1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp từ lâu mối quan tâm hàng đầu y học giới Tăng huyết áp ngày trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu tỷ lệ mắc bệnh ngày tăng đồng thời với gia tăng tuổi thọ tăng tần suất yếu tố nguy Tăng huyết áp ước tính nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi chiếm 4,5% gánh nặng bệnh tật toàn cầu (64 triệu người sống tàn phế) Trên giới tỷ lệ tăng huyết áp chiếm từ đến 18% dân số (theo Tổ chức Y tế Thế giới) thay đổi từ nước châu Á Indonesia - 15%, Malaysia 10 - 11%, Đài Loan 28%, tới nước Âu Mỹ Hà Lan 37%, Pháp - 15%, Hoa Kỳ 24% Ở Việt Nam, tần suất tăng huyết áp ngày gia tăng kinh tế phát triển Các số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp nước ta cho thấy: năm 1960 tỷ lệ tăng huyết áp 1% dân số; 1979 1,9% người trưởng thành miền Bắc; tới năm 2002 miền Bắc 16,3% [1] 12 phường nội thành Hà Nội 23,2% [2]; thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 21,89% đến năm 2008 tần suất tăng huyết áp người lớn Việt Nam 25,1% [3] Tăng huyết áp bệnh mạn tính ảnh hưởng đến thể từ từ liên tục Bệnh thường gây biến chứng nặng nề, chí gây tàn phế tử vong khơng điều trị Việc phát sớm, điều trị tốt làm giảm tỷ lệ tai biến tăng huyết áp gây Các nghiên cứu chứng minh biện pháp điều trị dùng thuốc thay đổi lối sống cải thiện tiên lượng nhiều cho bệnh nhân tăng huyết áp Trên thực tế hiểu biết bệnh tăng huyết áp người bệnh thầy thuốc chưa tương xứng với tầm quan trọng Tỷ lệ tăng huyết áp chẩn đốn, điều trị tỷ lệ tăng huyết áp kiểm sốt 2 giới nói chung Việt Nam nói riêng cịn thấp Nghiên cứu Phạm Gia Khải cộng năm 2002 cho biết 818 người phát tăng huyết áp có điều trị tăng huyết áp 27,1%, không điều trị tăng huyết áp 72,9% huyết áp kiểm soát 19,1% [1] Tăng huyết áp bệnh lý mạn tính, đồng thời yếu tố nguy tim mạch hàng đầu, việc điều trị THA để đạt hiệu cao cần phải kết hợp kiểm soát yếu tố nguy khác theo dõi gần suốt đời, cần có hiểu biết, kiên trì, hợp tác chặt chẽ thầy thuốc bệnh nhân có kết tốt Đơn vị quản lý THA khoa Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai mơ hình quản lý điều trị ngoại trú có kiểm sốt chặt chẽ chế độ điều trị bệnh nhân Quá tải bệnh viện vấn đề thời Điều trị ngoại trú có hiệu tốt làm giảm tải nội trú Đánh giá hiệu mơ hình khả triển khai rộng địa phương khác việc cần thiết Chính chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tỷ lệ kiểm soát số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu tỷ lệ kiểm soát số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu ảnh hưởng số yếu tố lên việc kiểm soát huyết áp bệnh nhân 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Khái niệm 1.1.1.1 Huyết áp động mạch Máu chảy lòng động mạch có áp suất gọi huyết áp (HA) Trong máu lịng mạch có áp lực đẩy thành động mạch giãn ra, thành động mạch có sức ép ngược trở lại, hai lực cân P1: áp suất đầu mạch P2: áp suất cuối mạch R: Sức cản thành mạch Sơ đồ 1.1 Máu chảy động mạch Dòng máu chảy lòng động mạch tính theo cơng thức: Q= ∆P R ⇒ ∆P =Q × R Như chênh lệch áp suất hai đầu đoạn mạch định dòng máu chảy lịng mạch khơng phải áp suất tuyệt đối dịng máu Chính co bóp tim tạo chênh lệch áp suất điểm lòng mạch, gần tim áp suất lớn Như máu chảy lòng 4 động mạch nhờ hiệu hai lực đối lập lực đẩy tim lực cản thành mạch, hiệu dương nên máu chảy Hai số HA quan tâm HA tâm thu HA tâm trương - HA tâm thu (HATT) hay HA tối đa, đo thời kỳ tâm thu, phụ thuộc vào sức co bóp thể tích tâm thu - HA tâm trương (HATTr) hay HA tối thiều, đo thời kỳ tâm trương, phụ thuộc vào trương lực mạch máu 1.1.1.2 Tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) hay tăng áp lực động mạch mô tả tăng cao kéo dài huyết áp động mạch Năm 1978, WHO đă qui định mức HA < 140/90mmHg coi bình thường, từ > 160/95mmHg THA thức từ 140/90mmHg đến < 160/95mmHg THA giới hạn Tuy nhiên, thực tế thầy thuốc thấy mức qui định cao, từ mức 140/90mmHg HA gây nhiều ảnh hưởng xấu đến thể Nghiên cứu Framingham cho thấy nhóm người có trị số HA từ 140/90mmHg đến < 160/95mmHg theo dõi thời gian 20 năm có tỷ lệ tai biến tim mạch tai biến mạch não, suy tim, suy mạch vành tử vong nguyên nhân tim mạch tăng gần gấp đôi so với người có mức HA < 140/90mmHg [4] Theo nghiên cứu Collins J., người có HA tâm trương (HATTr) cao tới mức từ 90 - 105mmHg, điều trị cho hạ xuống thường xuyên mức thấp 90mmHg số đột quị giảm từ 35 - 40% biến cố mạch vành giảm 15 - 20% [5] Đối với vai trò HATT, hạ HA từ 140 - 180mmHg 160mmHg xuống thấp < 120mmHg tai biến giảm nhiều Vì lẽ đó, năm 1993 tổ chức y tế giới WHO (World Health Organisation) hội THA quốc tế ISH (International 5 Society of Hypertension) xem xét lại đưa định lấy mốc < 140/90mmHg HA bình thường ≥ 140/ 90mmHg THA thức phải điều trị Năm 1999 năm 2003, WHO ISH khuyến cáo bổ sung giữ mức đề năm 1993, coi mốc ≥ 140/90mmHg THA [6] 1.1.2 Chẩn đoán, phân độ phân chia giai đoạn tăng huyết áp 1.1.2.1 Chẩn đoán Chẩn đoán THA chủ yếu dựa vào số HA đo theo phương pháp lâm sàng qui chuẩn Đến đo HA phòng khám HA kế thuỷ ngân tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn THA Dựa vào phương pháp đo có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90mmHg kéo dài chẩn đoán [7] Bảng 1.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo (ESC/ESH 2013) Cán y tế đo theo quy trình Huyết áp tâm Huyết áp tâm thu trương ≥ 140 mmHg và/hoặc ≥ 90 mmHg Đo máy đo HA tự động Ban ngày ≥ 135 ≥ 85 Ban đêm ≥ 120 ≥ 70 24 ≥ 130 ≥ 80 ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg Tự đo nhà (đo nhiều lần) 1.1.2.2 Phân loại tăng huyết áp Có nhiều cách phân loại THA Trên thực tế lâm sàng người ta sử dụng cách phân loại đơn giản, chia THA làm loại chính: - THA nguyên phát (chưa rõ nguyên nhân) hay gọi bệnh THA, chiếm khoảng 90 - 95% trường hợp THA 6 - THA thứ phát THA xác định nguyên nhân gây như: bệnh lý thận, hẹp eo động mạch chủ, u tuỷ thượng thận, thuốc chiếm từ - 10% trường hợp THA [8], [9] - THA nhóm đặc biệt: THA thường xuyên, THA dao động, THA tâm thu đơn độc, THA cấp cứu khẩn cấp, THA kháng trị, THA phụ nữ có thai, người ĐTĐ, người có bệnh thận, THA hội chứng chuyển hóa 1.1.2.3 Phân độ tăng huyết áp Mục tiêu việc xác định điều trị THA giảm nguy bệnh tim mạch, giảm tỷ lệ xuất bệnh tần suất tử vong Những tiêu chuẩn dùng cho người THA không dùng thuốc chống THA bệnh cấp tính Trước có số tiêu chuẩn chẩn đoán phân độ THA khác Hiện nay, phần lớn tác giả thống chọn tiêu chuẩn chẩn đoán phân độ theo WHO/ISH 1999 [1], [8], [10] Bảng 1.2 Phân độ tăng huyết áp theo WHO/ISH -1999 (tuổi > 18) Độ THA Tối ưu Bình thường Bình thường cao THA độ THA độ HA tâm thu (mmHg) HAtâm trương (mmHg) < 120 < 80 120 - 129 80 – 84 130 – 139 85 – 89 140 – 159 và/hoặc 90 - 99 160 – 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ ≥ 180 ≥110 THA đơn độc tâm thu ≥ 140 < 90 * Nguồn: Theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt nam (2008) [9] Tuy nhiên tham khảo thêm phân độ THA JNC VII (2003) sau: Bảng 1.3 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII (2003) Loại Bình thường HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương(mmHg) < 120 và/hoặc < 80 7 Tiền THA THA Độ 120 - 139 và/hoặc 80 - 89 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 Độ ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 * Nguồn: Theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt nam (2008) [10] Theo phân loại JNC VII THA chia làm giai đoạn, tiền THA có nguy tiến triển thành THA thực Trong bảng HA tối ưu, nhóm bình thường bình thường cao gộp lại thành nhóm, THA giai đoạn gộp lại thành 1.1.2.4 Phân chia giai đoạn bệnh tăng huyết áp (WHO,1993) Bệnh tăng huyết áp chia làm 03 giai đoạn [1], [8] - Giai đoạn 1: THA mà chưa gây tổn thương quan đích - Giai đoạn 2: Có dấu hiệu tổn thương đến quan đích như: + Dày thất trái (lâm sàng, Xquang; điện tim; siêu âm) + Hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc (Salus- Gunn) + Rối loạn nhẹ chức thận (tăng nhẹ creatinin máu) + Siêu âm Xquang thấy mảng vữa xơ (động mạch cảnh, động mạch chậu, động mạch đùi, động mạch chủ bụng ) - Giai đoạn 3: Có nhiều tổn thương đến quan đích bao gồm: + Tim: đau thắt ngực, nhồi máu tim, suy tim + Đột quị, thiếu máu não tạm thời, bệnh não THA + Đáy mắt: chảy máu xuất huyết võng mạc, có phù gai thị 8 + Thận: creatinin > 2mg/dl; suy thận + Mạch: phình bóc tách động mạch, tắc động mạch 1.2 TÌNH HÌNH TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN THẾ GIỚI, TRONG NƯỚC VÀ NHẬN THỨC VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1 Tình hình tăng huyết áp giới Có thể nói tăng huyết áp trở thành vấn đề sức khoẻ hàng đầu toàn giới mức độ phổ biến bệnh, biến chứng gây tàn phế tử vong chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân bệnh tật gây tử vong Sự phát triển tăng huyết áp song hành với phát triển xã hội, bệnh có liên quan với phát triển công nghiệp, đô thị nhịp sống căng thẳng, tần suất mắc bệnh cao nước có mức sống cao [11] Hiện tăng huyết áp vấn đề thời nhiều quốc gia nói chung Việt Nam nói riêng Ở Mỹ [12] tỷ lệ tăng huyết áp 24% số người 18 tuổi 43.186.000, Ở Anh năm 1998 [13] tỷ lệ tăng huyết áp 37% số người 18 tuổi 18.908.000, Trung Quốc tỷ lệ tăng huyết áp 27,2%, Liên Xô 10 – 12% [14], Tây Ban Nha [14] 30%, Inđônêxia 15 – 20%, Ấn Độ [15] 23,7% Nhật Bản [16] 19%, Malayxia [17] 22,2% 1.2.2 Tình hình tăng huyết áp nước Ở Việt Nam tần suất THA ngày gia tăng kinh tế phát triển, mức sống nâng lên Theo số liệu điều tra THA Việt Nam năm 1960 theo điều tra Đặng Văn Chung tỉ lệ THA chiếm - 3% dân số, năm 1976 1,9%, năm 1992 theo điều tra dịch tễ Trần Đỗ Trinh cộng tỉ lệ THA Việt Nam tăng lên 11,7% Điều tra năm 1999 Phạm Gia Khải cộng tỉ lệ THA Hà Nội 16,05% Gần điều tra năm 2008 Viện Tim mạch quốc gia phạm vi nước tỉ lệ THA 25,1% số người 25 tuổi [18] 9 1.2.3 Tình hình quản lý THA giới Việt Nam 1.2.3.1 Tình hình quản lý THA giới Năm 1972 chương trình giáo dục THA quốc gia Hoa Kỳ sáng lập, chương trình thành cơng việc làm gia tăng nhận thức cộng đồng ngăn ngừa, điều trị kiểm soát THA Chương trình điều tra sức khỏe dinh dưỡng quốc gia tính từ năm 1976 đến năm 1980 (NHANES II) chương trình điều tra 1988 - 1991 (NHANES III, giai đoạn I) cho thấy số người Mỹ biết bị THA tăng từ 51 lên 73% Trong số người THA, số điều trị tăng từ 31 lên 55%, số người điều trị đạt huyết áp mục tiêu (dưới 140/90 mmHg) tăng từ 10 lên 29% [19] kết NHANES III tỷ lệ THA giảm từ 36,3% xuống 20,4% [20] Ở nước châu Âu tỉ lệ 10% Còn nước châu Á tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu thấp Ấn độ tỷ lệ 9%, Trung Quốc 8%, Nepan 6%, Bangladesh 11% Ở Canada năm 1986 - 1992 nghiên cứu 2.551 người từ 20 - 79 tuổi thấy tỷ lệ THA 23,1% có 65,7% điều trị, 14,7% điều trị không liên tục, 19,5 không điều trị (trong số có 13,7% khơng biết bị THA) 1.2.3.2 Tình hình quản lý, điều trị bệnh nhân THA nước ta Tình hình dịch tễ: Theo điều tra Đặng Văn Chung (năm 1960 điều tra Trần Đỗ Trinh cộng năm 1992 sau 30 năm tỷ lệ THA nước ta tăng từ 2% lên đến 11,7% [21] Năm 2001 - 2002 viện Tim mạch Việt Nam tiến hành điều tra tần suất THA yếu tố nguy tỉnh miền Bắc Việt Nam cho thấy tần suất THA người trưởng thành 16,3% Tỷ lệ điều trị thuốc hạ huyết áp chiếm 11,5%, số kiểm soát huyết áp chiếm 19,1% [1] 10 10 Gần viện Tim mạch Việt Nam tiến hành điều tra tỉnh thành khắp địa bàn toàn quốc (từ năm 2002 đến năm 2008), tỷ lệ THA người 25 tuổi 25,1% Trong số người điều trị thấp chiếm 34,2% tỷ lệ kiểm soát tốt chiếm 11% [18] Năm 1994 - 1998 Phạm Tử Dương cộng nghiên cứu quản lý 219 bệnh nhân THA Kết thúc nghiên cứu nhận thấy nhóm quản lý điều trị có tỷ lệ TBMN 5,4% khơng có ca tử vong nhóm khơng quản lý điều trị tỷ lệ tử vong lên tới 12,5% có ca tử vong Sự khác biệt tỷ lệ tử vong tai biến có ý nghĩa Đồng thời nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu nhóm quản lý, điều trị cao hẳn [22] Năm 2006, Nguyễn Lân Việt cộng nghiên cứu 580 người THA 25 tuổi cộng đồng Hà Nội hình thức tư vấn, sinh hoạt câu lạc bộ, phát tài liệu, cấp phát thuốc miễn phí Sau năm nghiên cứu can thiệp cho kết thay đổi hiểu biết bệnh THA bệnh lý liên quan tăng từ 77,4 lên tới 85,7%, biết bệnh lý tim mạch tăng từ 59,1 lên 71,6% Các đối tượng tăng tỷ lệ biết đo huyết áp theo dõi thường xuyên từ 81 lên 82,5%, kiểm soát huyết áp 87,4% [23] Từ năm 2008 đến 2010 Đồng Văn Thành tiến hành nghiên cứu 316 bệnh nhân đơn vị quản lý điều trị THA khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai Số bệnh nhân đưa vào mơ hình quản lý chặt chẽ, điều trị thường xuyên, tư vấn, liên lạc thường xuyên thầy thuốc bệnh nhân Kết cho thấy tỷ lệ quản lý tốt 81,2% cao hẳn so với nhóm điều trị thơng thường Sau 18 tháng theo dõi tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu nhóm điều trị theo mơ hình quản lý 79,7% so với tỷ lệ 18,4% nhóm điều trị thông thường [24] 111 D M Lloyd-Jones, J C Evans, M G Larson., et al (2000), "Differential control of systolic and diastolic blood pressure : factors associated with lack of blood pressure control in the community", Hypertension 36(4), pp 594-9 112 P de Pablos-Velasco, O Gonzalez-Albarran, V Estopinan., et al (2007), "Blood pressure, antihypertensive treatment and factors associated with good blood pressure control in hypertensive diabetics: the Tarmidas study", J Hum Hypertens 21(8), pp 664-72 113 Hoàng Trung Vinh (2007), Đánh giá tình trạng kiểm sốt số số bệnh nhân đái tháo đường typ 114 ECh Yiannakopoulou, J S Papadopulos, D V Cokkinos., et al (2005), "Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control", Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 12(3), pp 243-9 115 T J Bramley, P P Gerbino, B S Nightengale., et al (2006), "Relationship of blood pressure control to adherence with antihypertensive monotherapy in 13 managed care organizations", J Manag Care Pharm 12(3), pp 239-45 116 K Schroeder, T Fahey S Ebrahim (2004), "How can we improve adherence to blood pressure-lowering medication in ambulatory care? Systematic review of randomized controlled trials", Arch Intern Med 164(7), pp 722-32 117 L M Kaplan (1998), Clinical Hypertension, 7th Edition, ed, William Wilkin BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI NGUYỄN TẤN PHONG NGHI£N CøU Tû LƯ KIĨM SO¸T MéT Số YếU Tố NGUY CƠ TIM MạCH BệNH NHÂN TĂNG HUYếT áP TạI KHOA KHáM BệNH BệNH VIệN BạCH MAI Chuyên ngành : Nội - Tim mạch Mã số : 62.72.20.25 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đinh Thị Thu Hương TS Viên Văn Đoan HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp luận văn hoàn thành, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: - Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Ban Lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam - Ban Giám đốc toàn thể cán nhân viên Trung tâm đào tạo bệnh viện Bạch Mai - Ban Giám đốc toàn thể cán viên chức, đặc biệt tập thể khoa Khám bệnh, bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định Với lịng kính trọng biết ơn, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, Viện phó viện Tim mạch Việt Nam - TS Viên Văn Đoan người thầy tận tình với tơi suốt q trình học tập trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn - GS.TS Nguyễn Lân Việt, Nguyên Viện trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ có ý kiến góp ý q báu Cùng thầy Bộ môn Tim mạch dạy dỗ, hướng dẫn suốt thời gian học Viện Tim mạch Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới cô chú, anh chị em đơn vị quản lý tăng huyết áp, khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch mai nhiệt tình giúp đỡ động viên tơi q trình học tập thực nghiên cứu Tơi biết ơn bố mẹ, vợ, người ln dành tình cảm u thương, động viên sát cánh sống Xin cảm ơn tất người./ Hà Nội, ngày 05 tháng 12 năm 2014 Nguyễn Tấn Phong LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu, kết nghiên cứu tơi hồn tồn trung thực đề tài không trùng với đề tài công bố Tôi xin chịu trách nhiệm lời cam đoan Ký tên Nguyễn Tấn Phong CHỮ VIẾT TẮT BMI : Chỉ số khối thể (Body mass index) BMI : Chỉ số khối thể (Body Mass Index) CĐTN : Cơn đau thắt ngực ĐTĐ : Đái tháo đường ESC : Hội tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology) ESH : Hội tăng huyết áp châu Âu (European Society of Hypertension) HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HDL-C : High density lipoprotein cholesterol ISH : Hội tăng huyết áp Quốc tế (International Society of Hypertension) KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes LDL-C : Low density lipoprotein cholesterol NMCT : Nhồi máu tim TBMMN : Tai biến mạch máu não THA : Tăng huyết áp WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) WHR : Tỷ lệ vịng bụng mơng (Waist/ Hip Ratio) WPRO : Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái bình Dương (Western Pacific Regional Organization) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... nhân tăng huyết áp khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai? ?? nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu tỷ lệ kiểm soát số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch. .. nguy cao cao với 44,8% - Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nguy thấp thấp với 12,4% 47 47 3.2 TỶ LỆ KIỂM SOÁT MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH 3.2.1 Tỷ lệ đạt mục tiêu số yếu tố nguy tim mạch Bảng 3.11 Kết đạt... viện Bạch Mai Nghiên cứu ảnh hưởng số yếu tố lên việc kiểm soát huyết áp bệnh nhân 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1 Khái niệm 1.1.1.1 Huyết áp động mạch Máu