1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý hay gặp, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 3-12% dân số Việt Nam nước nằm khu vực vành đai sỏi giới Theo thống kê khoa tiết niệu bệnh viện lớn Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện Bình Dân… cho thấy bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40-60% tổng số bệnh nhân khoa tiết niệu Theo Ngô Gia Hy (1980) sỏi niệu quản (NQ) chiếm 28% bệnh lý sỏi tiết niệu [dẫn từ 1],[2] 80% sỏi NQ sỏi đài thận di chuyển xuống [3] Đa số sỏi NQ di chuyển từ thận xuống tống theo đường tự nhiên Một số lại thường dừng đoạn hẹp sinh lý NQ [4] Sỏi gây thương tổn NQ chỗ viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng tới NQ đoạn sỏi, đài bể thận giãn ứ nước, ứ mủ, thận bị phá hủy [3],[5] Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, chụp phim hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, số trường hợp khó phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cắt lớp vi tính đa dãy (CLVTĐD) hệ tiết niệu [4],[5],[6] Trước đây, phần lớn trường hợp sỏi niệu có định can thiệp ngoại khoa giải phương pháp mổ mở Từ thập niên 1980 đến nay, định phẫu thuật mổ mở sỏi NQ ngày Ngày nước tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chiếm 0,5-4% Những định dần thay phương pháp điều trị xâm lấn như: phương pháp lấy sỏi qua da, phương pháp tán sỏi thể hay phương pháp tán sỏi nội soi (TSNS) Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi, nhiên TSNS Holmium Laser gần coi phương pháp TSNS hàng đầu hiệu tỷ lệ biến chứng thấp [7] Ở nước ta từ năm 2003 TSNS Laser triển khai số bệnh viện thành phố lớn như: Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế,… Bệnh viện Đại học Y Hà Nội triển khai tán sỏi niệu quản Holmium Laser từ năm 2011 có số nghiên cứu đánh giá hiệu qủa phương pháp Tuy nhiên, cần có nghiên cứu đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản, đồng thời làm rõ yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết điều trị Xuất phát từ thực tế đó, thực đề tài: “Đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Xác định số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết điều trị tán sỏi nội soi niệu quản Holmium Laser Bệnh viện Đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN: 1.1.1 Giải phẫu niệu quản [8],[9].: 1.1.1.1 Hình thể chung: Niệu quản (NQ) gồm hai ống dẫn nước tiểu từ hai bể thận xuống bàng quang Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm liên tiếp với bể thận chỗ thắt hẹp nhẹ Từ đó, NQ chạy xuống vào trước thắt lưng to, qua lỗ chậu (eo trên), bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông, chạy chếch trước, đổ vào đáy bàng quang Vị trí NQ đối chiếu lên bề mặt đường từ điểm mặt phẳng qua môn vị cách đường 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới, chếch vào nhẹ tới củ mu Đường kính NQ nói chung khoảng 3mm, song thắt hẹp nơi chỗ nối với bể thận; qua eo bờ thắt lưng to nơi bắt chéo bó mạch chậu; qua thành bàng quang (BQ); phần cuối phần hẹp Hình 1.1: Các đoạn hẹp tự nhiên NQ Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [10] 1.1.1.2 Liên quan: Các tác giả Anh - Mỹ phân chia NQ có đoạn liên quan đoạn bụng đoạn chậu, chiều dài ngang Các tác giả Pháp phân chia NQ thêm đoạn nhỏ đoạn cánh chậu đoạn BQ - Đoạn bụng: Đi từ bể thận tới lỗ chậu trên, sau phúc mạc + Liên quan sau: NQ chạy trước thắt lưng to qua trước đỉnh mỏm ngang đốt sống thắt lưng Trên đường đi, NQ bắt chéo trước dây thần kinh sinh dục đùi NQ bắt chéo trước phần tận động mạch chậu chung (ở bên trái) hay phần đầu động mạch chậu (ở bên phải) để vào chậu hông + Liên quan trước: NQ bụng phúc mạc che phủ, có các động mạch sinh dục bắt chéo phía trước NQ phải từ nguyên ủy nằm sau khúc II tá tràng; xuống tĩnh mạch chủ dưới, bắt chéo phía sau mạch đại tràng phải hồi đại tràng; tới gần lỗ chậu qua phía sau phần mạc treo tiểu tràng đoạn tận hồi tràng Niệu quản trái bắt chéo phía sau mạch đại tràng trái.Khi tới gần lỗ chậu qua phía sau đại tràng sigma mạc treo nó, nằm thành sau ngách gian sigma Do khác liên quan, mổ đoạn bụng niệu quản trái dễ bộc lộ niệu quản phải - Đoạn chậu: Đi từ lỗ chậu tới bàng quang, mô liên kết phúc mạc ổ chậu Ở giới, lúc đầu đoạn chậu xuống phía sau thành bên chậu hông, dọc theo bờ trước khuyết ngồi lớn; tới đối diện gai ngồi quặt trước vào trong, chạy mô xơ mỡ nâng hậu môn để tới đáy bàng quang + Ở nam: Đoạn thành sau chậu hông, niệu quản nằm trước động mạch chậu trong, sau tĩnh mạch chậu trong, dây thần kinh thắt lưng khớp chậu Nó chạy mạc bịt trong, bắt chéo động mạch rốn, thần kinh bịt, động mạch tĩnh mạch bịt, động mạch bàng quang động mạch trực tràng Đoạn trước vào trong, tới mặt sau bàng quang, niệu quản bị ống dẫn tinh bắt chéo trước, từ vào Sau xuống trước đầu túi tinh, xuyên chếch vào thành bàng quang góc tam giác bàng quang (trigonum vesicae) + Ở nữ: Đoạn thành sau chậu hông có liên quan chung nam Song trước động mạch chậu trong, nằm sau buồng trứng tạo nên giới hạn sau hố buồng trứng Đoạn trước vào để tới bàng quang, cổ tử cung vòm âm đạo; qua phần đáy dây chằng rộng, niệu quản bị động mạch tử cung bắt chéo trước, cách phía cổ tử cung 1,5cm Ở giới, bàng quang căng, lỗ niệu quản đổ vào bàng quang cách độ 5cm Khoảng cách giảm bàng quang rỗng Đoạn niệu quản xuyên chếch qua thành bàng quang bị ép lại dẹt lại bàng quang căng, góp phần tránh trào ngược nước tiểu trở niệu quản; co bóp niệu quản có tác dụng Hình 1.2 Đường niệu quản vùng sau phúc mạc Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [11] 1.1.1.3 Hệ thống mạch máu thần kinh NQ : Mạch máu cung cấp cho NQ từ nhiều nguồn: - Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn 1/3 NQ - Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3 NQ - Các nhánh từ động mạch BQ, động mạch chậu cấp máu cho đoạn 1/3 NQ Các mạch máu tiếp nối với thành mạng lưới mạch phong phú quanh NQ Các tĩnh mạch nhận máu từ nhánh tĩnh mạch NQ đổ tĩnh mạch BQ, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận Bạch mạch, bạch huyết từ 1/3 NQ đài bể thận đổ vào hạch thắt lưng, từ 1/3 NQ đổ vào hạch chậu gốc hạ vị, từ 1/3 NQ đổ vào hạch hạ vị BQ Hệ thần kinh chi phối NQ hệ giao cảm phân bố theo động mạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh đám rối hạ vị, gồm sợi vận động chi phối cho trơn thành NQ sợi cảm giác mang cảm giác đau có căng đột ngột thành NQ 1.1.1.4 Cấu tạo niệu quản: Thành niệu quản cấu tạo lớp: - Áo (tunica adventitia): lớp áo xơ bọc cùng, liên tiếp với bao xơ thận đáy xoang thận hòa lẫn với thành BQ - Áo (tunica muscularis): + Ở bể thận, đài thận 2/3 niệu quản áo gồm lớp tế bào trơn: Lớp dọc lớp vòng + Ở 1/3 NQ có thêm lớp dọc ngoài, lớp dọc trở nên rõ + Ở đoạn xiên qua thành BQ, hoàn toàn hướng theo chiều dọc, nên co cơ, nòng ống giữ thông - Áo niêm mạc (tunica mucosa): Nhẵn có khoảng nếp dọc, bị xóa căng đầy Niêm mạc NQ liên tiếp với niêm mạc BQ dưới, tiếp tục kéo dài lên nhú thận Không có lớp niêm mạc rõ rệt 1.1.2 Sinh lý NQ [12],[13]: 1.1.2.1 Hoạt động co bóp NQ: - Sinh lý chỗ nối bể thận niệu quản: Đài thận, bể thận NQ có quan hệ chặt chẽ với để thực chức đưa nước tiểu từ bể thận xuống NQ Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ đài thận đổ về, áp lực bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương lực tạo thành co bóp đẩy nước tiểu xuống NQ mà trước NQ trạng thái xẹp Áp lực co bóp NQ đẩy nước tiểu cao áp lực bể thận chỗ nối bể thận NQ đóng lại nước tiểu khỏi trào ngược từ NQ lên thận - Sinh lý chuyển động nước tiểu NQ: Khi nước tiểu đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp NQ xuất phát đầu NQ đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn NQ Giọt nước tiểu đẩy xuống trước sóng co bóp NQ, NQ phía giọt nước tiểu luôn khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược Nhu động thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Tốc độ nhu động khoảng từ 2cm - 6cm /phút Hình 1.3: Sự di chuyển giọt nước tiểu Nguồn: Ngô Gia Hy (1985) [13] - Có loại áp lực NQ: + Áp lực tĩnh NQ từ đến 5cm H2O +Áp lực co bóp niệu quản: thay đổi từ 20-80 cm H2O, tùy theo đoạn niệu quản mà áp lực co bóp niệu quản khác tăng dần lên cao đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu đẩy xuống bàng quang theo chiều: Áp lực • Bể thận : 15 cm H2O • Đoạn thắt lưng: 20 – 30 cm H2O • Đoạn chậu: 30 – 40 cm H2O • Đoạn chậu hông: 40 – 50 cm H2O - Sinh lý chỗ nối NQ-BQ: Sóng nhu động co bóp NQ đẩy nước tiểu từ xuống tới chỗ nối thành BQ, áp lực NQ phải vượt áp lực BQ để vượt qua chỗ nối vào BQ Nếu BQ bị căng nước tiểu làm áp lực BQ vượt áp lực co NQ gây nên trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ 1.1.2.2 Trương lực NQ: Sự di chuyển nhịp nhàng nước tiểu ống dẫn nước tiểu nhờ vận động hệ thống thành ống NQ Bình thường tần số co bóp đoạn đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ Tần số co bóp bể thận tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhịp độ co bóp NQ giữ nguyên Mỗi nhu động co bóp NQ có thêm lượng nước tiểu vận chuyển xuống, giọt nước tiểu dài hơn, rộng hơn, cách giữ cho tượng trào ngược Sự hoạt động phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu hay rỗng, đường tiết niệu có cản trở hay không 1.1.3 Nguyên bệnh sinh [1],[3],[14],[15],[16],[17] 1.1.3.1 Cấu trúc, thành phần hóa học sỏi tiết niệu - Sỏi oxalate calci (whewellite), phosphate calci (carbapatite) chiếm 6570% - Sỏi phosphate amoni magnesi - PAM (struvite) vi khuẩn lên men urê (kiềm hóa nước tiểu) gây nên (15 - 20%) - Một số sỏi chuyển hóa: acid uric (10%), cystin - Cấu trúc sỏi mạng chất hữu (matric organique) muco polysaccharide, mucoprotein, glycoprotein với lắng đọng chất vô calci, phosphate theo nghiên cứu Lichwitz (1982), Meyers (1952), Boyce (1956) 1.1.3.2 Nguyên nhân - Rối loạn chuyển hóa gây tăng calci máu calci niệu - Thay đổi pH nước tiểu (bình thường 5,6 - 6,3) 10 - Dị dạng đường tiết niệu bẩm sinh hẹp đường tiết niệu mắc phải gây ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi hình thành nên sỏi - Đa số trường hợp sỏi calci không rõ nguyên nhân, số tăng calci chế độ ăn uống, bệnh lý nước, nằm bất động lâu, tăng calci niệu gây sỏi cường tuyến cận giáp gây tăng calci, hạ phospho 1.1.3.3 Cơ chế - Thuyết mức bão hòa chất vô nước tiểu (theo Marangella Vermeulen, 1996) - Thiếu yếu tố ức chế kết tinh (theo Scott, Roberton Thomas Howard) - Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu (Lichtwitz, Meyer, Boyce) -Sinh sỏi nhiễm khuẩn (theo Griffith va Briset) - Hấp thu nhiều chất tạo sỏi (acid uric, oxalate) 1.1.4 Biến đổi giải phẫu sinh lý đường tiết niệu sỏi niệu quản [18]: 1.1.4.1 Biến đổi giải phẫu: Niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn gây nên giãn bể thận Trong tuần đầu, trọng lượng thận tăng lên phù nề tổ chức quanh thận niệu quản Sau 4-8 tuần, trọng lượng nhu mô thận giảm xơ mô thận nhiều phù nề thận Thận bị tắc nghẽn bắt đầu xuất mầu xanh đen, có vùng thiếu máu, xung huyết, hoại tử, nhồi máu Khi NQ có sỏi bị tắc nghẽn không hoàn toàn, sau - 10 ngày, lớp đệm bị phá hủy, lớp phì đại Nếu tắc nghẽn kéo dài, lớp dày lên, dãn cuối teo xơ hóa Nơi sỏi nằm, thành NQ dày lên tạo thành “buồng sỏi” NQ phía dày, lòng chít hẹp, nhu động NQ giảm, phía dãn Tống số BN phải can thiệp điều trị tiếp sau TSNS chiếm 18.6%; mổ mở 5,7%; TSNCT chiếm 8,6% 53 3.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI SOI SỎI NIỆU QUẢN BẰNG HOLMIUM LASER 53 CHƯƠNG 56 BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN 56 4.1.1 Một số đặc điểm chung tuổi,giới tiền sử bệnh sỏi tiết niệu 56 *Tuổi: Tỷ lệ gặp nhiều lứa tuổi 30-60 chiếm 77,1% Cao 84 tuổi, thấp 25 tuổi Tuổi trung bình 49 ± 13 Độ tuổi hay gặp từ 30-60 tuổi chiếm 77,1% Theo tác giả Nguyễn Bửu Triều&Nguyễn Mễ (2007) cho sỏi NQ gặp lứa tuổi chủ yếu gặp lứa tuổi lao động 25-60 tuổi [14] .57 * Giới: Nam 38 BN chiếm tỷ lệ 54,3%, nữ 32 BN chiếm tỷ lệ 45,7% p= 0,55, khác biệt ý nghĩa thống kê Vũ Nguyễn Khải Ca cộng (2012) nam 52,8%; nữ 47,2% [39] 57 Khi so sánh đặc điểm phân bố tuổi giới nhóm nghiên cứu phù hợp với đa số tác giả nước mục [1], [2],[31],[32],[39],[41],[42],[43] 57 *Tiền sử sỏi tiết niệu: Nghiên cứu ghi nhận BN có tiền sử sỏi thận 27 BN chiếm 38,6% BN có tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu bên (TSNS, TSNCT, mổ mở) chiếm 28,4% Trong sồ 38,6% có tiền sử sỏi thận siêu âm X-quang hệ tiết niệu có 19 BN chiếm 27,14% sỏi thận Điều cho thấy sỏi niệu quản lần hình thành sỏi từ thận rơi xuống nguyên nhân thứ phát sau lần can thiệp 57 4.1.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản 57 *Đặc điểm viên sỏi: 58 + Phân bố sỏi NQ.Sỏi NQ đoạn 33/70 BN chiếm 47,1%; sỏi NQ đoạn 11/70 BN chiếm 15,7% sỏi NQ đoạn 26/70 BN chiếm 37,1% So với Dương Văn Trung (2009) sỏi NQ đoạn 25,3%, 20,3% 54,4% nghiên cứu gặp tỷ lệ sỏi NQ đoạn nhiều [41] .58 + Kích thước viên sỏi Kích thước viên sỏi đo theo chiều lớn phim X-quang.Nếu sỏi không cản quang lấy kích thước phim chụp CT.Trong nhóm nghiên cứu, kích thước sỏi trung bình 14,4 ± 5,9mm Viên nhỏ 5mm BN có kích thước sỏi lớn gồm viên 19 mm 20 mm Nghiên cứu có kích thước sỏi trung bình lớn kích thước sỏi trung bình tác giả Lê Học Đăng (2012) 9,5 ± 3,4 mm [31]; Nguyễn Kim Cương (2012) 13,2 ± 4,4 [32]; Dương văn Trung (2009) 12,9 ± 2,2 [41]; Đàm Văn Cương (2002) mm [42] 58 + Số lượng viên sỏi 65 BN có viên sỏi chiếm tỷ lệ 92,9%, BN có viên sỏi chiếm tỷ lệ 5,7% BN có viên sỏi chiếm 1,4% Nghiên cứu gặp chủ yếu BN có sỏi viên NQ Kết phù hợp với nghiên cứu Dương Văn Trung (2009) sỏi viên chiếm 93% sỏi viên chiếm 4,4% sỏi viên viên chiếm 2,6% [41]; Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) nghiên cứu điều trị sỏi NQ đoạn sỏi viên 95,8% sỏi viên 4,2% [39] 58 + Độ cản quang sỏi Chúng đánh giá độ cản quang sỏi so với độ cản quang mỏm ngang L2 BN sỏi cản quang yếu gồm sỏi không cản quang sỏi can quang yếu độ cản quang L2 Kết nghiên cứu sỏi cản quang mạnh chiếm 61,4%, sỏi cản quang trung bình 11,4% sỏi cản quang yếu chiếm 27,2% Nghiên cứu Nguyễn Kim Cương (2012) nghiên cứu điều trị sỏi NQ đoạn độ cản quang sỏi so với độ cản quang L2 sỏi cản quang chiếm 87,4% sỏi không cản quang chiếm 12,7% [32]; Dương Văn Trung (2009) sỏi cản quang chiếm 98,6% sỏi không cản quang chiếm 1,4% [41] 58 *Đặc điểm thận NQ siêu âm: 59 + Mức độ ứ nước thận 68,6% BN thận ứ nước độ 1, thận ứ nước độ chiếm 14,3%, thận ứ nước độ chiếm 10% thận không ứ nước 7,1% Thận ứ nước độ phim chụp UIV thận chức năng.Nghiên cứu gặp nhiều thận ứ nước độ phù hợp với nghiên cứu Lê Học Đăng (2012) gặp thận ứ nước độ 57,5% [31]; Đàm Văn Cương (2002) gặp thận ứ nước độ 54,2% [42] Trong Dương Văn Trung (2009) thận ứ nước độ 37,8%, thận ứ nước độ 41,3% [41], Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) thận ứ nước độ 29,2% độ 65,3% [39] Phan Trường Bảo (2009) thận ứ nước độ 31,6% [44] Điều cho thấy nhóm nghiên cứu BN đến viện chức thận tốt 59 + Giãn NQ siêu âm Niệu quản giãn từ 7-15mm gặp 53 BN chiếm 75,7%; NQ nhỏ mm gặp 14 BN chiếm 20% NQ lớn 15 mm gặp BN chiếm 4,3% Nghiên cứu giãn NQ siêu âm 7-15 mm thấp Nguyễn Kim Cương (2012) niệu quản 7-15 mm gặp 90,6% [32]; Lê Học Đăng 2012 đánh giá giản NQ siêu âm 87,4% không giãn 12,7% [31] .59 *Xét nghiệm: .59 +Xét nghiệm công thức máu Trong nghiên cứu không gặp BN thiếu máu.49 BN tỷ lệ bạch cầu ≤ 10G/l chiếm 70%; 21 BN bạch cầu >10G/l chiếm 30% biểu gián tiếp BN có biểu nhiễm khuẩn .59 + Xét nghiệm nước tiểu Ngoài lâm sàng ,xét nghiệm máu xét nghiệm nước tiểu đánh giá biểu nhiễm khuẩn niệu.Trong nghiên cứu xét nghiệm nước tiểu hồng cầu (-) 47,1%; hồng cầu dương tính 52,9% Còn bạch cầu (-) 72,9% bạch cầu dương tính 27,1% bạch cầu (+++) 11,4% So sánh với tác giả Dương Văn Trung (2009) tỷ lệ dương tính với hồng cầu nước tiểu 64,4% [41] Với bạch cầu 51,0%; Đàm Văn Cương (2002) hồng cầu dương tính nước tiểu 30%, bạch cầu dương tính 47,2% [42]; Nguyễn Kim Cương (2012) nước tiểu hồng cầu dương tính 53,1% bạch cầu dương tính 46,9% [32] .60 Trong nghiên cứu BN vào viện có bn bạch cầu (+++) nuôi cấy nước tiểu có tụ cầu.1 BN sốt 38 độ mà bạch cầu (+) nuôi cấy nước tiểu có Ecoli BN chiếm tỷ lệ 2,9% số 70 BN nghiên cứu Chúng cho làm kháng sinh đồ điều trị đến ổn định tán sỏi 60 + Xét nghiệm sinh hóa máu Xét nghiệm Creatinin nghiên cứu gặp 58 BN không suy thận chiếm 82,9%; BN suy thận độ 1là 17,1% Kết gần tương tự nghiên cứu Dương Văn Trung (2009) creatinin không tăng chiếm 83,2% [41] thấp so với tác giả Nguyễn Kim Cương (2012) 78,1% BN không suy thận [32] Trong tác giả Đàm Văn Cương (2002) BN creatinin tăng máu [42] 60 4.2 KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ TÁN SỎI: .61 4.2.1 Phương pháp vô cảm:: 61 61 Tất bệnh nhân gây tê tủy sống Marcaine (liều từ 78mg), pha với Fentanin (liều 0,04-0,05mg) Qua nghiên cứu 70 bệnh nhân tán sỏi niệu quản thấy phương pháp vô cảm đơn giản , ảnh hưởng toàn thân, đủ vô cảm, đáp ứng nhu cầu thời gian phẫu thuật Tuy nhiên với sỏi niệu quản đoạn cao tê tủy sống mềm bệnh nhân tỉnh hoàn toàn ho đột ngột làm niệu quản di động làm ảnh hưởng đến trình tán sỏi 61 4.2.2 Kỹ thuật TSNS: .61 4.2.3 Hình thái niệu quản bên có sỏi 64 4.2.4 Thời gian tán sỏi 65 4.2.5 Đánh giá kết 65 4.2.6 Thời gian hậu phẫu: 68 4.2.7 Tai biến , biến chứng: 69 4.2.8 Theo dõi khám lại sau tán sỏi .71 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÁN SỎI NỘI SOI NIỆU QUẢN BẰNG LASER 73 Kết tán sỏi nội soi niệu quản Laser phụ thuộc nhiều yếu tố trang thiết bị, kinh nghiệm kĩ phẫu thuật viên đóng vai trò quan trọng Sự hiểu biết yếu tố khác có liên quan đến kết tán sỏi cần thiết để nâng cao tỷ lệ thành công, tỷ lệ tốt, hạn chế tối đa thất bại tai biến, biến chứng Trong giới hạn nghiên cứu bàn luận số yếu tố liên quan đến kết tán sỏi sau đây: 74 4.3.1 Liên quan kết tán sỏi với kích thước sỏi 74 Đo kích thước sỏi dựa vào xquang Nnếu sỏi cản quang dựa vào kết cắt lớp vi tính .74 Nghiên cứu kích thước sỏi trung bình 14,4 ± 5,9mm cao tác giả khác bảng 4.1 74 Chúng chia kích thước sỏi làm nhóm để tìm mối liên quan với kết tán: 74 + Sỏi dài từ 5-10 mm có 26 BN (100%): kết tốt đạt 95,5%; trung bình 0%; thất bại 4,5% 74 + Sỏi dài từ 11-15 mm có 21 BN (100%): kết tốt đạt 68,4%; trung bình 5,3%; thất bại 26,3% .74 + Sỏi dài 16 mm có 23 BN (100%): kết tốt đạt 79,3%; trung bình 17,2%; thất bại 3,4% .74 Sỏi dài tán sỏi đạt thành công tốt giảm với mức ý nghĩa p = 0,018 .74 4.3.2 Liên quan kết tán sỏi với độ cản quang sỏi .74 Năng lượng Holmium Laser xem “tiêu chuẩn vàng” máy tán sỏi nội soi [26] Holmium Laser tác động theo chế nhiệt quang sử dụng nước rửa huyết mặn đẳng trương Với lượng giải phóng đủ làm tan loại sỏi bất chấp thành phần hóa học 74 Đậm độ cản quang sỏi phụ thuộc vào nồng độ canxium.Trong Nghiên cứu cản quang sỏi so với cản quang mỏm ngang L2 Những sỏi không cản quang phim chụp xquang hệ tiết niệu mà có sỏi phim chụp cắt lớp xếp vào sỏi cản quang yếu Kết nghiên cứu ghi nhận: 75 + Sỏi cản quang mạnh 43 BN (100%) tán sỏi kết tốt đạt 81,4%; trung bình 9,3%; thất bại 9,3% 75 + Sỏi cản quang trung bình BN (100%) tán sỏi kết tốt đạt 87,5%; trung bình 12,5%; thất bại 0% .75 + Sỏi cản quang yếu 19 BN (100%) tán sỏi kết tốt đạt 78,9%; trung bình 5,3%; thất bại 15,8% 75 Sỏi cản quang yếu kết tán thất bại cao tán sỏi cản quang trung bình nhiên so sánh ý nghĩa thống kê p = 0,639 Với tán sỏi Holmium Laser, lượng giải phóng tán vỡ loại sỏi khác thành phần hóa học Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Nguyễn Kim Cương (2012) tìm mối liên quan kết tán sỏi với độ rắn sỏi ý nghĩa thống kê p = 0,139 [32] 75 4.3.3 Liên quan kết tán sỏi với vị trí sỏi 75 Tán sỏi niệu quản đoạn tỷ lệ thành công cao đặt ống soi niệu quản đoạn dễ dàng cao Ngoài sỏi cao, gần bể thận khả sỏi di chuyển lên thận cao [25] 75 Theo nghiên cứu cho thấy: 75 - Vị trí sỏi 1/3 có 26 BN (100%) TSNS kết tốt đạt 96,2%; trung bình 3,8% thất bại 0% 76 - Vị trí sỏi 1/3 có 11 BN (100%) TSNS kết tốt đạt 90,9%; trung bình 27,3% thất bại 9,1% 76 - Vị trí sỏi 1/3 có 33 BN (100%) TSNS kết tốt đạt 66,7%; trung bình 15,2% thất bại 18,2% .76 76 Kết nghiên cứu TSNS sỏi 1/3 thành công (mức độ tốt trung bình) 100% đến 1/3 thành công 90,9% lên đến 1/3 thành công 81,8% Đồng thời tỷ lệ tán sỏi thành công mức độ tốt giảm: 1/3 tỷ lệ tốt 96,2% lên đến 1/3 tỷ lệ tốt 66,7% Kết nghiên cứu với nghĩa thống kê với p=0,044 76 4.3.4 Liên quan kết tán sỏi với giới tính 76 Tỷ lệ thành công nữ giới thường cao nam giới trục niệu đạo trục niệu quản nam giới không trùng nên đặt ống soi niệu quản cho bệnh nhân nam giới khó nữ giới Đối với bệnh nhân tuyến tiền liệt phì đại, thùy to che lấp hướng vào lỗ niệueeuh quản gây khó khăn đặt ống soi 76 Nghiên cứu cho thấy kết TSNS khác nam nữ 76 - Nữ: 32 BN (100%) TSNS kết tốt 84,4%; trung bình 9,4% thất bại 6,2% 76 - Nam: 38 BN (100%) TSNS kết tốt 78,9%; trung bình 7,9% thất bại 13,2% 77 Kết TSNS sỏi NQ thất bại nam 13,2% cao nữ 6,2% Tuy nhiên so sánh ý nghĩa thống kê p = 0,378 Tác giả Nguyễn Kim Cương (2012) nghiên cứu 64 bệnh nhân tán sỏi niệu quản đoạn khác biệt ý nghĩa thống kê p = 0,054 so sánh kết tán sỏi với giới tính [32] 77 4.3.5 Liên quan kết tán sỏi với hình thái niệu quản 77 Hình thái niệu quản yếu tố liên quan mật thiết đến kết tán sỏi Niệu quản gấp khúc , hẹp làm cho đặt ống soi NQ khó khăn; nhiều trường hợp thất bại không tiếp cận sỏi 77 Qua 70 BN nghiên cứu chúng tôi: .77 - Niệu quản bình thường 19 BN TSNS kết thành công 100% .77 - BN polyp niệu quản dùng laser cắt polyp tán sỏi kết thành công 100% 77 - 20 BN chỗ có sỏi , niệu quản phù nề tán sỏi thành công 100% 77 - 21 BN hẹp niệu quản tán sỏi trường hợp liên quan đến thất bại tán sỏi 77 i- - BN niệu quản gấp khúc trường hợp liên quan đến thất bại tán sỏi 77 Nghiên cứu có trường hợp thất bại thất bại không đặt ống soi NQ gặp BN hẹp lỗ NQ, hẹp lòng NQ gấp khúc NQ Như BN mà niệu quản hẹp gấp khúc tán sỏi tỷ lệ thất bại cao so sánh có ý nghĩa thống kê p = 0.043 77 77 KẾT LUẬN 78 Qua nghiên cứu 70 BN có sỏi niệu quản tán sỏi Holmium Laser bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 5/2014 đến tháng 8/2014 máy Accu-Tech rút kết luận sau: 78 Đánh giá kết điều trị TSNS niệu quản 78 - Kết ban đầu 78 + Tiến hành thủ thuật TSNS sỏi NQ 70 BN gặp 65,7% sỏi NQ trái; 32,9% sỏi NQ phải; tán sỏi niệu quản bên 1,43% Kích thước sỏi trung bình 14,4 ± 5,9 mm Vị trí sỏi NQ 1/3 có 33 BN chiếm tỷ lệ 47,1%; sỏi 1/3 NQ có 11 BN chiếm tỷ lệ 15,7%; sỏi 1/3 NQ có 26 BN chiếm tỷ lệ 37,1% .78 + Kết tán sỏi 70 BN tỷ lệ thành công 90%, thất bại 10% Tiếp cận sỏi tỷ lệ thành công 95,5%; kết thành công mức độ tốt 51 BN chiếm tỷ lệ 81,4%; mức độ trung bình BN chiếm tỷ lệ 8,6% .78 10% thất bại nguyên nhân: 4,3% sỏi di chuyển lên thận; 5,7% không đặt ống soi tiếp cận sỏi hẹp lòng NQ BN chiếm 2,9%, hẹp lỗ NQ BN chiếm 1,% gấp khúc NQ BN chiếm 1,4% 79 TSNS sỏi NQ đoạn đặt máy thành công 100% tán thành công 100%; sỏi niệu quản đoạn đặt máy thành công 100% tán thành công 90,9%; sỏi niệu quản đoạn đặt máy thành công 87,9% tán thành công 81,8% .79 + Thời gian tán sỏi trung bình 29,6 ± 14,4 phút; số ngày nằm viện trung bình sau tán 3,5 ± 1,3 ngày 79 + Tỷ lệ biến chứng: Sau tán có BN sốt chiếm tỷ lệ 8,6%; trường hợp chảy máu nặng không trường hợp thủng, đứt hay lộn niêm mạc NQ đặc biệt BN tử vong 79 + BN đặt JJ chiếm tỷ lệ 94,3% rút ống thông trung bình sau 29,8 ngày sau tán sỏi Khi mang ống thông 75,7% có biểu triệu chứng 73% rối loạn tiểu tiện đái rắt, buốt, đái máu nhẹ 79 + Tỷ lệ sỏi 81,4% chung cho sỏi NQ Tỷ lệ sỏi TSNS sỏi NQ 1/3 96,2% cao tán sỏi NQ 1/3 90,9% cao tán sỏi NQ 1/3 66,7% 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi giới bệnh nhân: .37 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh sỏi tiết niệu: .38 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng BN vào viện: 38 Nhận xét: 38 BN biểu triệu chứng lâm sàng đau vùng thắt lưng (đau quặn thận đau âm ỉ) chiếm 94,3%; với biến chứng sốt 4,3%, đái rắt, buốt đái máu 2,8%; tình cờ phát 1,4% 38 Bảng 3.4 Kích thước sỏi 39 Nhận xét: 40 Kích thước sỏi trung bình 14,4 ± 5,9 mm BN viên sỏi nhỏ 5mm BN có kích thước sỏi lớn gồm viên 19 20 cm 40 40 Bảng 3.5 Độ cản quang sỏi Xquang (So với độ cản quang mỏm ngang L2) 41 Nhận xét: 41 43 bệnh nhân có sỏi cản quang mạnh chiếm 61,4%; 19 bệnh nhân sỏi cản quang yếu không cản quang chiếm 27,1% Sỏi cản quang trung bình 11,4% 41 Bảng 3.6 Mức độ ứ nước thận siêu âm: 41 41 Nhận xét: 41 Ttrong nghiên cứu gặp 75,7% bệnh nhân thận ứ nước độ thận không ứ nước Thận ứ nước độ chiếm 14,3% ứ nước độ chiếm 10% Trên phim chụp UIV thận ứ nước độ chức 41 Bảng 3.7 Kích thước niệu quản (trên sỏi) siêu âm: 41 Bảng 3.8 Chức thận bên có sỏi chụp niệu đồ tĩnh mạch: .42 Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu: 42 Bảng 3.10 Nồng độ Hb 43 Nhận xét: 43 70 bệnh nhận huyết sắc tố bình thường, chiếm 100% Không có bệnh nhân thiếu máu 43 Bảng 3.11 Chỉ số Creatinin: 43 Bảng 3.12 Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu nước tiểu: 44 Bảng 3.13 Hình thái niệu quản bên có sỏi 45 Bảng 3.14 Thủ thuật lấy sỏi kèm theo 45 Bảng 3.15 Thời gian tán sỏi: 45 Bảng 3.16 Kết tán sỏi chung 46 Bảng 3.17 Kết tán sỏi theo vị trí 47 Bảng 3.18 Xử lý tổn thương NQ phối hợp: 47 Bảng 3.19 Đặt thông niệu quản sau TSNS: 48 Bảng 3.20 Tai biến biến chứng: .48 Bảng 3.21 Nguyên nhân tán sỏi thất bại: 49 Nhận xét: 49 Tỷ lệ BN tán sỏi thất bại chiếm 10% Trong 4,3% sỏi di chuyển lên thận 5,7% không đặt máy;trong hẹp lỗ NQ 1,43%; hẹp lòng NQ chiếm 2,86% gấp khúc NQ sỏi chiếm 1,4% 49 Bảng 3.22 Sỏi di chuyển theo vị trí sỏi 49 Vi trí sỏi NQ 49 BN(n)sỏi di chuyển lên thận /BN tán sỏi theo vị trí .49 Tỷ lệ (%) 49 1/3 49 2/33 49 6,1 49 1/3 49 1/11 49 9,1 49 1/3 49 0/26 49 49 Nhận xét: 49 Khi đưa ống soi tiếp cận sỏi có BN sỏi di chuyển lên thận số 70 BN TSNS sỏi NQ đoạn sỏi di chuyển lên thận chiếm tỷ lệ 6,1% Còn sỏi NQ đoạn sỏi di chuyển lên thận gặp 9,1%; tán không gặp sỏi NQ đoạn di chuyển lên thận 49 Bảng 3.23 Thời gian nằm viện (tính từ ngày tán sỏi đến viện): 49 Bảng 3.24 Hình thức khám lại sau tháng: 50 Nhận xét: 50 Tỷ lệ khám lại trực tiếp lại 70 BN, chiếm 100% .50 Bảng 3.25 Triệu chứng sau tán sỏi: 50 Bảng 3.26 Tỷ lệ sỏi sau TSNS 51 51 Nhận xét: 51 Tỷ lệ sỏi 81,4% sau tháng kiểm tra rút ống thông JJ .51 Bảng 3.27 Tỷ lệ sỏi theo vị trí sỏi 52 Vị trí sỏi NQ .52 BN sỏi/ BN tán sỏi (n) 52 Tỷ lệ (%) 52 1/3 52 22/33 52 66,7 52 1/3 52 10/11 52 90,9 52 1/3 52 25/26 52 96,2 52 Tổng cộng 52 57/70 52 81,4 52 Nhận xét: 52 Tỷ lệ sỏi TSNS sỏi NQ1/3 NQ chiếm 96,2% cao sỏi NQ 1/3 90,9% cao sỏi NQ 1/3 66,77% 52 Bảng 3.28 Mức độ ứ nước thận trước sau TSNS tháng 52 Độ ứ nước thận 52 Trước TSNS 52 Sau TSNS 52 n 52 % 52 n 52 % 52 Không ứ nước 52 52 7,1 52 40 52 57,1 52 Độ 52 48 52 68,6 52 27 52 38,6 52 Độ 52 10 52 14,3 52 52 4,3 52 Độ 52 52 10 52 52 52 Tổng 52 70 52 100 52 70 52 100 52 Nhận xét: 52 10% BN trước tán thận ứ nước độ sau tán sỏi không gặp BN Trước tán sỏi gặp phần lớn thận ứ nước độ chiếm 68,6% Sau tán gặp phần lớn BN thận không ứ nước chiếm 57,1% 52 Bảng 3.29 Điều trị hỗ trợ sau tán sỏi 52 Bảng 3.30 Liên quan kích thước sỏi với kết tán .53 Nhận xét: 53 Sỏi kích thước 5-10 mm TSNS đạt tốt 95,5% Những sỏi 15 mm tán sỏi đạt tốt 79,3% , ta thấy sỏi lớn kết tán sỏi đạt tốt giảm với mức ý nghĩa p = 0,018 .53 Bảng 3.31 Liên quan kết tán sỏi với độ cản quang sỏi .54 (So với độ cản quang mỏm ngang L2) 54 Bảng 3.32 Liên quan kết tán sỏi so với vị trí sỏi .54 Bảng 3.33 Liên quan giới kết tán sỏi: 55 Bảng 3.34 Liên quan kết tán sỏi với tình hình thái niệu quản 55 Bảng 4.1 So sánh thành công tán sỏi Ho: YAG Laser tác giả 65 Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân tán sỏi thất bại .68 Bảng 4.3 So sánh thất bại không đặt ống soi tiếp cận sỏi lần đầu 68 Bảng 4.4 Các tai biến biến chứng gần TSNS 69 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Sự phân bố giới tính 37 Biểu đồ 3.2 Phân bố sỏi vị trí đoạn niệu quản 39 Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí bên phải, trái 39 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các đoạn hẹp tự nhiên NQ Hình 1.2 Đường niệu quản vùng sau phúc mạc Hình 1.3: Sự di chuyển giọt nước tiểu Hình 1.4: Sỏi niệu quản gây giãn niệu quản siêu âm .13 Hình 1.5 : Phân đoạn niệu quản phim chụp UIV 14 Hình 1.6: Tán sỏi Hominum: YAG Laser 21 Hình 2.1: Sỏi cản quang mạnh 1/3 niệu quản phim Xquang hệ tiết niệu .29 (BN mã BA 14493823) 29 Hình 2.2 2: Sỏi 1/3 phim chụp CT 30 (BN mã số BA14452118) 30 Hình 2.3 Máy tán sỏi Laser Holmium Accu-Tech .31 Hình 2.4: Ống nội soi bán cứng hãng Karl Storz 32 Hình 2.5: Xoay ống soi 1800 sau đẩy ống soi qua lỗ NQ .33 Hình 2.6 Sạch sỏi phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi .35 Hình 4.1 Polyp niệu quản BN (MÃ BA 14442250) .64 Hình 4.2 Ảnh minh họa phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi 67 *Nguyên nhân thất bại 68 Chỉ tiêu 68 Tác giả 68 Không đặt máy .68 không tán sỏi cứng polyp 68 Sỏi di chuyển lên thận 68 Biến chứng tán phải chuyển mổ mở 68 Tổng số (%) 68 Phan Trường Bảo (2009) .68 0,8% 68 0% 68 2,4% 68 0% 68 3,2 68 Nguyễn Kim Cương (2012) 68 1,6% 68 0% 68 4,7% 68 0% 68 6,3 68 Nguyễn Hồng Quân (2014) 68 5,7% 68 0% 68 4,3% 68 0% 68 10 68 68 Tỷ lệ thất bại 10% không đặt ống soi NQ sỏi di chuyển lên thận So sánh với tác giả khác năm gần có chế tán laser thất bại có tỷ lệ cao 68 Tác giả 68 Do lỗ NQ 68 Do hẹp lòng NQ 68 Do gấp khúc NQ 68 Do polyp 68 Tổng 68 Phan Trường Bảo (2009) .68 0% 68 0,8% 68 0% 68 0% 68 0,8% 68 Nguyễn Kim Cương (2012) 68 0% 68 0% 68 1,6% 68 0% 68 1,6% 68 Nguyễn Hồng Quân (2014) 68 1,4% 68 2,8% 68 1,4% 68 0% 68 5,6% 68 Thất bại đặt ống soi tiếp cận sỏi gặp 5,6% thấp so với Nguyễn Hoàng Đức (2008) gặp 22,7% [55]; so với Nguyễn Kim Cương (2012) Phan Trường Bảo (2009) gặp nhiều .68 Trong số 5,6% không đặt máy tỷ lệ thất bại không đặt máy khác vị trí NQ Khi tán sỏi đặt máy thành công 100% vị trí sỏi đoạn sỏi đoạn thành công 87,9% .68 [...]... Young đã dùng ống soi bàng quang 9.5 F để soi niệu quản giãn to ở một bệnh nhi có niệu quản cực đại. Đến năm 1977, Goodman và Lyon lập lại ý tưởng soi niệu quản với ống soi bàng quang 11F và chủ động nong niệu quản trước khi soi Năm 1979, công ty dụng cụ y khoa Richard Wolf lần đầu tiên sản xuất ống soi niệu quản cứng kich thước 16F dài 23cm dựa trên mô hình của ống soi bàng quang Lyon và cộng sự là... vỡ sỏi thành những mảnh nhỏ bất chấp về thành phần hóa học Các mảnh sỏi n y có thể đào thải dễ dàng qua đường tiết niệu 19 1.4.2 Chỉ định và chống chỉ định của tán sỏi nội soi [7],[11],[25].: 1.4.2.1 Chỉ định: - Đã thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể hoặc có chống chỉ định với tán sỏi ngoài cơ thể - Sỏi kèm theo tắc nghẽn niệu quản dưới sỏi (giãn đài bể thận và niệu quản trên viên sỏi) - Sỏi niệu quản. .. 150 BN tán Laser tỷ lệ sạch sỏi sau 1 lần tán là 96,0% Năm 2006-2007, tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Hoàng Đức nghiên cứu trên 40 bệnh nhân có sỏi NQ đoạn trên được TSNS ngược dòng bằng Laser tỷ lệ thành công 95,0% Năm 2012, tác giả Lê Học Đăng nghiên cứu 79 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tỷ lệ thành công 100% Cũng vào năm 2012 , Nguyễn Kim... còn hay hết sỏi có thể để ống thông 4-8 tuần 35 2.3.6 Đánh giá kết quả 2.3.6.1 Đánh giá kết quả gần: Chúng tôi đánh giá kết quả TSNS theo cách phân loại của Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long và cộng sự (2012) [39] chia làm 3 loại: -Tốt: Tán hết sỏi, không có tai biến và biến chứng -Trung bình: Tán vụn sỏi nhưng chưa l y hết sỏi kèm theo thương tổn nhẹ niêm mạc niệu quản, ch y máu ít -Xấu: Sỏi di chuyển lên... TSNS bằng Laser là một phương pháp an toàn với tỷ lệ thành công đạt tới 95% trong điều trị sỏi NQ Từ năm 1994-2000, Sun .Y và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của TSNS bằng xung hơi và TSNS bằng Laser trong điều trị sỏi niệu quản. Trong 285 bệnh nhân có 140 BN được điều trị bằng Laser, tỷ lệ thành công là 95,7% Để đánh giá độ an toàn và hiệu quả của năng lượng Laser Jang.Wu và cộng sự đã tiến hành nghiên... sỏi Năng lượng n y tỷ lệ với đường kính của đầu tán Tán sỏi bằng th y điện lực làm sỏi vỡ thành những mảnh lớn Mảnh sỏi vỡ thường to hơn tán sỏi bằng laser + Tán sỏi cơ học: Đó là loại m y Lithoclast, cơ chế hoạt động của phương pháp bằng hơi Lực tác động là do nguồn khí (khí nén của m y) đi vào m y trung tâm điều chỉnh, tác động vào que tán nằm trong ống nội soi và que tán n y tác động vào sỏi Đ y. .. thuật khi sỏi NQ đã có biến chứng hoặc thất bại sau các phương pháp điều trị khác Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ng y càng ít đi, tuy vẫn còn tồn tại Những chỉ định n y dần được thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm hại 1.4 PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG (RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY (URS)) 1.4.1 Sơ lược về phát triển nội soi NQ [11].: Năm 1912, Hampton Young đã... lại đánh giá các triệu chứng lâm sàng, X-quang và siêu âm hệ tiết niệu để đánh giá tỷ lệ sạch sỏi Tiêu chuẩn sạch sỏi sau khi tán sỏi trên siêu âm và Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị không còn sỏi Hình 2.6 Sạch sỏi trên phim Xquang hệ tiết niệu sau tán sỏi BN mã BA 14462359 36 2.3.7 Điều trị sau tán sỏi BN sau tán sỏi được điều trị phối hợp phương pháp khác như TSNCT, TSNS lần 2 hay chuyển mổ mở l y. .. 1.3.2 Điều trị sỏi NQ bằng can thiệp ít xâm hại Nếu sỏi g y các triệu chứng như: đau, tắc nghẽn, nhiễm trùng thì có thể can thiệp bằng tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi + Sỏi 1/3 dưới NQ: Là chỉ định tốt nhất cho tán sỏi nội soi + Sỏi 1/3 giữa NQ: Chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng với ống soi cứng hoặc ống soi mềm tỷ lệ sạch sỏi thấp hơn đoạn 1/ 3 dưới + Sỏi 1/3 trên NQ: Nếu không g y tắc nghẽn... quyết định năng lượng tán sỏi của m y, đến khả năng cắt và khí hóa của mô mềm Thông thường tán sỏi niệu quản sử dụng năng lượng xung mạch đơn trong phạm vi từ 0.8-2.0J và tần số 7-8 Hz - Ống soi niệu quản: Có ống soi cứng, bán cứng và mềm Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội sử dụng ống soi bán cứng, đường kính 9,5 Fr - 6 0 Ống có khả năng uốn cong ít nhiều mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh Ống soi ... máu: Đánh giá hồng cầu, bạch cầu + Đông máu + Sinh hóa máu: urê, creatinin Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Xang (1981) [34]: Giai đoạn Creatinin máu (µmol/l) I 120 – 129 Chưa biểu II 130... Creatinin: Chỉ số Creatinin 900µmol/l Tổng cộng BN (n) 58 12 0 70 Tỷ lệ (%) 82,9 17,1 0 100 44 Nhận xét: Phần lớn gặp bệnh nhân Creatinin... tài nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao sức khỏe cộng đồng, không nhằm mục đích khác - Luận văn hội đồng chấm luận văn thạc sỹ trường Đại học Y Hà Nội chấm, đảm bảo tính khoa học tính khả thi 37 CHƯƠNG