1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, theo thống kê năm gần bại não chiếm tỷ lệ 1,5 - 4/1000 trẻ sơ sinh sống [1], [2] Ở Việt Nam, chưa có số liệu điều tra quốc gia tỷ lệ mắc bại não, theo tỷ lệ thống kê có khoảng 125.000 - 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não, bại não thể co cứng chiếm đa số 62,6% [3] Điều trị PHCN cho trẻ bại não vấn đề khó tổn thương não trẻ xảy giai đoạn trước, sau sinh đến tuổi, hệ thần kinh chưa phát triển hoàn chỉnh chức mà tiếp tục phát triển hoàn thiện.Vì tổn thương não nên nhóm trẻ bại não hoạt động không bình thường không phối hợp với nhau, muốn vận động trẻ phải có cử động bù trừ, từ hình thành nên mẫu cử động bất thường Chính điều bất thường cản trở phát triển thể chất, vận động trẻ Vì vậy, PHCN cho trẻ bại não kích thích, hình thành chức ban đầu cho trẻ, định hướng cho trẻ phát triển trẻ bình thường khác đồng thời phục hồi chức Phục hồi chức cho trẻ bại não gồm nhiều lĩnh vực, PHCN vận động thô vận động tinh lĩnh vực đóng vai trò yếu phát triển trẻ bại não Nhu cầu PHCN trẻ bại não Việt Nam vận động thô 98% vận động tinh 97% theo nghiên cứu Trần Thị Thu Hà [3] Trên giới, thang đánh giá chức vận động thô (GMFM) phân loại trẻ bại não theo chức vận động thô (GMFCS) sử dụng đồng thời, rộng rãi lâm sàng nghiên cứu GMFM phương tiện đánh giá khả vận động thô trẻ bại não xác, khách quan cao, cho phép lượng giá thay đổi nhỏ chức vận động thô trẻ bại não GMFCS hệ thống phân loại tập trung vào trẻ bại não thực (Đặc biệt trọng khả ngồi đi) gắn với yếu tố môi trường sống, sinh hoạt Ở Việt Nam, GMFM, GMFCS chưa ứng dụng phổ biến lâm sàng có GMFM nhắc tới số nghiên cứu bại não [4], [5] Các nghiên cứu bại não giới rằng: Có mối quan hệ khả vận động thô khả sử dụng hai tay trẻ sinh hoạt hàng ngày [6], [7], Việt nam chưa có nghiên cứu vấn đề Nhằm sử dụng GMFM GMFCS nghiên cứu góp phần áp dụng rộng rãi lâm sàng để đánh giá kết PHCN vận động thô đánh giá kết PHCN vận động tinh trẻ bại não, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết phục hồi chức vận động trẻ bại não thể co cứng tuổi thang điểm vận động thô vận động tinh” với mục tiêu: Đánh giá kết PHCN vận động thô vận động tinh trẻ bại não thể co cứng tuổi Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BẠI NÃO 1.1.1 Định nghĩa bại não [8] Định nghĩa bại não viện Bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kỳ đưa năm 1985 Cho đến nay, định nghĩa sử dụng rộng rãi hầu giới: “Bại não nhóm rối loạn hệ thần kinh trung ương gây nên tổn thương não không tiến triển ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh, sinh sau sinh tuổi với biến thiên bao gồm rối loạn vận động, tinh thần, giác quan hành vi” Định nghĩa dùng để chẩn đoán xác định bại não nghiên cứu 1.1.2 Phân loại bại não Có hai hệ thống phân loại bại não đề cập đến nghiên cứu bại não từ trước đến Đó phân loại Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thông thường nhà chuyên môn bại não đưa Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới * Phân loại theo mức độ khuyết tật (ICIDH - International Classification of Impairment, Disability and Handicape) (1980) [9] + Khiếm khuyết: Có tổn thương cấu trúc não, bất thường chức thần kinh không ảnh hưởng rõ rệt đến chức vận động thô, tinh, giao tiếp ngôn ngữ hội nhập xã hội + Giảm khả năng: Có hạn chế thiếu hụt chức vận động, giao tiếp, ngôn ngữ hội nhập xã hội theo tuổi + Khuyết tật: Trẻ bại não không thực vai trò trẻ bình thường lứa tuổi gia đình, xã hội * Phân loại Quốc tế bệnh tật (ICD-10 - International Classification of Diseases) (2010): Bại não thuộc chương - Mã hóa từ G80 đến G83 [10] * Phân loại quốc tế chức năng, giảm khả sức khỏe (ICF International Classification of Function, Disability and Health) (2001) phiên phân loại ICIDH: Được sử dụng để đánh giá tình trạng chức giảm khả mối quan hệ tương tác điều kiện sức khỏe lĩnh vực liên quan đến sức khỏe cá thể hay cộng đồng Phân loại ICF chủ yếu áp dụng cho người lớn [11] * Phân loại chức năng, giảm khả khuyết tật trẻ em trẻ vị thành niên (ICF - CY - International Classification of Funtioning, Disability and handicape for Children and Youth) (2007): [12] + ICF - CY mô tả chức năng, cấu trúc thể, hoạt động tham gia, yếu tố môi trường gây hạn chế cho phép trẻ em thực chức hoạt động hàng ngày + ICF - CY đề cập đến tầm quan trọng giai đoạn phát triển trẻ em chuẩn hóa để hỗ trợ bác sỹ lâm sàng, nhà nghiên cứu, nhà lãnh đạo cha mẹ trẻ khuyết tật báo cáo đo lường đặc điểm quan trọng sức khỏe phát triển trẻ em trẻ vị thành niên + Hiện ICF - CY chuẩn hóa thực qua nghiên cứu trước đưa ứng dụng rộng rãi Phân loại thông thường Theo Stanley (2000) đưa phân loại bại não dựa vào số yếu tố như: lâm sàng, định khu tổn thương, mức độ khiếm khuyết, yếu tố bệnh nguyên, chế bệnh sinh vấn đề kèm Phân loại nhiều chuyên gia bại não giới Việt Nam áp dụng [13] * Phân loại theo thể lâm sàng a Thể co cứng: Là thể hay gặp nhất, theo Nguyễn Thị Minh Thủy (2001) chiếm 73% [14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 62,6% [3], theo Merlin JM chiếm khoảng 62,8% [15] Chẩn đoán bại não thể co cứng dựa vào hai tiêu chuẩn: (1) Rối loạn chức vận động tổn thương hệ thần kinh trung ương: + Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương chi bị tổn thương có dấu hiệu tổn thương hệ tháp + Mẫu vận động khối, giảm khả vận động riêng biệt khớp, có phản xạ nguyên thủy + Có thể rối loạn điều hòa cảm giác, liệt thần kinh sọ não, đa động gân gót, co rút khớp, cong vẹo cột sống, động kinh (2) Chậm phát triển trí tuệ mức độ khác Ở trẻ bại não, tăng trương lực ngày tiến triển dần Ở số trẻ, tăng trương lực biểu co cứng xuất sớm, số trẻ giai đoạn đầu thường biểu giảm trương lực cơ, đặc biệt nhóm kiểm soát đầu cổ Mức độ tăng trương lực thay đổi từ nhẹ đến nặng tùy theo mức độ tổn thương não không đồng nhóm Hình 1.1: Trẻ bại não thể co cứng b Thể múa vờn: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 7,8% [14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 21,3% [3] Những dấu hiệu lâm sàng điển trương lực lúc tăng lúc giảm, có mặt vận động không hữu ý, dấu hiệu tổn thương hệ ngoại tháp: Rung giật, múa vờn; phản xạ gân xương bình thường, tồn phản xạ nguyên thủy trẻ điếc tần số cao Hình 1.2: Trẻ bại não thể múa vờn c Thể thất điều: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 2,6% [14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 1,3% [3], theo Merlin J M chiếm 4,9% [15] Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là: Giảm trương lực toàn thân, rối loạn điều phối vận động hữu ý, phản xạ gân xương bình thường tồn phản xạ nguyên thủy Hình 1.3: Trẻ bại não thể thất điều d Thể nhẽo: Thể gặp, theo Trần Thị Thu Hà chiếm 0,9% [3] Các dấu hiệu lâm sàng thể là: Giảm trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường Thể thường xuất sớm giai đoạn đầu, sau chuyển thành thể co cứng múa vờn [3], [8] e Thể phối hợp co cứng múa vờn: Thể theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 14% [14], Trần Thị Thu Hà chiếm 13,9% [3] Hình 1.4: Trẻ bại não thể phối hợp * Phân loại theo định khu tổn thương [13] + Liệt tứ chi: Cả bốn chi bị liệt hai tay liệt nặng hai chân, đồng nghĩa với liệt cứng toàn thân, liệt nửa người hai bên + Liệt hai chân (Liệt hai bên): Cả tứ chi bị liệt hai chân nặng hai tay Hai tay bình thường liệt nhẹ + Liệt nửa người: Nửa người bị liệt tay thường nặng chân liệt nửa người bên phải hay gặp bên trái Vì cân đối nên chẩn đoán liệt chi liệt ba chi * Phân loại theo mức độ khiếm khuyết vận động Theo Plantt (1998), bại não chia làm bốn mức độ: [13], [16] + Mức độ nhẹ: Có rối loạn cử động không làm chức vận động cách rõ rệt, trẻ đáp ứng nhu cầu hàng ngày, di chuyển độc lập không cần dụng cụ trợ giúp, khiếm khuyết ngôn ngữ có khả học, không cần phục hồi chức đặc biệt + Mức độ trung bình: Trẻ thiếu khả tự chăm sóc di chuyển Cần dụng cụ trợ giúp nẹp chỉnh hình, khung tập đi, có khiếm khuyết lời nói, học lớp đặc biệt, cần phục hồi chức + Mức độ nặng: Trẻ khả tự chăm sóc, di chuyển dụng cụ trợ giúp xe lăn, cần phục hồi chức đặc biệt + Mức độ nặng: Trẻ hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, cần chăm sóc phục hồi chức đặc biệt * Phân loại theo nguyên nhân [17] + Trước sinh: Liên quan đến yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trước mang thai thời kì chuyển + Trong sinh sơ sinh: Liên quan đến yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn sinh sơ sinh + Sau sinh: Liên quan đến yếu tố ảnh hưởng (các bệnh trẻ mắc phải vào giai đoạn sau sinh đến tuổi, trước trẻ phát triển bình thường) * Phân loại theo bệnh sinh [3] Chẩn đoán hình ảnh não (Siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) mở nhiều khả hứa hẹn để thiết lập chế bệnh sinh bại não * Phân loại theo bệnh lý kèm theo [18] Ngoài khiếm khuyết vận động trẻ bại não kèm theo khiếm khuyết khác như: Giảm thị lực, thính lực, động kinh * Phân loại theo chức vận động thô (GMFCS - Gross Motor Function Classsification System) Theo Robert P (1997, 2007): Trẻ bại não chia mức độ độ tuổi khác theo chức vận động thô Đây hệ thống phân loại tập trung vào trẻ bại não thực (Đặc biệt trọng khả ngồi đi) gắn với yếu tố môi trường sống, sinh hoạt Sự phân loại theo GMFCS giải mục tiêu thiết lập tổ chức y tế giới (ICF - CY) phân loại trẻ khuyết tật Phân loại nhiều chuyên gia bại não giới áp dụng chưa cập nhật sử dụng rộng rãi Việt Nam [6], [7], [19] 10 1.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẺ BẠI NÃO 1.2.1 Nguyên tắc * Dựa chế bệnh sinh: [8]; [15] Ngày nay, người ta dựa điểm mấu chốt chế bệnh sinh để nghiên cứu phương pháp PHCN sau: + Nguyên tắc điều trị sớm để giúp trẻ dễ dàng tạo dựng phản xạ chỉnh thế, phản xạ ốc tai + Nguyên tắc kích thích vùng vỏ não chưa tổn thương, ức chế vùng bệnh lý thông qua tập vận động * Nguyên tắc điều trị theo triệu chứng: [20] Được đề xuất dựa biến đổi thứ phát cơ, khớp, dây chằng Các nguyên tắc điều trị dựa sở tập nhằm tăng cường khả vận động thô, vận động tinh trẻ, giảm vận động vô thức, ức chế phá vỡ phản xạ bệnh lý, điều chỉnh khả thăng bằng, tăng cường chức sử dụng bàn tay, ngăn ngừa điều trị biến chứng thứ phát 1.2.2 Các phương pháp điều trị bại não * Phục hồi nội khoa [3], [8], [21] Phục hồi chức nội khoa hay gọi điều trị bảo tồn phương pháp sử dụng phổ biến điều trị cho trẻ bại não, bao gồm: Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, điện trị liệu, dụng cụ chỉnh trực, thuốc 67 Tuy nhiên theo quan điểm chúng tôi, trẻ bại não cần phát sớm can thiệp sớm để phát triển tốt mẫu cử động bình thường tư bất thường co rút, biến dạng chưa xuất • Sự tiến trẻ bại não theo giới: Sau điều trị tháng, điểm GMFM trung bình tăng 10,7 điểm nhóm trẻ nam 9,8 điểm nhóm trẻ nữ Sự tiến hai giới nam nữ sau điều trị (p>0,05) (Bảng 3.6) Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Linh Bùi Thị Thanh Thúy, khác biệt tỷ lệ khỏi, đỡ trẻ nam trẻ nữ ý nghĩa thống kê [5], [37] Có thể giải thích mức độ tiến triển phụ thuộc vào mức tổn thương não, mức độ trưởng thành (sự chậm phát triển) hệ thần kinh trung ương,… không phụ thuộc vào giới tính • Sự tiến trẻ bại não theo nguyên nhân: Sau điều trị tháng khác biệt kết điểm GMFM nhóm nguyên nhân gây bại não với p>0,05 (Bảng 3.7) Kết phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Linh [5] Tuy nhiên, theo nguyên nhân gây bệnh yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức độ bệnh, mức độ tổn thương Có thể nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ nên chưa quan sát khác biệt 4.3 KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TINH 4.3.1 Sự tiến trẻ bại não mốc vận động tinh: Sau điều trị, điểm vận động tinh tất mốc vận động tăng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p[...]... năm PHCN trẻ bại não từ 3 đến 8 tuổi [44] - Năm 2010, Smith DW và CS nghiên cứu và kết luận có mối quan hệ giữa chức năng vận động thô và khả năng thực hiện các chức năng sinh hoạt ở 116 trẻ bại não thể co cứng [7] - Năm 20 13 Chen YN và CS nghiên cứu ảnh hưởng của vật lý trị liệu dài hạn lên 56 trẻ bại não tuổi từ 2-7 tuổi Kết quả thu được là trẻ bại não GMFCS II tiến bộ nhất [45] - Năm 20 13, Kwon thực... - vận động của trẻ dưới 6 tuổi Nó không đặc hiệu và không cho phép lượng giá những sự thay đổi rất nhỏ về chức năng vận động thô và vận động tinh của trẻ bại não [37 ] - Năm 2005,Vũ Duy Chinh nghiên cứu hiệu quả các kỹ thuật tạo thuận vận động PHCN trên 50 trẻ bại não sau 3 tháng điều trị, lần đầu tiên áp dụng thang đánh giá GMFM và kiến nghị mở rộng nghiên cứu đánh giá kết quả hoạt động trị liệu, ngôn... 112 trẻ bại não từ 4 đến 8 tuổi chỉ ra rằng có mối quan hệ giữa chức năng vận động thô và chức năng sinh hoạt hàng ngày [7] 1.5.2 Các nghiên cứu về bại não tại Việt Nam - Năm 20 03, Bùi Thị Thanh Thúy nghiên cứu tác dụng của điện mãng châm đối với vận động tinh và vận động thô của trẻ bại não, sử dụng thang đáng giá Denver II Đây là một trắc nghiệm sàng lọc dùng để đánh giá sự phát triển tâm lý - vận động. .. GMFM: GMFM chỉ đánh giá riêng về chức năng vận động thô và khi đánh giá phải lượng giá đầy đủ các mục, nếu không sẽ bỏ sót các mục trẻ có thể làm được Người đánh giá phải là bác sỹ, kỹ thuật viên PHCN được hướng dẫn sử dụng bảng GMFM 1.4 .3 Thang đánh giá kết quả vận động tinh Theo một nghiên cứu tổng hợp của Phần Lan năm 2008 có 48 thang đánh giá khác nhau về hoạt động trị liệu ở trẻ bại não đang được... Phân loại mức độ bại não theo khả năng vận động thô (GFMCS): Chúng tôi phân loại trẻ bại não theo 5 mức GMFCS (phụ lục 2) và lựa chọn trẻ bại não GMFCS mức độ II, III, IV vào nghiên cứu * Đánh giá kết quả điểm số GMFM (%) ở trẻ bại não: Tổng điểm GMFM trung bình và điểm GMFM tại các mốc vận động - Cách cho điểm từng mục như sau: 0: Không thể khởi đầu một hoạt động 1: Khởi đầu một hoạt động (thực hiện... khớp do tổn thương não gây ra Nó đơn giản, thuận tiện, chứa đựng yếu tố kinh tế phù hợp với các nước đang phát triển 1 .3 SỰ PHÁT TRIỂN VẬN ĐỘNG THÔ, VẬN ĐỘNG TINH 1 .3. 1 Sự phát triển bình thường của vận động thô, vận động tinh ở trẻ em [38 ], [39 ], [40] * Vận động thô: Kiểm soát đầu cổ → Lẫy → Ngồi → Quỳ → Bò → Đứng → Đi → Chạy, Nhảy * Vận động tinh: - Có 4 kỹ năng vận động tinh: (1) Kỹ năng với đồ vật:... nhất 8 thang đánh giá trong đó có M-FUN (Miller - Function) một phiên bản của MAP (Miller Assesment Preschool) Việc lựa chọn thang đánh giá phụ thuộc vào tuổi, khả năng vận động tinh (MACS) và mức độ vận động thô (GMFCS) của trẻ bại não Các nhà hoạt động trị liệu đã đề xuất và đến nay vẫn đang trong qúa trình xây dựng thang đánh giá thống nhất cho trẻ bại não [42] Chúng tôi sử dụng thanh đánh giá áp... có hiệu quả để mô tả, đánh giá mức độ hiện tại của trẻ về chức năng vận động thô, từ đó đề ra mục tiêu điều trị, đồng thời cũng dùng để giải thích và đánh giá sự tiến bộ của trẻ bại não sau một thời gian điều trị và PHCN * Phương pháp đánh giá theo GMFM - Khả năng vận động thô của trẻ được đánh giá trên 5 lĩnh vực: 1 Nằm và lẫy: gồm 4 mục 2 Ngồi: gồm 15 mục 3 Bò và quỳ: gồm 10 mục 4 Đứng: gồm 13 mục... so sánh trước và sau điều trị 2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu: Chúng tôi chọn cỡ mẫu thuận tiện Cỡ mẫu gồm 50 bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ theo mục 2.1.1 27 2.2 .3 Sơ đồ nghiên cứu Bại não thể co cứng, dưới 3 tuổi n=50 Trước PHCN GMFCS GMFM Điểm vận động tinh Sau PHCN 3 tháng, 6 tháng GMFM Điểm vận động tinh Các KTTTVĐ Các KT vận động tinh 28 Đánh giá kết quả điều trị 29... ngữ trị liệu ở trẻ bại não [4] 24 - Năm 2010, Nguyễn Thy Hùng, nhận xét về 10 trường hợp co cứng cơ trong bại não điều trị bằng Toxin Botilinum [25] - Năm 2012, Nguyễn Thị Ngọc Linh, sử dụng thang GMFM và Ashworth đánh giá kết quả PHCN vận động thô cho trẻ bại não thể co cứng bằng phương pháp điện châm, thủy châm và xoa bóp bấm huyệt Kết quả, sau 1 tháng điều trị, GMFM trung bình tăng 10 điểm [5] Các ... điều trị biến chứng thứ phát 1.2.2 Các phương pháp điều trị bại não * Phục hồi nội khoa [3], [8], [21] Phục hồi chức nội khoa hay gọi điều trị bảo tồn phương pháp sử dụng phổ biến điều trị cho trẻ... Bệnh nhi tuổi, chẩn đoán bại não thể co cứng, khám điều trị nội trú Khoa Vật lý trị liệu - phục hồi chức Bệnh viện Điều dưỡng PHCN Hà Nội thời gian từ tháng năm 2013 đến tháng 12 năm 2014 đáp ứng... nghiên cứu đồng ý hội đồng khoa học, phòng Quản lý sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Điều dưỡng PHCN Hà Nội - Đối tượng bố, mẹ đối tượng giải thích rõ ràng mục đích, quyền lợi nghĩa vụ