1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thủy tinh (TTT) nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa nước ta nhiều nước khác giới Ngày với đời phát triển phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh siêu âm (phacoemulsification viết tắt Phaco) đem lại kết khả quan cho bệnh nhân đục thể thủy tinh [1] Phẫu thuật Phaco mắt có đồng tử giãn phức tạp dễ thất bại nhiều so với mắt đục thể thủy tinh có đồng tử giãn tốt Đây thách thức phẫu thuật viên ( PTV) đồng tử giãn che khuất tầm nhìn khiến PTV không quan sát rõ thành phần bao, nhân TTT dây chằng Zinn… đặc biệt trường hợp dây chằng Zinn yếu bao TTT có tổn thương [2],[3],[4],[5] Đồng tử giãn gây trở ngại lớn cho trình phẫu thuật: xé bao trước, tách nhân, tán nhuyễn TTT , với phản ứng biến chứng sau mổ lường trước Do phẫu thuật phải tiến hành với thái độ thận trọng cần thực PTV có kinh nghiệm [6],[7],[8],[9] Trong thời gian dài, PTV đề cập đến điều trị đục TTT mắt có đồng tử giãn cho nhiều rủi ro xảy Ngày nay, giới Việt Nam, với kinh nghiệm tách dính, xé bao bước hoàn thiện, để hạn chế tối đa rắc rối gặp phẫu thuật có nhiều kỹ thuật mở rộng đồng tử mắt đồng tử giãn PTV áp dụng Trong đó, kỹ thuật sử dụng móc mống mắt sử dụng rộng rãi với gọn nhẹ, tiện lợi, sử dụng nhiều lần phù hợp với điều kiện kinh tế BN Ngoài việc sử dụng để mở rộng đồng tử dụng cụ dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi bao suốt thời gian tán nhuyễn TTT dây treo TTT yếu bị đứt phần [13],[14],[15],[16] Ở Việt Nam có số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng kỹ thuật mở rộng đồng tử mắt có đồng tử giãn phẫu thuật tán nhuyễn TTT, nhiên chưa có nghiên cứu báo cáo kết phẫu thuật tán nhuyễn TTT mắt có đồng tử giãn có sử dụng móc mống mắt hỗ trợ mở rộng đồng tử Vì thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật Phaco có sử dụng móc mống mắt mắt đục thể thủy tinh đồng tử giãn” Với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị đục TTT mắt đồng tử giãn phẫu thuật Phaco có sử dụng móc mống mắt Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đồng tử nguyên nhân đồng tử giãn 1.1.1 Vận động đồng tử Đồng tử: lỗ rộng trung tâm mống mắt, bình thường đồng tử mắt có hình tròn đường kính - 4mm Thông thường mắt điều chỉnh nhìn gần đồng tử thu hẹp lại Đồng tử thu hẹp tác dụng thắt đồng tử hình vòng, ảnh hưởng thần kinh vận động mắt (nhánh thần kinh III) Trong sợi giãn nằm theo hình nan hoa làm đồng tử nở thần kinh giao cảm cổ chi phối Sau chiếu sáng khoảng giây đồng tử co hẹp sau làm tối khoảng 16 giây tình trạng giãn đồng tử chấm dứt Đường kính đồng tử co giãn từ - 8mm Chính mà võng mạc bảo vệ gặp luồng sáng mạnh Ngoài đồng tử hạn chế tia rìa, đồng tử thu nhỏ làm rõ nét thêm chiều sâu máy ảnh [17] Theo Ivannoff độ điều tiết vùng chu biên đồng tử yếu vùng trung tâm nên loại bỏ yếu tố ảnh hưởng vùng làm cho độ điều tiết tăng lên Đồng tử thay đổi đường kính tác động nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, kích thích thần kinh cảm giác [17] 1.1.2 Các nguyên nhân đồng tử giãn Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đồng tử giãn, nguyên nhân thường thấy bệnh lý mắt phức tạp trước [11],[8], [10],[2] Đồng tử mắt có hội chứng giả bong bao (GBB) thường giãn Theo nghiên cứu Avramides S [11] mắt có hội chứng GBB cho thấy đồng tử 61,9% bệnh nhân sau làm giãn có đường kính 5mm, không phục hồi đường kính đồng tử sau kéo giãn Kết nghiên cứu tương đương kết nghiên cứu Jei Li (2014) [10]: 44 mắt (88%) đường kính đồng tử trở lại - 4mm vào ngày sau phẫu thuật, mắt (8%) trở lại kích thước ban đầu 66 Sau phẫu thuật ngày có 24 mắt (68,6%) đồng tử có hình dạng tròn Sau tháng tháng tỷ lệ đồng tử tròn 71,4% hình dạng méo 10 mắt (28,6%) Phản xạ ánh sáng phục hồi mức độ khác nhau; 8,6% đồng tử phản xạ hoàn toàn sau phẫu thuật Kết phù hợp với nhận định Jei Li [10] sau mổ phản xạ ánh sáng đồng tử phục hồi mức độ khác .66 - Xuất huyết tiền phòng: có trường hợp XHTP xảy sau can thiệp làm giãn đồng tử tách dính, cắt màng xuất tiết dày biến chứng viêm MBĐ Tuy nhiên XHTP thường nhẹ Những ngày hậu phẫu sau không gặp biến chứng Kết giống với kết nghiên cứu Jei Li [10], Shigleton BJ [50], Camili Zangalli [47], tác giả gặp trường hợp XHTP trình phẫu thuật họ cho XHTP thường xảy sau can thiệp làm giãn đồng tử hầu hết nhẹ tự ngừng chảy máu mà không cần can thiệp 67 - Tổn thương mống mắt: nhóm nghiên cứu có mắt trình phẫu thuật có tổn thương mống mắt vòng đồng tử (2,9%), tổn thương tách dính diện đồng tử, cắt màng xuất tiết, không gặp trường hợp tổn thương mống mắt phòi kẹt mống mắt qua vết mổ đầu tip phaco hút vào Kết phù hợp với nhận xét số tác giả Akamann A [6], Shigleton BJ [50], Boris Malyugin [7] đồng tử kéo giãn với vòng xé bao đủ rộng với kỹ thuật “stop and chop” với thao tác hoàn toàn nằm trung tâm đồng tử làm giảm nguy làm tổn thương mống mắt trình tán nhân 67 Vasavada A [2] ghi nhận 6/ 30 (20%) trường hợp bị tổn thương mống mắt, kết cao tác giả tác giả sử dụng kỹ thuật “chop in situ” đồng tử nhỏ không mở rộng với kích thước đồng tử trước xé bao 4,42 ± 0,58 mm Trong nghiên cứu Jei Li cộng [10] với đường kính đồng tử sau mở rộng móc mống mắt - 5,5 mm đủ rộng cho xé bao thao tác tán nhân có mắt bị tổn thương vòng đồng tử Điều cho thấy lợi ích việc mở rộng đồng tử phẫu thuật 67 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 70 Qua phân tích số liệu thống kê nhận thấy có liên quan biện pháp can thiệp vào đồng tử phản ứng MBĐ sau mổ Phản ứng MBĐ sau mổ xuất nhiều nhóm mở rộng đồng tử móc mống mắt kết hợp với tách dính đồng tử so với mắt dùng móc mống mắt đơn Chúng thấy phản ứng MBĐ sau mổ có liên quan với biện pháp can thiệp vào đồng tử cách có ý nghĩa thống kê với p = 0,008 74 Mặt khác tác động lên mống mắt bờ đồng tử tách dính cắt màng xuất tiết làm giảm chức vòng đồng tử làm đồng tử khó trở lại hình dáng ban đầu làm ảnh hưởng đến pxas đồng tử Ngày đầu sau phẫu thuật có mắt đồng tử không trở lại kích thước bình thường, sau phẫu thuật tháng có 11 mắt đồng tử không trở lại hình dáng tròn ban đầu mắt đồng tử phản xạ hoàn toàn ảnh hưởng nhiều đến chất lượng TL sau phẫu thuật Các tác giả khác giới Halpern BL [66], Market S [53], Yap EY [54] nhận định đồng tử bị trương lực đồng tử có đường kính tối thiểu ≥ mm có pxas chỗ sau tra nhỏ pilocapin 1%, điều làm ảnh hưởng đến độ cảm thụ ánh sáng, mắt nhìn lóa chói với ánh sáng IOL trung tâm 74 - Trong mắt đục TTT có đồng tử giãn, hệ thống dây treo TTT thường suy yếu, gặp 25,7% (9 mắt) có dây Zinn yếu đứt phần, dễ gây rách bao sau chìm nhân trình phẫu thuật, phải tiến hành thao tác tiền phòng nhẹ nhàng thận trọng, thường bơm chất nhầy vào tiền phòng với độ sâu vừa phải đồng thời phối hợp đặt thêm vòng căng bao vào túi bao trường hợp để giúp tán lực tác động lên dây treo TTT .74 Ngoài bao TTT mắt thoái hóa, tính dai chắc, độ dầy mỏng không khó khăn trình xé bao trước có mắt xé bao đủ rộng > 5mm Các tác giả giới cho xé bao TTT nhỏ để lại nhiều tế bào biểu mô TTT bao trước dẫn đến tế bào tăng sinh gây xơ co túi bao Kết nghiên cứu có mắt xơ hóa túi bao trước TTT qua tháng theo dõi, theo nghiên cứu Jin - poi T [49] xơ co bao trước thường gặp mắt có dây chằng Zinn yếu dẫn đến cân lực phân bố dây chằng Zinn vị trí IOL, lực tác động làm tăng sinh tế bào biểu mô bao trước kết hình thành màng xơ 75 - Độ cứng nhân TTT phẫu thuật cao tác giả khác 22/35 mắt (62,9%) mắt có độ đục nhân từ độ IV - V so với 18% theo nghiên cứu Jei Li [10] Các nhân có đặc điểm kích thước nhân to, nhân cứng dẻo nên khó tách nước khó chia nhân thành mảnh nhỏ đòi hỏi lượng Phaco cao thời gian tán nhân kéo dài Tuy nhiên nghiên cứu độ cứng TTT không ảnh hưởng đến kết TL với khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 75 - Ngoài gặp 8/ 35 mắt (22,86%) có lõm gai glôcôm 7/ 35 mắt (20%) có tổn thương võng mạc, hoàng điểm Chính tổn thương dẫn đến kết TL tăng thấp số mắt ảnh hưởng lớn đến TL sau mổ 75 KẾT LUẬN 76 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tình trạng thị lực trước mổ 38 Nhận xét: 38 Bảng 3.2 Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật 39 Bảng 3.3 Độ sâu tiền phòng 39 Bảng 3.4 Đồng tử trước phẫu thuật 39 Bảng 3.5 Nguyên nhân đồng tử giãn 40 Bảng 3.6 Các biện pháp can thiệp làm giãn đồng tử 40 Bảng 3.7 Kết xé bao trước TTT 41 Bảng 3.8 Các kỹ thuật tán nhuyễn nhân 41 Bảng 3.9 Các thông số kỹ thuật thời gian Phaco trung bình 42 Bảng 3.10 Kết nhãn áp sau phẫu thuật 45 Nhận xét: 45 - NA sau mổ hạ thấp so với nhãn áp trước mổ .45 - Vào thời điểm tuần sau mổ NA trung bình 17,89 ± 0,993 mmHg hạ 4,3% Có mắt NA cao sau mổ 45 - tháng sau mổ NA trung bình 17,63 ± 0,942 mmHg hạ 5,7% 45 - tháng sau mổ NA trung bình 17,66 ± 0,968 mmHg hạ 5,5% 45 Bảng 3.11 Sự chênh lệch nhãn áp trước sau phẫu thuật 45 Chênh lệch 45 ± SD 45 p 45 Trước mổ (1) 45 Sau mổ tuần (2) 45 0,8 ± 2,81 45 p (1-2) = 0,101 45 Sau mổ tháng (3) .45 1,06 ± 2,95 45 p (1-3) = 0,041 45 Sau mổ tháng (4) .45 1,03±2,88 45 p (1-4) = 0,042 45 Nhận xét: 45 - Sự khác biệt NA trước mổ sau mổ tháng, tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 45 Bảng 3.12 Hình dạng, chức đồng tử sau phẫu thuật 45 Bảng 3.13 Đường kính đồng tử sau phẫu thuật ngày .46 Đường kính 46 Số mắt (n) 46 Tỷ lệ (%) .46 < mm .46 31 .46 88,6 46 ≥ 5mm 46 46 11,4 46 Tổng 46 35 .46 100 .46 Nhận xét: 46 - 100% mắt trước mổ có đồng tử giãn ≤ 4mm trình phẫu thuật kéo giãn mở rộng thành hình vuông > 5mm móc mống mắt Đường kính đồng tử 31 mắt (88,6%) trở lại - 4mm ngày sau phẫu thuật Có mắt (11,4%) sau mổ có đồng tử giãn ≥ 5mm phục hồi đường kính sau kéo giãn .47 Bảng 3.14 Kết tế bào nội mô sau phẫu thuật tháng 47 Nhận xét: 48 - Giác mạc: tủa sắc tố, tủa viêm cũ, sẹo giác mạc nhỏ trung tâm gặp mắt (17,3%) 48 - Mống mắt: thoái hóa với mức độ khác thấy 57,2% 48 - Tiền phòng nông chiếm 28,6% (10 mắt) 48 - Đồng tử: 15 mắt (42,9%) dính bờ đồng tử, màng xuất tiết cũ diện đồng tử gặp 34,3% (12 mắt) .48 - Dây Zinn yếu mắt (25,7%) Phần lớn bệnh nhân đến mổ TTT đục đô IV, độ V chiếm 62,9% 48 Bảng 3.16 Biến chứng phẫu thuật 49 Nhận xét: 49 - Có mắt (2,9%) có XHTP nhẹ 49 - Tổn thương mống mắt vòng đồng tử gặp mắt (5,7%) .49 - trường hợp rách bao sau thoát dịch kính (2,9%) mắt viêm MBĐ cũ 49 - 100% trường hợp xé bao liên tục, trường hợp sót chất nhân đứt dây treo TTT 49 Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật 49 Bảng 3.18 Ảnh hưởng tuổi đến kết thị lực 50 Nhận xét: Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi với kết TL sau mổ tháng chỉnh kính với p> 0,05 50 Bảng 3.19 Ảnh hưởng giới đến kết thị lực 50 Nhận xét: 51 - Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giới tính kết thị lực, nói cách khác giới tính không ảnh hưởng đến kết thị lực sau mổ .51 Bảng 3.20 Ảnh hưởng nguyên nhân đồng tử giãn với kết TL .51 Nhận xét: 51 - mắt có TL mức độ tập trung nhóm nguyên nhân viêm MBĐ 4/7 mắt có TL tốt gặp nhóm nguyên nhân sau mổ cắt bè củng - giác mạc Nguyên nhân đồng tử giãn ảnh hưởng đến kết TL sau mổ, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 51 Bảng 3.21 Ảnh hưởng nguyên nhân đồng tử giãn với tỷ lệ tế bào nội mô sau mổ .51 Bảng 3.22 Liên quan độ cứng nhân TL sau mổ tháng có chỉnh kính 52 Nhận xét: 52 Độ cứng nhân không ảnh hưởng đến kết TL sau mổ với p > 0,05 52 .53 Biểu đồ 3.5 Liên quan mức lượng phaco tỷ lệ TB nội mô sau mổ 53 Bảng 3.23 Ảnh hưởng độ sâu tiền phòng biến chứng phù giác mạc 53 Nhận xét: 53 Phù giác mạc sau mổ xuất toàn nhóm tiền phòng nông10/ 10 mắt, lại xuất nhóm tiền phòng trung bình (7/16 mắt), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 53 Bảng 3.24 Ảnh hưởng kỹ thuật can thiệp vào đồng tử với phản ứng MBĐ sau mổ .54 Bảng 4.1 Tuổi trung bình bệnh nhân số nghiên cứu tương tự .55 Bảng 4.2 Nguyên nhân đồng tử giãn theo số nghiên cứu 56 Bảng 4.3 Kết nhãn áp theo số nghiên cứu 63 Bảng 4.4 Sự thay đổi tế bào nội mô sau mổ số nghiên cứu 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 37 Nhận xét: .37 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .38 Nhận xét: .38 Biểu đồ 3.3 Thị lực nhìn xa không chỉnh kính 43 Biểu đồ 3.4 Thị lực nhìn xa chỉnh kính .44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2004), "Phẫu thuật phaco nhập môn" Nhà xuất Y học Vasavada A.,Singh R (2000), "Phacoemulsification in eyes with a small pupil" J Cataract Refract Surg 26(8): p 1210-8 John D, Bartlett MD, Miller MD (2003), "Phacoemulsification Technique for patients with small pupils" Comprehensive ophthamology update 4: p 171-176 Belovay G W., Varma D K., Ahmed, II (2010), "Cataract surgery in pseudoexfoliation syndrome" Curr Opin Ophthalmol 21(1): p 25-34 Novak J (1997), "Flexible iris hooks for phacoemulsification" J Cataract Refract Surg 23(6): p 828-31 Akman A., Yilmaz G., Oto S., et al (2004), "Comparison of various pupil dilatation methods for phacoemulsification in eyes with a small pupil secondary to pseudoexfoliation" Ophthalmology 111(9): p 1693-8 Boris Malyugin MD, PhD (2010), "Review of surgical management of small pupils in cataract surgery" Techniques in Ophthalmology 8(3): p 104-183 Ercegovic A, Ivana K, (2007), "Phacoemulsification through the small pupil" Acta Clin Croat 46: p 71-73 Watson N J., Winder S., Green F D (1995), "Pupil dilatation in the pseudoexfoliation syndrome" Eye (Lond) ( Pt 3): p 341-3 Li J., Liu F., Zhang W W., et al (2014), "A self-made disposable iris retractor in small pupil phacoemulsification" Int J Ophthalmol 7(2): p 288-92 Avramides S, Traianidis P (1997), "Cataract surgery and lens implantation in eyes with exfloliation syndrome" J Cataract Refract Surg 23(4): p 583-7 Vũ Hồng Châu (2004), "Nghiên cứu phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt đục thể thủy tinh sau viêm màng bồ đào" Luận án tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Ma K T., Lee H K., Seong G J., et al (2008), "Phacoemulsification using iris hooks and scleral fixation of the intraocular lens in patients with secondary glaucoma associated with lens subluxation" Eye (Lond) 22(9): p 1187-90 Morris B.,Cheema R A (2006), "Phacoemulsification using iris-hooks for capsular support in high myopic patient with subluxated lens and secondary angle closure glaucoma" Indian J Ophthalmol 54(4): p 267-9 Oetting T A.,Omphroy L C (2002), "Modified technique using flexible iris retractors in clear corneal cataract surgery" J Cataract Refract Surg 28(4): p 596-8 Santoro S., Sannace C., Cascella M C., et al (2003), "Subluxated lens: phacoemulsification with iris hooks" J Cataract Refract Surg 29(12): p 2269-73 Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, (1996), "Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng" Nhà xuất Y học: p 68-72, 194-195 Đặng Xuân Nguyên (2005), "Đánh giá kết phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục mắt có hội chứng giả bong bao" Luận văn thạc sỹ Y học, trường Đại học Y Hà Nội Shingleton B J., Heltzer J., O'Donoghue M W (2003), "Outcomes of phacoemulsification in patients with and without pseudoexfoliation syndrome" J Cataract Refract Surg 29(6): p 1080-6 Wang M., Sun W., Ying L., et al (2012), "Corneal endothelial cell density and morphology in Chinese patients with pseudoexfoliation syndrome" Int J Ophthalmol 5(2): p 186-9 Nguyễn Thị Bạch Tuyết (2006), "Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục siêu âm, đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt viêm màng bồ đào" Luận văn thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội Estafanous M F., Lowder C Y., Meisler D M., et al (2001), "Phacoemulsification cataract extraction and posterior chamber lens implantation in patients with uveitis" Am J Ophthalmol 131(5): p 620-5 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Carstocea B., Gafencu O., Armegioiu M., et al (2001), "Difficulties in cataract surgery of patient with old glaucoma" Oftalmologia 54(4): p 36-9 Trần Minh Chung (2006), "Đánh giá kết tán nhuyễn thể thủy tinh siêu âm, đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt cắt bè củng - giác mạc" Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II Khokhar S., Sindhu N., Pangtey M S (2002), "Phacoemulsification in filtered chronic angle closure glaucoma eyes" Clin Experiment Ophthalmol 30(4): p 256-60 Vũ Thị Thái (2005), "Nghiên cứu ứng dụng mổ tán nhuyễn thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt mổ cắt bè" Tạp chí y học Việt Nam 307(2): p 48-54 Tomaszewski B T., Zalewska R., Mariak Z (2014), "Evaluation of the endothelial cell density and the central corneal thickness in pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation glaucoma" J Ophthalmol 2014: p 123683 Soro-Martinez M I., Villegas-Perez M P., Sobrado-Calvo P., et al (2010), "Corneal endothelial cell loss after trabeculectomy or after phacoemulsification, IOL implantation and trabeculectomy in or steps" Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 248(2): p 249-56 Wirbelauer C., Anders N., Pham D T., et al (1998), "Corneal endothelial cell changes in pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery" Arch Ophthalmol 116(2): p 145-9 Kuchle M., Viestenz A., Martus P., et al (2000), "Anterior chamber depth and complications during cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome" Am J Ophthalmol 129(3): p 281-5 Moghimi S., Latifi G., Amini H., et al (2013), "Cataract surgery in eyes with filtered primary angle closure glaucoma" J Ophthalmic Vis Res 8(1): p 32-8 Katski W., Toczolowski J., Klonowski P (2000), "Evaluation of the anterior chamber depth and intraocular pressure before and after the operation of cataract in glaucoma patients" Klin Oczna 102(1): p 37-40 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Ram J., Gupta A., Kumar S., et al (2010), "Phacoemulsification with intraocular lens implantation in patients with uveitis" J Cataract Refract Surg 36(8): p 1283-8 Ehrnrooth P., Lehto I., Puska P., et al (2005), "Phacoemulsification in trabeculectomized eyes" Acta Ophthalmol Scand 83(5): p 561-6 Phạm Hùng (2002), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết điều trị bệnh glôcôm đục thể thủy tinh có hội chứng giả bong bao" Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Wilczynski M., Wierzchowski T., Synder A., et al (2013), "Results of phacoemulsification with Malyugin Ring in comparison with manual iris stretching with hooks in eyes with narrow pupil" Eur J Ophthalmol 23(2): p 196-201 Graether J M (1996), "Graether pupil expander for managing the small pupil during surgery" J Cataract Refract Surg 22(5): p 530-5 Fine I H (1994), "Pupilloplasty for small pupil phacoemulsification" J Cataract Refract Surg 20(2): p 192-6 Fry L.L (1998), "Pupil stretch: techniques and result" Atlas of Cataract surgery: p 219-221 Kershner R M (2002), "Management of the small pupil for clear corneal cataract surgery" J Cataract Refract Surg 28(10): p 1826-31 Malyugin MD, PhD (2007), "Techniques to Manage small pupil during phacoemulsification and IOL implantation" Kerala Journal of Ophthamology 9(4): p 417-423 Dupps W J., Jr.,Oetting T A (2004), "Diamond iris retractor configuration for small-pupil extracapsular or intracapsular cataract surgery" J Cataract Refract Surg 30(12): p 2473-5 Mackool R J (1992), "Small pupil enlargement during cataract extraction A new method" J Cataract Refract Surg 18(5): p 523-6 Nichamin L D (1993), "Enlarging the pupil for cataract extraction using flexible nylon iris retractors" J Cataract Refract Surg 19(6): p 793-6 Birchall W., Spencer A F (2001), "Misalignment of flexible iris hook retractors for small pupil cataract surgery: effects on pupil circumference" J Cataract Refract Surg 27(1): p 20-4 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Bacskulin A., Kundt G., Guthoff R (1998), "Efficiency of pupillary stretching in cataract surgery" Eur J Ophthalmol 8(4): p 230-3 Katz L J., Zangalli C., Clifford R., et al (2013), "Combined cataract and glaucoma surgery: the effect of pupil enlargement on surgical outcomes (an American Ophthalmological Society thesis)" Trans Am Ophthalmol Soc 111: p 155-68 Kubota T., Toguri I., Onizuka N., et al (2003), "Phacoemulsification and intraocular lens implantation for angle closure glaucoma after the relief of pupillary block" Ophthalmologica 217(5): p 325-8 Jin-Poi T., Shatriah I., Khairy-Shamel S T., et al (2013), "Rapid anterior capsular contraction after phacoemulsification surgery in a patient with retinitis pigmentosa" Clin Ophthalmol 7: p 839-42 Shingleton B J., Campbell C A., O'Donoghue M W (2006), "Effects of pupil stretch technique during phacoemulsification on postoperative vision, intraocular pressure, and inflammation" J Cataract Refract Surg 32(7): p 1142-5 Khúc Thị Nhụn (2012), "Nghiên cứu biến chứng mổ phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh" Tạp chí Y học Việt Nam 392(2): p 17-20 Kawaguchi T., Mochizuki M., Miyata K., et al (2007), "Phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation in patients with uveitis" J Cataract Refract Surg 33(2): p 305-9 Masket S (1992), "Relationship between postoperative pupil size and disability glare" J Cataract Refract Surg 18(5): p 506-7 Yap E Y., Aung T., Fan R F (1996), "Pupil abnormalities on the first postoperative day after cataract surgery" Int Ophthalmol 20(4): p 187-92 Yuguchi T., Oshika T., Sawaguchi S., et al (1999), "Pupillary functions after cataract surgery using flexible iris retractor in patients with small pupil" Jpn J Ophthalmol 43(1): p 20-4 Cung Hồng Sơn (2011), "Nghiên cứu tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt viêm màng bồ đào" Tạp chí Y học Việt Nam Tập 377(2): p p 10- 12 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 Tomlins P J., Sivaraj R R., Rauz S., et al (2014), "Long-term biocompatibility and visual outcomes of a hydrophilic acrylic intraocular lens in patients with uveitis" J Cataract Refract Surg 40(4): p 618-25 Van den Bruel A., Gailly J., Devriese S., et al (2011), "The protective effect of ophthalmic viscoelastic devices on endothelial cell loss during cataract surgery: a meta-analysis using mixed treatment comparisons" Br J Ophthalmol 95(1): p 5-10 Wirbelauer C., Anders N., Pham D T., et al (1998), "Intraocular pressure in nonglaucomatous eyes with pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery" Ophthalmic Surg Lasers 29(6): p 466-71 Cimetta D J.,Cimetta A C (2008), "Intraocular pressure changes after clear corneal phacoemulsification in nonglaucomatous pseudoexfoliation syndrome" Eur J Ophthalmol 18(1): p 77-81 Tognetto D., Agolini G., Grandi G., et al (2001), "Iris alteration using mechanical iris retractors" J Cataract Refract Surg 27(10): p 1703-5 Hwang D G.,Smith R E (1991), "Corneal complications of cataract surgery" Refract Corneal Surg 7(1): p 77-80 Preschel N.,Hardten D R (1999), "Management of coincident corneal disease and cataract" Curr Opin Ophthalmol 10(1): p 59-65 Zamani M., Feghhi M., Azarkish A (2013), "Early changes in intraocular pressure following phacoemulsification" J Ophthalmic Vis Res 8(1): p 25-31 Cho H.,Madu A (2009), "Etiology and treatment of the inflammatory causes of cystoid macular edema" J Inflamm Res 2: p 37-43 Halpern B L., Pavilack M A., Gallagher S P (1995), "The incidence of atonic pupil following cataract surgery" Arch Ophthalmol 113(4): p 448-50 [...]... bè củng - giác mạc nhận thấy có 14/45 mắt (31,11%) có đồng tử kém giãn, 6/14 mắt này phải can thiệp mở rộng đồng tử trong phẫu thuật bằng 2 hook, trường hợp mống mắt xơ cứng nhiều phải bấm bờ đồng tử ở 4 vị trí, 50% số mắt được kéo giãn có xuất huyết bờ đồng tử trong phẫu thuật Các nghiên cứu trên cũng đề cập đến một số kỹ thuật xử lý đồng tử kém giãn trong đó có móc mống mắt Tuy nhiên chưa có nghiên... hỏi dụng cụ đắt tiền và sự khéo léo, tỉ mỉ trong thao tác Ngoài ra phẫu thuật có thể đụng chạm đến cơ co đồng tử làm mất trương lực, gây méo đồng tử lâu dài Đặc biệt trong những trường hợp đồng tử kém giãn, dính nhiều có màng xuất tiết thì phải phối hợp với phương pháp phẫu thuật mống mắt 13 1.2.2 Đặc điểm kỹ thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt có đồng tử kém giãn Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt đồng. .. cơ học vào đồng tử, thời gian tiến hành phẫu thuật khác nhau, tổn thương nhãn cầu kèm theo khác nhau sẽ cho kết quả phẫu thuật khác nhau 21 1.4 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 1.4.1 Trên thế giới Đã có nhiều nghiên cứu được nhiều nước trên thế giới thực hiện để đánh giá kết quả của phẫu thuật Phaco có sử dụng các biện pháp mở rộng đồng tử trên mắt đục TTT với đồng tử kém giãn - Kubota... trước và sau phẫu thuật * Đồng tử: trước và sau phẫu thuật * Các biến chứng: trong và sau phẫu thuật 2.3.2 Đánh giá kết quả  Kết quả giải phẫu * Đồng tử: đánh giá tình trạng đồng tử trước và sau phẫu thuật • Hình dạng: tròn hoặc méo • Đường kính: < 5mm, ≥ 5mm • Cơ vòng đồng tử: rách, đứt, mất trương lực * Đánh giá tình trạng IOL cân hay lệch  Kết quả chức năng * Thị lực: so sánh kết quả TL trước... các mức độ khác nhau vào ngày thứ nhất sau phẫu thuật * Kết quả chức năng - Yuguchi T, Oshika T (1999) [55] nghiên cứu trên 11 bệnh nhân với 12 mắt có đồng tử kém giãn được mổ Phaco đặt thấu kính nội nhãn có sử 16 dụng móc mống mắt kết quả sau khi phẫu thuật được so sánh với 20 mắt có đồng tử bình thường cũng được mổ Phaco thấy rằng mặc dù kích thước đồng tử sau mổ không khác nhau giữa 2 nhóm nghiên... cứu nào cụ thể về phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên những mắt có đồng tử kém giãn có sử dụng móc mống mắt và hiệu quả điều trị của phương pháp này 24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân bị đục TTT trên mắt đồng tử kém giãn, có chỉ định phẫu thuật tán nhuyễn TTT (phacoemulsification) đặt IOL, điều trị tại khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Mắt Trung ương... những mắt có giác mạc trong Ưu điểm của phương pháp này là dễ tán nhuyễn TTT, tạo được đường kính tối ưu của đồng tử giúp quan sát rõ nhân và dễ dàng loại bỏ chất nhân đồng thời bảo tồn tối ưu mống mắt Novak J [5] đề xuất kỹ thuật mở rộng đồng tử bằng 4 móc mống mắt trên những mắt có đồng tử kém giãn Phương pháp này được sử dụng trên những mắt đường kính đồng tử < 3mm, và < 4mm đối với những mắt có nhân... pháp kéo giãn đồng tử bằng tay và cắt cơ vòng đồng tử trong một số mắt có dính đồng tử 23 - Đặng Xuân Nguyên [18] khi nghiên cứu về mổ tán nhuyễn TTT trên 40 mắt có hội chứng GBB có 6/40 mắt có đường kính đồng tử < 5mm phải can thiệp kéo giãn đồng tử, trong đó 1 mắt phải bấm bờ đồng tử ở 4 vị trí mới làm giãn được đồng tử khoảng 5mm - Trần Minh Chung [24] nghiên cứu mổ tán nhuyễn TTT trên 45 mắt đã... mống mắt vào Một kỹ thuật khác là giữ cho móc mống mắt song song với mặt phẳng mống mắt trong suốt quá trình phẫu thuật và nghiêng nhẹ móc ra sau để đầu móc ăn khớp vào bờ đồng tử [6],[46],[5] 12 Hình 1.5 Sử dụng 4 móc để làm giãn đồng tử phối hợp giãn vòng bao (Nguồn: trích từ Novak J (1997), "Flexible iris hooks for phacoemulsification” J Cataract Refact Surg) Ưu điểm của sử dụng móc mống mắt: dụng. .. kỹ thuật đến chu vi, hình dạng đồng tử và linh hoạt vị trí của móc mống mắt, ông khẳng định rằng vị trí của móc mống mắt bất thường có thể làm tăng kéo giãn với các ảnh hưởng có hại đến chức năng đồng tử sau phẫu thuật Ông đề nghị sử dụng một móc mống mắt thứ 5 để tạo ra một đồng tử hình ngũ giác làm giảm kéo dài đồng tử 17% - Jie Li và cộng sự (2014) [10]: 88% đồng tử trở lại kích thước hình tròn ... mạnh Ngoài đồng tử hạn chế tia rìa, đồng tử thu nhỏ làm rõ nét thêm chiều sâu máy ảnh [17] Theo Ivannoff độ điều tiết vùng chu biên đồng tử yếu vùng trung tâm nên loại bỏ yếu tố ảnh hưởng vùng... nhóm đồng tử nhỏ chậm so với nhóm đồng tử bình thường - NA trung bình giảm TL tăng sau mổ, tác Vasavana A (2000) [2], Shigleton BJ (2006) [50], Akaman A (2004) [6], Kubota T (2003) [48] , Jie Li