BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH CÔNG MẠNH ĐÁNH GIÁ LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN DƯ TRONG BÀNG QUANG BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH CÔNG MẠNH ĐÁNH GIÁ LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN DƯ TRONG BÀNG QUANG BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Bích Nga HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận giúp đỡ, hỗ trợ nhiều cá nhân tập thể, thầy cô giáo bạn đồng nghiệp Trước tiên xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, thầy cô giáo Bộ môn Nội, Phòng Sau đại học - Trường Đại học Y hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể cán Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, khoa Nội tiết – ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai hỗ trợ chuyên môn, kỹ thuật trình thu thập phân tích số liệu cho luận văn Tôi xin trân thành bảy tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Vũ Bích Nga người nhiệt tình hướng dẫn, tận tình bảo cho suốt thời gian thực nghiên cứu đến luận văn hoàn thành Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, tập thể cán bộ, viên chức trường Trung học Y tế Lào Cai tỉnh Lào Cai tạo điều kiện cho trình học tâp, nghiên cứu luận văn Cuối cùng, xin gửi lòng ân tình tới Gia đình tôi, động viên, hỗ trợ để yên tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Người viết luận văn Đinh Công Mạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu thân thực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thời gian học Cao học khóa 2012 – 2014 Trường Đại Học Y Hà Nội Công trình nghiên cứu không trùng lặp với công trình tác giả khác Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Đinh Công Mạnh Danh môc C¸c ch÷ viÕt t¨t ADA BCĐNTT BL BMI BN BCMT BCTKTT BCTKNV CRP CS ĐM ĐTĐ HA HHATT OR RL SA TB THA TT VPR American Diabetes Association Bạch cầu đa nhân trung tính Bệnh lý Body Mast Index (Chỉ số khối thể) Bệnh nhân Biến chứng mạn tính Biến chứng thần kinh tự động Biến chứng thần kinh ngoại vi C Reactive Protein (Protein phản ứng C) Cộng Đường máu Đái tháo đường Huyết áp Hạ huyết áp tư Odds ratio (tỷ suất chênh) Rối loạn Siêu âm Tế bào Tăng huyết áp Tổn thương volume post-void residual MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường Thế giới Việt Nam 1.1.3 Chẩn đoán ĐTĐ .4 1.1.4 Phân loại Theo ADA – 2013 [16], thể bệnh đái tháo đường bao gồm: .5 1.1.5 Biến chứng mạn tính BN đái tháo đường 1.2 Tổng quan giải phẫu sinh lý Bàng Quang .6 1.2.1 Sơ lược giải phẫu bàng quang .6 - Là khối đàn hồi, thể tích không định, từ 250-300mL (dạng hình tháp) đến 2-3L (dạng hình bầu dục) - Nằm phía sau khớp mu, tạng gần da .6 - Tạng nằm phúc mạc, phúc mạc phủ mặt .6 1.2.1.1 Hình thể ngoài: - Bàng quang có dạng tứ diện tam giác: + mặt trên: phúc mạc che phủ toàn + mặt đáy: phúc mạc phủ phần trên, liên quan phía sau với niệu quản Ở nữ, phía sau tử cung, phía sau âm đạo Phúc mạc tạo thành túi bàng quang – tử cung Ở nam, phía sau bóng ống dẫn tinh, túi tinh, trực tràng, phía tiền liệt tuyến Phúc mạc tạo thành túi bàng quang – trực tràng (túi Douglas) + mặt bên: phúc mạc phủ phần trên, chỗ giao mặt liên quan với xương mu, khớp mu, lớp mỡ đám rối TM bàng quang + đỉnh: nơi giao mặt mặt bên, có dây chằng rốn (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn + cổ bàng quang: có lỗ niệu đạo 1.2.1.2 Hình thể trong: - Mặt có nếp niêm mạc xếp nếp bàng quang rỗng Khi bàng quang căng nếp niêm mạc - Tam giác bàng quang: + Giới hạn lỗ niệu quản lỗ niệu đạo + Phía sau thành bàng quang + Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp nên trơn láng không xếp nếp Là vùng không di động bàng quang co rút giãn nở + Có thắt niệu đạo .7 1.2.1.3 Mạch máu chi phối bàng quang - Động mạch bàng quang xuất phát từ động mạch chậu + Nhánh bàng quang động mạch bịt .7 + Động mạch bàng quang trên: cấp máu mặt phần mặt bên + Động mạch bàng quang dưới: phần mặt bên + Nhánh bàng quang động mạch trực tràng + Nhánh bàng quang động mạch thẹn - Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối trước bàng quang -> tĩnh mạch chậu .7 1.2.1.4 Mô học Bàng quang tạo thành từ lớp: + Lớp lớp niệu mạc (mucosa), gồm có transitional epithelium lamina propria + Lớp gồm có lớp sợi trơn: the inner longitudinal, middle circular, and outer longitudinal layers + Lớp lớp mạc (một lớp phúc mạc) 1.2.2 Sinh lý tống xuất nước tiểu bàng quang: Chức bình thường bàng quang dự trữ tống xuất nước tiểu hoạt động hợp tác nhịp nhàng với có kiểm soát Hoạt động điều phối thần kinh trung ương ngoại biên 1.2.2.1 Não Não trung tâm hệ thần kinh hệ tiết niệu Trung tâm kiểm soát tiểu nằm thùy thái dương Chức nhiệm vụ trung tâm gửi tín hiệu ức chế đến detrusor bàng quang để không cho bàng quang co bóp (tống xuất) trừ thời điểm thích hợp để tiểu[25] 1.2.2.2 Thân não .8 Thân não có vị trí vùng đáy sọ não Trong thân não có vùng đặc biệt cầu não, trung tâm trung gian não bàng quang Cầu não có trách nhiệm điều phối hoạt động bàng quang thắt cho chúng hoạt động nhịp nhàng với Quá trình học tiểu điều phối vùng cầu não gọi trung tâm tiểu tiện cầu não (pontine micturition center-PMC) Trung tâm điều phối cho bàng quang co thắt thắt niệu đạo dãn để tiểu[25] 1.2.2.3 Tuỷ sống Tuỷ sống có chức trung gian thân não tuỷ sống Khi tuỷ sống nhận thông tin cảm giác từ bàng quang, thông tin vào tuỷ sống đến cầu não sau tới não Não hiểu thông tin gửi tín hiệu trả lời thông qua cầu não di chuyển xuống tuỷ sống tuỷ sống cùng, tới bàng quang .8 Trong chu kỳ tiểu bình thường đổ đầy tống xuất, tuỷ sống hoạt động trung gian quang trọng, cầu não tuỷ sống Tuỷ sống nguyên vẹn quang trọng cho trình tiểu bình thường[25] 1.2.2.4 Thần kinh tuỷ sống 10 Là thành phần cuối tuỷ sống, định vị vùng thắt lưng thấp Vùng đặc biệt gọi trung tâm phản xạ Chịu trách nhiệm cho co thắt bàng quang, trung tâm gọi trung tâm tiểu nguyên phát (primitive voiding center) [25] 10 1.2.2.5 Thần kinh ngoại biên 10 Thần kinh ngoại biên tạo thành mạng lưới phức tạp đường gửi nhận thông tin suốt thể Thần kinh xuất phát từ tuỷ sống theo hướng khác thể Thần kinh chuyển thông tin khác từ bên chuyển thành tín hiệu điện cho thể hiểu qua giác quan (nghe, thấy, ngửi, sờ, thăng bằng) bàng quang niệu đạo có thần kinh tương ứng 10 Thần kinh tự động (ANS) nằm hệ thần kinh trung ương Nó điều hoà hoạt động quan nội tạng (tim, ruột, bàng quang) kiểm soát không theo ý muốn Thần kinh tự động chia làm loại, giao cảm phó giao cảm .10 Dưới điều kiện bình thường, bàng quang thắt niệu đạo chủ yếu kiểm soát hệ thần kinh giao cảm Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, làm cho bàng quang tăng thể tích mà không tăng áp lực detrusor không kích thích làm cho thắt đóng để giữ nước tiểu Hoạt động giao cảm ức chế hoạt động phó giao cảm Khi hệ thần kinh giao cảm hoạt động, phản xạ tiểu bị ức chế 10 Hệ phó giao cảm hoạt động cách thức đối nghịch với hệ giao cảm đứng chức tiểu, thần kinh phó giao cảm kích thích detrusor co thắt Ngay trước có kích thích phó giao cảm thần kinh giao cảm ảnh hưởng lên thắt bị ức chế làm cho thắt dãn mở Thêm vào đó, hoạt động thần kinh thẹn, bị ức chế làm cho thắt mở Làm cho khởi động tiểu theo ý muốn .10 Giống hệ thần kinh tự động, thần kinh thể phần hệ thần kinh nằm tuỷ sống trung ương Thần kinh thể điều khiển hoạt động kiểm soát theo ý muốn Chẳng hạn thắt niệu đạo vùng hoành chậu Thần kinh thẹn xuất phát từ nhân Onuf điều khiển hoạt động theo ý muốn thắt hoành chậu Hoạt động thần kinh thẹn gây co thắt thắt vùng hoành chậu, ta tập Kegel tăng hoạt động nhóm Chuyển kéo dài hay khó khăn làm cho thần kinh bị kéo dãn (neurapraxia) gây tiểu không kiểm soát gắng sức Trái lại, chấn thương cột sống xương cầu não gây tăng kích thích mức thần kinh thẹn, làm cho bí tiểu[25] 11 11 1.3 Tổng quan rối loạn hoạt động chức bàng quang .12 1.3.1 Sinh lý bệnh tổn thương TK chi phối hoạt động bàng quang 12 Nếu tổn thương hệ thần kinh trung ương, toàn tiến trình tiểu bị ảnh hưởng Nếu phần hệ thần kinh bị tổn thương bao gồm: cầu não, tuỷ sống, thần kinh cùng, thần kinh ngoại vi gây rối loạn chức tiểu làm xuất số triệu chứng khác nhau, từ bế tắc đường tiểu cấp tính tới bàng quang tăng hoạt kết hợp hai 12 Tiểu không kiểm soát có nguyên nhân rối loạn chức bàng quang, thắt, hay hai Bàng quang tăng hoạt (bàng quang co thắt) thường kết hợp triệu chứng tiểu không kiểm soát gấp, thắt giảm hoạt động (giảm trương lực) có triệu chứng tiểu không kiểm soát gắng sức Sự kết hợp tăng hoạt detrusor bất hoạt thắt đưa đến triệu chứng hỗn hợp[9] 12 1.3.1.1 Tổn thương não 12 Tổn thương não cầu não phá huỷ kiểm soát trung ương, gây kiểm soát (control) hoàn toàn đường tiểu Người bệnh có triệu chứng tiểu không kiểm soát cấp (urge), bàng quang co thắt (spastic bladder) từ chuyên môn gọi (detrusor overactivity hay hyperreflexia) Bàng quang tống xuất nước tiểu nhanh thường xuyên, với số lượng bàng quang chứa đựng nước tiểu khó khăn Thường bệnh nhân chạy tới toa lét nhanh thường rỉ nước tiểu trước đến đích Bệnh nhân thường thức dậy ban đêm để tiểu [9] 12 1.3.1.2 Tổn thương tuỷ sống 12 1.3.1.3 Tổn thương tuỷ sống 13 1.3.2 Rối loạn chức bàng quang đái tháo đường 13 1.3.3 Triệu chứng lâm sàng 20 1.3.4 Triệu chứng cận lâm sàng 20 1.3.5 Chẩn đoán rối loạn chức bàng quang đái tháo đường 21 1.3.6 Điều trị 22 1.4 Tình hình nghiên cứu thể tích nước tiểu tồn lưu bàng quang 25 51 Phân bố VPR theo mức độ kiểm soát đường máu từ bảng 3.14 có kết 36,8% BN có VPR kiểm soát đường máu kém, 13,8% BN có VPR kiểm soát đường máu tốt (p < 0,05) Điều chứng tỏ cân Glucose máu nguy biến chứng thần kinh xảy cao điều đề cập đến nhiều y văn [4],[7],[51] Theo kết nghiên cứu Nguyễn Hải Thuỷ [5] đường huyết không ổn định yếu tố nguy gây biến chứng cấp mạn tính cho bệnh nhân ĐTĐ Vì việc kiểm soát tốt đường huyết mục tiêu đặt trình điều trị thuộc đối tượng ĐTĐ 4.2.6 Mối liên quan VPR với HHATT Hạ HATT đứng bệnh nhân ĐTĐ xem biểu bệnh thần kinh tự động giao cảm tim mạch đái tháo đường Có nhiều nghiên cứu cho thấy có phối hợp bệnh thần kinh tự động tim mạch với biến chứng mạn tính khác đái tháo đường Từ bệnh thần kinh tự động tim mạch xem dấu hiệu báo biến chứng [64] Qua kết nghiên cứu 86 bệnh nhân ĐTĐ nhận thấy có 70,8% BN hạ HATT có VPR với (p 10 năm cao 82,2% Có khác biệt nhóm theo thời gian mắc bệnh (p[...]... năng bàng quang thì nguyên nhân do ĐTĐ ngày càng có xu hướng ra tăng Cho đến nay, ở nước ta việc nghiên cứu nước tiểu tồn dư (VPR) nhằm đánh giá rối loạn chức năng bàng quang do ĐTĐ hầu như chưa có Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá nước tiểu tồn dư trong bàng quang bằng siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhằm mục đích: 1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2 có nước. .. GIÁ NƯỚC TIỂU TỒN DƯ BÀNG QUANG Ở 86 BỆNH NHÂN ĐTĐ BẰNG SIÊU ÂM, CHÚNG TÔI ĐƯA RA MỘT SỐ KẾT LUẬN SAU: .53 KHUYẾN NGHỊ 54 TỒN LƯU BÀNG QUANG LÀ MỘT TRONG NHỮNG BIỂU HIỆN CỦA BỆNH THẦN KINH TỰ ĐỘNG BÀNG QUANG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ THỂ ĐÁNH GIÁ VÀ PHÁT HIỆN QUA SIÊU ÂM, PHƯƠNG PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP, DỄ THỰC HIỆN VÀ TÍNH CHÍNH XÁC CAO, CÓ THỂ GIÚP CÁC THẦY THUỐC NỘI TIẾT ĐÁNH GIÁ... bàng quang do đái tháo đường Rối loạn chức năng bàng quang bệnh nhân tiểu đường dùng để chỉ một nhóm các triệu chứng bàng quang xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường Rối loạn chức năng bàng quang bệnh tiểu đường trình bày trong một quang phổ của triệu chứng lâm sàng đại diện cho một số rối loạn khác nhau, từ bàng quang tăng hoạt đến suy giảm co bóp của bàng quang Tỷ lệ của nó đã được ước tính là từ 25 đến... thể cản trở bàng quang tống xuất nước tiểu Nếu có Bàng Quang thần kinh cảm giác, bệnh nhân sẽ không có cảm giác khi bàng quang đầy Trong trường hợp Bàng Quang thần kinh vận động thì có cảm giác bàng quang đầy nhưng cơ detrusor không co thắt, gọi là detrusor mất phản xạ (areflexia) Những bệnh nhân này có khó khăn khi tống xuất nước tiểu và có tiểu không kiểm soát tràn đầy (overflow); bàng quang dần... chứng lâm sàng đường tiểu dư i 38 3.1.7 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 38 3 .2 Đặc điểm của VPR và các yếu tố liên quan 39 3 .2. 1 Tỷ lệ BN có VPR 39 3 .2. 2 Mối liên quan của VPR với tuổi 40 3 .2. 3 Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với giới 41 3 .2. 4 Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với thời gian mắc bệnh .41 3 .2. 5 Mối liên quan của tồn dư nước tiểu với HbA1c 42 3 .2. 6 Mối... nở 7 + Có cơ thắt niệu đạo trong Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang nam và nữ 1 .2. 1.3 Mạch máu chi phối bàng quang - Động mạch bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong + Nhánh bàng quang động mạch bịt + Động mạch bàng quang trên: cấp máu mặt trên và 1 phần mặt dư i bên + Động mạch bàng quang dư i: phần dư i mặt dư i bên + Nhánh bàng quang động mạch trực tràng giữa + Nhánh bàng quang động mạch thẹn trong. .. SOÁT ĐƯỜNG MÁU VÀ ĐẶC BIỆT LÀ CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH KHÁC CỦA ĐTĐ NHƯ: HẠ HATT, BỆNH LÝ TKNV 54 PHÁT HIỆN THỂ TÍCH TỒN LƯU BÀNG QUANG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀ MỘT TRONG NHỮNG BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CẦN ĐƯỢC THEO DÕI THƯỜNG XUYÊN NHẰM ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ NHẤT LÀ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG BÀNG QUANG VÀ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU CẦN ĐƯỢC CẢNH BÁO CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG... CHỨNG CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN MỘT CÁCH KHÁCH QUAN VÀ HIỆU QUẢ 54 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, NHẤT LÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 THƯỜNG DIỄN BIẾN NHIỀU NĂM Ở GIAI ĐOẠN TIỀN LÂM SÀNG VÌ VẬY NÊN ĐƯA RA PHƯƠNG PHÁP ĐO TỒN LƯU BÀNG QUANG NÀY VÀO BILAN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÌ CÓ SỰ LIÊN QUAN ĐÁNG KỂ GIỮA THỂ TÍCH TỒN LƯU BÀNG QUANG VỚI THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH,... treo bàng quang vào rốn + 1 cổ bàng quang: có lỗ niệu đạo trong 1 .2. 1 .2 Hình thể trong: - Mặt trong có các nếp niêm mạc xếp nếp khi bàng quang rỗng Khi bàng quang căng nếp niêm mạc mất đi - Tam giác bàng quang: + Giới hạn bởi 2 lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo trong + Phía sau dư i thành bàng quang + Có nếp niêm mạc bám chặt vào lớp cơ nên trơn láng và không xếp nếp Là vùng không di động khi bàng quang. ..CHƯƠNG 2 27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2. 1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .27 2. 1.1 Địa điểm nghiên cứu 27 2. 2 Đối tượng nghiên cứu 27 2. 2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN .27 2. 2 .2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2. 3 Phương pháp nghiên cứu 28 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 28 2. 4 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 2. 4.1 Thu thập ... đề tài: Đánh giá nước tiểu tồn dư bàng quang siêu âm bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhằm mục đích: Xác định tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type có nước tiểu tồn dư bàng quang siêu âm Nhận xét...HÀ NỘI - 20 14 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH CÔNG MẠNH ĐÁNH GIÁ LƯỢNG NƯỚC TIỂU TỒN DƯ TRONG BÀNG QUANG BẰNG SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP Chuyên... toàn bàng quang Bước 2: Xác định thể tích nước tiểu tồn lưu bàng quang + Sau siêu âm khảo sát toàn bàng quang căng đầy nước tiểu xong + Cho bệnh nhân tiểu tiểu + Thực lại phép đo thể tích tồn