1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương thận kín (CTT) gặp hàng đầu chấn thương quan tiết niệu chiếm tỷ lệ 10%- 15% chấn thương bụng kín nói chung Những năm gần đây, tỷ lệ chấn thương thận kín giới Việt Nam có xu hướng gia tăng với phát triển kinh tế giao thông đô thị [1] Chẩn đoán chấn thương thận dựa vào lâm sàng với phương tiện cận lâm sàng đại (siêu âm, Xquang, chụp cắt lớp vi tính,…) giúp cho chẩn đoán xác định chấn thương thận mà đưa phân độ chấn thương thận nhanh chóng, xác từ giúp cho thái độ xử trí phù hợp với thương tổn thận bị chấn thương Trước đây, điều trị CTT chủ yếu phẫu thuật (PT) mở truyền thống cứu sống tính mạng bệnh nhân (BN) vỡ thận nặng có nhiều nhược điểm phương pháp can thiệp phức tạp, nhiều biến chứng, di chứng làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân Điều trị CTT nước trải qua nhiều giai đoạn với phương thức thực khác Theo nghiên cứu thống kê Bệnh viện Việt Đức cho thấy giai đoạn trước năm 2000 phẫu thuật mở chiếm 42,2% tỷ lệ bảo tồn thận đạt 45,97% [2] Giai đoạn 2000 - 2007, với việc ứng dụng rộng rãi chụp cắt lớp vi tính (CLVT) chẩn đoán xác mức độ CTT phẫu thuật mở chiếm 43,28% tỷ lệ bảo tồn thận phẫu thuật đạt tới 83,6% [3] đến giai đoạn 2008 - 2010 xu hướng điều trị nội khoa bảo tồn thận chấn thương chiếm ưu chiếm 74,6% với tỷ lệ thành công đạt tới 95,6% [4] Hiện nay, điều trị bảo tồn CTT kín trở thành xu hướng phổ biến giới nước với tỷ lệ thành công cao Nghiên cứu năm 2012 bệnh viện Việt Đức cho thấy có tới 78,5% CTT điều trị bảo tồn không mổ Tuy nhiên, mở rộng định điều trị nội khoa bảo tồn với CTT độ IV (theo phân loại AAST 2011) làm gia tăng biến chứng sớm chảy máu rò nước tiểu kéo dài Chỉ định phẫu thuật thực tế cần thiết trường hợp tổn thương thận nặng đe dọa tính mạng gây biến chứng điều trị bảo tồn Tỷ lệ PT giảm so với trước chiếm tới 21,5% với tỷ lệ cắt thận 3,3%, cắt thận bán phần 2% tổng số BN điều trị, tương ứng 15,4% 9,2% số BN phẫu thuật [5] Sự phát triển khoa học công nghệ có tiến vượt bậc năm qua Ứng dụng can thiệp tối thiểu tránh mổ mở điều trị chấn thương tạng đặc can thiệp nội mạch phẫu thuật nội soi (PTNS) góp phần làm tăng tỷ lệ bảo tồn tạng chấn thương, khắc phục nhược điểm điều trị bảo tồn theo dõi đồng thời làm giảm định mổ mở Đây xu hướng phát triển chung áp dụng trung tâm ngoại khoa lớn giới Phẫu thuật nội soi ổ bụng ứng dụng từ năm 2000 chủ yếu điều trị chấn thương gan, lách điều trị CTT thực giới từ năm 2002 Bệnh viện Việt Đức áp dụng PTNS điều trị thận chấn thương từ năm 2009 đến đạt kết đáng khích lệ thể qua số báo cáo đánh giá kết ban đầu Chúng thực đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương thận điều trị PTNS bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết PTNS điều trị chấn thương thận bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu thận 1.1.1 Hình thể Thận hình hạt đậu hay hình bầu dục, màu nâu đỏ, bề mặt trơn láng nhờ bọc bao xơ mỏng dai đàn hồi Bình thường bóc bao xơ khỏi nhu mô thận dễ mổ hay bị lóc tách máu tụ bao thận thận viêm nhiều lần bao thận dầy lên dính chặt vào nhu mô lớp mỡ quanh thận bóc tách bao thận khó Mỗi thận gồm: Hai mặt: Mặt trước lồi mặt sau phẳng Hai bờ: Bờ cong lồi, bờ lõm sâu có rốn thận Hai đầu: Là hai cực, cực cực thận [6] Hình 1.1 Hình thể thận niệu quản nhìn phía trước [7] (Hình ảnh lấy từ Atlas giải phẫu người Netter F.H, người dịch Nguyễn Quang Quyền - Nhà xuất Y học 1997, 338) 1.1.2 Hình thể Xoang thận khoang nhỏ có kích thước 3cm - 5cm nằm thận dẹt theo chiều trước sau mở thông khe hẹp phần bờ gọi rốn thận cao từ 1,2cm -3,7cm Có thể xác định giới hạn kích thước xoang thận cách gián tiếp dựa hình ảnh chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) Bao quanh xoang thận nhu mô thận [8] Nhu mô thận bao gồm hai vùng vùng tủy thận vùng vỏ thận Vùng tủy thận tạo nên khối hình nón gọi tháp thận (Malpighi), đáy tháp quay phía bao thận, đỉnh tháp hướng phía xoang thận tạo thành nhú thận tập trung vào hệ thống xuất thận Vùng vỏ thận bao bọc tháp thận ngoại vi lan rộng vào tháp thận xoang thận, nơi mạch máu vào khỏi nhu mô thận 1.1.3 Vị trí Thận nằm sau phúc mạc góc hợp xương sườn XI cột sống thắt lưng, phía trước thắt lưng Trục lớn thận chạy chếch xuống dưới, sau Do đầu hai thận gần cách đường 3cm - 4cm, đầu hai thận xa cách đường 5cm - 6cm Thận phải thường thấp thận trái khoảng gần 2cm (một chiều ngang xương sườn) Vị trí thận thay đổi theo tư nhịp thở Đầu thận trái ngang mức bờ xương sườn XI, đầu ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng III 1.1.4 Kích thước cân nặng Thận người trưởng thành có chiều dài khoảng 12cm, rộng 6cm, dầy 3cm Cân nặng từ 90gram -180gram trung bình khoảng 140gram Thận nam thường nặng thận nữ 1.1.5 Mạc thận Mạc thận bọc thận tuyến thượng thận bên Mạc thận gồm hai trước sau Phía tuyến thượng thận hai mạc thận chập vào dính vào mặt hoành Phía hai mạc thận tiến lại gần hòa hợp vào tổ chức mạc chậu Phía trong, sau hòa lẫn vào mạc thắt lưng qua đến bám vào thân đốt sống thắt lưng Lá trước phủ mặt trước thận trước bó mạch thận động tĩnh mạch chủ, liên tiếp với trước bên đối diện Hai phải trái dính vào cuống thận tổ chức liên kết quanh mạch máu rốn thận nên hai ổ thận không thông Phía hai trước sau mạc thận chập vào hòa vào tổ chức liên kết phúc mạc Hình 1.2.Mạc thận liên quan giải phẫu thận [7] 1.1.6 Liên quan Mặt sau: Là mặt phẫu thuật chủ yếu thận, xương sườn XII bắt chéo ngang qua mặt sau thận chia mặt sau thận làm hai phần liên quan: - Phần xương sườn XII: Liên quan với hoành, góc sườn hoành màng phổi, xương sườn XI, XII - Phần xương sườn XII: Liên quan với hai khối cơ: Khối dựng sống (cơ thắt lưng, vuông thắt lưng, mỏm ngang, đốt sống thắt lưng khối rãnh sống) Khối rộng bụng: Từ sâu nông: mạc ngang bụng, chéo bụng trong, chéo bụng ngoài, bé sau phần cuối lưng to Mặt trước: Liên quan khác thận phải trái: Thận phải liên quan với gan, góc phải đại tràng, khúc II tá tràng Thận trái liên quan với dày, đuôi tụy, đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang, góc đại tràng trái quai ruột non Hai bờ: - Bờ ngoài: Thận phải liên quan với bờ trước gan Thận trái liên quan với lách, đại tràng xuống Chấn thương thận phải hay kèm theo chấn thương gan, chấn thương thận trái hay kèm theo chấn thương lách - Bờ trong: Cơ thắt lưng nằm sát bờ thận, mốc tìm niệu quản bờ thận Liên quan với bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận, phần niệu quản bó mạch sinh dục Liên quan với tĩnh mạch chủ với thận phải động mạch chủ bụng với thận trái 1.1.7 Động tĩnh mạch thận * Động mạch thận: - Thường thận có động mạch, có trường hợp có đến - động mạch, chiếm khoảng 25% [9] hay 30,4% [10] - Xuất phát từ động mạch chủ bụng ngang đốt sống thắt lưng I khe liên đốt sống thắt lưng I - II, nguyên ủy động mạch mạc treo tràng khoảng 1cm Động mạch thận phải dài hơn, xuất phát vị trí cao động mạch thận trái Từ nguyên ủy động mạch thận chạy ngang ngoài, hướng tới rốn thận nằm sau tĩnh mạch thận tương ứng Trên đường chia nhánh cho tuyến thượng thận phần niệu quản Khi tới gần rốn thận động mạch thận thường chia làm hai ngành trước sau bể thận - Ngành trước bể thận chia nhánh che phủ mặt trước bể thận - Ngành sau bể thận vòng lên bờ bể thận vòng sau, dọc mép sau rốn thận - Mỗi ngành thường chia làm - nhánh nuôi dưỡng cho vùng thận riêng biệt gọi động mạch phân thùy thận Hình 1.3 Sự phân chia động mạch thận [7] * Tĩnh mạch thận: - Các mao tĩnh mạch thận bắt nguồn từ tĩnh mạch vùng vỏ từ tĩnh mạch cung vùng tủy Các tĩnh mạch tập trung lớn dần, trước sau bể thận tập trung lại rốn thận thành thân tĩnh mạch thận, nằm phía trước động mạch thận tương ứng tới đổ vào tĩnh mạch chủ - Tĩnh mạch thận trái dài tĩnh mạch thận phải nhận nhánh tĩnh mạch thượng thận trái tĩnh mạch sinh dục 1.1.8 Hệ thống đài bể thận Đài thận nhỏ cấu trúc lớn hệ thống xuất thận Các đài nhỏ hợp lại thành - đài lớn cuối hợp thành bể thận Nghiên cứu Latarjet Testut năm 1949 [11] cho thấy bể thận nhìn chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ đài lớn đài nhỏ đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản khoảng 1cm bờ rốn thận Chiều dọc bể thận người Việt Nam theo nghiên cứu Vũ Văn Hà Lê Ngọc Từ (1999) [8] từ 1,6- 3,2cm chiều ngang từ 0,9 - 2,4cm Bể thận thường nằm vị trí trung gian (33,3%), nửa nằm xoang, nửa nằm xoang, gặp bể thận nằm xoang (30,6%) hay xoang hoàn toàn (36,1%) [8] Mặt trước bể thận thường bị che phủ nhánh ĐMT chia xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trước bể thận, ngành ĐM sau bể thận che 1/3 mặt sau bể thận phần xoang, 2/3 bể thận thường không bị che lấp mạch máu nên mặt sau bể thận đường vào bể thận thuận lợi Hình 1.4 Phân thùy đài bể thận phân thùy ĐMT [12] 1.2 Chẩn đoán chấn thương thận 1.2.1 Lâm sàng 1.2.1.1 Nguyên nhân chế chấn thương * Nguyên nhân chấn thương: Có thể tai nạn lao động, tai nạn giao thông tai nạn sinh hoạt Những năm gần đây, nguyên nhân tai nạn giao thông ngày tăng cao: Theo Vũ Nguyễn Khải Ca năm 2001 tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương thận chiếm 47,09%, sau tai nạn sinh hoạt 37,86% [2] Hoàng Long (2008) gặp 74,1% nguyên nhân gây chấn thương thận tai nạn giao thông [3] Đó lý hay gặp tổn thương phối hợp với CTT sọ não, lồng ngực, bụng hay chân tay * Cơ chế chấn thương: Chấn thương thận chủ yếu chế chấn thương trực tiếp 80% 85% trường hợp chấn thương gián tiếp giảm tốc độ đột ngột gây nên [13], [14] Trong chấn thương trực tiếp: Khi lực tác động vào vùng thắt lưng sau sát cột sống gây tổn thương vùng trung tâm mặt sau thận, rốn thận, tổn thương cuống mạch thận Khi lực chấn thương tác động vào vùng thắt lưng bên gây tổn thương thận bờ tự vùng ngoại vi với hướng lan vào rốn thận tạo nên đường vỡ hình nan hoa Nếu lực tác động từ phía trước bụng gây tổn thương vùng trung tâm mặt trước thận, rốn thận cuống thận kèm với chấn thương tạng ổ bụng Trong chấn thương gián tiếp: Khi thể dừng đột ngột giảm tốc độ (ngã cao, ngồi xe ô tô, xe máy), cuống thận bị kéo giãn đột ngột, lớp nội mạc động mạch thận đàn hồi lớp áo động mạch thận nên bị rách hình thành huyết khối động mạch thận gây ngừng cấp máu cho thận Đây loại tổn thương nặng, khó phát sớm Có thể gặp chấn thương chỗ nối bể thận - niệu quản dập vỡ đứt rời [13] 10 1.2.1.2 Cơ Đau vùng thắt lưng chướng bụng: Đa số bệnh nhân bị chấn thương thận có triệu chứng đau vùng thắt lưng vùng bụng bên bị sang chấn Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ thương tổn tiến triển chấn thương thận, đau lan lên góc sườn hoành xuống hố chậu Đau tăng lên khối máu tụ sau phúc mạc to lên Kèm với đau bệnh nhân có hội chứng sau phúc mạc: Bụng chướng, bí trung đại tiện, buồn nôn, nôn [2] Đái máu sau chấn thương dấu hiệu khách quan hay gặp chấn thương thận, chứng tỏ tổn thương nhu mô thận thông thương với đường xuất Có thể đái máu đại thể vi thể Sau chấn thương bệnh nhân có đái máu nước tiểu đỏ sau nâu sẫm vàng dần tiến triển tốt có khả tự cầm máu Nếu nước tiểu tiếp tục đỏ lên khả tổn thương thận tiếp tục chảy máu Tuy nhiên mức độ đái máu không tương xứng với mức độ tổn thương thận có lượng máu chảy tụ lại khoang sau phúc mạc hay trường hợp tổn thương cuống thận máu cục nhiều bít tắc bể thận niệu quản, lâm sàng bệnh nhân không đái máu thực tế thận lại bị tổn thương nặng [15], [16], [17] 1.2.1.3 Toàn thân Có thể gặp tình trạng sốc chấn thương thận nặng như: Dập nát thận nặng, đứt cuống thận gây máu cấpvà trường hợp đa chấn thương Biểu mạch nhanh > 100 lần/phút, huyết áp tối đa < 90mmHg, thở nhanh nông, da xanh tái, tri giác giảm có chấn thương sọ não phối hợp, triệu chứng chấn thương thận bị che lấp tổn thương phối hợp ngực, bụng, thần kinh sọ não hay tủy sống [14] Có thể có tình trạng thiếu máu máu cấp tính hay chảy máu kéo dài, tái phát: Da xanh, niêm mạc nhợt 10 Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận mạch máu-thần kinh thận người Việt Nam trưởng thành, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr 39 - 113 11 Miller K S., McAninch J W (1995), "Radiographic assessment of renal trauma: our 15-year experience", J Urol 154(2 Pt 1), pp 352-5 12 Lê Quang Cát (1994), Tính chất phân chia thùy thận, ý nghĩa bệnh lý phẫu thuật thận, Bài giảng chuyên đề Giải phẫu học, Hà Nội, tr - 23 13 Trần Bình Giang (2013), Chấn thương thận, Chấn thương bụng, Nhà xuấn Khoa học Kỹ thuật, tr 313 - 367 14 Santucci R A., McAninch J M (2001), "Grade IV renal injuries: evaluation, treatment, and outcome", World J Surg 25(12), pp 1565-72 15 Heyns C F (2004), "Renal trauma: indications for imaging and surgical exploration", BJU Int 93(8), pp 1165-70 16 Haas C A et al (1998), "Traumatic renal artery occlusion: a 15-year review", J Trauma 45(3), pp 557-61 17 NashP A., BruceJ E & McAninchJ W (1995), "Nephrectomy for traumatic renal injuries", J Urol 153(3 Pt 1), pp 609-11 18 Đặng Văn Thao (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị chấn thương thận bệnh lý, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 19 Nguyễn Duy Huề (1999), Nghiên cứu giá trị siêu âm đánh giá tổn thương thận kín, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr 67 - 89 20 Nguyễn Duy Huề, Vũ Long Phạm Minh Thông (1995), "Siêu âm chấn thương thận", Tạp chí Y học thực hành, tr - 12 21 Lê Ngọc Từ (2001), "Một số nhận xét chẩn đoán thái độ xử trí chấn thương thận nhất", Tạp chí Ngoại khoa , số 1, tr 19 - 21 22 Nguyễn Duy Huề (1996), "Đóng góp chụp thận có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch chấn thương thận", Tạp chí Y học thực hành, tr.1 - 23 KawashimaA et al (1997), "Ureteropelvic junction injuries secondary to blunt abdominal trauma", Radiology 205(2), pp 487-92 24 SteinJ P et al (1994), "Blunt renal trauma in the pediatric population: indications for radiographic evaluation", Urology 44(3), pp 406-10 25 Menta G Becker C D., Schmidlin F (1998), "Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries", European Radiology, 8, pp 772 - 780 26 MooreE E et al (1989), "Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney", J Trauma 29(12), pp 1664-6 27 MirvisS E (1996), "Trauma", Radiol Clin North Am 34(6), pp 1225-57 28 Nunez, Jr.D et al (1996), "Traumatic occlusion of the renal artery: helical CT diagnosis", AJR Am J Roentgenol 167(3), pp 777-80 29 Rathaus V et al (2004), "Isolated severe renal injuries after minimal blunt trauma to the upper abdomen and flank: CT findings", Emerg Radiol 10(4), pp 190-2 30 Earl J.P Blankenship B., Talner L.B (1997), "Renal vein thrombosis after vascular pedicle injury", The American Journal of Radiology, 168, pp 1574 - 1579 31 Raptopoulos V (1994), "Abdominal trauma Emphasis on computed tomography", Radiol Clin North Am 32(5), pp 969-87 32 Medina D.et al (1998), "Ureteral trauma: preoperative studies neither predict injury nor prevent missed injuries", J Am Coll Surg 186(6), pp 641-4 33 Boone, T B., Gilling P J &HusmannD A., (1993), "Ureteropelvic junction disruption following blunt abdominal trauma", J Urol 150(1), pp 33-6 34 Kawashima A et al (2002), "Imaging evaluation of posttraumatic renal injuries", Abdom Imaging 27(2), pp 199-213 35 Lynch T H et al (2005), "EAU guidelines on urological trauma", Eur Urol 47(1), pp 1-15 36 Santucci R A et al (2001), "Validation of the American Association for the Surgery of Trauma organ injury severity scale for the kidney", J Trauma 50(2), pp 195-200 37 Buckley JC, McAninch JW (2011) “Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System.” The Journal of Trauma, 70(1), pp 35-37 38 Meng M V., Brandes S B., McAninch J W (1999), "Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration", World J Urol 17(2), pp 71-7 39 Corriere J N., McAndrew Jr., J D., Benson G S (1991), "Intraoperative decision-making in renal trauma surgery", J Trauma 31(10), pp 1390-2 40 McAninch J W., et al (1991), "Renal reconstruction after injury", J Urol 145(5), pp 932-7 41 Altman A L., et al (2000), "Selective nonoperative management of blunt grade renal injury", J Urol 164(1), pp 27-30; discussion 30-1 42 Teigen C L., et al., (1992), "Late massive hematuria as a complication of conservative management of blunt renal trauma in children", J Urol 147(5), pp 1333-6 43 Brandes S B., McAninch J W (1999), "Reconstructive surgery for trauma of the upper urinary tract", Urol Clin North Am 26(1), pp 183-99 44 Husmann D A et al (1993), "Major renal lacerations with a devitalized fragment following blunt abdominal trauma: a comparison between nonoperative (expectant) versus surgical management", J Urol 150(6), pp 1774-7 45 Husmann D A., Morris J S (1990), "Attempted nonoperative management of blunt renal lacerations extending through the corticomedullary junction: the short-term and long-term sequelae", J Urol 143(4), pp 682-4 46 Rosen M A., McAninch J W (1994), "Management of combined renal and pancreatic trauma", J Urol 152(1), pp 22-5 47 Thall E H et al (1996), "Conservative management of penetrating and blunt Type III renal injuries", Br J Urol 77(4), pp 512-7 48 Kristjansson A., Pedersen J (1993), "Management of blunt renal trauma", Br J Urol 72(5 Pt 2), pp 692-6 49 Cass A S et al (1985), "Renal pedicle injury in patients with multiple injuries", J Trauma 25(9), pp 892-6 50 Brown S L, Elder J S., Spirnak J P (1998), "Are pediatric patients more susceptible to major renal injury from blunt trauma? A comparative study", J Urol 160(1), pp 138-40 51 Monstrey S J et al (1989), "Renal trauma and hypertension", J Trauma 29(1), pp 65-70 52 Phan Nhật Anh (2013), Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh bước đầu đánh giá hiệu can thiệp nội mạch tổn thương động mạch thận chấn thương, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr - 36 53 Nguyễn Đình Tuấn (2007), Bước đầu đánh giá kết chụp động mạch chọn lọc, siêu chọn lọc để chẩn đoán gây tắc mạch điều trị chảy máu cấp tổn thương mạch Bệnh viện Việt Đức, Đề tài nghiên cứu cấp Bộ Y Tế, Hà Nội, tr 20 - 40 54 Wilkinson A G Haddock G., Carachi R (1999), "Separation of renal fragments by a urinoma after renal trauma: percutaneous drainage accelerates healing", Pediatr Radiol 29(7), pp 503-5 55 Haas C A et al (1998), "Use of ureteral stents in the management of major renal trauma with urinary extravasation: is there a role?", J Endourol 12(6), pp 545-9 56 Graham CW, Lynch SC, Muskat PC, Mokulis JA(1998), Laparoscopic evacuation of a subcapsular renal hematoma causing symptomatic hypertension J Endourol, 12, pp.551 - 553 57 Castle E.P., Herrell S.D (2002), “Laparoscopic management of page kidney”, The Journal of Urology, 168, pp 673 - 674 58 Trần Thanh Phong (2010), “Kết điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín nặng bệnh viện nhân dân 115”,Tạp chí Y Học Việt Nam,tr 404 - 411 59 Hoàng Long (2012), Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương thận,Tạp chí Nghiên cứu Y học, Tập 80, Số 3,tr 27-35 60 Bùi Văn Chiến (2014), “Đánh giá kết điều trị bảo tồn chấn thươngthận kín Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng”, Tạp chí Y Dược học Đại học Y Dược Huế, tr 338 - 341 61 Seyfettin Ciftci, J Stuart Wolf, Jr (2013), “Laparoscopic treat-ment of Page kidney: a report of two case and review of the literature”, Turkish Journal of Urology, 39(2), pp 126-30 62 Santucci R A et al (2004), "Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee", BJU Int 93(7), pp 937-54 63 Kuo L.R, Eachempati S.R, Makhuli M.J, Reed II R.L(2002), “Factor Affecting Management and Outcome in Blunt Renal Injury” World Journal of Surgery, 26, pp 416-419 64 Dobrowlski Z, Kusionowicz J, Drewniak T, Habrat W, Lipczynski W, Jakubik P, Weglarz W (2002), “ Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland” The British Journal of Urology, 89 (7), pp 74851 65 Djakovic N, Plas E, Martinez-Pineiro L, Lynch TH, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, L Tukeri LN, Hohenfelner M (2012), “Ureteral trauma” EUA guidelines on urological trauma, pp 30-34 BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC KHOA PHẪU THUẬT TIẾT NIỆU MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân:…………………………………Số BA: 2.Tuổi……………………… Giới : Nam □ Nữ □ Dân tộc…………………… Nghề nghiệp……………… Địa chỉ………………………………………Điện thoại…………… Người thân………………………………… Điện thoại……………… Lý vào viện:…………………………………………………… Ngày vào viện:…/…/… Ngày mổ:…/…/… Ngày viện :…/…/… 10 Thời gian nằm viện: ……ngày TIỀN SỬ 11 Tiền sử bệnh nội khoa………………………………… 12 Tiền sử bệnh ngoại khoa……………………………… 13.Tiền sử gia đình………………………………………… 14 Tiền sử chấn thương…………………………………… LÂM SÀNG 15 Nguyên nhân chấn thương, chế chấn thương: Tai nạn giao thông □ Tai nạn lao động □ Tai nạn sinh hoạt □ Trực tiếp □Gián tiếp □ 16 Triệu chứng năng, thực thể : Đau thắt lưng, bụng chướng: có □ không □ Đái máu: có □ không □ Phản ứng co cứng hố thắt lưng □ Tụ máu hố thắt lưng: có □ không □ 17 Triệu chứng toàn thân Hội chứng thiếu máu: có □ không □ Hội chứng nhiễm trùng: có □ không □ 18 Tổn thương phối hợp: có □ không □ CẬN LÂM SÀNG 19 Siêu âm: (phân độ theo Nguyễn Duy Huề 1999) độ I □ độ II □ độ III □ độ IV □ 20 Cắt lớp vi tính: Độ I □ độ II □ độ III □ độ IV □ độ V □ 21 Thiếu máu: không □ nhẹ □ vừa □ nặng □ 22 Bạch cầu: 10 G/l □ CHỈ ĐỊNH MỔ 23 Thời gian từ bị chấn thương đến lúc định mổ: < ngày □ – ngày □ > ngày □ 24 Các phương pháp điều trị áp dụng trước PTNS: Nội khoa □ nút mạch □ nội soi ngược dòng □ 25.Truyền máu trước mổ: có □ không □ Lượng truyền:…… (đơn vị) 26 Lý mổ: Nội soi chẩn đoán □ chảy máu kéo dài □ rò nước tiểu □ Nhiễm trùng khối tụ dịch □ Tổn thương BT – NQ □ 27 Đường mổ: SPM □ qua PM □ 28 Khả xử lý thương tổn PTNS: Cắt bao xơ □ làm khoang sau phúc mạc □ Kiểm tra thận chấn thương □ cầm máu thận □ Khâu bảo tồn thận vỡ □ cắt bán phần thận vỡ □ Xử lý thương tổn phối hợp □ khâu phục hồi BT – NQ vỡ □ Truyền máu mổ □ lượng truyền……(đơn vị) RLHĐ mổ □ Phải chuyển mổ mở □ lý do……… KẾT QUẢ GẦN 29 Thời gian nằm HSTC: < 6h □ 6h – 12h □ 12h – 24h □ > 24h □ 30 Thời gian phải dùng giảm đau sau mổ: < ngày □ – ngày □ > ngày □ 31 Lưu thông tiêu hóa sau mổ: < ngày □ – ngày □ 2- ngày □ > 3ngày □ 32 Diễn biến biến chứng sau mổ: Sốt cao □ chảy máu □ rò nước tiểu □ tràn dịch màng phổi □ 33 Thời gian nằm viện: < ngày □ 7- 10 ngày □ 10 – 15ngày □ > 15 ngày □ KẾT QUẢ THEO DÕI XA 34 Bệnh nhân khám lại: có □ không □ 35.Thời gian theo dõi xa: 36 tháng □ 36 Lâm sàng sau khám lại: Đau thắt lưng □ đái máu □ rò nước tiểu □ tăng huyết áp □ 37.Siêu âm sau khám lại: Thận teo □ thận to, ứ nước □ tụ dịch quanh thận□ giả phình động mạch thận□ Thông động tĩnh mạch thận □ hẹp động mạch thận □ 38 MSCT sau khám lại: Thận teo □ thận to, ứ nước □ tụ dịch quanh thận □ giả phình động mạch thận □ Thông động tĩnh mạch thận □ hẹp động mạch thận □ xuất nước tiểu □ LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình công tác học tập thực luận văn này, nhận giúp đỡ quan, thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp gia đình Tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, tập thể Khoa Ngoại Tổng Hợp, Đảng ủy, ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Bắc Giang Đảng ủy, ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội Đảng ủy, ban Giám đốc, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức Đã giúp đỡ trình công tác, học tập nghiên cứu Xin tỏ lòng biết ơn tới: PGS.TS Hoàng Long người thầy dạy dỗ cho kiến thức lâm sàng quý báu, thầy hướng dẫn tỷ mỷ, nhiệt tình thực luận văn tiếp cận với nghiên cứu khoa học PGS.TS Vũ Nguyễn Khải Ca người thầy truyền đạt, dạy cho kiến thức, kinh nghiệm vô giá Ban Chủ nhiệm toàn thể bác sỹ nhân viên Khoa Phẫu Thuật Tiết Niệu Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu Cảm ơn người bệnh gia đình nhiệt tình cộng tác, chia sẻ thông tin để hoàn thành luận văn Cảm ơn người bạn, anh em chia sẻ khó khăn, phấn đấu học tập Xin tỏ lòng biết ơn tới Ông Bà, Bố Mẹ, Vợ Con thân yêu toàn thể gia đình động viên, chia sẻ khó khăn giúp có đủ nghị lực tâm công tác, học tập nghiên cứu Hà Nội ngày 25 tháng năm 2014 Đoàn Tiến Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu thực Các kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Tác giả Đoàn Tiến Dương CÁC CHỮ VIẾT TẮT - AAST : Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ - BN : Bệnh nhân - BT - NQ : Bể thận - niệu quản - BT : Bể thận - CLS : Cận lâm sàng - CLVT : Cắt lớp vi tính - CT : Chấn thương - CTSN : Chấn thương sọ não - CTT : Chấn thương thận - ĐBT : Đài bể thận - ĐMCB : Động mạch chủ bụng - ĐMT : Động mạch thận - ĐTMT : Động tĩnh mạch thận - ĐVPX : Đồng vị phóng xạ - HSTC : Hồi sức tích cực - MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy - LS : Lâm sàng - NĐTM : Niệu đồ tĩnh mạch - NSOB : Nội soi ổ bụng - PTNS : Phẫu thuật nội soi - PM : Phúc mạc - SA : Siêu âm - TNGT : Tai nạn giao thông - TNLĐ : Tai nạn lao động - TNSH : Tai nạn sinh hoạt - TMCD : Tĩnh mạch chủ - TMT : Tĩnh mạch thận MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH [...]... với 116 bệnh nhân CTT từ năm 20032007, chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bảo tồn chấn thương thận với tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn đạt 83,6% [3] 32 - Nguyễn Đình Hùng (2009): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị CTT không mổ tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2005 - 2009 Tỷ lệ thành công đạt 95,6% [4] - Trần Thanh Phong (2010): Kết quả điều trị không phẫu thuật chấn thương thận kín... - Theo dõi xa sau mổ đánh giá sự phục hồi của thận chấn thương về chức năng và hình thái 1.3.5 Tình hình nghiên cứu điều trị chấn thương thận trong và ngoài nước 1.3.5.1 Tình hình điều trị chấn thương thận trên thế giới Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về chấn thương thận kín Trong đó đánh giá các triệu chứng lâm sàng và mức độ nặng trên lâm sàng của chấn thương thận được các tác giả... chướng lên, bệnh nhân đau nhiều là những dấu hiệu cho thấy khả năng chấn thương thận đang tiến triển 1.2.1.5 Các thể lâm sàng của chấn thương thận Thể đa chấn thương: CTT có thể phối hợp trong bệnh cảnh của đa chấn thương như chấn thương sọ não, chấn thương lồng ngực gãy xương các chi và hay gặp nhất là chấn thương bụng phối hợp Thể chấn thương thận bệnh lý: [18] - Thận lạc chỗ, thận móng ngựa - Thận duy... tổn thương tại thận hoặc nằm trong bệnh cảnh suy đa tạng do đa chấn thương hoặc do mức độ tổn thương nặng Việc lựa chọn phương pháp nào thực hiện đầu tiên để đánh giá chức năng thận sau chấn thương là tùy thuộc theo tình trạng lâm sàng, điều kiện hiện có và những tổn thương phối hợp có thể gặp 22 1.3 Các phương pháp điều trị chấn thương thận 1.3.1 Điều trị nội khoa bảo tồn Dựa vào lâm sàng theo dõi... 21,5%, cắt thận chiếm 3,3% [5] - Hoàng Long (2012) điều trị bảo tồn không mổ chấn thương thận Tỷ lệ điều trị nội bảo tồn chiếm 78,5% [59] - Bùi Văn Chiến (2014): Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn chấn thương thận kín tại Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng giai đoạn 2008 - 2014 điều trị nội khoa chiếm 83,87%, kết quả tốt 79%, biến chứng rò nước tiểu là chủ yếu chiếm 57,1% [60] 33 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... tiến bộ của hồi sức chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương thận nói riêng cùng với phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp phân loại chấn thương thận nhanh chóng, chính xác Từ đó mà điều trị nội khoa bảo tồn trong chấn thương thận ngày càng tăng Chỉ định: [1], [3] - Điều trị nội bảo tồn những chấn thương thận nhẹ độ I - III - Điều trị nội bảo tồn với những chấn thương thận nặng độ IV - V... Hợp bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức và ghi nhận các biến số nghiên cứu theo bệnh án mẫu Đối với nhóm tiến cứu, tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân và hồ sơ tại khoa Phẫu thuật Tiết Niệu Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức theo quy trình như sau: 2.3.2.1 Chẩn đoán chấn thương thận Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng: - Lâm sàng: Sau chấn thương bệnh nhân có đau bụng hoặc thắt lưng, đái máu bụng chướng bí trung tiện,... Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân chẩn đoán chấn thương thận được điều trị bằng PTNS tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 6/2011 đến tháng 8/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán chấn thương thận được phân độ tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính và được điều trị bằng PTNS bao gồm chấn thương thận đơn thuần hoặc phối hợp ở tất cả mọi lứa tuổi, nam và nữ - Bệnh nhân có khối tụ dịch... chứng và chỉ định điều trị - Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ 1995: Nghiên cứu tình hình CTT kín với số lượng bệnh nhân 182 tại bệnh viện Việt Đức từ 1982 - 1995 - Từ 1982 - 1993, tại bệnh viện St Paul Hà Nội: 81 trường hợp chấn thương thận, điều trị nội khoa 69 trường hợp, phẫu thuật 12/81 bệnh nhân: 5 bảo tồn, 7 cắt thận - Lê Ngọc Từ (2001): Một số nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí 4 trường hợp chấn. .. Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận và có thể có huyết khối động mạch thận Đường vỡ: Đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh mất cấp máu V Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận chính hoặc đứt rời cuống thận * Nếu chấn thương thận hai bên thì tăng thêm một độ cho đến độ 3 21 Năm 2011, để đánh giá mức độ chấn thương thận chính xác hơn, Hiệp hội phẫu thuật chấn thương ... Nghị Việt Đức với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương thận điều trị PTNS bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết PTNS điều trị chấn thương thận bệnh viện Hữu Nghị. .. đạt kết đáng khích lệ thể qua số báo cáo đánh giá kết ban đầu Chúng thực đề tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận bệnh viện Hữu Nghị. .. bảo tồn chấn thương thận với tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn đạt 83,6% [3] 32 - Nguyễn Đình Hùng (2009): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị CTT không mổ bệnh viện Việt Đức giai