1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khí - phế quản (HKPQ) tình trạng bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp trung tâm, bao gồm khí quản phế quản gốc, thương tổn mặt cấu trúc chức [1] Trên giới, đầu kỷ XX, phần lớn HKPQ di chứng nhiễm trùng giang mai, bạch hầu lao Ở Việt Nam, nguyên nhân nhắc đến vết thương chiến tranh tổn thương nhiễm trùng [3] Ngày nay, hồi sức cấp cứu, đặc biệt trường hợp bệnh nặng phải đặt ống nội khí quản, mở khí quản thở máy kéo dài, khó cai máy… HKPQ di chứng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân gây nhiều biến chứng nguy hiểm Bên cạnh đó, gia tăng phương tiện giao thông dẫn đến nguy tai nạn chấn thương khí - phế quản tăng theo Nghiên cứu Armin Ernst (2004) - thực tế tỷ lệ mắc HKPQ chưa thống kê đầy đủ Thêm vào đó, tình phát HKPQ thường muộn triệu chứng không đặc hiệu, dễ bị bỏ qua chẩn đoán nhầm với hen phế quản, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Người ta thấy khó thở HKPQ xuất đường kính lòng khí quản bị bít tắc tới 60% Để khẳng định chẩn đoán phải dựa vào chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vùng cổ ngực có tái tạo 3D cấu trúc khí phế quản nội soi phế quản [1] L Feitag cộng (2007) - công bố hệ thống phân loại tắc nghẽn đường thở trung tâm tạp chí Hội hô hấp Châu Âu, nhằm mục đích tạo thuận lợi cho bác sĩ lâm sàng mô tả, định type tổn thương định hướng phương pháp can thiệp [4] Tại Việt Nam, nghiên cứu HKPQ ít: Quách Thị Cần (2006) nghiên cứu sẹo hẹp Thanh – khí quản lĩnh vực chuyên khoa Tai – Mũi – Họng; Vũ Hữu Vĩnh (2010) nghiên cứu xử trí tổn thương sẹo hẹp khí quản rò khí quản – thực quản lĩnh vực chuyên ngành ngoại khoa [3], [5] Các phương pháp điều trị HKPQ bao gồm: nội soi can thiệp (đốt khối u điện đông cao tần, laser, nong đặt stent,…), phẫu thuật cắt nối, tạo hình khí phế quản…đang áp dụng bệnh viện tuyến Trung ương Mỗi phương pháp điều trị có ưu nhược điểm riêng, định phụ thuộc vào vị trí, đặc điểm, nguyên nhân thương tổn HKPQ điều kiện sẵn có sở y tế Sự đa dạng phong phú triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nguyên HKPQ gây nhiều khó khăn, thách thức chẩn đoán điều trị Do tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HKPQ Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014 Nhận xét kết điều trị bệnh nhân HKPQ Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ - 01/2009 - 08/2014 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý khí – phế quản 1.1.1 Giải phẫu khí quản Khí quản (KQ) ống dẫn khí, quản, bờ sụn nhẫn, ngang mức đốt sống cổ tận hết lồng ngực chỗ chia đôi thành hai phế quản (PQ) chính, ngang mức bờ đốt sống ngực bờ đốt sống ngực KQ ống hình trụ dẹt sau, tạo nên 14 - 20 vòng sụn không đóng kín chồng lên Phía sau nửa vòng sụn tổ chức xơ - sợi Chiều dài trung bình khí quản người lớn từ 10 - 13cm Chiều dài trung bình đốt sụn khoảng 0,6 cm Ở tuổi KQ có kích thước khác (bảng 1.1) Bảng 1.1: Kích thước khí quản theo Engel (1962) Tuổi Chiều dài trung bình Đường kính trung bình Ngang (mm) Trước - Sau 0-1 tháng 3,8 5,7 (mm) 6,0 1-3 tháng 3-6 tháng 6-12 tháng 1-2 tuổi 2-3 tuổi 3-4 tuổi 6-8 tuổi 10-12 tuổi 14-16 tuổi Người lớn 4,0 4,2 4,3 4,5 5,0 5,3 5,7 6,3 7,2 9,15 6,5 7,0 7,6 9,1 9,3 9,4 10,4 10,8 13,7 16,5 6,8 7,2 7,8 8,8 9,4 11,0 11,2 12,4 13,5 14,4 Nhờ hệ thống dây chằng hai đốt sụn KQ mà khí quản co/giãn tới 50% chiều dài Vì vậy, nguyên lý cắt - 7cm, bóc tách nối lại với Ở người cổ to ngắn khí quản sâu Ở số bệnh nhân khả vươn giãn cổ hạn chế mức co giãn vòng sụn KQ - Liên quan KQ: Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang vùng cổ qua đốt sống cổ VII + Phía sau KQ thực quản + Ở hai bên khí quản có bó mạch thần kinh cảnh, động mạch giáp v.v… + Phía trước KQ từ sâu nông: Thuỳ tuyến giáp eo tuyến giáp che phủ vòng sụn III IV Bình diện cân trám mở khí quản (MKQ) (cơ ức đòn móng ức giáp) Lớp cân cổ nông hợp với cân cổ sâu thành đường trắng vùng trám MKQ hai bên Hình 1.2 Thiết đồ móng móng - Mạch máu nuôi dưỡng khí quản: KQ nuôi dưỡng hai hệ thống khác nhau: + Hệ mạch máu bên phải cung cấp nhánh động mạch từ đoạn cuối động mạch giáp phải đến trực tiếp KQ, đoạn bao lại động mạch từ thuỳ bên thân giáp cung cấp + Hệ động mạch bên trái cung cấp nhánh động mạch giáp trái tương tự bên phải, đảm bảo cho tưới máu KQ Các mạch máu nuôi khí quản có đặc điểm thưa thớt nằm bao vòng quanh khí quản, việc bóc tách KQ nên thực vừa phải để tránh tổn thương mạch máu - Thần kinh chi phối khí quản: + Đoạn cổ: Thần kinh quặt ngược phải tách từ thần kinh phế vị vùng thấp cổ sát với động mạch đòn vòng qua động mạch đòn phải lên bình diện thực quản - KQ Thần kinh quặt ngược trái quặt qua cung động mạch chủ trung thất lên bình diện thực quản - KQ + Đoạn hầu quản: Dây quặt ngược vào hầu trượt khít hầu xuyên qua sợi cơ, chúng chia nhánh thành nhánh trước sau: Nhánh trước chạy qua hầu vào quản gồm hai đoạn (đoạn đoạn trên) Nhánh sau cho nhánh: hai nhánh cho khít hầu dưới, nhánh thực quản, nhánh nối tạo thành quai Galien [3] - Một vài điểm khác giải phẫu KQ trẻ em người lớn + Ở trẻ em KQ mềm, nhỏ sâu so với mặt da có lớp mỡ dày da + Đường kính trung bình KQ thay đổi theo tuổi sau : − mm trẻ đẻ − mm trẻ tuổi − 10 mm trẻ 10 tuổi − 16 mm người trưởng thành - Carina Ở tận cùng, KQ chia thành phế quản gốc phải phế quản gốc trái, phần nhô lên hai nơi phân chia gọi carina KQ hai phế quản gốc tạo thành hình chữ Y lộn ngược, góc hai phế quản gốc khoảng 70 độ Liên quan mạch máu, thần kinh vùng carina quan trọng người làm nội soi phế quản Ở mặt trước chếch sang phải, động mạch phổi tách thành nhánh phải trái Mặt trước lệch sang phải carina nơi tiếp giáp tĩnh mạch azygos với tĩnh mạch chủ Mặt trước bên trái, carina tiếp xúc với quai động mạch chủ, dây thần kinh quặt ngược trái Dây lên từ quai động mạch tiếp xúc với carina mức Mặt sau thực quản [6] 1.1.2 Phế quản gốc phải Hình 1.3 Các phế quản gốc động mạch phổi PQ gốc phải tạo với trục khí quản góc 20 - 30 độ Ở người lớn, phế quản gốc phải dài khoảng 2,5cm, kính 1,5cm Liên quan PQ gốc phải với động mạch phổi phải Động mạch cắt ngang phía trước động mạch chủ lên tĩnh mạch chủ Động mạch sát với phế quản nơi phế quản gốc phải tách phế quản thuỳ Tại đây, động mạch phổi tách hai nhánh: nhánh cung cấp máu cho vùng phân thùy đỉnh phổi vùng trước nhánh xuống cấp máu cho phân thuỳ sau Sau động mạch phổi phải tiếp tục xuống sau Tĩnh mạch phổi, nằm phía động mạch, hai thân tĩnh mạch nhận máu thuỳ trên, hợp với tĩnh mạch thuỳ tạo thành tĩnh mạch phổi bên phải Các mạch máu không tiếp xúc trực tiếp với khí quản PQ gốc phải có kính lớn hướng gần trùng với trục khí quản Sự phân bố mạch máu theo kiểu chồng lên phế quản chạy song song với chúng Nhìn chung tĩnh mạch nằm xa phế quản, trừ dọc theo bờ thuỳ thuỳ gây nguy hiểm cho thủ thuật đặc biệt bệnh lý ác tính [6] 1.1.3 Phế quản gốc trái PQ gốc trái chạy ngang so với phế quản gốc phải, tạo với đường trục khí quản góc 40-50 độ, dài (5cm) nhỏ (11mm) PQ gốc phải Phế quản thuỳ trái tách từ bờ trước phế quản gốc trái, chếch lên Phế quản gốc trái lại tạo thành phế quản thuỳ xuống phân chia thành phế quản phân thuỳ Ngay nơi tách PQ gốc trái liên quan với quai động mạch chủ, động mạch phổi trái, thực quản Quai động mạch chủ vắt lên vòng sau PQ gốc tái Mặt trước PQ gốc trái với động mạch chủ thân động mạch phổi Động mạch phổi trái ngắn (2,5cm), chạy chếch lên sau Lúc đầu chạy trước, sau PQ gốc trái, mặt sau phế quản thuỳ trái, tạo thành hình chữ S vòng quanh phế quản gốc trái phế quản thuỳ trái Các tĩnh mạch chạy trước phế quản, động mạch Tĩnh mạch phổi bên trái chạy ngang qua PQ gốc trái nơi phân chia phế quản thuỳ trái, tiếp xúc trực tiếp với bờ trước phế quản Ở mặt sau, thực quản có phần, khoảng 2cm, áp sát vào phế quản gốc bên trái Nhìn chung, so với bên phải, kỹ thuật can thiệp nội soi PQ gốc trái nguy hiểm nhiều, lý do: PQ gốc trái nhỏ chếch Các mạch máu quai động mạch chủ, động tĩnh mạch phổi trái thực quản bao bọc xung quanh phế quản gốc trái Các điều trị can thiệp phế quản thuỳ khó, tách gần vuông góc với phế quản gốc, động mạch phổi trái gần ôm xung quanh phế quản Ở thuỳ dưới, động mạch chạy song song với phế quản [7] 1.1.4 Sinh lý khí quản - Chức thở khí quản: Niêm mạc KQ niêm mạc phần đường hô hấp có chức năng: làm ấm, làm ẩm, làm thông khí [3] + Làm ấm không khí hít vào: Hoạt động làm cho không khí vào phổi có nhiệt độ tương đương với nhiệt độ thể Chức thực chủ yếu mũi, song phần lại đường dẫn khí khí quản có tác dụng đưa nhiệt độ không khí hít vào nhiệt độ thể + Làm ẩm không khí hít vào: Làm ẩm không khí vào phổi có vai trò quan trọng việc trì hoạt động bình thường phế quản, phổi Tất đoạn của đường dẫn khí có khả làm ẩm không khí vào phổi Cơ chế làm ẩm chủ yếu thấm nước qua niêm mạc đường dẫn khí, phần nhỏ tiết chất nhầy tuyến tiết nước Không khí có độ ẩm tăng lên 95% qua mũi, lại đường dẫn khí Như vậy, bệnh nhân đặt NKQ, MKQ chức bị ảnh hưởng + Làm không khí: Chức bảo vệ thể (làm không khí) thực thông qua hai chế: hoá sinh học Về chế hóa sinh: Do thành phần nguồn gốc dịch tiết phế quản tạo nên Toàn đường dẫn khí lót lớp dịch mỏng, lớp dịch gồm có hai lớp, lớp sát với niêm mạc lỏng (sol) lớp lớp nhầy quánh lớp sát niêm mạc (gel) 10 Về chế học: Do chuyển động lớp dịch lót đường dẫn khí tạo nên Mỗi tế bào niêm mạc đường dẫn khí có khoảng 200 sợi lông, sợi lông dài 4- micro mét Chúng dao động 120 - 250 lần/phút Các lông đập lớp dịch lỏng sát với tế bào niêm mạc (sero-protein); lớp lớp dịch quánh (muco-protein) Chuyển động lông rung theo hướng từ ngoài, có tác dụng làm cho dịch lỏng xung quanh lông chuyển, chuyển từ Tốc độ chuyển dịch lông chuyển tạo 1,5cm/phút - Chức dẫn khí: Nhờ vòng sụn, mảnh sụn ghép thành vòng phế quản nên đường dẫn khí mở không khí vào dễ dàng Trong động tác hô hấp bình thường cần chênh lệch áp suất khí phế nang 1cm H2O đủ để không khí vào phổi điều kiện bình thường Để thăm dò đánh giá chức thở KQ, người ta sử dụng thông số để đo chức phổi - Các yếu tố liên quan đến hoạt động thông khí phổi: Hoạt động thông khí phổi liên quan đến nhiều yếu tố hoạt động thần kinh trung ương, trung tâm hô hấp, thần kinh ngoại biên, hô hấp, lồng ngực, cột sống, đường dẫn khí, nhu mô phổi… - Thăm dò chức thông khí phổi bao gồm thăm dò thể tích, dung tích lưu lượng phổi: Năm 1983 cộng đồng than thép Châu Âu đề xuất Tổ chức Y tế giới chấp nhận 18 thông số tiêu chuẩn thăm dò chức thông khí phổi, có số thường dùng để đánh giá chức thở là: + Dung tích sống – VC (Vital Capacity) dung tích sống thở mạnh FVC (Forced Vital Capacity) thể khả đáp ứng mặt hô hấp thể với lao động nặng, thể thao Tổng 55 17 55 14 55 55 36 55 Không phải co rút, sẹo .55 12 55 12 55 55 28 55 > 0,05 55 Co rút, sẹo 55 55 55 55 55 Tổng 55 17 55 14 55 55 36 55 Nhận xét: .55 - Tại phế quản gốc: tổn thương chủ yếu dạng u sùi (11/14BN) Tổn thương dạng u sùi có xu hướng gặp nhiều khí quản (8/13BN), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) .55 - Hình thái tổn thương dạng co rút, sẹo có xu hướng gặp nhiều vị trí khí quản (5/8BN), khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) 55 3.2.21 Mối liên quan vị trí với mức độ HKPQ 55 Vị trí hẹp 56 Chung 56 p 56 Khí quản .56 Phế quản gốc 56 Khí quản + phế quản gốc 56 Độ I – III 56 10 56 56 56 17 56 > 0,05 56 Độ IV - V 56 56 10 56 56 19 56 Tổng 56 17 56 14 56 56 36 56 Nhận xét: .56 Hẹp mức độ IV-V có xu hướng gặp nhiều vị trí phế quản gốc (10/19BN), hẹp độ I-III có xu hướng gặp vị trí khí quản nhiều (10/17BN), khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 56 3.2.22 Mối liên quan vị trí với chiều dài đoạn hẹp 56 Chiều dài 56 đoạn hẹp .56 Vị trí hẹp 56 Chung 56 p 56 Khí quản .56 Phế quản gốc 56 Khí quản + phế quản gốc 56 ≤3cm 56 15 56 56 56 26 56 < 0,05 56 >3cm 56 56 56 56 56 Không đánh 56 giá .56 56 56 56 56 Tổng 56 17 56 14 56 56 36 56 Nhận xét: .56 Chiều dài đoạn hẹp ≤ cm thường gặp nhiều khí quản so với vị trí khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) 56 3.2.23 Mối liên quan hình thái tổn thương NSPQ với chiều dài đoạn hẹp 56 Chiều dài đoạn hẹp .56 Chung 56 > 3cm 56 Không đánh giá 56 Không phải U sùi .56 11 56 56 56 13 56 U sùi 56 15 56 56 56 23 56 Tổng 56 26 56 56 56 36 56 p 56 > 0,05 56 Không phải co rút, sẹo .56 19 56 56 56 28 56 Co rút, sẹo 56 56 56 56 56 Tổng 56 26 56 56 56 32 56 p 57 > 0,05 57 Nhận xét: 57 Những trường hợp không đánh giá chiều dài đoạn hẹp xu hướng gặp hình thái tổn thương dạng u sùi lớn hơn, khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) .57 Với chiều dài đoạn hẹp > 3cm thường gặp hình thái tổn thương dạng co rút sẹo, khác biệt ý nghĩa thống kê (p> 0,05) 57 3.3 Điều trị hẹp khí phế quản 57 3.3.1 Liên quan nguyên nhân với vấn đề điều trị 57 3.3.2 Phương pháp điều trị HKPQ 57 57 3.3.3 Liên quan nguyên nhân với phương pháp điều trị 58 3.3.4 Liên quan vị trí HKPQ với phương pháp điều trị 59 Khí quản 59 Phế quản gốc 59 Khí quản + phế quản gốc .59 Nhận xét: 59 Phương pháp điều trị ngoại khoa áp dụng chủ yếu cho tổn thương khí quản, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 59 Không có khác biệt phương pháp điều trị nội soi điện đông vị trí tổn thương.59 3.3.5 Liên quan chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị .60 ≤ 3cm 60 > 3cm 60 Không đánh giá .60 Nhận xét: .60 Điều trị ngoại khoa áp dụng cho trường hợp đoạn hẹp ≤ 3cm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 60 Không có khác biệt phương pháp điều trị nội soi điện đông chiều dài đoạn hẹp khác .60 3.3.6 Kết điều trị mức độ hẹp 60 Nhận xét: 61 Trước điều trị: 12/29 BN hẹp mức độ I-III .61 17/29 BN hẹp mức độ IV-V 61 Sau điều trị: 17/29 BN mức độ (không hẹp) 61 5/29 BN hẹp mức độ I-III 61 7/29 BN không đánh giá mức độ hẹp 61 3.3.7 Kết điều trị chiều dài đoạn hẹp 62 3.3.8 Kết điều trị chiều dài đoạn hẹp mức độ hẹp .63 - BN chưa đánh giá kết điều trị .63 Chương 63 BÀN LUẬN 63 Thông qua kết nghiên cứu, nhận thấy: .64 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .64 4.2 Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng HKPQ 65 4.2.1 Nguyên nhân HKPQ .65 4.2.2 Thời gian bị bệnh trước vào viện 66 Diễn biến bệnh lý trước vào viện thường không cấp tính: Thời gian ≥ tuần chiếm 83% Thời gian < tuần chiếm 17% .66 4.2.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp .66 Triệu chứng không đặc hiệu tắc nghẽn đường thở trung tâm gặp nhiều: 67 Ho 92% (33/36BN) 67 Khó thở 78% (28/36 BN) 67 Trong triệu chứng gợi ý hẹp khí phế quản lại gặp hơn: 67 Thở rít 47% (17/36 BN) 67 Khò khè 19 % (7/36 BN) 67 4.2.4 Bệnh nặng kèm theo .67 4.2.5 Chẩn đoán ban đầu 67 - Số BN phát HKPQ ban đầu nhập viện 28% .68 4.2.6 Đặc điểm thăm dò dung tích phổi bệnh nhân HKPQ 68 - 18 BN không làm thăm dò dung tích phổi, phương pháp không nên áp dụng cho bệnh nhân suy hô hấp, hay có tiến triển tình trạng tắc nghẽn đường thở trung tâm [1] 68 - 18BN làm: BN RLTK,13 BN có RLTK: BN RLTK tắc nghẽn, BN RLTK hướng đến hạn chế, BN RLTK hướng đến hỗn hợp 68 Do hạn chế mặt định, độ đặc hiệu không cao phương pháp nên với hình ảnh đặc trưng giúp hướng đến chẩn đoán tắc nghẽn đường thở trung tâm 68 4.2.7 Triệu chứng phim chụp X-quang 69 Theo kết nghiên cứu (Bảng 3.5): .69 69% BN không thấy tổn thương phim x-quang, .69 Tổn thương xẹp phổi thấy 10/36BN 69 Co kéo khí quản thấy 1/36BN, .69 4.2.8 Triệu chứng HKPQ phim chụp CLVT, soi phế quản 69 Chụp CLVT 36 BN: 14 BN thấy tổn thương (39%) nhỏ so với 22 trường hợp (61%) không thấy tổn thương 69 Chụp MSCT 16 BN soi phế quản 36 BN có độ nhạy 100%: Tất phát hình ảnh HKPQ Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Kamal Morshed [14] 69 4.2.9 Vị trí hẹp khí phế quản 70 Theo ERS: Vị trí hẹp hay gặp phế quản gốc trái (15/36BN), sau đến1/3 khí quản (11/36BN) .70 Theo định khu giải phẫu: Vị trí hẹp Khí quản gặp nhiều (47%), Phế quản gốc (39%), hẹp đồng thời vị trí khí quản phế quản gốc chiếm tỉ lệ thấp (14%) 70 - Liên quan với nguyên nhân (Bảng 3.10): .70 + Hẹp vị trí phế quản gốc thường nguyên nhân ác tính gây nên, hẹp vị trí khí quản thường nguyên nhân lành tính gây nên như: sau MKQ, sau đặt NKQ kéo dài, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 70 Giải thích mối liên quan nguyên nhân với vị trí hẹp khí quản: 70 + Sau đặt NKQ kéo dài: Độ tỳ ống NKQ chống lại niêm mạc lớn áp lực biểu mô dẫn tới thiếu máu xảy hoại tử chí gây loét Nhiễm trùng thứ phát viêm màng sụn phát triển đồng thời với viêm loét dẫn tới bộc lộ sụn trình phục hồi, tổ chức hạt hình thành đáy ổ loét, phát triển làm đầy ổ loét biểu mô phát triển phủ lên bề mặt ổ loét Tổ chức viêm hạt trở thành u hạt gây tắc đường thở 70 + Sau MKQ: Tổn thương loét niêm mạc dẫn đến hoại tử tiêu sụn khí quản Không có tái tạo sụn nên gây thiếu hụt khung sụn, làm sập đường thở Các nguyên nhân gây sẹo hẹp MKQ bao gồm: bóng ống NKQ, tổn thương vị trí mở khí quản, đầu ống NKQ cọ sát vào thành trước khí quản, lưng ống NKQ cong tì đè vào thành sau khí quản Sẹo hẹp bóng loét niêm mạc hoại tử tiêu sụn vùng tiếp xúc với bóng Quá trình lành bệnh tạo sẹo dính co kéo (hình 3.5) Loét hoại tử niêm mạc áp lực bóng chèn vào thành khí quản, nhiễm độc từ chất liệu bóng gây nên 71 4.2.10 Đặc điểm hình thái tổn thương NSPQ 71 Hình thái tổn thương dạng sẹo, co rút xu hướng nhiều nguyên nhân lành tính gây (7/8BN) Ngược lại hình thái tổn thương NSPQ co rút sẹo lại thường nguyên nhân ác tính gây (21/28BN) nhiều hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 72 Liên quan với vị trí HKPQ (Bảng 3.17) : 72 Tại phế quản gốc: tổn thương chủ yếu dạng u sùi (11/14BN) Tổn thương dạng u sùi có xu hướng gặp nhiều khí quản (8/13BN), nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) .72 Hình thái tổn thương NSPQ dạng co rút, sẹo có xu hướng gặp nhiều vị trí khí quản (5/8BN), khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05) 72 4.2.11 Đặc điểm mức độ HKPQ 72 Liên quan với vị trí HKPQ (Bảng 3.18): .73 - Hẹp mức độ IV-V có xu hướng gặp nhiều vị trí phế quản gốc (10/19BN) 73 - Hẹp độ I-III có xu hướng gặp vị trí khí quản nhiều (10/17BN), khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 73 4.2.12 Chiều dài đoạn HKPQ 74 Những trường hợp không đánh giá chiều dài đoạn hẹp xu hướng gặp hình thái tổn thương dạng u sùi lớn hơn, khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 74 Không có khác biệt hình thái tổn thương NSPQ nhóm HKPQ ≤ 3cm (p> 0,05) .74 4.3 Điều trị 75 4.3.1 Liên quan nguyên nhân với vấn đề điều trị (Bảng 3.21) .75 4.3.2 Phương pháp điều trị BN HKPQ ( Biểu đồ 3.9) .75 4.3.3 Liên quan nguyên nhân với phương pháp điều trị (Bảng 3.22) 75 4.3.4 Liên quan vị trí HKPQ với phương pháp điều trị (Bảng 3.23) .76 Phương pháp điều trị ngoại khoa áp dụng chủ yếu cho tổn thương khí quản, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Việc thực cắt đoạn hẹp nối tận – tận vị trí thuận lợi so với tổn thương phế quản gốc [5] 76 Không có khác biệt phương pháp điều trị nội soi điện đông vị trí tổn thương Do phương pháp thực qua nội soi ống cứng, ống mềm nên nhiều hạn chế việc tiếp cận tổn thương vị trí khác .76 4.3.5 Liên quan chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị .76 Điều trị ngoại khoa áp dụng cho trường hợp đoạn hẹp ≤ 3cm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đây lựa chọn cho việc tiên lượng thành công cao bác sĩ phẫu thuật [5] 76 Không có khác biệt phương pháp điều trị nội soi điện đông chiều dài đoạn hẹp khác .76 Trong nghiên cứu có 29/36 BN điều trị có kết sau: 76 Về mức độ hẹp .76 Trước điều trị: 12/29 BN hẹp mức độ nhẹ I - III (1% - 75% lòng đường thở); 17/29 BN hẹp mức độ IV-V mức độ hẹp nặng từ 76% đến hoàn toàn lòng đường thở, có nguy đe dọa đến tính mạng người bệnh nên việc điều trị cần phải tiến hành sớm hiệu 76 Sau áp dụng biện pháp điều trị: 17/29 BN hẹp mức độ (không hẹp) ; 5/29 BN hẹp mức độ nhẹ I-III nguy dẫn đến SHH thấp, đe dọa tính mạng người bệnh; 7/29 BN không đánh giá mức độ hẹp 76 Về chiều dài đoạn hẹp 77 KẾT LUẬN 78 - Triệu chứng lâm sàng: thở rít 47% khò khè 19% 78 - CNHH: 5/18 BN có CNHH bình thường, 13/18 BN có RLTK 78 - Xquang ngực: xẹp phổi 10/36 BN, co kéo khí quản 1/36 BN .78 - Chụp CT lồng ngực NSPQ phát tổn thương HKPQ: 78 29/36 BN điều trị: Phẫu thuật 31%, điện đông 28%, điện đông + phẫu thuật 17%, xạ trị 17% .78 7/36 BN không ĐT: 1BN hẹp chức năng, BN xin .78 Sau điều trị hẹp khí - phế quản: 79 17 BN giải phóng tắc nghẽn HKPQ 79 BN chiều dài đoạn hẹp ≤ 3cm - hẹp mức độ I-III 79 BN chưa đánh giá kết điều trị 79 79 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Kích thước khí quản theo Engel (1962) Bảng 2.1: Phân loại mức độ suy hô hấp [7] 33 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n = 36) 44 Bảng 3.2 Nguyên nhân hẹp khí phế quản (n=36) .45 Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh trước vào viện (n=36) 45 Bảng 3.4 Đặc điểm thăm dò dung tích phổi bệnh nhân HKPQ (n=36) .48 Bảng 3.5 Triệu chứng phim chụp x- quang (n=36) 48 Bảng 3.6 Đặc điểm hình ảnh HKPQ phim chụp CLVT, soi phế quản 49 Bảng 3.7 Hình thái tổn thương NSPQ (n=36) 50 Bảng 3.8 Mức độ hẹp khí phế quản theo ERS (n=36) .51 Bảng 3.9 Chiều dài đoạn hẹp khí phế quản (n = 36) .51 Bảng 3.10 Mối liên quan nguyên nhân với vị trí HKPQ (n=36) 52 Bảng 3.11 Liên quan nguyên nhân hình thái tổn thương NSPQ 52 (n=36) 52 Bảng 3.12 Liên quan nguyên nhân mức độ HKPQ (n=36) 53 Bảng 3.13 Mối liên quan nguyên nhân với chiều dài đoạn HKPQ (n=36) 53 Bảng 3.14 Liên quan mức độ HKPQ với hình thái tổn thương NSPQ 54 (n = 36) 54 Bảng 3.15 Mối liên quan mức độ hẹp với chiều dài đoạn hẹp (n=36) 54 Bảng 3.16 Mối liên quan tình trạng suy hô hấp BN với mức độ HKPQ (n=36) .55 Bảng 3.17 Mối liên quan hình thái tổn thương NSPQ với vị trí HKPQ (n=36) .55 Bảng 3.18 Mối liên quan vị trí với mức độ HKPQ ( n=36) .55 Bảng 3.19 Mối liên quan vị trí với chiều dài đoạn hẹp (n=36) .56 Bảng 3.20 Mối liên quan hình thái tổn thương NSPQ với chiều dài đoạn hẹp (n=36) 56 Bảng 3.21 Liên quan nguyên nhân với vấn đề điều trị (n=36) 57 Bảng 3.22 Liên quan nguyên nhân với phương pháp điều trị (n=29) .58 Bảng 3.23 Liên quan vị trí HKPQ với phương pháp điều trị (n=29) 59 Bảng 3.24 Liên quan chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị (n=29) 60 Bảng 3.25 Chiều dài mức độ hẹp khí phế quản trước điều trị (n=29) .63 Bảng 3.26 Chiều dài mức độ hẹp khí phế quản sau điều trị (n=29) 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=36) .43 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (n=36) 44 Nhận xét: BN có nghề nghiệp làm ruộng, lao động tự chiếm đa số (58%) .44 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp bệnh nhân HKPQ (n=36) 46 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân HKPQ có bệnh nặng kèm theo (n=36) .47 Nhận xét: Có 53% BN có bệnh nặng kèm theo, 47% BN bệnh nặng kèm theo 47 47 Biểu đồ 3.5 Các bệnh nặng kèm theo bệnh nhân HKPQ (n=19) 47 Biểu đồ 3.6 Chẩn đoán ban đầu nhập viện bệnh nhân (n=36) 48 Biểu đồ 3.7 Vị trí hẹp khí phế quản theo ERS (n=36) 50 Biểu đồ 3.8 Vị trí hẹp khí phế quản theo định khu giải phẫu (n=36) 50 Nhận xét: .51 Biểu đồ 3.9 Phương pháp điều trị HKPQ (n=29) .58 Nhận xét: .58 Biểu đồ 3.10 Mức độ HKPQ trước sau điều trị (n=29) 61 Biểu đồ 3.11 Chiều dài đoạn hẹp trước sau điều trị (n=29) .62 Theo kết nghiên cứu Biểu đồ 3.4 3.5: 67 53% bệnh nhân HKPQ có bệnh nặng kèm theo nhiều 47% bệnh nhân bệnh nặng kèm theo Có lẽ phần lớn bệnh nhân có độ tuổi ≥ 50 tuổi, nên có nguy mắc bệnh nặng kèm theo lớn 67 Theo kết nghiên cứu bảng 3.8: 72 1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang vùng cổ qua đốt sống cổ VII Hình 1.2 Thiết đồ móng móng Hình 1.3 Các phế quản gốc động mạch phổi Hình 1.4 Tắc nghẽn đường hô hấp cố định 11 Hình 1.5 Các vị trí HKQ mở khí quản [3] 16 Hình 1.6 Phân loại hẹp theo ERS 22 Hình 1.7 Stent khí quản Hàng trên, từ trái sang phải: Montgomery T stent, Dumon stent, Polyflex stent Noppen stent Hàng dưới, từ trái sang phải: Ultraflex stent, Aero stent, Eco Nam Kinh stent, Hanaro stent Tae Woong stent (Freitag, 2010, ERS, 2010)[1] .24 4,5,7,18-20,23,28,41-47,49,50-53,55-62,94 1-3,6,8-17,21-22,24-27,29-40,48,54,63-93,95-103 [...]... học, Khoa Gây mê hồi sức- Bệnh viện Bạch Mai 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh Trong đó: - Nghiên cứu hồi cứu các bệnh án của bệnh nhân HKPQ theo danh sách nội soi can thiệp tại Trung tâm Hô hấp từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2013 - Nghiên cứu tiến cứu các bệnh nhân HKPQ được chẩn đoán tại Trung tâm Hô hấp từ tháng 1/2014 - 8/2014 2.2.2 Cỡ mẫu Lấy... phế quản ảo + Có tổn thương HKPQ xác định qua nội soi phế quản 2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu + Bệnh án thiếu quá nhiều thông tin nghiên cứu + Bệnh nhân HKPQ nguyên nhân do dị vật + Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01/2014 – tháng 8/2014 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu Tại trung tâm Hô Hấp, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Trung tâm giải phẫu bệnh. .. chọn bệnh nhân - 36 BN được chẩn đoán và điều trị HKPQ tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai, trong đó + 13 BN hô i cứu tháng 1/2009 -1 2/2013 + 23 BN tiến cứu tháng 1/2014 – 8/2014 - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HKPQ Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán sau: + Có tổn thương HKPQ trên CLVT lồng ngực, tái tạo 3D kh - phế quản + Có hình ảnh tổn thương HKPQ. .. tính: - Ung thư nguyên phát nội mạc khí – phế quản - Ung thư di căn khí phế quản (ung thư da, vú, thận, đại tràng), ung thư xâm lấn trực tiếp như ung thư thực quản, tuyến giáp 1.1.5.2 Bệnh lý lành tính: - Do đặt nội khí quản kéo dài sau chấn thương sọ não, ngộ độc - Do mở khí quản qua da - Sau lao khí – phế quản, nhiễm trùng - Bỏng đường hô hấp - Papiloma nội khí phế quản - Ghép phổi [2] 1.1.6 Bệnh. .. máu trong lòng kh - phế quản Chống chỉ định đốt điện đông - Tổn thương đè ép từ ngoài vào - Tổn thương sùi cạnh stent khí phế quản - BN đang đeo máy tạo nhịp tim pace marker Tai biến - Choáng do rò điện - Viêm phổi do hít phải các mảnh tổ chức - Chảy máu: khối u có tăng sinh mạch máu - Cháy trong lòng khí quản - Thủng khí quản, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất • Điều trị xạ trị Là phương pháp... đau ngực của bệnh nhân 33 + Khó thở, suy hô hấp, đánh giá mức độ suy hô hấp dựa vào bảng: Bảng 2.1: Phân loại mức độ suy hô hấp [7] Yếu tố Nhẹ Khi đi Khó thở nhanh, leo cầu thang Bình Lời nói thường Bình Tri giác Nhịp thở (l/phút) thường Bình thường Co kéo cơ hô hấp Không có Mức độ suy hô hấp Trung bình Nặng Khi đi chậm ở Khi nghỉ Khó thở dữ dội, trong phòng thậm chí thở ngáp Từng câu Từng từ tăng Ngủ... III: Sẹo hẹp từ 71% - 99% khẩu kính đường thở, vẫn nhận thấy lòng đường thở + Cotton IV: Sẹo hẹp 100% khẩu kính đường thở, không còn nhận thấy 1.5 Phân loại vị trí HKPQ theo ERS [8] − Hẹp 1/3 trên của khí quản − Hẹp 1/3 giữa của khí quản − Hẹp1/3 1/3trên dướikhí củaquản khí quản − Hẹp phế quản gốc phải − Hẹp phế quản gốc trái 1/3 giữa khí quản 1/3 dưới khí quản Phế quản gốc phải Trên Giữa Phế quản gốc... quản lên trên thêm được tới gần 1cm Với khí quản cổ: có thể nối tận tận cho đoạn mất dài tới 4cm Nếu bóc tách vào lồng ngực có thể thêm 1,5cm Với khí quản ngực: cho phép tới 3cm Nếu bóc tách phế quản gốc 2 bên và đặc biệt là phế quản gốc trái thì thêm được 2,5cm 29 Phác đồ điều trị tắc nghẽn đường hô hấp trung tâm [1] Tắc Tắcnghẽn nghẽnđường đường thở trung tâm thở trung tâm Có Cấp Cấptính tính Không... cụ khí phế quản thường xuyên Kháng sinh chống bội nhiễm • Điều trị bằng laser hay điện đông cao tần Mục đích giải phóng tắc nghẽn đường thở cho người bệnh thở tốt Sau đó giải quyết hẹp khí quản Không tiến hành khi có nhuyễn sụn khí quản do tổn thương sụn khí quản Chỉ định của điện đông cao tần - Khối u gây bít tắc lòng khí - phế quản - Sẹo hẹp kh - phế quản sau lao, sau đặt NKQ, mở khí quản - Cầm máu... tiền sử đặt nội khí quản kéo dài hoặc mở khí quản - Triệu chứng cơ năng, toàn thân + Sốt: mức độ sốt, thời gian sốt của bệnh nhân + Ho khan: ho từng tiếng hoặc từng cơn, không kèm theo chất thải tiết đường hô hấp + Ho khạc đờm: Hỏi kỹ bệnh nhân về số lượng đờm khạc mỗi ngày, có tăng hơn so với bình thường không? Màu sắc của đờm: đờm xanh, đờm vàng hay màu trắng đục có lẫn máu hay không? + Đau ngực: Vị ... Hẹp vỏ kiếm 36 100 Hẹp cấu trúc (n=35) Hẹp chức (n=1) Tổng Nhận xét: - Hẹp cấu trúc gặp 35/36 BN (97% ): + 23BN dạng u sùi + BN dạng đè ép + BN dạng co rút, sẹo - Hẹp chức có 1/36 BN dạng vỏ kiếm