1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp nhiễm khuẩn hay viêm khớp sinh mủ vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu gây nên [1] làm tổn thương hay phá hủy khớp không điều trị kịp thời Viêm khớp gối nhiễm khuẩn (VKGNK) tổn thương phức tạp dễ để lại di chứng xấu đến chức khớp điều trị khó khăn Nguyên nhân VKGNK nhiều nguyên nhân khác nhau, tình trạng máu tụ nhiễm trùng bệnh lý nội khoa thoái hóa khớp, gout… Đặc biệt nước ta thời gian gần vấn đề lạm dụng thủ thuật khớp việc thực thủ thuật gần khớp châm cứu, chọc hút dịch khớp, tiêm khớp… trở nên phổ biến Việc không đảm bảo quy trình kỹ thuật, không tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc vô trùng không định nguy nhiễm khuẩn khớp cao làm cho tình trạng VKGNK nước ta tăng lên nhanh chóng Bệnh chẩn đoán điều trị hợp lý, kịp thời khỏi hoàn toàn nhiên, việc điều trị muộn không phù hợp dẫn tới hậu nặng nề cho bệnh nhân tàn phế chí tử vong Một nguyên tắc điều trị bệnh phải dẫn lưu hết mủ khỏi ổ khớp Trước thường can thiệp mổ mở làm khớp nhiên việc can thiệp mổ mở dễ làm ảnh hưởng đến chức khớp sau đường mổ lớn can thiệp rộng rãi vào khớp làm ảnh hưởng nhiều đến cấu trúc giải phẫu Đối với trường hợp tổn thương VKGNK bệnh lý nội khoa việc điều trị mổ mở gặp nhiều khó khăn cấu trúc khoang phúc tạp, nhiều ngóc nghách Để đảm bảo làm hết khoang đường mổ phải rộng rãi lúc dễ dàng làm trường hợp viêm nặng hình thành giả mạc bám vào ngóc nghách khớp Chính có trường hợp điều trị mổ mở thường hiệu không cao ảnh hưởng nhiều đến chức khớp Nội soi khớp cho phép xâm nhập khớp đường mổ tối thiểu tầm hoạt động đánh giá lại rộng rãi dễ dàng, việc can thiệp xử lý tổn thương nhiễm trùng đồng thời với việc can thiệp bệnh lý thuận lợi tương đối triệt để với hỗ trợ camera phóng đại Sự ưu việc nội soi khớp chỗ: Đảm bảo giải triệt để tổn thương viêm, xác định xác tổn thương bệnh lý nội khoa can thiệp xâm nhập tối thiểu nên bảo đảm chức khớp tối đa Can thiệp nội soi đương mổ nhỏ nên thời gian nằm viện chăm sóc vết thương không dài chủ yếu để điều trị liệu pháp kháng sinh tránh tái phát Ở Việt Nam viêc áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị VKGNK thực chưa triển khai rộng rãi, thường quy nhiều quan điểm khác xung quanh vấn đề Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn phẫu thuật nội soi” để từ phẫu thuật viên có thêm lựa chọn đem lại kết tốt cho người bệnh Với đề tài nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm khớp gối nhiễm khuẩn Đánh giá kết điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn phẫu thuật nội soi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp gối 1.1.1 Giải phẫu định khu khớp gối Khớp gối khớp phức hợp, mặt cần hoạt động dễ dàng để giúp cho lại, mặt khác cần vững để đảm bảo tư đứng di chuyển Khớp có thêm sụn chêm để trợ giúp hoạt động sụn tổn thương thành trở ngại Khớp gối nông nên dẽ bị tổn thương trình vận động có bao hoạt dịch rộng nên dễ bị viêm nhiễm Khớp gối gồm có hai khớp: khớp xương đùi với xương chày khớp xương đùi với xương bánh chè [2] * Mặt khớp: + Đầu xương đùi có lồi cầu, mặt trước có rãnh ròng rọc, mặt sau có hõm liên lồi cầu Đầu xương chày hay mâm chày có hai chảo, hai mặt khớp có hai gai chày + Xương bánh chè hình tam giác, đỉnh quay xuống dưới, mặt diện khớp tiếp với rãnh ròng rọc xương đùi, mặt da Gân tứ đầu đùi bao bọc xương bánh chè trừ mặt khớp, gân gồm phần: phần bám vào xương bánh chè, phần từ đỉnh xương đến lồi củ trước xương chày + Sụn chêm: hai vòng sụn lót hai lồi cầu hai ổ chảo Sụn chêm có hình chữ O sụn chêm có hình chữ C [3] - Bao khớp bao xơ bọc quanh khớp: xương đùi bám vào đường viền diện ròng rọc, xương chày bám vào phía hai sụn khớp, phía trước bám vào bờ xương bánh chè Giữa xương đùi xương chày, bao khớp dính vào sụn chêm nên chia khớp thành tầng: tầng sụn chêm rộng, tầng sụn chêm hẹp Ở phía sau, bao khớp phủ phía sau dây chằng chéo [4] - Màng hoạt dịch phủ mặt bao khớp phức tạp: chia khớp thành hai tầng Ở phía sau, bao hoạt dịch phủ phía trước dây chằng chéo; phía trước bao hoạt dịch chọc lên cao tạo thành túi sau tứ đầu đùi (còn gọi túi xương bánh chè), lên cao tới 8-10cm nằm trước xương đùi [5] 1, Vùng gối trước gồm: - Lớp da mỏng - Tĩnh mạch nông: gồm nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch hiển to nằm phía sau vùng khớp gối, thần kinh nông cạnh tĩnh mạch - Mạc: bao phủ phía trước hai bên khớp gối Phía bám vào lồi cầu xương chày chòm xương mác - Gân cơ: gân tứ đầu đùi bám trùm lên xương bánh chè 2, Vùng gối sau: Vùng gối sau, hố khoeo hình trám, giới hạn bốn cạnh, thành sau thành trước - Cạnh gân nhị đầu đùi Cạnh gồm bán gân nông bán mạc sâu Hai cạnh giới hạn hình tam giác: tam giác đùi tram khoeo Cạnh đầu bụng chân cạnh đầu bụng chân - Thành sau gồm: da, tổ chức tế bào da có tĩnh mạch hiển phụ nối tĩnh mạch hiển to tĩnh mạch hiển bé, nhánh thần kinh đùi bì sau - Mạc khoeo liên tiếp với mạc cẳng chân, tách thành hai căng trám khoeo 1.1.2 Giải phẫu nội soi khớp gối Khớp gối chia thành khoang sau [3] [5]: a Khoang xương đùi- bánh chè (khoang đùi – chè): Đầu soi đặt đường trước – đường – trong, – quan sát tốt khoang Tại khoang quan sát túi xương bánh chè, MHD, ròng rọc (nằm hai lồi cầu xương đùi) Nếu đưa đầu soi lên cao, thấy bao hoạt dịch sâu khoảng hay 10 cm trước xương đùi, hợp thành túi sau tứ đầu đùi Túi thông với túi mạc Hình 1.1 Hình ảnh túi xương bánh chè ( Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) b Khoang đùi chày - ngoài: Đặt góc gối quay vào 90 Đầu soi đặt đường để thăm khám dễ dàng Vị trí quan sát sụn chêm hình chữ O, lồi cầu xương đùi, mâm chày Hình 1.2 Hình ảnh khoang đùi - chày (Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) c Khoang đùi – chày trong: Đầu soi đặt đường trước – ngoài, qua lớp da mỏng, chếch vào phía Từ vị trí ống soi cho phép quan sát toàn khoang: đầu xương chày trông hai mâm có hai lồi cầu Mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ rộng, phẳng ngắn ổ trong, hai diện khớp có gian lồi cầu chia khoang hai diện khớp thành vùng gian lồi cầu trước gian lồi cầu sau Hình 1.3 Hình ảnh khoang đùi - chày (Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) d Khoang sau trong: Để nhìn khoang sau trong, đầu soi phải qua có phần khuyết chứa dây chằng chéo trước định vị đường sau – Khi đầu soi qua phần khuyết quan sát túi sau – trong, lồi cầu trông hẹp dài lồi cầu Sụn chêm hình chữ C, điểm bám MHD, dây chằng chéo sau Hình 1.4 Hình ảnh khoang sau (Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) e Khoang sau ngoài: Đầu soi qua phần khuyết định vị đường sau – Đầu gối xoay 900 cho phép quan sát túi sau – lồi cầu xương đùi Chỉ đường sau – cho phép nhìn điểm nối sụn chêm – hoạt dịch f Tay vịn lồi cầu: Đầu gối đặt co, đầu soi đặt đường bên Vị trí thấy MHD phủ kín tay vịn chấm dứt phần sau nếp hoạt dịch Có thể thăm dò phần gân nằm trước điểm bám xương chày [6] g Phần hõm lồi cầu xương đùi: Khớp gối đặt cố định gấp 450 qua đường thấy dây chằng chéo trước dày, che toàn hõm lồi cầu [7] 1.2 Viêm khớp gối nhiễm khuẩn Viêm khớp gối nhiễm khuẩn (VKGNK) để bệnh viêm khớp gối vi khuẩn sinh mủ không đặc hiệu (không phải lao, phong, nấm, ký sinh trùng hay virut) có mặt khớp trực tiếp gây nên 1.2.1 Nguyên nhân, chế dịch tễ gây bệnh viêm khớp gối nhiễm khuẩn * Nguyên nhân gây bệnh điều kiện thuận lợi - Có nhiều nguyên nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn Có tới 65–85% số trường hợp vi khuẩn Gram dương (không bao gồm lậu cầu) gây nên [8] [9] - Viêm khớp gối nhiễm khuẩn thường gặp BN có sức chống đỡ yếu [10] [11]: - Người có địa dễ nhiễm khuẩn: đái tháo đường, sử dụng corticoid kéo dài, mắc bệnh ung thư, nghiện rượu nặng, xơ gan, trẻ nhỏ, người cao tuổi [12] - Trên sở khớp có tổn thương cũ [13] viêm khớp dạng thấp (VKDT), khớp giả, … VKGNK BN viêm khớp dạng thấp thách thức đặc biệt cho nhà lâm sàng tỷ lệ mắc tử vong cao, khỏi thường giảm chức khớp nhiều [14] Trong nhiều trường hợp, khó để chẩn đoán phân biệt VKGNK với đợt cấp VKDT [7] * Đường vào vi khuẩn: - Đường chỗ: + Chấn thương khớp gối, vết thương hở rách bao khớp, không xử lý kịp thời [15] + Do tiêm vào khớp gối: chọc hút dịch, tiêm thuốc vào ổ khớp, tiêm corticoid Viêm khớp xảy tiến hành thủ thuật không định điều kiện khử khuẩn không tốt [16] + Những ổ nhiễm khuẩn gần khớp gối mà vi khuẩn theo đường tĩnh mạch bạch mạch lan vào khớp: nhiễm khuẩn da, viêm xương, viêm cơ, … hay gặp viêm - Đường toàn thân: + Viêm khớp gối nằm bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, khớp gối ta thấy nhiễm khuẩn nơi khác viêm cơ, viêm nội tạng… * Cơ chế gây bệnh: Cơ chế bệnh trình viêm sinh mủ [1] Sau xâm nhập vào màng hoạt dịch (MHD) khớp gối, tác nhân gây bệnh bắt đầu bám dính vào tế bào thể từ chế tiết men phân hủy protein độc tố làm tổn thương tế bào thể Sau vài giờ, tượng viêm bắt đầu hình thành với biểu xung huyết, phù nề, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân (BCĐN) Trong giai đoạn đầu phản ứng viêm, BCĐN có vai trò trung tâm Đây thành phần tế bào phổ biến huy động đến Tại ổ viêm, BCĐN với đại thực bào nhận dạng bắt vi khuẩn hình thức thực bào Trong BCĐN đại thực bào, nhiều men tiêu hủy protid, glucid, lipid giải phóng từ lysosom vào hốc thực bào làm tiêu tan vật bị thực bào Trong trình có rò rỉ men thủy phân sản phẩm chuyển hóa histamine, serotonin, prostaglandin leucotrien môi trường gian bào Đây trình quan trọng để thoát men có hoạt tính tiêu protein chất trung gian hoạt mạch gây tổn hại cho mô, 10 huyết quản loại tế bào xung quanh ổ viêm Đồng thời giúp cho kích thích khởi đầu trình viêm khuếch đại Sự có mặt hóa chất trung gian làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây nên tăng số lượng dịch ổ khớp, chèn ép kích thích thụ thể cảm giác gây đau Tiếp theo màng hoạt dịch, tác nhân gây bệnh không khu trú tiêu diệt triệt để nhanh chóng lan tới sụn khớp Sụn bị phá hủy phần protease giải phóng tế bào viêm tăng áp lực nội khớp [8] [17] Tổn thương không điều trị kịp thời, viêm từ màng hoạt dịch đến sụn khớp lan rộng khớp, phá hủy dây chằng, gân cơ… làm chức khớp không hồi phục, trật khớp vi khuẩn ăn sâu vào xương gây nên viêm xương, viêm tủy xương [18] Trong nguyên nhân gây bệnh, tụ cầu vàng nguyên nhân thường gặp chúng có khả bám dính tốt vào tế bào MHD, chế tiết nhiều men phân hủy protein chế tiết độc tố làm tổn thương tế bào vật chủ Đồng thời, tụ cầu vàng tác nhân gây bệnh có khả né tránh đề kháng thể tốt Chính vậy, nguyên nhân gây bệnh thường gặp thường gây tổn thương khớp nặng nguyên nhân khác * Dịch tễ học viêm khớp gối nhiễm khuẩn: Tỷ lệ mắc phải viêm khớp nhiễm khuẩn nước phát triển ước tính vào khoảng – 10 ca 100.000 dân năm Lứa tuổi thường gặp 16 60 tuổi Vị trí thường gặp khớp gối, chiếm khoảng 50% Tỷ lệ mắc phải bệnh nhân (BN) viêm khớp dạng thấp khớp giả trung bình cao 10 lần, khoảng 30 – 70 ca 100.000 dân [19] [20] [21] [22] [23] [24] Và cho dù nguyên nhân viêm khớp nhiễm khuẩn nói chung viêm khớp gối nhiễm khuẩn nói riêng luôn tình trạng bệnh lý nghiêm trọng [18] [25] [26] [27] [28] BỆNH ÁN MINH HỌA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: TRẦN THỊ THANH Tuổi : 51 Giới : Nữ Nghề nghiệp: Nông Dân Địa chỉ: Hương Giang - Hương Khê - Hà Tĩnh Địa liên lạc: Chồng Nguyễn văn Minh SĐT :0979352103 Vào viện ngày: 10/06/2013 Phẫu thuật ngày: 14/06/2013 Ra viện ngày: 21/06/2013 II LÝ DO VÀO VIỆN Sưng, đau khớp gối trái III TIỀN SỬ BỆNH Không có bệnh lý kèm theo IV BỆNH SỬ Bệnh diễn biến cách ngày vào viện khoảng tháng bệnh nhân đau khớp gối trái, đau nhiều lại tiêm vào khớp (không biết thuốc trạm xá xã) sau 10 ngày xuất sưng, nóng, đau, hạn chế vận động khớp gối trái (không đỏ, không sốt) chọc hút dịch dùng kháng sinh bệnh viện huyện 10 ngày không đỡ sau chuyển lên bệnh viện Đại học Y Hà Nội điều trị tiếp Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng, không sốt (t = 36,7), khớp gối trái sưng, nóng ,đau ,HCVĐ, TDKG, không nóng, Chọc dịch mủ vàng đục (gửi làm xét nghiệm tế bào) Được chẩn đoán viêm khớp gối trái nhiễm khuẩn Chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối ngày 14/06/2013 (dịch mủ đặc,có giả mạc, MHD viêm đỏ nhiều, có mảng màu trắng dễ chảy máu), kết hớp dùng kháng sinh Bệnh nhân viện ngày 21/06/2013 V Xét nghiêm cận lâm sàng - Xét nghiệm máu ngoại vi - BC : 10,28 (g/l) - BCTT : 76,4 (%) - CRP : 6,227 (mg/dl) - TDML: không làm - Siêu âm khớp gối: Hình ảnh tràn dịch khớp gối mức độ nhiều TD viêm màng hoạt dịch - X-Quang: Hình ảnh thoái hóa khớp gối - xét nghiệm tế bào: Dịch mủ viêm VI Điều trị nội khoa Kháng sinh dùng cho BN: - Rocephin1g x 3lo/ngày - Dalacin C 0,6g x 3lo/ngày VII Bệnh nhân khám lại - Khớp gối đau gấp tố đa Gối duỗi hết Hình ảnh gấp gối BN BN đứng mặt phẳng BN đau ngồi BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THANH HOÀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GỐI NHIỄM KHUẨN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THANH HOÀN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GỐI NHIỄM KHUẨN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN TRUNG DŨNG TS ĐÀO XUÂN THÀNH HÀ NỘI – 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu Số liệu trình bày luận văn trung thực, điều tra chưa công bố tài liệu trước Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm lời cam đoan Hà Nội ngày 10 tháng 09 năm 2014 Trần Thanh Hoàn BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT BC: Bạch cầu BCĐN: Bạch cầu đa nhân BN: Bệnh nhân HCVĐ: Hạn chế vận động KOOS: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score MBH : Mô bệnh học MHD: Màng hoạt dịch NSKG: Nội soi khớp gối TDKG Tràn dịch khớp gối TĐML: Tốc độ máu lắng VKDT: Viêm khớp dạng thấp VKGNK : Viêm khớp gối nhiễm khuẩn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp gối 1.1.1 Giải phẫu định khu khớp gối 1.1.2 Giải phẫu nội soi khớp gối 1.2 Viêm khớp gối nhiễm khuẩn 1.2.1 Nguyên nhân, chế dịch tễ gây bệnh viêm khớp gối nhiễm khuẩn 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng viêm khớp gối nhiễm khuẩn 11 1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng viêm khớp gối nhiễm khuẩn 12 1.2.4 Điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn 13 1.3 Nội soi khớp gối 17 1.3.1 Lịch sử nội soi khớp gối .17 1.3.2 Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp VKGNK: 18 1.3.3 Hình ảnh nội soi khớp gối VKGNK 21 1.3.4 Các định chống định phẫu thuật nội soi khớp gối.22 1.3.5 Phẫu thuật nội soi khớp bệnh viêm khớp gối nhiễm khuẩn23 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 24 2.2.1 Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng 25 2.2.2 Các XN cận lâm sàng 26 2.2.3 Phẫu thuật nội soi khớp gối 27 2.2.4 Bất động khớp gối viêm .31 2.2.5 Dẫn lưu khớp gối viêm .31 2.2.6 Điều trị sau nội soi khớp 31 2.2.7 Nhận định, đánh giá hình ảnh mô bệnh học MHD .32 2.3 Nhận định đánh giá kết điều trị 32 Các câu hỏi KOOS( Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score ) phát triển năm 1990 công cụ để đánh giá BN đầu gối vấn đề liên quan công bố lần đầu năm 1998 KOOS sử dụng rộng rãi cho mục đích lâm sàng để theo dõi thay đổi khoảng thời gian ngắn hạn dài hạn để đánh giá thay đổi từ tuần sang tuần khác gây xử lý, can thiệp (thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật ) năm sau chấn thương, viêm khớp [72] 32 2.4 Xử lý kết nghiên cứu .39 CHƯƠNG 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm chung tuổi, giới nơi cư trú nhóm nghiên cứu 40 3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 41 3.1.3 Đặc điểm điều trị kháng sinh trước vào viện .42 3.1.4 Nguyên nhân gây bệnh .42 3.1.5 Các bệnh nội khoa kèm theo 43 3.1.6 Vị trí khớp viêm phẫu thuật 44 3.1.7 Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện .44 3.1.8 Các xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào viện 45 Có 21/36 BN có kết chụp phim MRI 18/21 BN kết luận viêm màng hoạt dịch 6/21 BN tràn dịch khớp 9/21 BN tổn thương phần mềm xương xung quanh khớp gối .46 3.2 Đặc điểm hình ảnh nội soi khớp gối BN VKGNK nhóm nghiên cứu theo phân loại Gächter 47 47 3.3 Các đặc điểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối 48 3.4 Kháng sinh sử dụng điều trị bệnh viện .49 3.5 Thời gian điều trị nội trú 49 3.5.1 Thời gian phẫu thuật điều trị 49 3.5.2 Sự liên quan giai đoạn nội soi với thời gian điều trị 50 3.6 Kết điều trị BN VKGNK sau tháng đánh giá theo thang điểm KOOS .50 3.6.1 Kết điều trị theo giai đoạn nội soi .50 Nhận xét: 51 Sự thay đổi BN trước phẫu thuật sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 51 51 Nhận xét: 52 - Sự thay đổi BN trước phẫu thuật sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 52 52 Nhận xét: 53 - Sự thay đổi BN trước phẫu thuật sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 53 Nhận xét: 54 Trong giai đoạn IV cỡ mẫu (n = 4) < nhỏ nên kết so sánh chưa đủ để đánh giá thay đổi BN trước sau phẫu thuật có ý nghĩa ý nghĩa thống kê 54 * Như vậy: 54 - Trong nghiên cứu xét giai đoạn nội soi thay đổi kết điếu trị có ý nghĩa thống kê BN VKGNK trước sau phẫu thuật nội soi khớp gối tháng giai đoạn I, II, III Còn giai đoạn IV cỡ mẫu nhỏ so sánh chưa nói lên điều 54 3.6.2 Kết điều trị BN VKGNK nghiên cứu 54 Nhận xét: 55 Sự thay đổi BN trước phẫu thuật sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 55 55 Chương 55 BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 56 4.1.1 Đặc điểm chung tuổi, giới, nơi cư trú nhóm BN nghiên cứu .56 4.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 57 4.1.3 Đặc điểm điều trị kháng sinh trước vào viện .57 4.1.4 Đường vào vi khuẩn .58 4.1.5 Các yếu tố nguy VKGNK .59 4.1.6 Vị trí gối viêm phẫu thuât .61 4.1.7 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện 61 4.1.8 Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện 62 - Có 21/36 BN có kết chụp phim MRI 18/21(85,7%) BN kết luận viêm màng hoạt dịch tràn dịch khớp Có 9/21(42,6%) BN tổn thương phần mềm xương xung quanh khớp gối Chụp cộng hưởng từ xét nghiệm hình ảnh có độ xác cao đánh giá toàn diện mức độ tổn thương phần mềm quanh khớp (màng hoạt dịch,các dây chằng sụn chêm, sụn khớp), tổn thương xương lồi cầu đùi mâm chày, đánh giá mức độ thoái hóa khớp 63 4.2 Các giai đoạn nội soi theo phân loại Gächte 65 4.3 Các đặc điểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối 66 4.4 Kết điều trị .68 4.4.1 Kháng sinh sử dụng bệnh viện 68 4.4.2 Thời gian phương pháp điều trị .68 4.4.3 Kết điều trị BN VKGNK theo thang điểm KOOS 69 4.4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 70 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 DANH MỤC BẢNG 41 Bảng 3.1 Nguyên nhân gây bệnh 42 Bảng 3.2 Các bệnh nội khoa kèm theo 43 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện 44 Bảng 3.4 Xét nghiệm biểu viêm máu ngoại vi .45 Bảng 3.5 Kết nuôi cấy dịch khớp gối .47 Bảng 3.6 Hình ảnh tổn thương mô bệnh học 48 Bảng 3.7 Kháng sinh sử dụng bệnh viện 49 Bảng 3.8 Liên quan giai đoạn nội soi với thời gian điều trị 50 Bảng 3.9 Điểm trung bình trước sau phẫu thuật tháng 51 Bảng 3.10 Điểm trung bình trước sau phẫu thuật tháng .51 Bảng 3.11 Điểm trung bình trước sau phẫu thuật tháng .52 Bảng 3.12 Điểm trung bình trước sau phẫu thuật tháng .53 Bảng 3.13 Điểm trung bình trước sau phẫu thuật tháng .54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 40 Biểu đồ 3.1 Phân bố giới 40 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .41 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm điều trị kháng sinh trước vào viện 42 Biểu đồ 3.5 Vị trí khớp viêm phẫu thuật .44 Biểu đồ 3.6 Các giai đoạn nội soi theo phân loại Gächter 47 Biểu đồ 3.7 Phân bố thời gian điều trị theo giai đoạn nội soi 50 Biểu đồ 3.8 Sự thay đổi thang điểm KOOS trước sau phẫu thuật 51 Biểu đồ 3.9 Sự thay đổi thang điểm KOOS trước sau phẫu thuật 52 Biểu đồ 3.10 Sự thay đổi thang điểm KOOS trước sau phẫu thuật 53 Biểu đồ 3.11 Sự thay đổi thang điểm KOOS trước sau phẫu thuật 55 Nhận xét: 55 Sự cải thiện tốt lên gối BN nghiên cứu ghi nhận việc so sánh điểm trung bình BN hai thời điểm trước phẫu thuật sau phẫu thuật tháng có liên quan 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh túi xương bánh chè .5 ( Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) Hình 1.2 Hình ảnh khoang đùi - chày .6 (Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) Hình 1.3 Hình ảnh khoang đùi - chày (Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) Hình 1.4 Hình ảnh khoang sau (Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) Hình 2.1 Hình ảnh đường vào khớp gối .28 (Bệnh nhân: Nguyễn Anh T.; MLC 2462GBH) 28 Hình 2.2 Hình ảnh xung huyết màng hoạt dịch 29 ( Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) 29 Hình 2.3 Hình ảnh lắng đọng fibrin 29 ( Bệnh nhân : Nguyễn thị bích D ; MLC : 451GBH) 29 Hình 2.4 Hịnh ảnh tăng sinh hình lông nặng 30 (Bệnh nhân :Trần văn Ph ; MLC :996GBH) .30 Hình 2.5.Hình ảnh tổn thương sun lồi cầu đùi 30 (Bệnh nhân :Trần văn Ph ; MLC :996GBH) .30 Hình 3.1 Chọc hút dịch khớp gối BN VKGNK 46 (Bệnh nhân :Trần văn Ph ; MLC :996GBH) .46 [...]... chống chỉ định của phẫu thuật nội soi khớp gối 1.3.4.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối [3] [67] - Chẩn đoán bệnh khớp: Viêm một khớp chưa rõ nguyên nhân, viêm MHD thể lông nốt sắc tố, thoái hóa khớp, VKDT, viêm khớp nhiễm khuẩn, - Điều trị các bệnh lý khớp gối: Bệnh lý sụn chêm, u sụn có cuống, nếp gấp sụn,các bệnh lý dây chằng 1.3.4.2.Chống chỉ định phẫu thuật nội soi khớp gối: Có rất ít những... về viêm khớp nhiễm khuẩn nhưng theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa Cơ – Xương – Khớp, bệnh viện Bạch Mai trong mười năm từ năm 1991 đến năm 2000, viêm khớp nhiễm khuẩn chiếm 9,06% số BN điều trị nội trú [29] 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp gối nhiễm khuẩn Viêm khớp gối nhiễm khuẩn thường sau khi BN được tiêm thuốc vào khớp gối (corticoid), chọc hút dịch hoặc các thủ thuật. .. phẩm, cấy mủ, rửa khớp, cắt lọc, thậm chí là đưa kháng sinh vào ổ khớp để điều trị [69] Các rối loạn chảy máu có thể kiểm soát được trong quá trình soi Điều trị viêm MHD trong bệnh Hemophilie bằng cắt bỏ MHD qua nội soi ngày nay phổ biến và an toàn hơn là phẫu thuật mở khớp 23 1.3.5 Phẫu thuật nội soi khớp trong bệnh viêm khớp gối nhiễm khuẩn 1.3.3.1 Vai trò chẩn đoán: Nhiễm khuẩn khớp là một tình... đoạn nhiễm khuẩn khớp dựa trên hình ảnh quan sát của nội soi khớp Phân loại của Gächter chia ra 4 giai đoạn nhiễm khuẩn khớp Từ đó, phân loại này chính thức được áp dụng trong nhiều nghiên cứu về viêm khớp nhiễm khuẩn [56] [57] [58] [59] Smith MJ (1986) điều trị cho 30 BN VKGNK bằng nội soi khớp để giảm áp và rửa khớp kết hợp với sử dụng kháng sinh uống Theo dõi kết quả điều trị từ 6 tháng đến 5 năm, kết. .. và co cứng khớp Khớp gối có thể được giữ ở tư thế duỗi hoàn toàn bằng nẹp Dẫn lưu khớp gối viêm: 16 Trước đây, phổ biến có hai phương pháp dẫn lưu dịch mủ khớp Đó là phương pháp chọc hút liên tục và dẫn lưu mở khớp bằng phẫu thuật 17 1.3 Nội soi khớp gối 1.3.1 Lịch sử nội soi khớp gối Vào năm 1912, tác giả Nordentoft S., người Đan Mạch, là người đầu tiên đã chế tạo một bộ nội soi khớp gối (NSKG) nhằm... và phẫu thuật khớp gối bằng nội soi tại khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 1/2013 đến 7/2014 * Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - BN được chẩn đoán viêm khớp gối do nhiễm khuẩn theo các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: sốt, sưng nóng đỏ đau, hạn chế vận động khớp gối, có đường vào, bạch cầu máu, máu lắng tăng - Được phẫu thuật nội soi khớp gối - Có bằng chứng của nhiễm khuẩn. .. quả là có 28 BN (93,3%) đạt kết quả rất tốt và 2 BN (6,7%) kết quả tốt [50] Theiry (Bỉ - 1989) trong một nghiên cứu đa trung tâm, nghiên cứu 46 khớp gối nhiễm khuẩn được điều trị bằng nội soi khớp Nhóm nghiên cứu bao gồm 28 BN nam và 16 BN nữ Trong đó có hai BN bị nhiễm trùng cả hai khớp gối Thời gian theo dõi trung bình là 7,1 tháng 63% mẫu dịch khớp nuôi cấy là dương tính Sau khi khớp gối nhiễm khuẩn. .. định tuyệt đối của phấu thuật nội soi và chúng thường chỉ là tương đối Ta thường gặp những trường hợp chống chỉ định của nội soi khớp chẩn đoán đơn thuần chỉ tiến hành khi khớp gối duỗi được đến < 900 Nhưng chính sự hạn chế duỗi khớp gối < 90 0 trong bệnh cứng khớp lại là một chỉ định của nội soi khớp điều trị [52] Nhiễm khuẩn khớp gối trước đây là chống chỉ định của nội soi khớp thì ngày nay lại là... kháng sinh toàn thân 21 Kết quả thu được sau 12 tuần điều trị có 85% BN hết đau, 90% hết biểu hiện viêm khớp [66] Việc có thêm hiểu biết về tổn thương nội khớp ở BN VKGNK đối chiếu với các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác đồng thời đánh giá hiệu quả điều trị sẽ góp phần khẳng định vai trò của phương pháp nội soi khớp trong điều trị bệnh lý VKGNK 1.3.3 Hình ảnh nội soi khớp gối trong VKGNK 1.3.3.1... hợp bằng kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ Thời gian điều trị kháng sinh của nhóm phẫu thuật mở khớp trung bình là 39 ngày (từ 8 – 137 ngày) và của nhóm nội soi khớp trung bình là 19 ngày (từ 2 – 62 ngày) Các bài tập duy trì tầm vận động bắt đầu từ 2-3 ngày sau phẫu thuật và sử dụng nạng trong 6 tuần Điều trị được coi là khỏi khi khớp gối hết viêm và hết nhiễm khuẩn Nếu trong quá trình điều trị, ... bệnh nhân viêm khớp gối nhiễm khuẩn Đánh giá kết điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn phẫu thuật nội soi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp gối 1.1.1 Giải phẫu định khu khớp gối Khớp gối khớp phức... đề Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết điều trị viêm khớp gối nhiễm khuẩn phẫu thuật nội soi để từ phẫu thuật viên có thêm lựa chọn đem lại kết tốt cho người bệnh Với đề tài nhằm... Vị trí khớp viêm phẫu thuật Biểu đồ 3.5 Vị trí khớp viêm phẫu thuật Nhận xét: Trong nghiên cứu bị viêm phẫu thuật khớp gối 91,7% gối phải gối trái xấp xỉ (50%:41,7%) có 3/36 BN(8,3%) phẫu thuật