1 T VN U x t cung l bnh ph khoa thng gp ph n vi t l cao, hay gp tui trờn 35 tui Khi u x t cung to cú th s gõy chốn ộp vo cỏc c quan tiu khung (bng quang, trc trng) hoc cú th gõy rong kinh, rong huyt [1], [2], [3], [4] Phu thut ct t cung l bin phỏp iu tr mt s bnh ph khoa lnh tớnh v ỏc tớnh ca ph n Cú phng phỏp phu thut ct t cung ú l ct t cung ni soi, ct t cung qua ng õm o v ct t cung qua ng bng Trong ú ct t cung qua ng bng l phng phỏp iu tr c ỏp dng nhiu nht Hin vi s phỏt trin ca ngnh Gõy mờ hi sc ó cú nhiu phng phỏp vụ cm cho phu thut ct t cung nh gõy mờ ton thõn, gõy tờ ty sng, gõy tờ ty sng kt hp ngoi mng cng Trong ú gõy tờ vựng c bit l gõy tờ ty sng cú u im l k thut n gin, giỏ thnh thp, hu phu nh nhng v gim au sau m tt Thuc tờ thng c s dng gõy tờ ty sng phu thut ct t cung ng bng l bupivacain, thuc tờ ny cú tỏc dng vụ cm nhanh, mnh nhng c tớnh l rt cao, c bit nguy him nu vụ ý tiờm nhm vo mch mỏu Thờm vo ú bupivacain gõy c ch ng kộo di ú bnh nhõn chm phũng hi tnh v tng cỏc bin chng bt ng nh tc mch,[5], [6], [7] Ropivacain l mt loi thuc gõy tờ thuc h amino amid ó c s dng trờn th gii t nm 1996 vi nhng u im ni tri hn bupivacain nh: n nh hn v huyt ng, ớt c vi tim mch v thn kinh hn [9], [10], [11], [12] Trờn th gii ó cú nhiu nghiờn cu v s dng ropivacain gõy tờ ty sng nhiờn Vit Nam cha cú nhiu nghiờn cu v thuc tờ ny.Vỡ vy vi mong mun tỡm hiu hiu qu mt loi thuc tờ mi an ton hn chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ỏnh giỏ tỏc dng vụ cm ca gõy tờ ty sng bng hn hp ropivacain 0,5% - fentanyl phu thut ct t cung hon ton ng bng nhm hai mc tiờu: So sỏnh tỏc dng vụ cm ca gõy tờ ty sng bng hn hp ropivacain 0,5% - 30 mcg fentanyl vi bupivacain 0,5% - 30 mcg fentanyl phu thut ct t cung hon ton ng bng So sỏnh cỏc tỏc dng khụng mong mun ca cỏc hn hp thuc trờn gõy tờ ty sng m ct t cung hon ton ng bng Chng TNG QUAN 1.1 Lch s gõy tờ ty sng Ln u tiờn gõy tờ ty sng c phỏt hin vo nm 1885, nh thn kinh hc ngi M cú tờn J Leonarde Corning lm thc nghim ó tiờm nhm cocain vo khoang DMN ca Sau tiờm ụng nhn thy b lit v mt cm giỏc hai chõn sau hai chõn trc v nóo b bỡnh thng Nh s phỏt hin quan trng ny, nm 1898, August Bier- nh phu thut ngi c ó dựng cocain GTTS cho chớnh bn thõn ụng v nhng ngi tỡnh nguyn Kt qu l nhng ngi c gõy tờ m khụng au m tnh tỏo T ú GTTS chớnh thc c ỏp dng trờn ngi Trong quỏ trỡnh GTTS cỏc tỏc gi nh: Tuffier ngi Phỏp, Matas v Taicaglieri ngi M ó sm phỏt hin c tớnh ca cocain vi c th Nhm gim liu ca cocain qua ú lm gim c tớnh v kộo di thi gian tỏc dng ca thuc Nm 1877, Brown ó trn adrenalin vo cocain GTTS [6] Cựng vi s i ca GTTS, cỏc thuc tờ khỏc c phỏt hin ớt c tớnh hn nh: - Nm 1904 phỏt hin storacain - Nm 1905 phỏt hin provacain - Nm 1929 phỏt hin dibuvacain - Nm 1931 phỏt hin tetracain - Nm 1943 phỏt hin lidocain - Nm 1957 phỏt hin mepivacain - Nm 1963 phỏt hin bupivacain - Nm 1990 phỏt hin ropivacain [6] Nm 1900, Alfred Barker - nh phu thut ngi Anh ó thy rng trng lng ca thuc tờ v chiu cong sinh lý ca ct sng lm nh hng ti k thut GTTS v s lan ta ca dung dch thuc tờ khoang DMN Nm 1907, Alfred Barker ó gõy tờ DMN bng dung dch tng t trng storacain dextrose Cựng nm ú Dean cng mụ t k thut GTTS v sau ny Walter Lemmon v Edward ó hon thnh k thut ny v cho ú l mt k thut m na ngi di Nm 1927, George P Pitkin ó s dng dung dch procain gim t trng GTTS T ú vic phi hp t trng dung dch thuc tờ v t th BN iu chnh mc tờ c quan tõm quỏ trỡnh GTTS [5], [7] Nm 1938, Maxon ó xut bn cun sỏch giỏo khoa u tiờn v GTTS lm c s lý thuyt cho phng phỏp vụ cm ny Vic s dng kim gõy tờ cú kớch thc nh v iu chnh mt ct ca kim song song vi ct sng lm gim tn thng mng cng nờn hn ch c bin chng au u sau GTTS Nm 1970, cỏc th th ca Opioid ty sng c phỏt hin tiờm thuc nhúm ny vo khoang DMN ó to tỏc dng c ch cm giỏc theo khoanh ty chi phi Nm 1977, Yaksh bỏo cỏo v tỏc dng gim au bng morphin GTTS cho chut T ú vic s dng morphin hoc kt hp morphin vi thuc tờ GTTS c ỏp dng nhiu lõm sng Nm 1991, Ringler da trờn ý tng ca Dean (1907) ó s dng cỏc micro catheter GTTS liờn tc (continuous spinal anesthesia) vụ cm m v gim au sau m Mt s tai bin GTTS ó c tng kt nh: tt huyt ỏp, mch chm, au uV cú th phũng nga bng cỏch: truyn dch tinh th hoc dch keo trc v gõy tờ ty sng, s dng cỏc thuc co mch nh ephedrin, thuc lm tng tn s tim nh atropin v s dng kim gõy tờ ty sng kớch thc nh, u bỳt chỡ [5], [6], [7] 1.2 Gii phu ng dng liờn quan n gõy tờ ty sng 1.2.1 Ct sng Ct sng cong hỡnh ch S c cu to bi 32 - 35 t sng hp li t l chm ti mm ct bo v ty sng bao gm: t sng c, 12 t sng ngc (T), t sng tht lng (L), t sng cựng (S), 4- t sng cựng ct (SC) Chiu cong ca ct sng cú nh hng rt nhiu ti s phõn phi thuc DNT [5] Khe t sng l khong gia hai gai sau ca hai t sng lin k nhau, õy thng l v trớ chc kim GTTS, khe ny rng hp khỏc tựy tng v trớ ca ct sng Cỏc gai sau ca on tht lng gn nh nm ngang, ú cỏc khe liờn t sng rng d xỏc nh v d chc kim vo khoang DMN Cng lờn cao vic GTTS cng khú cỏc gai sau t sng cng chch Hỡnh 1.1 Gii phu ct sng [5] 1.2.2 Cỏc dõy chng v cỏc mng i t ngoi da phớa lng vo khoang DMN l: - Da v t chc di da - Dõy chng trờn sng: l dõy chng khỏ chc ph lờn gai sau ca cỏc t sng - Dõy chng di sng hay cũn gi l dõy chng liờn gai, nú liờn kt cỏc t sng vi nhau, phớa trc ni vi dõy chng vng, phớa sau ni lin gia cỏc dõy chng xng sng Dõy chng ny nu b x húa s khú khn cho vic chc kim vo khoang di nhn - Dõy chng vng: cu to t cỏc si chun to nờn thnh ca ng sng chc nht, l ranh gii phõn bit t chc liờn gai vi khoang NMC v khoang di mng cng ngi gi, dõy chng vng cú th b vụi húa lm khú khn cho vic chc kim GTTS - Mng cng: l tip ni ca mng nóo t hp s, l mng mng chy t l chm ti t xng cựng bao bc phớa ngoi khoang di nhn Mng cng che ph ton b ng ty v ph kộo di theo cỏc ụi dõy thn kinh ti tn cỏc l chia Mng ny cú c im l nhng th si chy dc theo chiu di ca ct sng õy l c im cn lu ý GTTS vỡ nu chc t ngang cỏc si ny s lm thoỏt DNT hoc chc nhiu ln lm tn thng v kớch thớch mng cng d gõy au u - Mng nhn: l mt mng rt mng ỏp sỏt phớa ca mng cng, khụng cú mch mỏu Mng ny cú th b viờm cú tỏc nhõn kớch thớch v li di chng tn thng thn kinh Mng ny trt trờn mng cng v bt l thng mng cng ú hn ch c thoỏt DNT khoang NMC - Mng nuụi: l mng cựng, nm sỏt vi t chc thn kinh DNT c cha gia mng nuụi v mng nhn 1.2.3 Cỏc khoang Khoang NMC: l khoang o, gii hn phớa sau l dõy chng vng, phớa trc l mng cng Trong khoang cha mụ liờn kt, mch mỏu, m v tt c cỏc r thn kinh chy t ty sng Khoang cú ỏp lc õm, ỏp lc ny ph thuc vo ỏp lc õm ca lng ngc ngi trng thnh, tn cựng ca khoang tng ng vi t sng cựng Khoang di nhn: ỏp lc ca khoang di nhn dng tớnh, vỡ vy nu dựng kim to chc thng mng cng s gõy thoỏt DNT nhiu qua l chc Nguyờn nhõn l s chờnh lch ỏp lc gia khoang mng bao quanh ty sng gii hn bi mng nhn v mng cng Nm khoang di nhn l ty sng, cỏc r thn kinh v DNT 1.2.4 Ty sng Ty sng l phn tip theo ca hnh nóo bt u t C1 ti ngang mc L2 Ty sng nm ng sng c bao bc bi lp: mng cng, mng nhn v mng nuụi Khi GTTS nờn chc kim mc L2 trỏnh tn thng ty sng Phn uụi ty sng hỡnh chúp, cỏc r thn kinh tht lng, cựng, ct to thnh uụi nga Ty sng cú on phỡnh ty ( on ngc v on lng) Cỏc r thn kinh i t ty sng R trc l cỏc r ng, cỏc r sau thu nhn cm giỏc t ngoi biờn v nóo (r thn kinh cm giỏc) Chỳng kt hp vi thnh dõy thn kinh ty sng trc chui qua l liờn hp ngoi 1.2.5 Mch mỏu nuụi ty sng Ty sng c cung cp mỏu nh cỏc ng mch ty sng, sinh t li h ni nụng ca mng nuụi bú khớt quanh ty Li ny ni cỏc ng mch gai sau bờn ng mch cung cp mỏu l ng mch r ty, chia thnh ng mch gai trc v ng mch gai sau bờn H ng mch chi phi cho ty sng n nm phớa trc ty nờn ớt gp bin chng GTTS Trong vựng ty c cú t - ụi ng mch chi phi ty sng, cũn vựng tht lng ch cú ng mch nờn cú nhiu nguy c b thiu mỏu ty Cỏc tnh mch to nờn ỏm ri khoang NMC ri vo tnh mch Azygos ri vo tnh mch ch 1.2.6 Dch nóo ty Dich nóo ty l dch khụng mu, sut c dn xut t ỏm ri mch mỏu ca cỏc nóo tht, thụng vi khoang di nhn qua cỏc l Luchska b mt nóo v cỏc l Magendi xung ty sng DNT c hp th cỏc nhung mao mng nhn nm dc ht Pachioni Tun hon dch nóo ty rt chm (khong 3ml/gi) vy phõn phi thuc tờ ch yu theo c ch khuch tỏn Tng th tớch DNT khong 120 - 140 ml, nhit 37 0C cú t trng l 1,003 - 1,009, pH: 7,35 - 7,60; thnh phn in gii ca DNT nh huyt tng bỡnh thng - Glucose: 50 - 80 mEq - Cl- : 120 - 130 mEq - Na+ : 140 - 150 mEq - HCO3- : 25 - 30 mEq - Ni t: 20 - 30 mg - Protein rt ớt Cỏc cht thm cú kh nng qua hng ro mỏu nóo u b o thi rt nhanh, ú l cỏc cht cú hũa tan m cao p lc trung bỡnh ca dch nóo ty l: 14,8 cm H2O, nú ph thuc vo cỏc ch s sau: 10 - Tng ỏp lc ca tnh mch, ỏp lc ca dũng mỏu ng mch, thm thu ca huyt tng - Tn thng u nóo, viờm nóo, cao HA, suy tim - Co búp c chuyn d - Thay i sinh lý t th: nm ỏp lc DNT ng u t nóo xung ty sng (7 - 20 cm H 2O), ngi DNT dn xung, khoang NMC hp li v ỏp lc DNT tng dn (20 - 25 cm H 2O) nh hng ca t th liờn quan n s lan ta thuc tờ cỏc t th khỏc GTTS Tỏc dng ca DNT ch yu l bo v t chc nóo ty, bự li th dch cho t chc nóo, gim bt cỏc co kộo trờn t chc nóo v cỏc r thn kinh 1.2.7 H thn kinh thc vt H giao cm: Cỏc si tin hch bt ngun t sng bờn ty sng t T1L2, theo ng i ca r trc n chui hch giao cm cnh sng lng tip xỳc vi cỏc si hu hch Cỏc si hu hch i cựng vi cỏc dõy thn kinh ngoi vi v dõy thn kinh tng Khi thn kinh giao cm b c ch gõy hin tng gión mch, h HA H phú giao cm: Cỏc si tin hch t nhõn dõy X hnh nóo hoc t cỏc t bo sng bờn ty sng an S2 - S4 theo r trc n tip xỳc vi cỏc c quan c chi phi GTTS, thn kinh phú giao cm ớt b nh hng tr mc S2, S3, S4 chi phi vựng tiu khung TI LIU THAM KHO Dng Th Cng (1999), U x TC Ph khoa dnh cho thy thuc thc hnh Nh xut bn Y hc, tr 28-67 B mụn Ph sn, i hc Y H Ni (1978), Gii phu b phn sinh dc n, sn ph khoa NXB Y hc, HN, tr 5-25 B mụn Ph sn Trng i hc Y dc TPHCM (1996), Gii phu c quan sinh dc n Bi ging sn ph khoa 1, NXB TPHCM, TPHCM Tr 3-21 Phan Trng Duyt (1998), Phu thut ct t cung hon ton qua ng bng c in, Phu thut sn ph khoa NXB Y hc, HN, tr 411-425 Cụng Quyt Thng (2002), Gõy tờ ty sng - tờ ngoi mng cng Bi ging gõy mờ hi sc, 2, tr 45-83 Nguyn Th, o Vn Phan, Cụng Quyt Thng (2002), Cỏc thuc tờ ti ch, Cỏc thuc gim au h Morphin Thuc s dng gõy mờ Nxb Y hc Tr, 269-301 Bựi ớch Kim (1997), Thuc tờ Bupivacain Bi ging gõy mờ hi sc, H Ni Tr 1-8 Ngc Lõm (2002), Thuc gim au h Morphin Bi ging gõy mờ hi sc, trng HYHN, nh xut bn Y hc Tr 407- 423 J.H.Mc Clure (1996), Ropivacaine British journal of Anaesthesia; 76: 300307 10 Wahedi W, Nolte H, Klein P (1996), Ropivacaine in spinal anaesthesia Anaesthesist; 45: 737-44 11 Stienstra R (2003), The place of ropivacaine in anesthesia Acta Anaesthesiologica Belgica, 54-2 12 Richard G (1988), Comparative pharmacokinetics of bupivacaine and ropivacaine, a new amide local Anesthetic Anesth Analg; 67: 1053-8 13 D Bruce Scott (1989), Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine Anesth Analg; 69:563-9 14 Hong Vn Bỏch (2014), So sỏnh tỏc dng ca hn hp ropivacain 12 mg, fentanyl 0,025 mg vi hn hp ropivacain 10mg, fentanyl 0,025 mg gõy tờ ty sng m ly thai Tp y hc thc hnh s 939 15 Khaw KS, Ngan Kee, (2002), Spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparision of hyperbaric and plain Anesth Analg; 94 (3):68 - 16 J.M Malinovsky (2000), Intrathecal anesthesia: Ropivacaine versus Bupivacaine Anesth Analg; 91: 1457-60 17 S Singh (2012), Intrathecal 0,75% isobaric Ropivacaine versus 0,5% heavy Bupivacaine for elective cesarean delivery: A randomized trial Original article, 75 18 Lõm Ngc Tỳ (2012), Nghiờn cu kt hp gõy tờ ty sng- ngoi mng cng liờn tc bng hn hp bupivacain v sufentanyl gim au v sau phu thut ct t cung qua ng bng Lun chuyờn khoa cp II Hc vin Quõn Y 19 D.A McNamee (2002), Spinal anaesthesia: comparision of plain ropivacaine mg/ ml with bupivacaine 5mg/ml for major orthopaedic surgery British Journal of Anaesthesia 89: 702-6 20 J.B Whiteside (2003), Comparison of ropivacaine 0,5% (in glucose 5%) with bupivacaine 0,5% (in glucose 8%) for spinal anaesthesia for elective surgery British Journal of Anaesthesia 90 (3): 304-8 21 Nguyn c Lam (2013), ỏnh giỏ hiu qu vụ cm ca phng phỏp gõy tờ ty sng v gõy tờ ty sng- ngoi mng cng phi hp m ly thai bnh nhõn tin sn git nng Lun ỏn tin s y hc trng H Y H Ni 22 R.Gupta (2013), Comparative study of intrathecal hyperbaric versus isobaric ropivacain: A randomized control trial Saudi J Anaesth; 7(3): 249-253 23 Cụng Quyt Thng (2004), Nghiờn cu tỏc dng kt hp gõy tờ ty sng bng bupivacain v ngoi mng cng bng morphin hoc dolargan hoc fentanyl m v gim au sau m Lun tin s y hc trng H Y H Ni 24 Ngan Kee KD, Khaw KS (2004), Comparison of phenylephedrine infusion regimens for maintaining maternal blood pressure during spinal anaeasthesia for caesarean section Br J Aneasth; 92: 469-474 25 Nguyn Trng Kớnh (2001), So sỏnh tỏc dng gõy tờ DMN bng Bupivacain liu thp kt hp vi Fentanyl v Bupivacain n thun liu thụng thng m vựng bng di v chi di trờn bnh nhõn cao tui Lun tt nghip thc s khoa hc y dc 26 Tụn c Lang (1988), Tng quan v ng dng tiờm cỏc nha phin (Opioid) vo khoang di mng nhn Tp ngoi khoa s 27 Nguyn Trung Dng (2003), Nghiờn cu tỏc dng gõy tờ ty sng bng Bupivacain 0,5% t trng cao liu 7,5mg cho cỏc phu thut bng di v chi di nhng bnh nhõn cao tui Lun chuyờn khoa cp II, trng HYHN 28 Phm Minh c (2003), Nghiờn cu s dng Bupivacain v Fentanyl gõy tờ DMN phu thut ct t cung Lun thc s y khoa HYHN 29 Van Kleef jW, Veering BT, Burm AGL (1994), Spinal anaesthesia with ropivacaine: A double- blind study on the efficacy and safety of 0,5% and 0,75% solutions in patients under going minor lower limb surgery Anesth Analg; 78: 1125-30 30 Gautier PE, De Kock M, Van Steenberge A, et al (1999), Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery: A comparison between intrathecal bupivacaine and ropivacaine for knee surgery Anesthesiology; 91: 1239-45 31 McDonald SB, Liu SS, Kopacz Dj, Stephenson CA (1999), Hyperbaric spinal ropivacaine: A comparison to bupivacaine in volunteers Anesthesiology; 90: 971-7 32 Bannister J, McClure JH, Wildsmith JAW (1990), Effect of glucose concentration on the intrathecal spread of 0,5 bupivacaine Br J Anaesth; 64: 232-4 33 Brockway MS, Bannister J, McClure JH, McKeow D, (1991), Comparision of extradural ropivacaine and bupivacaine Br J Anaesth; 66: 31-7 34 Chung CJ (2001), Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery: A comparison to hyperbaric bupivacaine, Anesth Analg; 93:157-61 35 Gupta R (2011), A comparative study of intrathecal dexedetomidine and fentanyl as adjuvants to bupivacaine, J Aneasthesiol Clin Pharmacol; 27: 339-43 36 Fettes PD (2005), Comparison of plain and hyperbaric solutions of ropivacaine for spinal anaesthesia, Br J Anaesth; 94:107- 11 37 Kallio H (2004), Comparison of hyperbaric and plain ropivacaine 15mg in spinal anaesthesia for lower limb surgery, Anesth Analg 93:664-9 38 Yegin A (2005), Intrathecal fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for transurethral resection of the prostate, Acta Anaesthesiol Scand; 49:401-5 39 Lim Y (2004), A comparison of duration of analgesia of intrathecal 2,5mg of bupivacaine, ropivacaine, and levobupivacaine in combined spinal epidural analgesia for patients in labor, Anesth Analg; 98:235-9 40 Casati A (2004), A prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy Anesth Analg, 98:1387-92 41 Sultan MA (2005), Intrathecal hyperbaric ropivacaine versus hyperbaric bupivacaine in geriatric hypertensive patients Anesth Analg, 22:279 42 Hocking G (2004), Intrathecal drug spread Anesth Analg, 93: 568-78 43 Graf B (2002), Differences in cardiotoxicity of bupivacaine and ropivacaine are the result of physic-chemical and stereoselective properties Anestheology, 96,1427-1434 44 Santos A (2001), Systemic toxicity of levobupivacaine, bupivacaine, and ropivacaine during continuous intravenous infusion to nonpregnant and pregnant Anaesthesia Bleg, 95(5), 1256-1264 45 Will M (2004), Intrathecal use of ropivacaine: a review Anaesthesia Bleg;55: 251-9 46 Kallio H (2004), A comparison of intrathecal plain solution containing ropivacaine 20 or 15 mg versus bupivacaine 10mg AnesthAnalg; 99:713-7 47 Danelli G (2004), Spinal ropivacaine or bupivacaine for cesarean delivery: a prospective, randomized, double blind comparison Reg Anesth Pain Med; 29: 221-6 48 Gautier E (1999), Intrathecal ropivacaine for ambulatory surgery Anesthesiology; 99:1239-45 49 Kristensen JD (1998), Spinal cord blood flow after intrathecal injection of ropivacaine and bupivacaine with or without epinephrine in rats Acta Anaesthesiol Scand; 42:685-90 50 Griffin RP (1995), Extradural anaesthesia for caesarean section: a double-blind comparison of 0,5% ropivacaine with 0,5% bupivacaine Br J Anaesth; 74: 512-6 51 Jorgensen H (2000), Effect of continuous epidural 0,2% ropivacaine vs 0,2% bupivacaine on postoperative pain, motor block and gastrointestinal function after abdominal hysterectomy British J Anaesth 84: 144-50 BNH N NGHIấN CU Nhúm B: Bupivacain + fentanyl Nhúm R: Ropivacain + fentanyl I)Phn Hnh chớnh H v tờn: Tui: S bnh ỏn Ngh nghip: a ch: Ngy vo vin: Ngy phu thut II)Phn chuyờn mụn Chiu cao: cõn nng: ASA: Chn oỏn: Thuc: Bupivacain: Fentanyl: (mg) (àg) Gi GTTS: gi phỳt Thi gian tờ: T12 T4 phỳt >T4 Ropivacain: (mg) phỳt T10 phỳt T6 phỳt phỳt Thi gian bt u PT: Thi gian kt thỳc PT: Lng thuc ephedrin cn dựng: (mg) Lng thuc atropin cn dựng: (mg) Mc gim au cho PT: Tt Trung bỡnh Kộm. Thi gian c ch ng: M1 .phỳt M3 phỳt M2phỳt M4 phỳt Thi gian phc hi ng: M3:.phỳt M2:.phỳt .phỳt M0: phỳt Thi gian vụ cm: phỳt Thi gian gim au sau m: phỳt Tng lng dch truyn m: ml M1: Cỏc tỏc dng ph: Nụn- bun nụn: Suy hụ hp: Bớ tiu Nga: Tt HA: Tỏc dng ph khỏc: Cỏc ch s theo dừi m: f tim (ln/phỳt) H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 Hkt thỳc HATT mmHg HATTr mmHg HATB mmHg SPO2 % f th (ln/phỳt) S Y T H NI BNH VIN PH SN H NI TI CP C S Đánh giá tác dụng vô cảm gây tê tủy sống hỗn hợp Ropivacain 0,5% - Fentanyl phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đờng bụng Nhúm thc hin: ThS.BS Bựi Th Bớch Ngc ThS.BS Trn Th Quang TS.BS Nguyn Duy nh H NI - 2015 CC T VIT TT ASA : Hip hi gõy mờ hi sc M (American society of anesthesiologist) BN : Bnh nhõn DNT : Dch nóo ty GMHS : Gõy mờ hi sc HA : Huyt ỏp HATB : Huyt ỏp trung bỡnh HATT : Huyt ỏp tõm thu HATTr : Huyt ỏp tõm trng GTTS : Gõy tờ ty sng NMC : Ngoi mng cng NKQ : Ni khớ qun PT : Phu thut PTV : Phu thut viờn T : t sng ngc L : t sng tht lng S : t sng cựng VAS : Thang im ỏnh giỏ au ( Visual Analogue Score) MC LC T VN Chng TNG QUAN 1.1.Lch s gõy tờ ty sng 1.2 Gii phu ng dng liờn quan n gõy tờ ty sng .5 1.2.1 Ct sng 1.2.2 Cỏc dõy chng v cỏc mng 1.2.3 Cỏc khoang 1.2.4 Ty sng 1.2.5 Mch mỏu nuụi ty sng .8 1.2.6 Dch nóo ty 1.2.7 H thn kinh thc vt 10 1.2.8 Phõn phi tit on .11 1.3 Tỏc dng sinh lý ca gõy tờ ty sng 12 1.3.1 Tỏc dng vụ cm ca gõy tờ ty sng 12 1.3.2 Tỏc dng ca gõy tờ ty sng lờn huyt ng 13 1.3.3 Tỏc ng ca gõy tờ ty sng lờn chc nng hụ hp 13 1.3.4 Tỏc ng ca gõy tờ ty sng lờn chc nng ni tit 13 1.3.5 Tỏc ng ca gõy tờ ty sng lờn h tiờu húa 13 1.3.6 Tỏc dng ca gõy tờ ty sng trờn h tit niu v sinh dc 14 1.4 Thuc dựng gõy tờ ty sng 14 1.4.1 Bupivacain (Marcain) 14 1.4.2 Ropivacain 17 1.4.3 Fentanyl .23 Chng 25 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .25 2.1 i tng nghiờn cu 25 2.1.1.Tiờu chun la chn .25 2.1.2 Tiờu chun loi tr .25 2.1.3 a im v thi gian nghiờn cu 26 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 26 2.2.1 Thit k nghiờn cu .26 2.2.2 C mu v chn mu 26 2.2.3 Tin hnh nghiờn cu 26 2.3 X lý s liu 32 2.4 o c nghiờn cu 33 Chng 34 KT QU NGHIấN CU 34 3.1 c im chung ca i tng nghiờn cu 34 3.2 Hiu qu vụ cm ca gõy tờ ty sng 36 3.3 Hiu qu phong b ng 38 3.5 Thay i huyt ng m 40 3.6 nh hng lờn h hụ hp 47 3.7.Tỏc dng khụng mong mun .50 Chng 50 BN LUN 50 4.1 c im chung ca hai nhúm nghiờn cu 51 4.1.1 Tui 51 4.1.2 Chiu cao .52 4.1.3 Cõn nng 52 4.1.4 Ngh nghip 53 4.1.5 Phõn loi sc khe theo ASA .53 4.1.6 Thi gian phu thut 53 4.2 Hiu qu vụ cm 54 4.2.1 Thi gian c ch cm giỏc n T12, T10, T6 54 4.2.2 Mc phong b cm giỏc cao nht 55 4.2.3 Thi gian kộo di c ch cm giỏc au T10 56 4.2.4 Cht lng vụ cm m .56 4.3 Hiu qu phong b ng 58 4.3.1 Thi gian t c ch ng ti a 58 4.3.2 Mc c ch ng cao nht 58 4.3.3 Thi gian phc hi ng hon ton .59 4.4 nh hng trờn tun hon, hụ hp 60 4.4.1 Trờn tun hon 60 4.4.2 Trờn hụ hp 62 4.5 Tỏc dng khụng mong mun .63 4.5.1 Nụn, bun nụn .63 4.5.2 Nga 64 4.5.3 Rột run 65 4.5.4 au u .65 4.5.5 Bớ tiu 66 KT LUN 67 KIN NGH 68 - Cú th s dng ropivacain 0,5% kt hp vi 30 mcg fentanyl cỏc phu thut vựng bng di .68 TI LIU THAM KHO .69 PH LC DANH MC BNG Bng 3.1 Phõn b bnh nhõn theo tui, chiu cao, cõn nng .34 Bng 3.2 Ngh nghip 34 Bng 3.3 Phõn loi sc khe theo ASA 35 Bng 3.4 Thi gian phu thut .35 Bng 3.5 Thi gian tờ n T12, T10, T6 36 Bng 3.6 T l t mc c ch cm giỏc au ti a .37 Ch tiờu nghiờn cu .37 Nhúm B 37 Nhúm R 37 p 37 (n = 50) 37 % 37 (n = 50) 37 % 37 T6 37 19 37 38% 37 30 37 60% 37 > 0,05 37 T5 37 12 37 24% 37 17 37 34% 37 > 0,05 37 T4 37 13 37 26% 37 37 6% 37 < 0,05 37 >T4 37 37 12% 37 37 2% 37 < 0,05 37 Nhn xột: 37 c hai nhúm nghiờn cu a s cỏc bnh nhõn t mc c ch cm giỏc t T6 - T5 Khụng cú trng hp no di T6 37 T l c ch cao nht n T4 v trờn T4 ca nhúm B cao hn cú ý ngha thng kờ so vi nhúm R (p < 0,05) 37 Bng 3.7 Thi gian kộo di c ch cm giỏc au T10 37 c tớnh t lỳc t mc c ch cm giỏc n T10 sau gõy tờ n lỳc bt u xut hin cm giỏc au n T10 37 Bng 3.8 Cht lng vụ cm m 37 Bng 3.9 Thi gian t c ch ng ti a 38 Bng 3.10 Mc c ch ng cao nht .39 Bng 3.11 Thi gian phc hi ng hon ton 39 Bng 3.12 Thay i tn s tim m 40 Bng 3.13 Thay i huyt ỏp tõm thu m 40 Bng 3.14 Thay i huyt ỏp tõm trng m 43 Bng 3.15 Thay i huyt ỏp trung bỡnh m 45 Bng 3.16 T l bnh nhõn cú cỏc thay i v huyt ng 47 Bng 3.17 Lng ephedrin trung bỡnh dựng m 47 Bng 3.18 Lng dch truyn dựng m 47 Bng 3.19 Thay i tn s th .47 Bng 3.20 Thay i bóo hũa oxy m 49 Bng 3.21 Tỏc dng khụng mong mun .50 DANH MC BIU Biu 3.1 Thay i tn s tim m .40 Biu 3.2 Thay i huyt ỏp tõm thu m 42 Biu 3.3 Thay i huyt ỏp tõm trng m .44 Biu 3.4 Thay i huyt ỏp trung bỡnh m 46 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Gii phu ct sng [5] Hỡnh 1.2 Phõn vựng gii phu liờn quan n gõy tờ ty sng [5] 11 [...]... thân tử cung được chi phối từ T11, T12 và một phần L1, thậm chí có thể cao hơn Đôi khi tử cung còn nhận được một số nhánh xuất phát từ buồng trứng Nếu BN có nhịp tim chậm tức là mức phong bế đã lên tới T4 - T5 Nếu BN thấy tê và không đếm được bằng ngón tay cái là mức tê đã tới C8 - T1 [5], [6], [7] 1.3 Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống 1.3.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống Tác dụng vô cảm sẽ... bupivacain 10 mg + 30 mcg fentanyl - Nhóm R: ropivacain 15 mg + 30 mcg fentanyl 2.2.3.4 Đánh giá tác dụng vô cảm để mổ • Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác bằng phương pháp Pin - Prick: dùng kim tiêm 22 G đầu tù châm vào da bệnh nhân theo đường giữa xương đòn 1 phút 1 lần và hỏi bệnh nhân về cảm giác nhận thấy khi châm kim vào vùng tê và vùng không tê • Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau: được tính... kích thích ở não và cơ tim Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau Ở liều cao có tác dụng gây tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ức chế cảm giác (giảm đau) Việc dùng thêm adrenalin không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế do ropivacain tạo ra Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in vivo hơn so với levobupivacain và bupivacain 20 Tác dụng trên tim đo được ở... của bupivacain Hấp thu: Các dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng có hấp thu thuốc nhanh là gây tê thấm, gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê khoang cùng và GTTS Vì tác dụng có hại của bupivacain lên hệ tim mạch nên hiện nay không dùng cho gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch Bupivacain dễ tan trong mỡ nên ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh Một khi thuốc đã ngấm vào tuần hoàn chung thì ít có tác dụng. .. tính từ khi bơm thuốc tê vào tủy sống đến khi mất cảm giác đau ở T10 • Dựa vào sơ đồ của Scott D.B chủ yếu lấy 3 mốc chính: T6, T10, T12 Đánh giá mức lan tỏa của thuốc tê tới T4 [5] - T12: mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống - T 10: mất cảm giác từ rốn trở xuống - T6 : mất cảm giác từ ngang mũi ức trở xuống - T4 : mất cảm giác từ ngang núm vú trở xuống • Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau: là thời gian... bố của thuốc tê trong dịch não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có và không bọc Myelin đều bị ức chế rất nhanh Sự ức chế dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê [5], [6] 13 Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất hiện nhanh sau trình tự từ cảm giác... hiện sớm và xử lý kịp thời 1.3.4 Tác động của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng stress với phẫu thuật Khi so sánh gây mê toàn thân với GTTS thì GTTS ức chế sự tăng cortisol, cathecolamin và đường máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân 1.3.5 Tác động của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà... ropivacain đơn thuần sử dụng trong GTTS trên 40 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 (ropivacain 0,5%, 15 mg), nhóm 2 (ropivacain 0,75%, 22,5 mg) kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ảnh hưởng trên tim mạch cũng như tác dụng vô cảm trong mổ [10] 23 + Năm 2000, J.M Malinovsky trong một nghiên cứu so sánh ropivacain và bupivacain gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi tiết... thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 50 - 100 lần morphin, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo Không gây ngủ gà, tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng quên nhưng không thường xuyên Tác dụng trên tim mạch: fentanyl. .. lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất hiện nhanh sau trình tự từ cảm giác đau, cảm giác nóng lạnh, thần kinh tự động, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận động 1.3.2 Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và tụt HA Mức độ ức chế dẫn truyền ... gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacain 0,5% - fentanyl phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng nhằm hai mục tiêu: So sánh tác dụng vô cảm gây tê tủy sống hỗn hợp ropivacain 0,5% - 30 mcg fentanyl. .. với bupivacain 0,5% - 30 mcg fentanyl phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng So sánh tác dụng không mong muốn hỗn hợp thuốc gây tê tủy sống để mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng 3 Chương... [7] 1.3 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 1.3.1 Tác dụng vô cảm gây tê tủy sống Tác dụng vô cảm phụ thuộc vào phân bố thuốc tê dịch não tủy hấp thu tổ chức thần kinh tủy sống, sợi thần kinh kích