vết mổ tại bệnh viên Việt Đức và bệnh viện Đại Học y Hà Nội giai đoạn từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2013 Đánh giá kết kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi vết mở Chương TỞNG QUAN 1.1 Phơi thai học[1,2,3,4]: Trong q trình phát triển phôi thai, đoạn ruột trước tạo quan hô hấp, thực quản, dày, phần tá tràng, gan, đường dẫn mật tụy, đoạn ruột tạo quai ruột nguyên thủy bắt đầu miệng nối ống mật chủ đổ vào tá tràng đến chỗ nối 1/3 1/3 xa đại tràng ngang, lúc phôi thai dài khỏang 5mm Ruột phân bố mạch động mạch mạc treo tràng Trong trình phát triển ruột giữa, xẩy bốn tượng quan trọng Đó là: - Tạo quai ruột nguyên thủy - Thoát vị sinh lý quai ruột - Chuyển động xoay quai ruột nguyên thủy - Sự thụt qua ruột thoát vị vào khoang màng bụng Manh tràng RT thấy vào tuần lễ thứ đời sống, nụ manh tràng xuất vào giai đoạn phôi dài 12mm dạng chỗ phình hình nón ngành quai ruột nguyên thủy Nó tạm thời nằm góc bên phải khoang bụng, thùy gan phải Từ vị trí từ từ hạ xuống HCP, đồng thời đầu xa manh tràng nẩy túi thừa hẹp tức mầm RT Cái mầm phát triển thành RT đại tràng lên dần hạ thấp xuống HCP Trong hai giai đoạn phát triển trước sau sinh, tốc độ phát triển MT vượt xa tốc độ phát triển RT làm cho vị trí RT lệch dần vào bên Mối liên hệ gốc RT MT định thấy đầu RT thừa thay đổi vị trí 1.2 Giải phẫu: 1.2.1 Giải phẫu [1,2,3,4,24]: * Hình dạng ruột thừa: + RT có hình dạng giun, nằm mặt sau manh tràng, gốc RT nằm nơi hội tụ ba giải dọc manh tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 2,5-3cm + RT cấu trúc hình ống bịt, chiều dài thay đổi từ đến 20cm, trung bình 8cm, đường kính trung bình 0,5-1cm, dung tích 0,1-0,6ml người trưởng thành 0,5 -1ml trẻ em + Ở trẻ sơ sinh, phần thân gốc thường rộng, có hình tháp Ở trẻ nhỏ RT dài, từ sau tuổi teo dần làm cho RT ngắn, gốc nhỏ lại lòng hẹp RT dễ bị tắc nghẽn viêm RT * Vị trí ruột thừa: Do di động nên RT thường nằm nhiều vị trí khác khoang phúc mạc, thường gặp vị trí sau manh tràng HCP (75%) đầu RT tìm thấy nhiều vị trí khác mà tùy theo vị trí manh tràng, chiều dài RT kết nối phúc mạc tạo số vị trí RT ổ bụng sau: + Trước hồi tràng + Sau hồi tràng + Tiểu khung + Cạnh đại tràng, rãnh đại tràng lên + Sau manh tràng, phần hay toàn RT nằm phúc mạc + Tiếp giáp mỏm nhô, đầu RT tiếp giáp với mỏm nhơ xương Ngồi RT cịn gặp số vị trí bất thường khác manh tràng di động như: gan, thượng vị, hố chậu trái Nói chung vị trí RT thay đổi có liên quan đến q trình quay bất thường quai rut tha lỳc phụi thai Sau hồi tràng Thượng vị Sau manh tràng Dưới gan Dọc đại tràng Trong túi thoát vị Hố chậu T Trớc hồi tràng Tiểu khung Hình 1.1: Các vị trí bình thường bất thường RT [24] - Cấu tạo RT: RT cấu tạo thành bốn lớp: + Lớp niêm mạc: liên tục với lớp niêm mạc manh tràng qua lỗ RT, nơi lớp niêm mạc dày lên tạo thành nếp nhỏ gọi van Gerlac + Lớp niêm mạc: có nhiều nang Lympho, RT xem tuyến hạnh nhân bụng + Lớp cơ: gồm lớp vòng lớp dọc ngồi + Lớp mạc: mỏng dính vào lớp cơ, mạc RT dễ dàng tách bị viêm Mạc treo RT RT Thanh mạc Cơ dọc Cơ vòng Lớp niêm mạc Nang bạch huyết Các hốc lieberkuhn Hình 1.2 Cấu trúc mơ học ruột thừa [24] - Mạc treo RT: mạc treo RT có tam giác chạy xuống sau hồi manh tràng, gồm hai phúc mạc có động mạch RT nằm Động mạch RT nhánh động mạch hồi đại tràng 1.2.2 Chức sinh lý RT[1,2,3,4]: - Trước cho RT vết tích khơng có chức năng, chứng gần cho thấy RT quan miễn dịch, tham gia vào chế tiết Globulin miễn dịch IgA - Các tổ chức Lympho niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 tuổi, sau thối triển dần, người 60 tuổi RT xơ không thấy hạch Lympho làm cho lòng RT nhỏ lại 1.2.3 Nguyên nhân bệnh sinh: Cho đến nhà y học dựa vào nguyên nhân sau để chứng minh tượng viêm RT: Tắc RT, nhiễm khuẩn tắc mạch RT, nguyên nhân thứ hậu nguyên nhân - Tắc RT: chủ yếu sỏi phân, tắc RT nguyên nhân thường gặp gây viêm RT Tắc RT hệ thống Lympho RT sưng to tạo thành nang, chất nhầy lòng RT bị cô đặc co thắt gốc RT - Nhiễm khuẩn RT: thường xẩy sau RT bị tắc, vi khuẩn lòng RT phát triển gây viêm, đến theo đường máu, vi khuẩn hay gặp E.Coli - Tắc nghẽn mạch máu RT: tắc nhiễm khuẩn RT thường gây tắc nghẽn mạch máu RT, tắc nghẽn mạch máu nguyên nhân tiên phát gây viêm RT, tắc nghẽn vùng nhỏ gây thủng RT, tắc mạch ni RT lan tràn đến nhiều mạch nhỏ RT thường gây hoại tử RT 1.2.4 Tổn thương giải phẫu bệnh[1,2,3,4]: 1.2.4.1 Đại thể: Bao gồm giai đoạn tiến triển bệnh: - Viêm RT xung huyết: thể sớm nhất, mạch máu RT giãn to, mạc vẻ láng bóng bình thường - Viêm RT nung mủ: RT sưng to, màu đỏ sẫm, thành có ổ mủ vỡ vào lòng RT vỡ vào khoang phúc mạc, chung quanh RT có giả mạc bám - Viêm RT hoại tử: RT sưng to, màu xanh sẫm, mềm dễ vỡ, thành RT tổn thương nặng Tổn thương hoại tử phần hay toàn RT Dịch ổ phúc mạc có màu đục, thối phát triển vi khuẩn kỵ khí - Viêm RT bị thủng gây viêm phúc mạc hay áp xe RT: RT hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể, ổ phúc mạc có mủ thối, đơi có hơi, mạc RT có phản ứng viêm, nhiều giả mạc bám Vị trí thủng thường đầu gốc RT 1.2.4.2 Vi thể[1,2,3,4]: Vi thể RT thường chia thành ba mức độ: - Lỗ nguyên thủy nằm bên RT, gồm nhiều vết loét niêm mạc, đáy vết lt có mủ - Viêm tồn RT có vết loét rộng, lõm sâu Tất lớp bị phù nề chứa nhiều fibrin, bạch cầu có tích tụ mủ - Viêm tồn RT cấp tính nung mủ, niêm mạc RT bị phá hủy, mủ, máu tổ chức hoại tử tích tụ lịng RT, có nhiều ổ áp xe nhỏ rải rác lớp RT, xuất fibrin bạch cầu niêm mạc 1.2.5 Chẩn đoán Viêm Ruột Thừa: 1.2.5.1 Lâm sàng[25]: Cho đến nay, triệu chứng lâm sàng cổ điển nhà lâm sàng ngoại khoa sử dụng cách rộng rãi * Bệnh sử kinh điển VRT cấp: - Khởi đầu đau bụng vùng rốn - Buồn nôn nôn - Sau vài đau khu trú hố chậu phải - Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần - Đại tiện thường táo, ỉa lỏng xuất đặc biệt trường hợp RT sau hồi tràng - Mạch, nhiệt độ tăng người lớn, nhiệt độ thường tăng 0C, trẻ em tăng cao hơn.(Nếu nhiệt độ cao cần nghĩ đến chẩn đoán khác) * Các triệu chứng thực thể thơng qua thăm khám: - Kinh điển: Có điểm đau khu trú (điểm Mc Burney), phản ứng thành bụng hố chậu phải (Dấu hiệu Schotkin - Blumberg dương tính) - Điểm đau khu trú thay đổi trường hợp RT vị trí gặp nêu hình 1.1 Các điểm có liên quan đến việc xác định vị trí RT tiên lượng mổ * Các triệu chứng VRT thủng: + Viêm phúc mạc toàn bộ: Bụng cứng, đau lan toả, bụng chướng + Viêm phúc mạc khu trú hay áp xe RT: Sờ thấy đám sưng đau hố chậu phải, ranh giới rõ 1.2.5.2 Cận lâm sàng[2,25]: * Xét nghiệm máu: - Đa số trường hợp VRT số lượng bạch cầu tăng cao từ 8.000-15.000/mm3, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao 80-90% Số lượng bạch cầu tăng cao thường gặp trường hợp VRT có biến chứng Có từ 10 - 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng không tăng cao gặp người già yếu, người có bệnh mãn tính * Chụp X-quang: - Chụp bụng khơng chuẩn bị có giá trị chẩn đốn khơng phải phương tiện chẩn đoán - Tỷ lệ thấy sỏi cản quang RT thấp Có sỏi cản quang khơng có nghĩa VRT - Hình ảnh quai ruột canh gác HCP đoạn cuối hồi tràng bị liệt tạo nên triệu chứng đặc hiệu VRT * Siêu âm: - Siêu âm từ xuất trở thành thứ vũ khí hữu hiệu cho nhà lâm sàng Sử dụng siêu âm chẩm đoán VRT cấp nhiều tác giả đưa ra, tác giả thống chẩn đoán siêu âm có độ nhạy cao (89%), độ đặc hiệu 95%, độ xác 90% - Hình ảnh SA điển hình VRTC là: Khi cắt ngang ruột thừa thấy hình bia bắn, cắt dọc ruột thừa thấy hình ảnh ngón tay đeo găng kích thước > 6mm * Chụp cắt lớp vi tính[2,25]: Chụp cắt lớp vi tính có hay khơng dùng thuốc cản quang đường uống hay tĩnh mạch cho thấy cấu trúc ống căng nhẹ, chứa đầy dich hay xẹp, đường kính 5-20mm, thành RT khơng đồng phân biệt múc độ viêm nhiễm RT Kết cho thấy độ xác 93%, độ nhạy 87%, độ tin cậy 97%, giá trị tiên đốn dương tính 94%, giá trị tiên đốn âm tính 93% * Nội soi chẩn đoán VRT cấp [6,25,27]: - Nội soi ổ bụng để chẩn đoán xuất với phát triển ngành khoa học Đây phương pháp chẩn đốn hình thái đại 10 ngày áp dụng rộng rãi, đặc biệt phẫu thuật viên phụ khoa sử dụng rộng rãi chẩn đoán bệnh lý khung chậu - Nhiều tác giả cho rằng, nội soi chẩn đốn đặc biệt có ý nghĩa trường hợp phụ nữ trưởng thành trường hợp khó chẩn đốn khác trẻ em, phụ nữ béo phì Chẩn đốn nội soi đặc biệt thuận lợi quan sát trực tiếp tổn thương giải phẫu bệnh lý đại thể RT tổn thương bao gồm RT tăng kích thước, xung huyết, dịch, tơ fibrin, dính * Các xét nghiệm khác: - Xét nghiệm vi khuẩn: sử dụng phương pháp soi tươi dịch ổ bụng, dịch đọng hố chậu phải, ni cấy dịch ổ bụng, để tìm vi khuẩn tế bào viêm - Xét nghiệm C reactive protein (CRP): Cùng với phát triển khoa học, ngày có nhiều nghiên cứu sâu tìm xét nghiệm mang tính đặc hiệu cho chẩn đốn VRT Trong có nghiên cứu sử dụng C reactive protein (CRP) máu để chẩn đoán VRT cấp 1.2.6 Thể lâm sàng [2,25]: 1.2.6.1 Thể theo lứa tuổi: * Viêm ruột thừa trẻ em: Viêm ruột thừa lứa tuổi nhũ nhi gặp, việc chẩn đốn gặp nhiều khó khăn trẻ chưa biết nói, khó hợp tác khám nên thường để muộn viêm phúc mạc Khi trẻ nhũ nhi quấy khóc kèm theo sốt, nên nghĩ tới viêm ruột thừa, chụp bụng khơng chuẩn bị có dấu hiệu quan trọng thấy nhiều hình thức mức nước tập trung hố chậu phải Viêm ruột thừa trẻ em hay gặp thể nhiễm độc tiến triển nhanh tới viêm phúc mạc thành ruột thừa mỏng, mạc nối lớn chưa phát triển, sức đề kháng Chẩn đốn thường bị muộn khó khám triệu chứng không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với bệnh khác 18 Phạm Anh Vũ, Phạm Như Hiệp, Phạm Minh Đức (2011) “Kết bước đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi cổng” Tạp chí y học thực hành số 5(765): Tr 142-144 19 Dawei Chen Gasless single-incision laparoscopic appendectomy Surg Endosc (2011) 25:1472–1476 20 Oliver J Muensterer • Cecilia Puga Nougues (2010) Appendectomy using single-incision pediatric endosurgery for acute and perforated appendicitis Surg Endosc (2010) 24:3201–3204 21 Chigurupathi Venkata Pavan Kumar World Journal of Laparoscopic Surgery, January-April 2011;4(1):47-51 22 Cleveland Clinic Single port surgery.9500 Euclid Avenue, Cleveland,Ohio 44195.1995-2009 23 Bùi Mạnh Côn, Lê Quang Nghĩa, Lương Thanh Tùng cộng (2011) “Kết bước đầu phẫu thuật mổ nội soi vết mổ vào ổ bụng(LESS - Laparoendocopic Single - Site Surgery) Ngoại khoa số đặc biệt số 4,5,6 - Đại hội phẫu thuật nội soi Châu Á - Thái Bình Dương(ELSA) lần thứ 10 Tr 133-139 24 Nguyễn Quang Quyền (2004) “Giải phẫu người” Nhà xuất Y học Hà Nội 25 Nguyễn Văn Khoa, Phạm Đình Hinh (2004), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm tiến triển giải phẫu bệnh ruột thừa viêm bệnh nhân viêm ruột thừa theo nhóm tuổi”, Số đặc san tạp chí y dược học quân Tr 207-214 26 Văn Tần, Hoàng Danh Tuấn CS (2011) “Nghiên cứu đối chứng viêm phúc mạc ruột thừa mổ nội soi mổ mở” Ngoại khoa số đặc biệt số 4,5,6 - Đại hội phẫu thuật nội soi Châu Á - Thái Bình Dương(ELSA) lần thứ 10 Tr 126-132 27 Nguyễn Tuấn, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Thanh Thoại, Ngyễn Đình Quang, Châu Phú Vĩnh (2006), “Hiệu phẫu thuật nội soi cấp cứu bụng ngoại khoa” Chuyên đề phẫu thuật nội soi nội soi can thiêp Tạp chí Y học Việt Nam Tập 319, Tháng Tr 29-33 28 Nguyễn Tấn Cường, Trần Phùng Dũng Tiến, Nguyễn Thị Minh Huệ (2011) “Kết cắt ruột thừa nội soi bệnh nhân có thai” Ngoại khoa số đặc biệt số 4,5,6 - Đại hội phẫu thuật nội soi Châu Á - Thái Bình Dương(ELSA) lần thứ 10 Tr 88-95 29 Nguyên Đình Lập (2006) “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm bệnh nhân 60 tuổi” Luận án chuyên khoa cấp II Đại học y dược Huế - 102 trang 30 Hà Văn Quyết (1998)-Phẫu thuật nội soi ổ bụng u nang buồng trứng – Hội thảo lần I phẫu thuật nội soi nội soi can thiệp- ứng dụng chẩn đoán điều trị Trang 76-82 31 Triệu Triều Dương, Hồ Hữu An, Nguyễn Mạnh Chung (2011) “Ứng dụng phương pháp mổ nội soi lỗ qua rốn điều trị bệnh viêm túi mật Bệnh viện TWQĐ 108” Tạp chí Y - Dược học quân số chuyên đề ngoại bụng Tr 44-50 32 Lữ Văn Trạng, Đặng Minh Triết, Nguyễn Thanh Long, Nguyễn Tấn Huy,(2011): Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang _ Kỷ yếu hội nghị khoa học bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 2011,5-11 33 Nguyễn Tiến Đệ, Phạm Phú Phát, Trần Ngọc Khánh Linh, Đỗ Lệnh Hùng(2010) “Phẫu thuật nội soi vết mổ cắt thận: kinh nghiệm ban đầu” Tạp chí Y học Hồ Chí Minh Tập 14 Phụ số Trang 1-5 34 Lê Trí Dũng (2005) “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý viêm ruột thừa cấp trẻ em Bệnh viên trung ương Huế” Luận văn thạc sỹ y học - Đại học y dược Huế - 92 trang 35 Phạm Như Hiệp, Phạm Anh Vũ, Hồ Hữu Thiện và cs(2008) “Cắt ruột thừa nội soi trocar dụng cụ nội soi thơng thường” Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh* Tập 12* Phụ Bản số 4*: Trang 263-267 36 Parveen Bhatia, Vinay Sabharwal, Sudhir Kalhan, Suviraj John, Jagpreet S Deed, Mukund Khetan (2011) “Single-incision Multi-port laparocopic appendectomy: How I it” Journal of Minimal Access Surgery, Vol 7, No 1, Jannuary-March: pp 28-32 37 Davis Canes, Mihir M Desai, Monish Aron, Georges-Pascal Haber, Raj K Goel, Robert J Stein, Jihad H Kaouk, Inderbir S Gill (2008) “Traunsumbilical Single-Port Surgery: Evolution and Current Status” European Urology 54(2008): pp 1020-1030 Doi: 101016/j.eururo.2008.07.009 38 Guana R, Gesmundo R, Maiullari E, Bianco ER, Bucci V, Ferrelo L, Canavese F (2010) “Treatment of acute appendicitis with one-port transumbilical laparoscopic-assisted appendectomy: A six-year, singlecentre experience” Ajr J Paediatr Surg Volume 7, Issue 3: pp 169-173 39 Nguyễn Ngọc Ánh (2003) “Gây mê mổ nội soi ổ bụng” Phẫu thuật nội soi ổ bụng Nhà xuất Y học Tr 157-170 40 Nguyễn Tấn Cường và Nguyễn Hoàng Bắc (2001): “Đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả của cắt ruột thừa nội soi”, Tạp chí ngoại khoa, (4),tr.6-10 41 Phạm Minh Hải, Lê Quang Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc (2008) “ Cắt ruột thừa nội soi: phẫu thuật ngày” Hội nghị Ngoại khoa phẫu thuật nội soi tồn Quốc Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12* Phụ bán số 4: Tr 338-341 42 Ninh Việt Hải, Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Thanh Long, Phạm Thế Anh (2011) “Kết điều trị phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa vỡ” Tạp chí y học thực hành(751) - Số Tr 66-68 43 Adams C (2009) “Using a Visual Analog Pain Scale” About Com: Ergonomics - The New York Times Company 44 Sherlock DJ (1985): Br J Surg 1985;72(3):245-246 45 Vũ Đức Long (2006) “Dùng Clip Hemolock phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa” Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh* Tập 10* Phụ Bản số 4*: Trang 100-102 46 Hansen J.B.(1996), “Laparoscopic versus open appendectomy, prospective randomized trail”, world J.surg(20)p.17-21 47 Oscar Vidal, Suprapubic single-incision laparoscopic appendectomy: a nonvisible-scar surgical option, Surg Endosc (2011) 25:1019–1023 48 Oscar Vidal, Laparoendoscopic single-site surgery appendectomy Surg Endosc (2010) 24:686–691 49 Shin-Yi Lee, Transumbilical laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a reliable one-port procedure Surg Endosc (2011) 25:1115–1120 50 Codon R E Et al (1991), “Appendicitis”, Textbook of surgery fourth edition,p.967-982 51 Elie Chou, Single-incision laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a preliminary experience, Surg Endosc (2010) 24:1861–1865 52 Rispoli G, Atmellino MF, Esposito C(2002): One troca appendectomy Surg endosc, 833-835 53 Kum C.K et al (1993), “Randomized controlled trial comparing laparoscopic and open appendectomy”, Br.J.Surg(80),p.1596-1600 54 Connie G Chiu Single-incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments: an initial experience using a novel technique Surg Endosc (2011) 25:1153–1159 55 Park JH, Hyun KH, Park CH, Choi SY, Choi WH, Kim DJ, Lee S, Kim JS (2010) “Laparoscopic vs Transumbilical Single-port laparoscopic Appendictomy; results of Prospective Randomized Trial” J Korean Surg Soc 78: pp 213-218 Doi: 10.4174/jkiss.2010.78.4.213 56 Grandjean J.P et arefiev A.(1999), “L' appendicectomie arp voie coelioscopique ré flexions à partir d , une sé rie homogène de 906 cas”, Ann Chir 53(4),p.280-284 57 Levard H et al(1994), “L' appendicectomie arp voie coelioscopique, enquete de L'association Francaisede Chirurgie”, Ann Chir 119(8),p.429-432 58 Valla J, Ordorica-Flores RM, Steyaert H, Merrot T (1999) Umbilical one-puncture laparoscopic-assisted appendectomy in children Surg Endose 1999 Jan;13(1):83-85 59 Rosso R.D, Wettstein M, Bruttin J.M, Meyer A(1998) Initial experience withlaparoscopic assisted appendicectomy, using an umbilical one-trocar technique Swiss Surg 4:7-9 60 Esposit C (1998) One-trocar appendectomy in pediatric surgery Surgical Endose, 12:177-178 61 Chow A, Aziz O, Purkayastha S, Darzi A (2010) “Single incison laparoscopic surgery for acute appendicitis: Feasibility in Pediatric patient” Diagnotics and Therapeutic Endoscopy Volume Article ID 294958, pages Doi: 10.1155/2010/294958 62 Giovanni Dapri Single-access transumbilical laparoscopic appendectomy and cholecystectomy using new curved reusable instruments: a pilot feasibility study Surg Endosc (2011) 25:1325–1332 63 Nereo Vettoretto Single port laparoscopic appendectomy: are we pursuing real advantages? Vettoretto and Mandalà World Journal of Emergency Surgery 2011, 6:25 64 Kamran Axmed The role of single-incision laparoscopic surgery in abdominal and pelvic surgery: a systematic review Surg Endosc (2011) 25:378-396 65 Sanjay K Bhasin, Satyendra Dhar (2005) “Mini-Appendectomy (An Experience of 100 Casses)” JK-Practitioner 12(1): pp 11-13 66 Bushra Shirazi, Naureen Ali, Muhammad Shahid Shamim (2010) “Laparoscopic versus open appendectomy: A comparative study” J Park Med Assoc Vol 60, No 11, November: pp 901-904 DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỔ RUỘT THỪA NỘI SOI MỘT LỖ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Họ và tên Mã số Tuổi Giới Ngày vào Ngày Lê Thị L 307NgBH(BA21273) 53 Nữ 15/2/2012 18/2/2012 Lê Thị Th 1133NgBH(BA55332) 36 Nữ 20/8/2012 24/8/2012 Lê Thị H 821NgTT(BA60865) 36 Nữ 25/8/2012 28/8/2012 Bùi Tiến Đ 840NgTT(BA374448) 26 Nam 14/9/2012 17/9/2012 Lê Viết S 1116NgTT(BA12443746) 20 Nam 2/12/2012 4/12/2012 DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐỀ TÀI Ruột thừa NS lỗ BV Việt Đức Stt 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Mã số 32096 K35 33340 K35 31344 K35 34396 K35 37089 K35 35840 K35 36108 K35 35417 K35 34392 K35 33352 K35 snv K35 37166 K35 37450 K35 37929 K35 37928 K35 38161 K35 snv K35 17926 K35 14850 K35 snv K35 37287 K35 10276 K35 18703 K35 24428 K35 37724 K35 10523 K35 12913 K35 17652 K35 35419 K35 18697 K35 snv K35 25474 K35 25325 K35 25326 K35 snv K35 33352 K35 snv K35 snv K35 41482 K35 2059 K35 snv K35 3626 K35 5630 K35 5623 K35 snv K35 22246 K35 23367 K35 23020 K35 23474 K35 Họ tên Chu Thi C Vu Ho B Bach Quoc Tr Doan Thi B Vu Luong B Hoang Van Ch Pham Quang Th Do Xuan Th Ho Thi Ngan H Pham Thi Hi Nguyen Quynh A Ha Quoc Ch Hoang Tuan A Do Van H Bui Thi H Nguyen Vu Diem H Nguyen Thanh H Nguyen Thi Q Pham Van T Nguyen Duc M Vu Hoang Gi Loc Thi L Nguyen Duc Phuong U Dang Duc Ng Nguyen Viet C Pham Thi Minh H Phung Thi D Hoang Thanh L Nguyen Thanh Tr Nguyen Thi Minh Ph Trinh Xuan Ng Dao Thi Kieu O Lai Minh Tr Trinh Thi H Nguyen Vu Dieu H Pham Thi H Truong Minh L Nguyen Thanh B Cao Anh T Nguyen Thi Huyen T Tran Thanh H Nguyen Thi Minh Ph Luong Thi M Nguyen Manh T Pham Tuan A Nguyen Thi H Phi Van Ng Do Tran Ngan Gi Do Thi Nh Tuổi 41 36 23 60 20 41 30 23 53 35 29 18 19 60 25 23 22 26 27 39 50 27 58 36 43 27 24 13 43 13 35 20 65 27 35 20 27 30 27 34 27 65 39 23 41 33 16 53 Giới nu nam nam nu nam nam nam nam nu nu nu nam nam nam nu nu nam nu nam nam nu nu nu nam nam nu nu nu nu nu nam nu nu nu nu nu nu nam nam nu nam nam nu nam nam nu nam nu nu Ngày vào 28.10.11 07.11.11 22.10.11 17.11.11 10.12.11 29.11.11 30.11.11 25.11.11 17.11.11 08.11.11 14.12.11 11.12.11 13.12.11 17.12.11 17.12.11 20.12.11 15.06.12 20.06.12 27.05.12 24.03.12 21.11.12 17.04.12 26.06.12 09.08.12 25.11.12 19.04.12 11.05.12 18.06.12 25.11.11 26.06.12 03.04.12 16.08.12 15.08.12 16.08.12 20.12.11 08.11.11 06.12.11 29.10.11 28.12.12 20.01.13 28.01.13 06.02.13 01.03.13 01.03.13 26.02.13 24.07.13 31.07.12 30.07.12 02.08.12 Ngày 01.11.11 11.11.11 24.10.11 19.11.11 12.12.11 01.12.11 06.12.11 28.11.11 21.11.11 12.11.11 16.12.11 14.12.11 16.12.11 21.12.11 19.12.11 22.12.11 21.06.12 21.06.12 30.05.12 27.03.12 23.11.12 19.04.12 30.06.12 12.08.12 28.11.12 22.04.12 15.05.12 22.06.12 28.11.11 30.06.12 12.04.12 23.08.12 20.08.12 20.08.12 22.12.11 12.11.11 09.12.11 03.11.11 31.12.12 24.01.13 01.02.13 08.02.13 03.03.13 05.03.13 27.02.13 27.07.13 08.08.12 02.08.12 06.08.12 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi một lỗ tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Đại học Y Hà Nội” tự thân thực Tất số liệu tơi thu thập kết luận văn trung thực chưa có cơng bố nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Tác giả Nguyễn Mạnh Trường CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện HCF : Hố chậu phải HCT : Hố chậu trái OB : Ổ bụng MT : Manh tràng NS :Nội soi PTNS : Phẫu thuật nội soi PT : Phẫu thuật RT : Ruột thừa TB : Trung bình VRT : Viêm ruột thừa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TÔNG ̉ QUAN 1.1 Phôi thai học[1,2,3,4]: 1.2 Giải phẫu: 1.2.1 Giải phẫu [1,2,3,4,24]: 1.2.2 Chức sinh lý RT[1,2,3,4]: 1.2.3 Nguyên nhân bệnh sinh: 1.2.4 Tổn thương giải phẫu bệnh[1,2,3,4]: 1.2.5 Chẩn đoán Viêm Ruột Thừa: 1.2.6 Thể lâm sàng [2,25]: 10 1.2.7 Diễn biến viêm ruột thừa: 14 1.2.8 Chẩn đoán phân biệt [1,2,3,4,25,30]: 15 1.2.9 Điều trị[1,2 ,3,4] : 17 1.3 Một số vấn đề tồn cần giải quyết: .29 Chương 30 ĐÔÍ TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHAP ́ NGHIÊN CƯU ́ 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 31 2.2.2 Xử lý số liệu nghiên cứu: .31 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu chính: 31 * Thơì gian trở laị công viêc̣ binh ̀ thương: ̀ 34 - Tinh ́ từkhi viêṇ đêń ngaỳ bênh ̣ nhân cóthể lam ̀ viêc̣ binh ̀ thương ̀ trước mô.̉ Đơn vị tinh ́ :ngaỳ .34 2.3 Tiến hành nghiên cứu: 34 2.3.1 Trang thiết bị : .34 2.3.2 Quy trình phẫu thuật: 37 Chương 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng: 41 3.1.1 Tuổi: .41 3.1.2 Giới tính: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 42 3.1.3 Thời gian đau trung bình : 42 3.1.4 Vị trí đau: .42 3.1.5 Sốt: 42 3.1.6 Bạch cầu: .43 3.1.7 Phản ứng thành bụng: phát 100% 43 3.1.8 Siêu âm ổ bụng: 43 3.1.9 CT ổ bụng: .43 3.2 Chẩn đoán trước mổ: 43 3.3 Trong phẫu thuật: 44 3.3.1 Phương pháp mổ: 44 3.3.2 Thời gian phẫu thuật: 44 3.3.3 Vị trí RT mổ: .44 3.3.4 Tình trạng RT vàkêt́ quả giaỉ phâũ bênh: ̣ 44 3.3.5 Tình trạng ổ bụng: .45 3.3.6 Biến chứng mổ: 45 3.4 Sau mổ: 46 3.4.1 Trung tiện sau mổ: 46 3.4.2 Đau sau mổ: 46 3.4.3 Biến chứng sau mổ: 47 3.4.4 Điều trị kháng sinh sau mổ: 47 3.5 Thời gian nằm viện: 47 3.6 Kết quả: 47 3.7 Mối liên hệ yếu tố: 48 Chương 50 BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm dịch tễ học: 50 4.2 Đặc điểm lâm sàng: 51 4.2.1 Thời gian từ bệnh nhân xuất đau đến mổ: 51 4.2.2 Triệu chứng năng: 51 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng: 53 4.3.1 Xét nghiệm máu: 53 4.3.2 Siêu âm: 54 4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: 55 4.4 Về chẩn đoán trước mổ: 56 4.5 Phẫu thuật: 56 4.5.2 Thời gian phẫu thuật: 61 4.5.3 Biến chứng phẫu thuật: 63 4.6 Theo dõi điều trị sau mổ: .63 4.6.1 Thời gian có nhu động ruột trở lại: 64 4.6.2 Thời gian đau sau mổ: 64 4.6.3 Biến chứng sớm sau mổ: 66 4.6.4 Biến chứng muộn sau mổ: 68 4.6.5 Thời gian nằm viện: 68 4.6.6 Thời gian trở lại cơng việc bình thường: 69 4.6.7 Tính thẩm mỹ PTNS: 70 4.7 Chỉ định phẫu thuật nội soi lỗ phẫu thuật viêm ruột thừa cấp: .71 KẾT LUẬN .74 KIÊN ́ NGHI.̣ .75 TÀI LIỆU THAM KHẢO 79 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Vị trí đau 42 Bảng 3.2 Vị trí RT mổ 44 Bảng 3.3 Giải phẫu bệnh 45 Bảng 3.4 Tình trạng ổ bụng 45 Bảng 3.5 Thang điểm đau ngày thứ thứ hai sau mổ 46 Bang ̉ 3.6: Tinh ̀ trang ̣ ổ bung ̣ vàbiêń chưng ́ sơm ́ sau mổ (n=55) 48 Bang ̉ 3.7: Vị tríruôṭ thưà vàbiêń chưng ́ aṕ xe tôǹ dư (n=55) 48 Bang ̉ 3.8: Giaỉ phâũ bênh ̣ ruôṭ thưà viêm vàthơì gian trung tiên(n=55) ̣ .48 Bảng 4.1 Thời gian mổ nội soi RT lỗ 62 Bảng 4.2 So sánh tình trạng nhiễm trùng vết mổ tác giả 66 Bảng 4.3 Tỷ lệ áp xe tồn dư với tác giả .66 Bảng 4.4 Tỷ lệ biến chứng muộn sau mổ 68 Bảng 4.5 Thời gian nằm viện .69 Bảng 4.6 Thời gian trở lại công việc bình thường .70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi BN 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 42 ... đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuât cắt ruột thừa nội soi vết mổ tại bệnh viên Việt Đức và bệnh viện Đại Học y Hà Nội giai đoạn từ tháng 1/ 2 011 đến tháng 8/2 013 ... chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và đồng y? ? mổ nội soi một lỗ vào ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 1/ 2 011 đến tháng 8/2 013 2 .1. 1 Tiêu chuẩn... phẫu thuật nội soi 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đề tài tiến hành bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ 01. 2 011 đến tháng 08.2 013 2 .1 Đối tượng