1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tật khúc xạ nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực trẻ em nhiều nước giới Việt Nam, kể nước phát triển nước phát triển Theo nghiên cứu Mau Chi Lê, Zhao Trung Quốc Pokharel Nê Pan (2000), tật khúc xạ chiếm 50% nguyên nhân gây giảm thị lực trẻ em từ đến 15 tuổi [1],[2],[3] Tỷ lệ mức độ tật khúc xạ trẻ đẻ non cao so với trẻ đủ tháng [4],[5],[6] Trong trình khám, điều trị theo dõi nhiều tác giả nhận thấy, tật khúc xạ trẻ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non (BVMTĐN) cao trẻ đẻ non không bị bệnh bệnh tự thoái triển, đặc biệt cận thị [7],[8],[9], [10],[11] Tình trạng khúc xạ trẻ đủ tháng chủ yếu thị viễn thị chiếm 93,3%, tỷ lệ cận thị thấp 6,7%, trẻ đẻ non tỷ lệ cận thị 33% [6], theo Al-Otaibi trẻ bị BVMTĐN phải điều trị laser, tỷ lệ cận thị cao nhiều chiếm 64%, viễn thị 29% có 7% thị [12] Cơ chế cận thị đến nhiều tranh cãi phần lớn tác giả đồng tình với nhận định tỷ lệ mức độ cận thị BVMTĐN liên quan đến mức độ nặng nhẹ bệnh (trẻ bị bệnh nặng tỷ lệ mức độ cận thị cao) [8],[13],[14] Tật khúc xạ trẻ đẻ bị BVMTĐN ảnh hưởng phương pháp điều trị Điều trị laser quang đông có tỷ lệ mức độ cận thị thấp phương pháp lạnh đông [14],[15] Theo Knight Nanan, trẻ bị bệnh điều trị laser có tỷ lệ cận thị 45,5% trường hợp bị cận thị cao -6D, trẻ điều trị lạnh đông tỷ lệ cận thị 91,1% tỷ lệ cận thị cao -6D 55% [14] Trong năm gần đây, giới, nhiều tác giả sử dụng tiêm Avastin nội nhãn để điều trị trẻ bị BVMTĐN hình thái nặng cho kết khỏi bệnh cao thấy tỷ lệ mức độ cận thị loạn thị thấp điều trị laser võng mạc [16],[17] Ở Việt Nam, với tiến hồi sức sơ sinh, tỷ lệ trẻ đẻ non thiếu tháng cứu sống ngày tăng đặc biệt trẻ có tuổi thai cân nặng thấp nên trẻ bị BVMTĐN hình thái nặng cần điều trị tiêm Avastin nội nhãn ngày tăng Từ năm 2010, tác giả Nguyễn Xuân Tịnh bắt đầu thử nghiệm tiên Avastin nội nhãn cho trẻ bị BVMTĐN hình thái nặng nhiên chưa có công trình nghiên cứu đánh giá tật khúc xạ sau tiêm Avastin nội nhãn Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng khúc xạ trẻ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non điều trị tiêm Avastin nội nhãn sau năm” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá tình trạng khúc xạ trẻ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non điều trị tiên Avastin sau năm Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tật khúc xạ trẻ điều trị tiêm Avastin nội nhãn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sự phát triển khúc xạ mắt Tình trạng khúc xạ mắt xác định công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng chiều dài trục nhãn cầu Cả bốn yếu tố thay đổi liên tục nhãn cầu phát triển Trong thời kỳ sơ sinh đến tuổi công suất thể thủy tinh công suất giác mạc có khả điều chỉnh phù hợp với phát triển dài thêm trục nhãn cầu để hình thành trình thị hóa Giai đoạn phát triển sau (từ đến 14 tuổi) công suất giác mạc công suất thể thủy tinh tiếp tục bù đắp cho phát triển dài thêm trục nhãn cầu dẫn đến mắt có tật khúc xạ Các yếu tố liên tục thay đổi phát triển hài hòa trình phát triển nhãn cầu [18],[19] Bán phần trước nhãn cầu phát triển nhanh giai đoạn sơ sinh đạt tỷ lệ gần người lớn vào cuối năm thứ hai Sự thay đổi công suất giác mạc lớn vòng năm đầu Không phần lại nhãn cầu tiếp tục phát triển, công suất thể thủy tinh giảm dần từ đến 14 tuổi phát triển thể thủy tinh theo xu hướng dẹt dần Trục nhãn cầu trải qua hai giai đoạn phát triển giai đoạn sơ sinh (kết thúc vào lúc tuổi) giai đoạn thiếu niên (kết thúc vào lúc 14 tuổi) Chiều dài trục nhãn cầu trung bình giai đoạn sơ sinh tăng từ 18 đến 22,8mm, giai đoạn thiếu niên chiều dài trục nhãn cầu tăng 1mm mắt đạt chiều dài đầy đủ mắt người lớn vào lúc 14 tuổi [18] Quá trình thị hóa tác động qua lại yếu tố liên quan đến khúc xạ mắt Quá trình thị hóa chưa biết cách rõ ràng có điểm bật khả kiểm soát mắt để trì tình trạng khúc xạ gần sát tình trạng thị cho dù thành phần cấu tạo quang hệ mắt chịu nhiều biến đổi thể phát triển Giác mạc độ sâu tiền phòng đóng góp phần trình thông qua bù đắp phần hậu giảm sút gây gia tăng chiều dài trục nhãn cầu Biến đổi thể thủy tinh bao gồm giảm độ dầy độ cong bề mặt thay đổi số khúc xạ xem góp phần lớn trình thị hóa, đáp ứng phần lớn gia tăng chiều dài trục nhãn cầu trình phát triển Ở trẻ đủ tháng, trình thị hóa hoàn thành 82% năm đời Trong trình phát triển theo chiều dài khoang dịch kính cân giảm sút công suất giác mạc sinh từ 51D xuống 44D công suất thể thủy tinh từ 40D xuống 27D lúc 12 tháng tuổi [20],[21] Ở trẻ đủ tháng tật khúc xạ hay gặp viễn thị loạn thị, giảm nhanh chóng năm đầu tiên, cận thị thấp [6] Quá trình thị hóa làm giảm tỷ lệ loạn thị loạn thị ngược chuyển thành loạn thị thuận tỷ lệ lệch khúc xạ hai mắt giảm từ 25% lúc sinh xuống - 8% lúc tuổi [18] Ở trẻ đẻ non, trình thị hóa bị dừng lại chừng nên gây giảm sút tỷ lệ viễn thị, tỷ lệ cận thị tương tự lúc sinh tăng lên năm [22] Những bất thường gây nên tình trạng khúc xạ trẻ đẻ non xảy bán phần trước bao gồm tăng công suất độ dầy thể thủy tinh, tăng độ cong giác mạc, giảm độ sâu tiền phòng, yếu tố góp phần vào trình tăng tỷ lệ cận thị [23],[19],[24] ,[ 25] Sự thay đổi bán phần trước suốt năm đầu sau sinh đủ cận thị phát triển [25] Do đó, tật khúc xạ hay gặp trẻ đẻ non cận thị 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng khúc xạ mắt 1.2.1 Giác mạc Giác mạc có đường kính khoảng 11mm, bán kính độ cong 7,7mm, mặt trước lồi có công suất hội tụ +49D, mặt sau lõm có công suất phân kỳ -6D nên công suất hội tụ chung giác mạc +43D chiếm 2/3 tổng công suất toàn nhãn cầu Do vậy, thay đổi cấu trúc hay độ cong giác mạc ảnh hưởng đến công suất khúc xạ nhãn cầu Bán kính cong giác mạc thay đổi mm làm thay đổi độ tụ ± D [18] Khúc xạ giác mạc trẻ đẻ non cao trẻ đủ tháng, trẻ đẻ non khúc xạ giác mạc cao, có mối liên quan khúc xạ giác mạc cao với phát triển cận thị trẻ đẻ non, khúc xạ giác mạc trẻ đẻ non đạt khúc xạ người lớn trẻ tuổi [19],[24],[25] Theo De Silva cộng (2011), khúc xạ giác mạc trẻ đẻ non 28 tuần 60D, giảm thêm 8D trẻ tháng tuổi sau sinh, khúc xạ giác mạc trẻ đủ tháng 51D [19] Bảng 1.1 Khúc xạ giác mạc trẻ đẻ non theo tuổi thai cân nặng [24] Khúc xạ giác mạc Khúc xạ giác mạc theo kinh tuyến ngang theo kinh tuyến đứng ≤1500g (n = 56) 61,3 ± 3,9D 56,0 ± 2,9D 1500-2500g (n = 30) 58,6 ± 2,3D 52,7 ± 1,9D >2500g (n = 13) 51,3 ± 2,1D 48,6 ± 1,8D p < 0,001 p < 0,001 ≤32 (n = 32) 63,3 ± 3,2D 57,3 ± 2,6D 32-36 (n = 37) 58,3 ± 3,0D 53,9 ± 2,5D >36 (n = 30) 54,0 ± 3,0D 50,7 ± 2,4D p[...]... lần điều trị cũng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng tật khúc xạ ở trẻ có BVMTĐN Geloneck và cộng sự (2014), so sánh tình trạng khúc xạ ở trẻ bị BVMTĐN được điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn và điều trị bằng laser thấy rằng, nhóm điều trị bằng tiêm Avastin một lần bệnh đã thoái triển có khúc xạ tương đương cầu là -1 ,36 ± 3, 34D thấp hơn ở nhóm phải tiêm Avastin bổ sung lần 2 là -5,25 ± 4,6D Ở nhóm điều. .. Nissenkorn (19 83) Đẻ non không bị bệnh 15,9 -1,5 [8] Như vậy, trong các nghiên cứu đều cho thấy trẻ bị BVMTĐN được điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn có tỷ lệ và mức độ cận thị thấp hơn ở trẻ điều trị bằng laser võng mạc hoặc điều trị phối hợp bằng tiêm Avastin với laser võng mạc hoặc tiêm Avastin với cắt dịch kính [9],[16],[26], [38 ] Tuy nhiên, tỷ lệ cận thị ở trẻ điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn vẫn... võng mạc vô mạch, sau khi tiêm Avastin tân mạch và xơ sẽ dần dần tiêu đi, mạch máu võng mạc sẽ tiếp tục phát triển ra vùng võng mạc vô mạch ở chu biên, biến vùng võng mạc vô mạch bị bệnh thành võng mạc lành Harder và cộng sự (20 13) so sánh tật khúc xạ giữa nhóm điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn với nhóm điều trị bằng laser võng mạc nhận thấy, mức độ cận thị ở nhóm điều trị bằng tiêm Avastin là -1,04... khỏi bệnh ở nhóm được điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị bằng laser, tỷ lệ tái phát ở nhóm điều trị bằng laser là 22% cao hơn nhiều so với nhóm điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn là 4% Cũng trong nghiên cứu này, có 3 mắt trong nhóm điều trị bằng laser gặp biến chứng đục thể thủy tinh, trong khi nhóm điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn chỉ có 1 mắt bị. .. thấy trẻ bị bệnh điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn có tỷ lệ, mức độ cận thị thấp hơn điều trị bằng laser võng mạc, điều trị bằng laser võng mạc lại thấp hơn điều trị bằng lạnh đông Trong những năm gần đây, nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới đã điều trị BVNTĐN hình thái nặng bằng phương pháp tiêm Avastin nội nhãn Avastin có tác dụng ức chế hoạt tính sinh học của VEGF mà không phá hủy vùng võng mạc vô mạch,... Larsson và cộng sự (20 03) , nghiên cứu tình trạng khúc xạ ở trẻ đẻ non và trẻ đủ tháng sau 10 năm nhận thấy ở trẻ đủ tháng tỷ lệ cận thị chiếm 11,1%, viễn thị và chính thị chiếm 88,9% trong khi đó ở trẻ đẻ non tỷ lệ cận thị là 25,4% [37 ] Trái ngược với tình trạng tật khúc xạ ở trẻ đủ tháng, tật khúc xạ hay gặp nhất ở trẻ đẻ non là cận thị 15 Bảng 1.2 Tỷ lệ và mức độ cận thị ở trẻ đẻ non theo các tác giả... Avasstin nội nhãn trẻ bị bệnh ở vùng I có khúc xạ tương đương cầu là -1,51 ± 3, 42D cao hơn trẻ bị bệnh ở vùng II là -0,58 ± 2,53D, ở nhóm điều trị bằng laser võng mạc những trẻ bị bệnh ở vùng I có khúc xạ tương đương cầu là -8,44 ± 7,57D cao hơn nhiều so với những trẻ bị bệnh ở vùng II là -5, 83 ± 5,87D [40] Theo O’Connor (2006), tỷ lệ và mức độ cận thị tăng theo giai đoạn bệnh cũng như tình trạng nặng... phục [35 ] • Ấn độn, đai củng mạc, cắt dịch kính Được chỉ định để điều trị BVMTĐN giai đoạn 4 hoặc 5 1.6 Tình trạng tật khúc xạ ở trẻ có BVMĐN 1.6.1 Tật khúc xạ trên trẻ có bệnh võng mạc trẻ đẻ non Tình trạng tật khúc xạ ở trẻ đẻ non có sự khác biệt so với trẻ đủ tháng Hầu hết các nghiên cứu ở trẻ đủ tháng cho thấy trẻ đủ tháng mới sinh ra đều viễn thị hoặc chính thị, tỷ lệ cận thị rất ít [5], [36 ] Theo... Avastin nội nhãn vẫn cao hơn so với trẻ đẻ non không bị bệnh hoặc bị bệnh nhưng tự thoái triển [8],[9] Mức độ loạn thị ở trẻ đẻ non được điều trị bằng tiêm Avastin nội nhãn theo Wu (20 13) là -2,1 ± 1,1D [17] và Chen (2014) là -2, 23 ± 1,53D [38 ] cũng thấp hơn khi điều trị bằng laser võng mạc theo Yang (20 13) là -2,89 ± 1,22D [27] 1.6.2 Các yếu tố liên quan đến TKX ở trẻ có BVMTĐN 1.6.2.1 Cân nặng và tuổi... Avastin là -1,04 ± 4,24D thấp hơn so với nhóm điều trị bằng laser võng mạc là -4,41 ± 5,50D, mức độ loạn thị trung bình ở nhóm tiêm Avastin là -1,0 ± 1,04D cũng thấp hơn so với nhóm điều trị bằng laser võng mạc là -1,82 ± 1,41D [16] Bảng 1 .3: Tật khúc xạ ở trẻ bị BVMTĐN theo phương pháp điều trị [38 ] Điều trị Tật khúc xạ Khúc xạ tương Avastin Avastin + Laser Avastin + Cắt dịch kính p 18 đương cầu: -Trung ... cứu đánh giá tật khúc xạ sau tiêm Avastin nội nhãn Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tình trạng khúc xạ trẻ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non điều trị tiêm Avastin nội nhãn sau năm ... mục tiêu: Đánh giá tình trạng khúc xạ trẻ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non điều trị tiên Avastin sau năm Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến tật khúc xạ trẻ điều trị tiêm Avastin nội nhãn 3 CHƯƠNG TỔNG... [9],[16],[26], [38 ] Tuy nhiên, tỷ lệ cận thị trẻ điều trị tiêm Avastin nội nhãn cao so với trẻ đẻ non không bị bệnh bị bệnh tự thoái triển [8],[9] Mức độ loạn thị trẻ đẻ non điều trị tiêm Avastin nội nhãn