1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy phức hợp xương gò má-cung tiếp (GMCT) là tổn thương hay gặp trong chấn thương hàm mặt Theo Covington và cộng sự (năm1994) nghiên cứu tình hình chấn thương hàm mặt trong 10 năm từ 1979 đến 1989 ở Mỹ có 243 người bị gãy xương GMCT trong tổng số 1388 trường hợp gãy xương hàm mặt [26] Trong nghiên cứu của J.Nukata và cộng sự năm 2000 nghiên cứu tình hình gãy xương hàm mặt tại Tokyo-Nhật bản trong 13 năm từ 1987 đến 1999 trong tổng số 561 người bị gãy xương hàm mặt có 112 người bị gãy xương GMCT [51].Trong nghiên của Trương Mạnh Dũng (năm 2002) tại viện Răng Hàm Mặt (RHM ) Quốc gia trong 372 trường hợp gãy xương hàm mặt có 191 trường hợp gãy xương GMCT [6] Theo Đặng Minh Tú (năm2002) tại Viện quân y 103 cho thấy tỷ lệ gãy xương GMCT trong gãy xương Tầng giữa mặt là 54,7%[21] Xương gò má là một trong những xương chính của tầng giữa mặt, đóng vai trò quan trọng vào tạo hình dáng khuôn mặt và chống đỡ che chở cho nhiều cơ quan xung quanh như: ổ mắt, thần kinh, mạch máu Khi xương gò má bị tổn thương thường gây gãy phức hợp cả cung tiếp, ảnh hưởng nhiều đến chức năng và thẩm mỹ của bệnh nhân, nếu không được điều trị kịp thời và đúng thì có thể gây ra các biến chứng về mắt, chức năng ăn nhai và thẩm mỹ Chẩn đoán gãy phức hợp xương GMCT dựa vào Lâm sàng và X quang quy ước, những trường hợp chưa rõ ràng thì chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trị tốt hơn để chẩn đoán xác định, nhất là chụp CLVT có dựng hình không gian ba chiều giúp ta nhận định tổn thương xương hàm một cách tổng thể hơn [9] Điều trị gãy phức hợp xương GMCT có nhiều phương pháp: Điều trị bảo tồn ; Nắn chỉnh xương bằng móc Limberg hoặc bẩy ; Phẫu thuật kết hợp xương bằng chỉ thép hoặc nẹp vít Gần đây do sự phát triển của hệ thống nẹp vít kết xương, đặc biệt là miniplate đã được sử dụng trong phẫu thuật nắn chỉnh kết xương GMCT có kết quả tốt Theo Trương Mạnh Dũng (2002) cho thấy kết quả 2 khá và tốt chiếm 96,4%[6] ; Trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuấn (2009) phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít kết quả tốt là 86,1%[22] Tỉnh Hải Dương là một Tỉnh đồng bằng nằm giữa hai Thành phố lớn là Thủ đô Hà Nội và Thành phố Hải Phòng, có quốc lộ 5 nối hai Thành phố và đi xuyên qua địa bàn của Tỉnh, vì vậy tình hình tai nạn giao thông gây chấn thương nói chung và chấn thương xương GMCT nói riêng cũng phức tạp Việc cấp cứu và điều trị gãy phức hợp xương GMCT và đặc biệt phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải dương đã được tiến hành từ nhiều năm nay, nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này tại Hải Dương; Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy phức hợp xương gò má cung tiếp bằng nẹp vít tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương, Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương gò má- cung tiếp bằng nẹp vít” (tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương) với các mục tiêu sau: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang gãy phức hợp xương GMCT tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương 2.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương GMCT bằng nẹp vít 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG GÒ MÁ – CUNG TIẾP VÀ CÁC BỘ PHẬN CÓ LIÊN QUAN 1.1.1 Giải phẫu xương gò má cung tiếp Xương gò má - cung tiếp (GMCT) bao gồm xương gò má (XGM) và cung tiếp (cung gò má) * Xương gò má: là thành phần của khối xương tầng giữa mặt, là một xương dầy khỏe hình bốn cạnh tiếp khớp với bốn xương: xương trán, cánh lớn của xương bướm, xương thái dương, xương hàm trên qua 4 đường khớp: gò má – bướm, gò má – thái dương, gò má – trán, gò má – hàm trên [27] XGM gồm 3 mặt, 2 mỏm [3,13] Hình 1.1 Giải phẫu xương gò má [13] - Mặt ngoài (mặt má): Lồi, tròn tạo nên ụ gò má, có lỗ gò má –mặt để nhánh gò má mặt của thần kinh gò má thoát ra 4 - Mặt trong (mặt thái dương): Dẹt, hướng vào trong và ra sau về phía hố thái dương, có thần kinh gò má – thái dương nhánh của thần kinh gò má thoát ra ở lỗ gò má – thái dương - Mặt ổ mắt: Tạo nên một phần thành ngoài và thành dưới của ổ mắt, có lỗ gò má - ổ mắt để thần kinh gò má - ổ mắt đi vào [3,13] - Mỏm thái dương: Dẹt, chạy ngang ra sau tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái dương tạo nên cung tiếp (hay cung gò má) [3,13,49] -Mỏm trán: Tiếp khớp với mỏm gò má của xương trán tạo nên một phần thành ngoài của ổ mắt [48,49] * Cung tiếp (Cung gò má): Là phần xương có hình cung do mỏm thái dương của xương gò má và mỏm gò má của xương thái dương tạo thành + Mỏm thái dương của xương gò má: Chạy từ trước ra sau để tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái dương + Mỏm gò má xương thái dương : mỏm này nằm giữa hai phần trên và dưới của mặt ngoài phần trai xương thái dương, dẹt theo hướng trong –ngoài nên có hai mặt trong và ngoài, hai bờ trên và dưới, hai đầu (trước và sau) Đầu trước tiếp khớp với mỏm thái dương của XGM bằng một đường tiếp khớp răng cưa [13] -Mặt ngoài lồi, có da phủ trên - Mặt trong liên quan với cơ thái dương - Bờ trên sắc và mỏng, có cân thái dương bám -Đầu trước tiếp khớp với xương gò má - Đầu sau có hai rễ thẳng và rễ ngang Rễ ngang còn gọi là lồi cầu xương thái dương bám vào ở giữa hai rễ, có củ khớp để dây chằng khớp thái dương hàm bám vào Ở giữa 2 rễ có một hố (hố chảo của xương thái dương) tiếp khớp với lồi cầu hàm dưới 5 1.1.2.Tính chất dễ tổn thương của xương gò má – cung tiếp - Điểm nối với xương trán ở bờ ngoài ổ mắt dễ gãy trong chấn thương - Cung gò má (cung tiếp) yếu mảnh dễ gãy khi chấn thương - Đường nối khớp với xương hàm trên rất dễ gãy khi chấn thương - Xương gò má chắc hơn, dầy hơn song lại nhô cao hơn trên khuôn mặt, nên khi ngã va đập lại là điểm bị hứng chịu trước tiên làm xương vỡ, sập, đồng thời kéo theo vỡ các khớp tự nhiên gắn vào nó[17] 1.1.3 Vai trò của xương gò má – cung tiếp - Đóng vai trò chủ yếu trong tạo hình dạng khuôn mặt của mỗi cá thể [52] - Góp phần tạo nên ổ mắt, qua đó XGM bảo vệ nhãn cầu [48,52] - Dẫn truyền lực nhai lên sọ, hấp thụ một phần lực nén trước khi tác động tới nền sọ [6] - Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng mắt và cơ nâng môi trên, tạo đường đi cho hai nhánh thần kinh cảm giác vùng gò má [48,52] Hình 1.2 Xương gò má cung tiếp và các xương mặt (Tranh của Frank H ) [18] 6 1.1.4 Thần kinh * Cảm giác vùng GMCT được chi phối bởi các nhánh của thần kinh hàm trên và hàm dưới gồm: + Thần kinh gò má (nhánh bên của thần kinh hàm trên) chi phối chủ yếu cảm giác vùng gò má [3,13,48] + Thần kinh dưới ổ mắt là nhánh tận cùng của thần kinh hàm trên Đi trong ống dưới ổ mắt ở sàn ổ mắt, khi gãy XGM làm vỡ sàn ổ mắt làm tổn thương thần kinh này gây ra hiện tượng tê bì vùng má, cánh mũi, mi dưới, môi trên cùng bên [3,45,53] + Thần kinh tai – thái dương là nhánh của thần kinh hàm dưới, cảm giác cho da vùng phần sau thái dương [48] * Vận động các cơ bám da mặt được chi phối bởi các nhánh thái dương, gò má và nhánh má của dây thần kinh mặt [3,48] Cần chú ý: Nhánh thái dương bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng thái dương cách ống tai ngoài một khoảng trong biên độ từ 0,5 – 3,6cm [23,27] Vận động cho các cơ tai, cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày Khi sử dụng đường rạch trán – thái dương dễ bị tổn thương làm mất nếp nhăn trán và không nhướng mày được Các nhánh gò má bắt chéo XGM tới góc mắt ngoài vận động cho cơ vòng mắt Đây là nhánh có liên quan nhiều trong gãy Xương GMCT, khi bị tổn thương làm mắt không nhắm được Hình 1.3.Các nhánh thần kinh mặt(Tranh của Frank H)[18] 7 1.1.5 Mạch máu vùng gò má cung tiếp[3,11] Gò má cung tiếp và các vùng lân cận được cấp máu bởi động mạch mặt và động mạch dưới ổ mắt (ở phía trước), động mạch thái dương nông (ở phía sau) - Động mạch mặt : Tách ra từ động mạch cảnh ngoài trong tam giác cảnh, chạy theo một hình cung trên tuyến dưới hàm tới bờ trước cơ cắn để vào mặt Ở mặt lúc đầu động mạch chạy ra trước và lên trên qua phía ngoài góc miệng rồi chạy lên dọc cạnh bên của mũi tới góc mắt trong Trên đoạn đường đi động mạch mặt phân nhánh vào môi dưới, môi trên, mũi ngoài; tiếp nối với động mạch mắt, động mạch ngang mặt và động mạch dưới ổ mắt - Động mạch dưới ổ mắt: là một nhánh của động mạch hàm trong; sau khi chạy trong rãnh và ống dưới ổ mắt và phân các nhánh cho các cấu trúc ở sàn ổ mắt, nó tận cùng ở mặt để cấp máu cho các phần mềm nằm ở khoảng giữa vùng cấp máu của động mạch ngang mặt, động mạch gò má ổ mắt và động mạch mặt - Động mạch thái dương nông: là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài tách ra trong tuyến mang tai, sau lồi cầu từ đó chạy lên bắt chéo mặt ngoài cung tiếp vào vùng thái dương khoảng 5cm thì tận cùng bằng 2 nhánh trước và sau Chạy cùng phía sau động mạch là tĩnh mạch thái dương nông và thần kinh tai thái dương Hình 1.4 Mạch máu vùng đầu mặt cổ(Tranh của Frank H)[18] 8 1.1.6 Các cấu trúc liên quan xương gò má cung tiếp 1.1.6.1.Xương hàm trên + Mỏm gò má của xương hàm trên: tiếp khớp với mặt đáy thân XGM bằng một diện khớp rộng hình tam giác mà ba cạnh nằm trên đường biên của mặt ngoài, mặt ổ mặt và mặt thái dương của xương gò má Như vậy xương hàm có vai trò của một cái giá đỡ chắc chắn cho xương gò má, cùng với xương gò má tạo nên bờ dưới và sàn ổ mắt [50] Hai xương này có liên quan với nhau về cơ chế gãy xương và đều ảnh hưởng đến mắt khi bị gãy [5,46] + Xoang hàm trên là một hốc rỗng trong xương hàm trên có hình tháp có 3 mặt, một nền và một đỉnh - Mặt trước hay mặt có ụ nanh và hố nanh - Mặt trên là sàn của ổ mắt rất mỏng, ở đây có rãnh và ống dưới ổ mắt, trong đó có thần kinh hàm trên chạy qua [48,53] - Mặt sau liên quan đến hố chân bướm và hố chân bướm khẩu cái - Nền hay mặt trong - Đỉnh của xoang có liên quan đến XGM [3], XGM góp phần tạo nên thành trên và trước của xoang hàm, thành xoang mỏng nên khi gãy XGM thường làm vỡ xoang hàm gây ra tụ máu trong xoang [45] 1.1.6.2 Ổ mắt Xương gò má, xương hàm trên liên quan mật thiết với ổ mắt Ổ mắt hình tháp với 4 thành, nền ở trước, đỉnh ở sau [3,45] - Thành trên do phần ổ mắt của xương trán và cánh nhỏ xương bướm tạo nên, ngăn cách ổ mắt với hố sọ trước, ở thành này có hố ròng rọc là nơi bám cơ chéo lớn - Thành trong do mỏm trán xương hàm trên, xương lệ và xương sàng tạo nên - Thành ngoài gồm cánh lớn xương bướm, mỏm trán xương gò má và xương trán 9 - Thành dưới (hay nền ổ mắt) do mặt của xương hàm trên, xương gò má và diện ổ mắt của xương khẩu cái tạo nên, có rãnh dưới ổ mắt nối với khe dưới ổ mắt và thông với ống dưới ổ mắt Thành dưới ngăn cách với xoang hàm bởi một vách xương mỏng, trong vách này có động mạch, thần kinh dưới ổ mắt Khi chấn thương vùng này có thể vỡ sàn ổ mắt, nhãn cầu tụt xuống làm lệch trục mắt gây hiện tượng nhìn đôi (dấu hiệu Blowoat), tổn thương động mạch và thần kinh dưới ổ mắt [48] - Đỉnh ổ mắt ở phía sau có khe ổ mắt và ngay phía trong khe này là ống thị giác Khe và ống thông với hộp sọ và là nơi các dây thần kinh số II, III, IV, VI và nhánh mắt của thần kinh V chui qua để vào ổ mắt 1.1.6.3 Xương hàm dưới Xương gò má cung tiếp, nhất là cung tiếp có liên quan đến lồi cầu và mỏm vẹt của xương hàm dưới Xương GMCT gãy sập có thể gây khó há miệng do đè vào mỏm vẹt xương hàm dưới Mỏm vẹt xương hàm dưới bị gãy, cơ thái dương co, kéo mảnh gãy lên trên kẹt vào cung tiếp gây khó há miệng [4,48,52] 1.1.6.4 Các cơ bám vào xương gò má cung tiếp - Cơ cắn: Gồm hai phần, phần nông bám vào 2/3 trước bờ dưới cung gò má và phần giữa mặt ngoài ngành hàm và góc xương hàm dưới Phần sâu bám vào mặt trong xương gò má và mỏm vẹt, phần trên mặt ngoài ngành hàm dưới Sự bám rộng của cơ cắn có thể tạo những biến dạng hoặc di lệch đối với cung và thân XGM khi bị gãy [39.45] Những nghiên cứu gần đây cho rằng cơ cắn có tác dụng gây di lệch thứ phát sau điều trị gãy xương GMCT [6] - Cơ gò má lớn: Cơ bám vào XGM ở trước đường khớp thái dương và tận hết ở góc miệng Là một cơ cười, khi co kéo góc miệng lên trên và ra ngoài - Cơ gò má nhỏ : Bám vào mặt ngoài XGM và môi trên Cơ góp phần nâng môi trên và tạo nên rãnh mũi môi Cơ gò má nhỏ và lớn cũng là nguyên nhân gây thất bại của phương pháp chỉnh hình kín và cố định bằng mèche [52] 10 1.2 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP 1.2.1 Nguyên nhân - Tai nạn giao thông - Tai nạn lao động - Tai nạn sinh hoạt - Các tai nạn khác 1.2.2 Cơ chế gãy xương gò má cung tiếp Khi bệnh nhân bị ngã đập mặt xuống nền cứng vật cứng hay bị lực va đập tác động theo nhiều hướng mạnh đều có thể gãy xương GMCT Khi gẫy có thể di lệch theo những chiều hướng khác nhau hoặc khối XGM dễ sập vào xoang hàm Lực gây xăng chấn tầng giữa mặt đều được phân bố tới nền sọ, qua các cột chịu lực( cột ụ nanh, cột xương gò má, cột xương chân bướm) Các đường gãy của xương gò má thường ở các vị trí khớp nối tự nhiên( trán gò má, gò má thái dương, bờ dưới ổ mắt và đường nối gò má hàm trên) 1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG GÒ MÁ CUNG TIẾP * Phân loại của Knight & North [38]: Trên cơ sở phân tích 120 người bị gãy xương gò má chia ra 6 nhóm chính và 4 nhóm phụ như sau: - Loại 1: Gãy không có dấu hiệu di lệch biểu hiện trên phim X quang sọ mặt chỉ là 1 hoặc 2 đường gãy qua gờ dưới ổ mắt hoặc ụ gò má không có dấu hiệu lâm sàng - Loại 2: Gãy cung tiếp đơn thuần - Loại 3: Gãy gò má không bị xoay Do lực tác động thẳng vào thân xương hàm, xương gò má hơi lệch ra sau vào trong và xuống dưới biểu hiện lâm sàng gò má hơi bị dẹt, có dấu hiệu bậc thang ở bờ dưới ổ mắt Trên phim X quang bờ dưới ổ mắt di lệch nhẹ xuống dưới, đường nối trán gò má di lệch ít và ụ gò má hơi bị xoay vào trong 66 Qua kết quả cho thấy hình ảnh trên phim CT giúp ta phát hiện nhiều tổn thương khi chụp phim Hirtz và blondeaux chưa có hình ảnh tổn thương rõ * Phân loại gãy xương gò má cung tiếp Qua bảng 3.8 cho thấy trong 63 bệnh nhân bị gãy xương GMCT, gãy thân xương gò má xoay vào trong chiếm tỷ lệ 22,2%, gãy thân xương gò má xoay ra ngoài chiếm 28,6%, gãy cung tiếp đơn thuần là 14,3%, gãy phức tạp xương gò má chiếm 7,9% Kết quả này khác với nghiên cứu của Nguyễn Thế Hanh ( 2006) có tỷ lệ gãy thân xương gò má xoay vào trong là 12,5%, xoay ra ngoài là 15,3%, gãy cung tiếp đơn thuần là 12,5% [10] cũng có tỷ lệ tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi Trong nghiên cứu của chúng tôi gãy thân xương gò má không bị xoay là 27% , thấp hơn với nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng (2002) là 34,3% [6] Nguyễn Quốc Trung (1997) cho kết quả gãy thân xương gò má xoay vào trong là 9,87%, xoay ra ngoài là 14,01% , gãy cung tiếp đơn thuần là 26,43% [20] Qua kết quả nghiên cứu này chúng tôi thấy tỷ lệ gãy làm thân xương gò má xoay ra ngoài hay gặp nhất, điều đó là do khi bị tai nạn va đập, gò má là nơi gồ cao nên bị tổn thương đầu tiên và tuỳ hướng lực tác động để gây ra các tổn thương xương GMCT làm thân xương gò má xoay ra ngoài hay vào trong hoặc gãy phức tạp nhiều đường Trong 9 bệnh nhân gãy bị gãy cung tiếp đơn thuần thì hay gặp hơn là gãy lõm hình chữ V (44,5%), cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thế Hanh có tỷ lệ gãy lõm hình chữ V là 44,5% [10] Hình ảnh gãy chồng lên nhau chíếm 33,3%, gãy có mảnh rời thứ 3 là 22,2%, gần tương tự như kết quả của Nguyễn Thế Hanh có tỷ lệ gãy chồng lên nhau là 22,2%, gãy có mảnh rời thứ 3 là 22,2% [10] 67 Gãy lõm bẹt hình chữ V hay găp có thể là do bệnh nhân ngã đập nghiêng mặt xuống nền cứng, lực tác đông trực tiếp vào cung tiếp làm sập cung tiếp hình chữ V * Phân loại gãy xương GMCT kết hợp với gãy xương khác Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.10 cho thấy gãy xương GMCT đơn thuần chỉ chiếm 17,5%; tổn thương phối hợp cao nhất là tổn thương xoang hàm có tỷ lệ là 79,4% Kết quả này khác với Nguyễn Thế Hanh có tổn thương xương GMCT đơn thuần là 51,4%, tổn thương;tổn thương xương hàm trên và xương hàm dưới là 16,7% [10] Còn trong kết quả của chúng tôi là 1,6% Chúng tôi có kết quả tổn thương xương hàm trên là 14,3%, tổn thương xương hàm dưới là 9,5%, kết quả này gần tương tự kết quả của Vũ Thị Bắc Hải có tỷ lệ tổn thương xương hàm trên là 11,8%, xương hàm dưới là 6,3% [8] Qua kết quả nghiên cứu còn cho thấy chấn thương sọ não kết hợp chiếm 12,7%, tổn thương xương mũi là 7,9% và các chấn thương khác như gãy xương đùi (1,6%) gãy xương đòn (3,17%) Qua nghiên cứu này chúng tôi cho rằng khi bị chấn thương gãy xương GMCT thì tỷ lệ tổn thương phối hợp với các cơ quan khác vùng đầu mặt cũng như toàn thân là rất lớn, vì vậy trong xử lý cấp cứu và điều trị chúng ta cần phải xem xét toàn diện 4.3 ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG GMCT 4.3.1 Về thời gian trước phẫu thuật Kết quả nghiên cứu qua bảng 3.11 cho thấy phần lớn các bệnh nhân được phẫu thuật trong tuần đầu (88,9%).Kết quả này hần tương tự như nghiên cứu của Phạm Văn Đo là 94,1% [7], Nguyễn Thế Hanh là 85,3% [10] , Nguyễn Đình Tuấn là 83,3% [22] Rất ít bệnh nhân phẫu thuật ở tuần thứ 2 (11,1%) Bởi lẽ bệnh nhân vào khoa cấp cứu thường được chụp phim ngay, kèm theo đa số có vết thương vùng hàm mặt, dụng cụ phẫu thuật kết xương lúc vào cũng hấp sấy trong tư thế sẵn 68 sàng, khoa phẫu thuật gây mê đầy đủ phòng mổ và máy thở phục vụ mổ cấp cứu Chỉ trừ một số bệnh nhân gãy kín,hoặc còn đang cấp cứu theo dõi và điều trị các chấn thương phối hợp khác mới chuyển mổ tới tuần thứ 2 4.3.2 Về phương pháp điều trị * Về đường rạch sử dụng trong phẫu thuật - Trong 63 bệnh nhân nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật với nhiều đường rạch da và niêm mạc để vào ổ gãy như: Đường chân tóc mai ( 77,85), đường bờ mi dưới (73,0%), đường đuôi cung mày (71,4%) Kết quả này gần tương đương với nghiên cứu của Đoàn Kim Hoa (2012) có tỷ lệ đường mổ ở chân tóc mai là 79%, đường bờ mi dưới là 53,75% [12], thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuấn (2009) có tỷ lệ đường rạch ở ngang cung tiếp là 91,7% , bờ dưới ổ mắt là 91,7%, đường bờ ngoài ổ mắt là 81,1% [22] Những bệnh nhân bị gãy trụ gò má hàm trên chúng tôi sử dụng đường rạch trong niêm mạc ngách miệng, hàm trên bên gãy (Cadl Well luc) chiếm 14,3% Ngoài ra khi có tổn thương xương gàm dưới phối hợp chúng tôi còn sử dụng đường rạch khác như đường bờ dưới góc hàm (4,8%) và đường ngách tiền đình hàm dưới (6,4%) Qua nghiên cứu chúng tôi thấy trong phẫu thuật gãy xương GMCT có 3 đường mổ thường được sử dụng để đặt nẹp vít kết xương là: Đường chân tóc mai, đường bờ mi dưới và đường đuôi cung mày * Về số lượng đường rạch trong phẫu thuật Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.13 và biểu đồ 3 cho thấy phần lớn các bệnh nhân nghiên cứu được phẫu thuật với 3 đường mổ (46%), có 25,4% bệnh nhân có 2 đường mổ, chỉ sử dụng 1 đường mổ chiếm 15,9% Gặp ít nhất là các bệnh nhân phải sử dụng nhiều hơn 3 đường mổ (12,7%) Kết quả này cũng phù hợp tình trạng bệnh nhân được điều trị nội trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương vì những bệnh nhân bị gãy quá phức tạp phải sử dụng nhiều 69 đường mổ thường kèm theo với các chấn thương nặng chúng tôi đã chuyển lên tuyến trung ương * Về vị trí đặt nẹp cố định xương Kết quả tại bảng 3.14 cho thấy phần lớn các bệnh nhân của chúng tôi nghiên cứu phải cố định ở 3 vị trí trên xương như: Cung gò má (77,8%), bờ dưới ổ mắt (73), bờ ngoài ổ mắt (71,4%) Kết quả này gần tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thế Hanh (2006) có tỷ lệ cung tiếp là 68,75%, bờ dưới ổ mắt là 48,43%, bờ ngoài ổ mắt là 82,8% [10] Một số vị trí khác ít gặp hơn như: Xương gò má (15,9%), trụ gò má hàm trên (14,3% Khi có tổn thương trụ gò má hàm trên phải đặt nẹp vít cố định vì đây là cột chống đỡ khối xương gò má vững chắc nhất, được thể hiện bằng đường mổ trong miệng (Cadl Well luc) Trong gãy xương GMCT thường bị tổn thương ở các vị trí tiếp khớp của xương gò má với các xương lân cận như với xương trán ở trụ gò má – trán, xương thái dương ở cung tiếp, xương hàm trên ở bờ dưới ổ mắt Các vị trí này phải đặt nẹp vít cố định xương để xương gò má ở vị trí giải phẫu vững chắc * Về số lượng nẹp vít Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.15 cho thấy phần lớn các bệnh nhân bị gãy xương GMCT phải dùng từ 2 nẹp trở lên Trong đó số bệnh nhân dùng 3 nẹp chiếm tỷ lệ cao nhất (36,5%), chỉ có 10 bệnh nhân sử dụng 1 nẹp chiếm 15,9% do gãy cung tiếp đơn thuần và gãy thân xương gò má không di lệch Trong nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuấn (2009) cho thấy bệnh nhân dùng 3 ÷ 4 nẹp có tỷ lệ 58,3% [22]; Nguyễn Thế Hanh có tỷ lệ dùng 1 nẹp là 17,2%, 2 nẹp là 35,9%, hơn 3 nẹp là 46,9% [10] Qua nghiên cứu chúng tôi thấy các bệnh nhân bị gãy xương GMCT thường gãy cả 3 vị trí tiếp khớp của xương gò má với xương hàm trên (trụ gò má hàm trên) cũng có thể bị tổn thương (14,3%) Vì vậy trong phẫu thuật nắn chỉnh 70 cố định xương GMCT bị gãy ta phải đặt nẹp ở tất cả các vị trí gãy để nâng đỡ và cố định xương GMCT đúng vị trí giải phẫu để xương liền tốt và đảm bảo về mặt chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân * Về thời gian phẫu thuật Qua nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16) cho thấy đa số các bệnh nhân được phẫu thuật trong thời gian ít hơn 1 giờ (63,5%), số bệnh nhân còn lại chúng tôi cũng phẫu thuật trong khoảng thời gian từ 1 ÷ 2 giờ (36,5%) Có kết quả này bởi vì chúng tôi chuẩn bị trước mổ tốt ( vệ sinh tốt các vị trí mổ, chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật đầy đủ ), khoa phẫu thuật gây mê có đầy đủ phòng mổ và máy móc trang thiết bị phục vụ cho gây mê tốt Hai nữa là các bệnh nhân gãy phức tạp và có các tổn thương phối hợp nặng thì chúng tôi chuyển lên tuyến trung ương, vì vậy không có bệnh nhân nào phải mổ trong thời gian hơn 2 giờ * Về thời gian hậu phẫu Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.17 cho thấy đa số các bệnh nhân điều trị sau phẫu thuật trong thời gian dưới 8 ngày (63,5%) chỉ có 34,9% phải điều trị sang tuần thứ 2, có 1 bệnh nhân duy nhất điều trị hậu phẫu kéo dài 16 ngày, do có chấn thương khác kết hợp Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuấn cho thấy bệnh nhân điều trị hậu phẫu trong tuần đầu là 52,3% [22] Thời gian nằm viện sau phẫu thuật của các bệnh nhân nghiên cứu là 7,49 ± 1,52 ngày, các bệnh nhân phải điều trị sang tuần thứ 2 là do có các tổn thương khác phối hợp như chấn thương sọ não, gãy xương đòn, xương đùi và các bệnh nhân bị gãy phức tạp kết hợp với xương hàm trên và xương hàm dưới 4.3.3 Về kết quả điều trị * Kết quả gần Kết quả điều trị gãy xương GMCT trong nghiên cứu của chúng tôi khi bệnh nhân ra viện (kết quả gần), Phần lớn đạt kết quả tốt (81%), các bệnh nhân còn lại có kết quả khác (19%), không bệnh nhân nào có kết quả kém Kết quả 71 của chúng tôi gần tương tự với kết quả nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng có tỷ lệ tốt là 78,9% [6], Vũ Thị Bắc Hải có kết quả tốt là 81,1%, khá là 16,5% và kém là 2,4% [8] Nguyễn Đình Tuấn có kết quả tốt là 86,1%, khá là 13,9% [22] Qua kết quả nghiên cứu và thực tế điều trị bệnh nhân chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân kết quả khá còn tương đối cao bởi vì trong đó có nhiều bệnh nhân có chấn thương sọ não kết hợp nên việc tự vệ sinh, tự luyện tập há miệng của bệnh nhân rất khó khăn, một số bệnh nhân khác gãy xương phức tạp nên việc nắn chỉnh cố định xương về vị trí giải phẫu không được hoàn chỉnh, vết thương phần mềm phức tạp và gây mất tổ chức da vùng mặt cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả khi ra viện * Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian từ lúc gãy đến khi phẫu thuật Kết quả tại bảng 3.19 cho thấy bệnh nhân được mổ trong tuần đầu có kết quả tốt (87,5%) cao hơn nhiều so với các bệnh nhân mổ sau 1 tuần (28,6%) với P = 0,002 Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình Tuấn cho thấy kết quả tốt trong phẫu thuật tuần đầu là 80,6% [22] Điều này cho thấy việc phẫu thuật sớm có ý nghĩa quyết định đến kết quả điều trị rất nhiều, cần phải chú ý hơn nữa trong chẩn đoán, hội chẩn và chuẩn bị trước mổ kịp thời để quyết định phẫu thuật sớm cho bệnh nhân (trừ những bệnh nhân có chấn thương phối hợp khác nặng nề) *Liên quan giữa kết quả điều trị với tổn thương phối hợp Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.20 cho thấy các bệnh nhân gãy xương GMCT đơn thuần có kết quả điều trị tốt là 100%, trong khi đó các bệnh nhân bị gãy xương GMCT có kết hợp với các tổn thương khác thì kết quả điều trị tốt là 76,9% Kết quả trên cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ tổn thương của xương GMCT với kết quả điều trị, tổn thương càng phức tạp thì kết quả điều trị càng hạn chế 72 * Liên quan giữa kết quả điều trị với số lượng nẹp vít sử dụng trong phẫu thuật: Kết quả tại bảng 3.21 cho thấy các bệnh nhân được điều trị phẫu thuật gãy xương GMCT phải dùng 4 nẹp trở lên, kết quả điều trị tốt có tỷ lệ thấp (53,3%) so với dùng 1 ÷ 2 nẹp (88,0%) và 3 nẹp (91,3%) thì sự so sánh có ý nghĩa thống kê với P = 0,016 và P = 0,024 Kết quả điều trị phẫu thuật dùng 1 ÷ 2 nẹp so với dùng 3 nẹp không có ý nghĩa thống kê với P = 0,99 Kết quả này trong thực tế điều trị các bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy những bệnh nhân sử dụng 1 ÷ 2 nẹp trong phẫu thuật đáng lẽ kết quả tốt phải có tỷ lệ cao hơn, nhưng do có nhiều bệnh nhân có tổn thương phần mềm phức tạp mất tổ chức da, một số bệnh nhân có chấn thương sọ não kết hợp nên cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị Kết quả này cho thấy những bệnh nhân phải sử dụng nhiều hơn 3 nẹp đều là những bệnh nhân nặng gãy phức tạp và có tổn thương phối hợp nên kết quả điều trị thấp hơn cũng là điều hợp lý * Liên quan giữa kết quả với số lượng đường mổ: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.22 cho thấy các bệnh nhân phải sử dụng từ 4 đường mổ trở lên có kết qảu điều trị thấp hơn so với các bệnh nhân có 1 ÷ 2 đường mổ và 3 đường mổ Sự so sánh này có ý nghĩa thống kê với P = 0,009 và P = 0,012 So sánh giữa các bệnh nhân sử dụng 1 ÷ 2 đường mổ với 3 đường mổ thì không có ý nghĩa thống kê với P = 1 Kết quả này cũng tương tự như kết quả của bảng 3.21 nói lên sự liên quan giữa kết quả điều trị với số lượng nẹp vít dùng trong phẫu thuật Kết quả này một lần nữa khẳng định bệnh nhân bị tổn thương càng phức tạp, phẫu thuật phải sử dụng càng nhiều đường mổ thì kết quả điều trị càng hạn chế * Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian mổ: Nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.23 cho thấy những bệnh nhân phẫu thuật trong thời gian 1 giờ có kết quả tốt cao hơn (90%) so với những bệnh nhân mổ trong thời gian 1 ÷ 2 giờ (65,2%), sự so sánh này có ý nghĩa thống kê với P = 0,022 73 Qua nghiên cứu và thực tế điều trị những bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu được phẫu thuật nắn chỉnh kết xương GMCT cho thấy những bệnh nhân bị tổn thương ít, phẫu thuật nhanh thì kết quả điều trị tốt Những bệnh nhân phải phẫu thuật kéo dài do tổn thương phức tạp thì kết quả điều trị hạn chế hơn *Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian nằm viện sau mổ (hậu phẫu) Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.24 cho thấy các bệnh nhân có thời gian điều trị sau phẫu thuật dưới 8 ngày kết quả điều trị tốt cao nhất (87,5%), thời gian hậu phẫu từ 8 ÷ 14 ngày có kết quả tốt là 68,2%, chỉ có 1 bệnh nhân nằm viện trên 14 ngày sau mổ và có kết quả điều trị khá Kết quả này cho thấy thời gian nằm viện sau phẫu thuật càng ngắn thì kết quả điều trị càng tốt Điều này cũng phù hợp bởi vì trong thực tế điều trị chúng tôi thấy những bệnh nhân bị tổn thương phức tạp và kết hợp các tổn thương khác thường phải nằm điều trị dài ngày và kết quả điều trị cũng hạn chế hơn * Kết quả điều trị sau 3 tháng (Kết quả xa) Trong 63 bệnh nhân nghiên cứu được phẫu thuật nắn chỉnh kết xương GMCT bằng nẹp vít có 52 bệnh nhân tái khám sau 3 tháng, kết quả điều trị tốt đạt 88,5%, còn lại là kết quả khá, không có bệnh nhân nào có kết quả kém Qua kết quả này cho thấy sau 3 tháng kết quả tốt cao hơn kết quả điều trị khi ra viện Điều này thể hiện rõ qua bảng 3.25, trong 8 bệnh nhân có kết quả khá khi ra viện tới tái khám, thì có 2 bệnh nhân có kết quả tốt Kết quả này cũng phù hợp sự tập luyện của bệnh nhân cùng với tự bình chỉnh của cơ thể người bệnh 4.3.4 Biến chứng và di chứng Nghiên cứu của chúng tôi qua bảng 3.26 cho thấy chỉ có 3 di chứng để lại sau khi bị chấn thương gãy xương GMCT và cũng gặp tỷ lệ rất ít đó là rối loạn cảm giác (4,8%), song thị (3,2%) và giảm thị lực (1,9%) 74 Sau 3 tháng tái khám thì các di chứng này có giảm đi rất đáng kể, chỉ còn 1 bệnh nhân bị rối loạn cảm giác (tê bì vùng môi trên má bên tổn thương) và 1 bệnh nhân thị lực còn kém Kết quả này chứng tỏ sau khi bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nắn chỉnh kết xương thì các dấu hiệu tổn thương liên quan đến mắt và thần kinh được phục hồi và cải thiện tốt KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 63 Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật gãy xương GMCT bằng nẹp vít tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương từ tháng 01/2013 đến tháng 7/2013 chúng tôi rút ra một số kết luận sau: * Đặc điểm chung - Chấn thương gãy xương GMCT gặp chủ yếu là nam giới (chiếm 93,7%) - Tuổi hay bị chấn thương là lứa tuổi trẻ từ 19 đếm 39 tuổi (chiếm 71,4% Tuổi trung bình là 29,65 ± 10,44 - Nguyên nhân gây chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông (chiếm 92,1%) - Bệnh nhân bị chấn thương phần lớn là nghề làm ruộng (chiếm 52,3%) * Đặc điểm về lâm sàng - Hầu hết các bệnh nhân bị gãy xương GMCT đều có triệu chứng đau chói khi ấn điểm gãy (95,2%) - Các triệu chứng khác như: sưng nề bầm tím quanh ổ mắt và xuất huyết kết mạc cũng gặp ở phần lớn các bệnh nhân (82,5%) - Các triệu chứng hay gặp như: mất liên tục bờ dưới ổ mắt chiếm 77,8%, lõm cung gò má là 69,8%, vết thương phần mềm vùng hàm mặt chiếm 66,7%, 75 mất liên tục bờ ngoài ổ mắt và há miệng hạn chế là 65,1%, lõm bẹt gò má chiếm 69,8% - Một số triệu chứng ít gặp như: Rối loạn thần kinh V2 chiếm 12,7%, song thị và hạn chế vận nhãn đều có tỷ lệ 9,5% * Đặc điểm về Xquang - Tổn thương bên phải và bên trái gần bằng nhau (47,7% và 46%) - Về phân loại gãy xương thường gặp 3 loại gãy: + Gãy thân xương gò má xoay ra ngoài chiếm 28,6% + Gãy thân xương gò má không xoay là 27% + Gãy thân xương gò má xoay vào trong chiếm 22,2% - Gãy xương GMCT thường kết hợp với các tổn thương kết hợp, trong đó tổn thương xoang hàm gặp nhiều (79,4%), gãy xương GMCT đơn thuần chỉ gặp 17,5% * Phương pháp điều trị và kết quả - Phần lớn các bệnh nhân được phẫu thuật trong tuần đầu kể từ khi bị chấn thương (chiếm 88,9%) - Các đường mổ sử dụng nhiều trong phẫu thuật gãy xương GMCT là 3 đường: + Đường chân tóc mai (77,85%) + Đường bờ mi dưới (73%) + Đường đuôi cung mày (71,4%) Đó cũng là 3 vị trí đặt nẹp vít cố định xương GMCT: cung gò má, sàn ổ mắt và bờ ngoài ổ mắt - Số bệnh nhân phải dùng 3 nẹp trong phẫu thuật kết xương GMCT chiếm tỉ lệ cao nhất là 36,5%, sử dụng 2 nẹp và nhiều hơn 3 nẹp hay gặp bằng nhau là 23,8% - Phần lớn các bệnh nhân được điều trị hậu phẫu dưới 8 ngày (63,5%) 76 - Kết quả điều trị khi Bệnh nhân ra viện (kết quả gần) đạt tỷ lệ tốt là 81%, khá chiếm 19% -Bệnh nhân được mổ trong tuần đầu có kết quả tốt cao hơn nhiều (87,5%) so với các bệnh nhân mổ sau 7 ngày (28,6%) - Kết quả sau 3 tháng có phần cải thiện tốt hơn: kết quả tốt đạt 88,5%, không có kết quả kém KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang và kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương GMCT bằng nẹp vít, chúng tôi có một vài kiến nghị sau: - Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương nói chung và của gãy xương GMCT là do tai nạn giao thông, vì vậy để phòng ngừa chấn thương không chỉ là vấn đề của y tế mà còn là vấn đề xã hội Cần phải cải thiện cơ sở hạ tầng giao thông, tuyên truyền giáo dục để nâng cao ý thức của mọi người dân về an toàn giao thông một các sâu rộng, xử phạt phải nghiêm khắc và minh bạch để mọi người tự ý thức được việc thực hiện luật an toàn giao thông cũng là một văn hóa của con người - Phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít có kết quả điều trị tốt trong gãy xương GMCT, Bệnh nhân được phẫu thuật sớm có ý nghĩa quyết định đến kết quả điều trị rất nhiều, thêm nữa là bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương (chuyên khoa đầu ngành răng hàm mặt) quá tải bệnh nhân, khoảng cách nhiều tỉnh lên Hà Nội xa Vì vậy cần triển khai rộng rãi phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy xương GMCT ở tuyến tỉnh, thành phố để 77 nâng cao chất lượng điều trị, giúp bệnh nhân ở các địa phương được thuận tiện khi bị chấn thương - Nghiên cứu của chúng tôi chỉ là những đóng góp nhỏ trong một lĩnh vực hẹp của chấn thương, cần phải có các nghiên cứu của các chuyên ngành khác như mắt, tai mũi họng và chấn thương chỉnh hình tại địa bàn để góp phần điều trị và khắc phục các biến chứng và di chứng trong chấn thương 78 Ảnh BN Phạm Đình T (Số BA 3229) Trước mổ, khi ra viện và sau 3 tháng 79 Ảnh BN Nguyễn Văn H (Số BA 3803) Tước mổ, khi ra viện và sau 3 tháng 80 ... tài " Nhận x? ?t đặc điểm lâm sàng, X- quang đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy x? ?ơng gò má- cung tiếp nẹp vít” (tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương) với mục tiêu sau: 1.Mô tả đặc điểm lâm sàng,. .. ảnh X quang gãy phức hợp x? ?ơng GMCT Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương 2 .Đánh giá kết điều trị phẫu thuật kết hợp x? ?ơng GMCT nẹp vít Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU X? ?ƠNG GÒ MÁ – CUNG TIẾP... CUNG TIẾP VÀ CÁC BỘ PHẬN CÓ LIÊN QUAN 1.1.1 Giải phẫu x? ?ơng gò má cung tiếp X? ?ơng gò má - cung tiếp (GMCT) bao gồm x? ?ơng gò má (XGM) cung tiếp (cung gò má) * X? ?ơng gò má: thành phần khối x? ?ơng tầng