1 ĐẶT VẤN ĐỀ U lành tính tuyến tiền liệt (ULTTTL) bệnh lý thường gặp nam giới từ tuổi 50 trở lên bệnh ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt sức khỏe bệnh nhân Điều trị chủ yếu ngoại khoa, năm gần phương pháp cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo trở nên phổ biến sở y tế trang bị phương tiện phẫu thuật nội soi Gây tê tủy sống (GTTS) phương pháp gây tê vùng (regional Anesthsia) đề xuất áp dụng lâm sàng từ cuối kỷ XIX Gây tê tủy sống hoàn thiện áp dụng cách có hiệu với mục đích vô cảm mổ, giảm đau sau mổ….Ngày gây tê tủy sống có vị trí quan trọng xứng đáng hệ thống phương pháp vô cảm GTTS định vô cảm phổ biến để phẫu thuật bụng dưới, chi dưới, sản khoa tiết niệu Một định phương pháp GTTS vô cảm cho phẫu thuật nội soi u lành tính tuyến tiền liệt (ULTTTL) Có nhiều loại thuốc sử dụng gây tê tủy sống như: Tetracain, Lidocain, Ropivacain, Bupivacain, LevoBupivacain…Hiện Bupivacain tăng tỷ trọng thuốc tê tốt sử dụng rộng toàn giới.Tuy việc dùng Bupivacain đơn để GTTS bên cạnh ưu điểm có nhược điểm định Do để rút ngắn thời gian tiềm tàng, tăng chất lượng vô cảm kéo dài thời gian giảm đau sau mổ, hạn chế tác dụng không mong muốn GTTS, nhiều nghiên cứu kết hợp thuốc tê với liều nhỏ thuốc khác như: adrenalin, neostigmin, clonidin … Đặc biệt thuốc nhóm opioids mang lại nhiều ưu điểm bật Đối với phẫu thuật ULTTTL bệnh nhân có đặc điểm cao tuổi hay mắc bệnh kèm theo như: tim mạch, hô hấp, rối loạn chức thận, đái tháo đường… việc đảm bảo vô cảm tốt mổ kéo dài thời gian giảm đau sau mổ có ý nghĩa cho giai đoạn hậu phẫu giúp cho bệnh nhân nhanh hồi phục tránh nhiều biến chứng Việc kết hợp thuốc tê thuốc khác nhóm opioid trở lên phổ biến, có đề tài nghiên cứu GTTS kết hợp bupivacain với thuốc thuộc nhóm opioid GTTS bupivacain kết hợp đồng thời với fentanyl morphin để vô cảm cho phẫu thuật ULTTTL chưa nghiên cứu công bố Vì tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá tác dụng vô cảm, ức chế vận động mổ giảm đau sau mổ gây tê tủy sống bupivacain kết hợp với fentanyl morphin phẫu thuật nội soi cắt u lành tính tuyến tiền liệt Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp, tuần hoàn gây tê tủy sống hỗn hợp thuốc Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp vô cảm sử dụng hỗn hợp thuốc Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống sử dụng bupivacain GTTS Lần gây tê tủy sống phát vào năm 1885, nhà thần kinh học người Mỹ có tên J Leonard Corning làm thực nghiệm tiêm nhầm cocain vào khoang DMN chó Sau tiêm ông nhận thấy chó bị liệt cảm giác hai chân sau hai chân trước não bình thường Corning gọi phương pháp gây tê tủy sống gợi ý áp dụng vào mổ xẻ [49] Năm 1898, August Bier-nhà ngoại khoa (Đức) người báo cáo gây tê tủy sống cocain cho thân mình, bạn đồng nghiệp cho bệnh nhân mổ vùng chi đạt kết tốt Sau số tác giả: Tuffier (Pháp), Matas, Tait, Caglieri (Mỹ) áp dụng GTTS cocain để vô cảm mổ, song độc tính cocain sớm phát Năm 1900, Alfred.E Barker London nhấn mạnh đến tầm quan trọng độ cong cột sống sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh mức tê, mối liên hệ liều lượng thuốc tê mức tê [57] Năm 1907, Dean London mô tả GTTS liên tục, sau Walter Lemmon Edward B.Twohy đưa vào áp dụng lâm sàng Từ năm 1921 GTTS sử dụng rộng rãi người ta tạo thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ trọng thấp kết hợp với đặt tư bệnh nhân để điều chỉnh mức tê [55] Năm 1927, George Pitkin dùng spinocain dung dịch procain giảm tỷ trọng Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật tetracaine - dextrose gây tê tủy sống [41] Năm 1923, Chen Smith giới thiệu ephedrin thuốc kích thích gián tiếp lên thụ thể β-Adrenecgic Năm 1927 thuốc sử dụng để trì huyết áp động mạch gây tê tủy sống Năm 1938, Luis Maxon xuất sách giáo khoa GTTS Càng sau, nhờ hiểu biết sâu sinh lý GTTS, hoàn thiện kỹ thuật gây tê, người tìm biện pháp phòng điều trị biến chứng Đặc biệt đời loại thuốc tê tinh khiết hơn, độc loại kim GTTS có kích thước nhỏ (25G - 29G) nên hạn chế cách đáng kể biến chứng tác dụng phụ cho bệnh nhân [56], [58] Năm 1930 phát tetracain [26], [41] Năm 1943 phát lidocain [22], [26] Năm 1963 giới thiệu bupivacain [22] Năm 1966, Wildman Ekbom người sử dụng bupivacain để GTTS cho thấy tác dụng tốt thời gian vô cảm kéo dài Năm 1977, Nolte Đức báo cáo 5.000 trường hợp GTTS bupivacain với kết tác dụng phụ, huyết động tương đối ổn định Ở Việt Nam, năm 1984, Bùi Ích Kim báo cáo kết nghiên cứu áp dụng dùng bupivacain 0,5% GTTS 46 trường hợp, cho thấy tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [17] Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng [4] nghiên cứu tác dụng gây tê màng nhện bupivacain 0,5% mổ hai chi cho kết khả quan Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng gây tê màng nhện bupivacain 0,5% bệnh nhân cao tuổi [21] Ngô Việt Trung nghiên cứu tác dụng gây tê màng nhện bupivacain 0,5% phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lưng [30] cho kết tốt Năm 2000 Nguyễn Mạnh Hồng [11] nghiên cứu nghiên cứu gây tê tủy sống bupivacain 0,5% cho kết tốt Năm 2001 Cao Thị Bích Hạnh [10] nghiên cứu gây tê tủy sống bupivacain 0,5% tăng tỷ trọng phẫu thuật chi Hiện bupivacain đánh giá loại thuốc GTTS tốt dùng rộng rãi giới Việt Nam 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu sử dụng opioid GTTS Thập kỷ 1970 - 1980 nhờ phát minh thụ thể thuốc tê thuốc dòng họ morphin, GTTS để mổ áp dụng rộng rãi Năm 1973, Pert cộng phát thụ cảm thể (receptor) morphin não sừng sau tủy sống chuột Năm 1977, Yakash thông báo tác dụng giảm đau họ morphin gây tê tủy sống cho chuột [72] Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm chất morphin vào tủy sống để giảm đau Năm 1980, Mucwa cộng tiến hành GTTS dolargan để giảm đau mổ.Tác giả nhận thấy tác dụng ức chế vận động cảm giác dolargan giống thuốc tê Năm 1988, Abouleish, Rawal cộng tác giả giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa [34] Năm 1982 Việt Nam Giáo sư Tôn Đức Lang cộng tiến hành GTTS Dolargan [12] Năm 1984 Công Quyết Thắng áp dụng GTTS Dolargan cho 313 thấy giảm đau tốt Năm, 1998 C.J Chong cộng [40] GTTS bupivacain kết hợp morphin mổ đẻ đạt kết giảm đau 24 Năm 2001, Hoàng Văn Bách [1], Nguyễn Trọng Kính [18] nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp với fentanyl liều thấp (5mg marcain 0,5% kết hợp 25µg fentanyl) có hiệu vô cảm tốt hạn chế ảnh hưởng lên huyết động Năm 2006, Trần Đình Tú [29] nghiên cứu kết hợp bupivacain với morphin hydroclorid phương pháp GTTS để vô cảm mổ giảm đau sau mổ Năm 2007, Đỗ văn Lợi nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp morphin mổ đẻ đạt kết giảm đau kéo dài đến 22 giờ, [20] Năm 2008, Nguyễn Hà Tiến Dũng [3] nghiên cứu GTTS bupivacain kết hợp với morphin fentanyl mổ u lành tính tuyến tiền liệt đạt kết tốt vô cảm mổ giảm đau sau mổ tốt Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh Hương, Lê Ngọc Bình, Nguyễn thị Thư, đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi u xơ tuyến tiền liệt GTTS liều thấp bupivacain kết hợp morphin [8] 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1 Cột sống Cột sống hình chữ S gồm 32 đốt sống hợp lại từ lỗ chẩm tới mỏm cụt để bảo vệ tủy sống Khi nằm ngang đốt sống thấp T 4-T5, đốt sống cao L2-L3 Chiều cong cột sống có ảnh hưởng nhiều tới phân phối thuốc dịch não tủy Khe đốt sống khoảng hai gai sau hai đốt sống kề nhau, thường vị trí chọc kim GTTS Khe rộng hẹp khác tuỳ đoạn cột sống Các gai sau đoạn thắt lưng gần nằm ngang, khe liên đốt rộng dễ xác định dễ chọc kim vào khoang nhện [23][24][69] 1.2.2 Các dây chằng màng Đi từ da phía lưng vào khoang nhện (từ sau trước) có thành phần sau [23], [60]: - Da tổ chức da - Dây chằng sống: dây chằng phủ lên gai sau đốt sống - Dây chằng sống hay gọi dây chằng liên gai, liên kết đốt sống với nhau, phía trước nối với dây chằng vàng, phía sau nối liền dây chằng sống - Màng cứng (duramater): tiếp nối màng não từ hộp sọ, màng mỏng chạy từ lỗ chẩm tới đốt xương bao bọc phía khoang nhện Màng cứng che phủ toàn ống tủy phủ dài theo đôi thần kinh tới tận lỗ chia Màng có đặc điểm sợi thớ chạy dọc theo chiều dài cột sống Hình 1.1 Cấu tạo cột sống [23] Đây đặc điểm cần lưu ý GTTS chọc đứt ngang sợi thớ nhiều làm thoát nhiều DNT chọc nhiều lần làm tổn thương kích thích màng cứng dễ gây đau đầu Hình 1.2 Giải phẫu lớp vào khoang nhện [23] - Màng nhện: màng cực mỏng áp sát phía màng cứng, mạch máu Màng bị viêm có tác nhân kích thích để lại di chứng tổn thương thần kinh Màng trượt màng cứng chọc kim gây tê nên cho bệnh nhân cúi đầu, sau rút kim đầu bệnh nhân trở tư bình thường Như màng nhện trượt màng cứng bịt lỗ thủng màng cứng nên hạn chế thoát DNT khoang NMC - Màng nuôi: màng cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh Dịch não tủy chứa màng nuôi màng nhện 1.2.3 Các khoang - Khoang NMC: khoang ảo, giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ chứa 10 tất rễ thần kinh chạy từ tủy sống Khoang có áp lực âm, áp lực phụ thuộc vào áp lực âm lồng ngực - Khoang nhện: áp lực khoang nhện dương tính, dùng kim to chọc thủng màng cứng gây thoát DNT nhiều qua lỗ chọc Nguyên nhân chênh lệch áp lực hai khoang màng bao quanh tủy sống giới hạn màng nhện màng cứng Nằm khoang nhện tủy sống, rễ thần kinh dịch não tủy 1.2.4 Tủy sống Tủy sống phần hành não C tới ngang mức L2 Tủy sống nằm ống sống bao bọc lớp: màng cứng, màng nhện màng nuôi Khi GTTS nên chọc kim mức L để tránh tổn thương tủy sống Phần đuôi tủy sống hình chóp, rễ thần kinh thắt lưng, cùng, cụt tạo thành đuôi ngựa Tủy sống có hai đoạn phình tủy, đoạn phình D 10 ảnh hưởng nhiều đến lưu thông DNT Các rễ thần kinh từ tủy sống Rễ trước rễ vận động, rễ sau thu nhận cảm giác từ ngoại biên não Chúng hợp với thành dây thần kinh tủy sống trước chui qua lỗ liên hợp 1.2.5 Mạch máu nuôi tủy sống Tủy sống cung cấp máu nhờ động mạch tủy sống, sinh từ lưới hệ nối nông màng nuôi bó khít quanh tủy Lưới nối động mạch gai sau bên Động mạch cung cấp máu động mạch rễ tủy, chia thành động mạch gai trước động mạch gai sau bên Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đến nằm phía trước tủy nên gặp biến chứng GTTS Trong vùng tủy cổ có từ 4-8 đôi động mạch chi phối tủy sống, vùng thắt lưng có động mạch nên có nhiều nguy bị thiếu máu tủy Các tĩnh mạch tạo nên đám rối khoang màng cứng đổ vào tĩnh mạch Azygos tĩnh mạch chủ ropivacaine, bupivacaine and placebo and in volunteers”, Bristish journal of aneasthesia Issn :0007-0912.1987, 78(5), pp.507-514 62 Kuusiniemi K.S., Pihlajamaki K.K, Pitkanen M.T (2000) : A low dose of plain of hyperbaric Bupivacaine for unilateral Bupivacaine spinal anesthesia Reg Anesth Pain Med., Nov – Dec ; 25 (6), pp 605 – 10 63 Lam FY, Broome IJ, Mattews PJ (1994): A comparison of postoperative analgesia following spinal or epidural aneasthesia for caesarean section Aneasthesia: 49:65-67 64 Malhotra V (2001) “Transurethral resection of the prostate”, Anesthesiol - Clin- North- Ameica, 18(4), pp.883-97 65.Michelle Wheeler, Gary M, Oderda (2002),“Adverse events assosiated with postoperative opioid analgesia: A symtematic review”, The Journal of Pain, Volume Number 3: 159-180 66.Mohamed N, Serag El-Din MD, Mona A, Hasheesh MD, Alaa M, El Deep M.Sc (2004), “Epidural Verapamil and Morphine for PostoperativeAnalgesia”, Eg J Anaesth, 20:73-76 67.Milner AR, Bogod DG, Harwood RJ (1997): “Intrathecal administration of morphine for elective caesarean section A comparison between 0.1mg and 0.2 mg”, Anaesthesia 52(3): 278 68.Murphy PM, Stackb, Kinirousb “ omtimizing the dose of intrathecal morphin patients undergoing hip arthoplasty ” Anesth Analg 2003.97 (6), pp.1709 – 1715 69.Riegler X.F (2000) "Spinal anesthesia" Principles and practive of Anesthesiology, 2nd Edition, (3), p 1363-90 70.Raymond Graber MD, Matthew Kraay MD (2004), “Regionnal anesthesia for postoperative pain control”, Department of Anesthesiology, University Hospitals of Cleveland 71.Tsen L.C, Schultz R., Martin R., Datra S., Bader A.M.: (2001), “Intrathecal low-dose bupivacaine versus lidocain for in vitro ferlitization procedures”, Reg-Anesth-Pain-Med,26(1), pp.52-6 72.Yaksh T L (1983) The princinple behind the use of spinal narcotics Clinic ansesthesiology I; pp 219 -231 73.Wang JJ, Ho ST, Wong CS, Tzeng JI, Liu HS, Ger LP (2001): “Dexamethasone prophylaxis of nausea and vomiting after epidural morphine for post-caesarean analgesia”, Can J Anaesth 48: 185 – 190 74.Wong CA, Scavone BM, Slavenas JP, et al (2004) "Efficacy and side effect profile of varying doses of intrathecal fentanyl added to bupivacaine for labor analgesia" Int J Obstet Anesth: 13:19-24 BỘ MÔN GÂY MÊ MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU “ NGHIÊN CỨU GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG BUPIVACAIN KẾT HỢP VỚI FENTANYL VÀ MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT” Người thực : Nguyễn Văn Thanh PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: .Tuổi: Số BA: Số lưu trữ :……………… Địa chỉ: SĐT………… Ngày vào viện: Ngày mổ: 2.PHẦN THEO DÕI VÀ GHI CHÉP VÔ CẢM Nhóm nghiên cứu: Nhóm Chiều cao: cm Nhóm Cân nặng: kg Phân độ ASA: Bệnh kết hợp:………………………………… Thời gian phẫu thuật: .phút 2.1 Theo dõi tác dụng ức chế cảm giác đau giảm đau sau mổ - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức (t/g khởi tê): T12: phút T10: phút T8: phút - Mức ức chế cảm giác đau cao nhất: T - Mức độ giảm đau phẫu thuật: Tốt: Trung bình: - Thời gian giảm đau hoàn toàn: phút - Thời gian giảm đau sau mổ Thời điểm H0 H2 H3 H4 H8 Thang điểm VAS T6: phút Kém: H12 H16 H24 (Giờ) 2.2 Theo dõi tác dụng ức chế vận động - Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức M1: .phút M2: phút M3: .phút - Mức độ liệt vận động sau kết thúc phẫu thuật M0 M1 M2 - Thời gian phục hồi vận động: .phút 2.3 Theo dõi ảnh hưởng tuần hoàn hô hấp Thời điểm T0 TS tim Huyết áp động mạch (mmHg) Tối đa Tối thiểu T/bình M3 TS thở SpO2 T5 T10 T15 T20 T25 T30 T40 T50 T60 T70 - Thời điểm ghi nhận HATB thấp sau gây tê: phút - Tụt HA: Có Không - Lượng ephedrin phải sử dụng để điều trị tụt huyết áp: .mg - Nhịp tim chậm (60 ck/phút): Có Không - Lượng atropin phải sử dụng để điều trị mạch chậm: .mg - Lượng dịch truyền mổ: ml - Lượng máu truyền mổ :…………………ml 2.4 Các tác dụng không mong muốn 2.4.1 Trong mổ Chỉ tiêu Suy hô hấp Buồn nôn,nôn Ngứa Run Thời điểm Điều trị Kết Thời điểm Điều trị Kết 2.4.2 Sau mổ Chỉ tiêu Buồn nôn,nôn Run Ngứa Suy hô hấp Đau lưng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riên Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khác Tác giả Nguyễn Văn Thanh LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám đốc Học Viện Quân y, Bệnh viện 103, Phòng Sau đại học, Hệ sau đại học, Bộ môn – Khoa Gây mê hồi sức Học viện Quân y, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang cho phép tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS Hoàng Văn Chương, người thày tâm huyết tận tình hướng dẫn, giúp đỡ suốt trình thực luận văn PGS- TS Công Quyết Thắng- Chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam; TS Nguyễn Ngọc Thạch – Phó chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức Học viện Quân y; TS Đoàn Phú Cương – Chủ nhiệm Khoa Gây mê hồi sức Viện Bỏng Quốc Gia Thầy cô Hội đồng chấm luận văn; người Thầy tận tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm đóng góp ý kiến quý báu cho trình học tập nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn tập thể Bộ môn – Khoa Gây mê, tập thể Bộ môn – Khoa Ngoại Tiết Niệu, Bệnh viện 103 tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ thời gian học tập nghiên cứu Tôi vô biết ơn gia đình, bạn bè đồng nghiệp dành cho quan tâm giúp đỡ mặt, khích lệ động viên suốt trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng năm 2014 Tác giả Nguyễn Văn Thanh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận văn Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 LỊCH SỬ GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS 1.1.1 Lịch sử gây tê tủy sống sử dụng bupivacain GTTS 1.1.2 Lịch sử nghiên cứu sử dụng opioid GTTS 1.2.1 Cột sống 1.2.2 Các dây chằng màng 1.2.3 Các khoang .9 1.2.4 Tủy sống 10 1.2.5 Mạch máu nuôi tủy sống 10 1.2.6 Dịch não tủy 11 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật .12 1.2.8 Phân bố tiết đoạn 12 1.2.9 Tác dụng sinh lý gây tê tủy sống 15 1.3 BUPIVACAIN .18 1.3.1 Nguồn gốc 18 1.3.2 Cấu tạo tính chất lý - hoá 18 1.3.3 Dược động học .19 1.3.4 Dược lực học 19 1.3.5 Độc tính bupivacain .20 1.3.6 Sử dụng bupivacain lâm sàng .20 1.3.7 Bupivacain dịch não tủy .21 1.4.1 Cấu tạo tính chất lý hóa 22 1.4.2 Dược động học: 23 1.4.3 Dược lực học: .24 1.4.4 Chỉ định, chống định sử dụng lâm sàng .26 1.5.1 Dược động học .27 1.5.2 Dược lực học 28 1.5.3 Sử dụng thuốc lâm sàng: 29 1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT U LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT .29 1.6.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt 29 1.6.2 U lành tính tuyến tiền liệt .30 Về vi thể ULTTTL gồm nhiều nhân, nhân có tham gia cấu trúc thành phần tuyến –xơ –cơ Trong tổ chức đệm tuyến gồm sợi trơn collagen [31] [16] 30 1.6.3 Sinh lý hoạt động điều khiển 30 1.6.4 Phẫu thuật nội soi cắt u lành tính tuyến tiền liệt 31 Chương 33 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN 33 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.1.4 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.2 Cỡ mẫu 33 33 2.2.3 Chia nhóm đối tượng nghiên cứu 34 2.3 KỸ THUẬT TIẾN HÀNH 34 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 34 2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc 35 2.3.3 Kỹ thuật gây tê .37 2.4 CHỈ TIÊU VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNG GIÁ 38 2.4.1 Các đặc điểm chung bệnh nhân 38 2.4.2 Tác dụng ức chế cảm giác đau .38 2.4.3 Đánh giá tác dụng ức chế vận động: 40 2.4.4 Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn .40 2.4.5 Đánh giá ảnh hưởng hô hấp 41 2.4.6 Đánh giá tác dụng không mong muốn 41 2.4.7 Thời điểm theo dõi .41 2.5 XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 2.6 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 42 Chương 43 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 KẾT QUẢ CHUNG 43 3.3.1 Tuổi, chiều cao cân nặng 43 3.1.2 Thời gian phẫu thuật .44 3.1.3 Các bệnh lý kèm theo 45 3.2 KẾT QUẢ ỨC CHẾ CẢM GIÁC ĐAU .46 3.2.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức 46 3.2.2 Mức ức chế cảm giác đau cao 46 3.2.3 Mức độ vô cảm cho phẫu thuật 47 3.2.4 Thời gian giảm đau sau mổ 47 3.3 KẾT QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG .48 3.3.1.Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức độ 48 3.3.2 Thời gian phục hồi vận động 48 3.4 KẾT QUẢ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUẦN HOÀN 49 3.4.1 Thay đổi tần số tim thời điểm .49 3.4.2 Số bệnh nhân có tần số tim chậm 49 3.4.3 Thay đổi huyết áp động mạch trung bình thời điểm 50 3.4.4 Số bệnh nhân có huyết áp tụt 50 3.4.5 Thay đổi tần số tim 24 sau phẫu thuật 51 3.5 KẾT QUẢ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HÔ HẤP 52 3.5.1 Thay đổi tần số thở thời điểm phẫu thuật 52 3.5.2 Thay đổi độ bão hòa oxy máu mao mạch thời điểm 52 3.5.3 Thay đổi tần số thở thời điểm 24 sau phẫu thuật 53 53 3.6 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 53 3.6.1 Tác dụng không mong muốn phẫu thuật 53 3.6.2 Tác dụng không mong muốn 24 sau phẫu thuật 54 Chương 55 BÀN LUẬN 55 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NHÓM NGHIÊN CỨU 55 4.1.1 Tuổi 55 4.1.2 Chiều cao .56 4.1.3 Cân nặng 56 4.1.4 Thời gian phẫu thuật 56 4.1.5 Các bệnh lý kèm theo 57 4.2 CHỈ ĐỊNH VÔ CẢM 57 4.3 LIỀU LƯỢNG, THUỐC TÊ VÀ SỰ PHỐI HỢP VỚI MORPHIN 59 4.3.1 Liều lượng thuốc tê .59 4.3.2 Liều lượng thuốc morphin phối hợp 60 4.4 KẾT QUẢ ỨC CHẾ CẢM GIÁC ĐAU .61 4.4.1 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức 61 4.4.2 Mức ức chế cảm giác đau cao .62 4.4.3 Mức độ vô cảm phẫu thuật 62 4.4.4 Thời gian giảm đau sau mổ 63 4.5 TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG 64 4.5.1 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động 64 4.5.2 Thời gian phục hồi vận động 65 4.6 ẢNH HƯỞNG LÊN TUẦN HOÀN HÔ HẤP 65 4.6.1 Ảnh hưởng tuần hoàn 65 4.6.2 Ảnh hưởng lên hô hấp 67 4.6.3 Ảnh hưởng lên tuần hoàn hô hấp 24 sau phẫu thuật 68 4.7 CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU MỔ.69 4.7.1 Trong mổ .69 4.7.2 Sau mổ 24 .71 KẾT LUẬN 73 KIẾN NGHỊ 75 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Phần viết tắt ASA BN Ck/ph CS DMN DNT G GTTS HA HA ĐMTB HA ĐM TĐ HA ĐMTT L Max Min n NC NMC SD SpO2 T ULTTL VAS 24 X Phần viết đầy đủ American Socyety Anesthesiologists Bệnh nhân Chu kỳ/phút Cộng Dưới màng nhện Dịch não tủy Gauge Gây tê tủy sống Huyết áp Huyết áp động mạch trung bình Huyết áp động mạch tối đa Huyết áp động mạch tối thiểu Đốt sống thắt lưng Tối đa Tối thiểu Số bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu Ngoài màng cứng Độ lệch chuẩn Độ bão hòa oxy máu mao mạch ngoại vi Đốt sống ngực U lành tính Tuyến tiền liệt Visual-Analog-Scale – Thang điểm đánh giá mức đau Số trung bình DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1: Tuổi, chiều cao cân nặng 43 Bảng 3.2: Thời gian phẫu thuật 44 Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh lý kèm theo 45 Bảng 3.4:Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau mức .46 Bảng 3.5: Mức ức chế cảm giác đau cao 46 Bảng 3.6: Mức độ vô cảm cho phẫu thuật 47 Bảng 3.7 Thời gian giảm đau sau mổ 47 Bảng 3.8: Thời gian tiềm tàng ức chế vận động mức độ 48 Bảng 3.9: Số bệnh nhân có tần số tim chậm .49 Bảng 3.10: Số bệnh nhân có huyết áp tụt 50 Bảng 3.11 Tác dụng không mong muốn phẫu thuật .53 Bảng 3.12 Tác dụng không mong muốn 24 sau phẫu thuật 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Thời gian phẫu thuật .44 47 Biểu đồ 3.2: Thời gian giảm đau sau mổ 47 Biểu đồ 3.3: Thời gian phục hồi vận động 48 Biểu đồ 3.4: Thay đổi tần số tim thời điểm .49 Biểu đồ 3.5:Thay đổi huyết áp động mạch trung bình thời điểm .50 Biểu đồ 3.6: Thay đổi tần số tim 24 sau phẫu thuật 51 Biểu đồ 3.7: Thay đổi HATB 24 sau phẫu thuật 51 Biểu đồ 3.8: Thay đổi tần số thở thời điểm .52 Biểu đồ 3.9: Thay đổi độ bão hòa ô xy máu mao mạch thời điểm phẫu thuật 52 Biểu đồ 3.10: Thay đổi tần số thở thời điểm 24 sau phẫu thuật 53 Theo biểu đồ 3.7 thay đổi HATB thời điểm khác hai nhóm 24h sau mổ khác ý nghĩa thống kê với p > 0,05 69 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Sơ đồ 1.1: Công thức cấu tạo Bupivacain [19] 18 Sơ đồ 1.2 Công thức cấu tạo Morphin [24] 23 Trang DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.2 Giải phẫu lớp vào khoang nhện [23] Hình 1.3 Sơ đồ cắt ngang qua tủy sống [23] .11 Hình 1.4 Hệ thần kinh thực vật [23] 13 Hình 1.5 Sơ đồ phân bố tiết đoạn [23] 14 Hình 2.1 Monitor NIHON KOHDEN .35 Hình 2.2 Thước đo điểm đau VAS hãng B.Braun 36 Hình 2.3 Thuốc tê Marcain Spinal heavy 0,5%, Fentanyl 0,1mg/2ml Morphin 2mg/ 2ml .36 Hình 2.3 Hình ảnh gây tê tủy sống 38 [...]... Duy trì mê: thông thường li u 1,2 - 2µg/kg cứ 30 phút tiêm nhắc lại một lần, một số tác giả khuyên không nên lạm dụng quá nhi u + Dùng giảm đau trong GTTS hoặc NMC: khi phối hợp fentanyl với bupivacain hoặc lidocain trong GTTS hoặc GTNMC có thể dùng fentanyl li u 1- 2µg/kg 1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT VÀ PH U THUẬT NỘI SOI CẮT U LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.6.1 Giải ph u tuyến tiền. .. động thần kinh Sự ức chế của bupivacain là không đồng đ u, mạnh nhất là ức chế thần kinh giao cảm rồi đến ức chế cảm giác và sau cùng là ức chế vận động Sự ức chế không đồng đ u còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn mức ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động từ 1 đến 2 khoanh tủy Do đường kính và c u trúc các sợi thần kinh vận động, cảm giác khác nhau nên bupivacain tác dụng lên mỗi loại... tưới m u não luôn được duy trì hằng định 1.2.9.5 Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết: Nhi u tác giả đã chứng minh GTTS và ngoài màng cứng ức chế đáp ứng với ảnh hưởng của mổ xẻ [42] [24] Gây tê tủy sống ức chế sự tăng Cortison, cathecholamin và glucose m u ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân 1.2.9.6 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ ti u hóa: Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền. .. kỹ thuật này được triển khai từ những năm 90, đến nay được áp dụng rộng rãi, đạt kết quả tốt hiện nay tỷ lệ mổ nội soi cắt đốt ULTTTL chiếm 70 – 80% trong đi u trị ph u thuật Khi ph u thuật nội soi căt ULTTTT trở lên phổ biến việc chọn phương pháp vô cảm tốt nhi u u điểm đã được nhi u tác giả nghiên c u và đưa vào áp dụng, việc kết hợp thuốc tê li u thấp với fentanyl và với morphin đã được chọn sử dụng. .. của huyết áp động mạch 1.2.9.7 Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết ni u và sinh dục: Gây tê tủy sống có thể làm giảm l u lượng m u tưới thận do giảm huyết áp động mạch và gây giảm mức lọc c u thận Cơ thắt bàng quang không giãn và có thể gây bí đái sau mổ nhưng cơ thắt h u môn thì ngược lại Dương vật 18 bị ứ m u và mềm do liệt các dây phó giao cảm S 2 – S3, đây là d u hi u h u ích để đánh giá kết. .. cảm và thường có ức chế vận động hoàn toàn” Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thần kinh giao cảm, cảm giác đụng chạm, rồi cuối cùng là ức chế vận động [42], [44], [45] 1.2.9.2- Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động: Tác dụng chủ y u của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinh giao cảm, gây. .. để gây tê tủy sống 1.3.7 Bupivacain trong dịch não tủy Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại nơi bơm thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà vào DNT và hấp thu vào tổ chức thần kinh Sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào rất nhi u y u tố Theo Greene đã thống kê, có khoảng 25 y u tố ảnh hưởng tới sự lan toả của bupivacain, trong đó một số y u tố quan... tiền liệt Tuyến tiền liệt là một tuyến sinh dục phụ với chức năng tiết ra một phần huyết tương của tinh dịch nằm ở sau xương mu, trước trực tràng phía dưới bàng quang và bọc xung quanh ni u đạo sau (cổ bàng quang) Tuyến tiền liệt được tạo nên bởi các cơ trơn và mô đàn hồi cùng các ống dẫn và tuyến li ti, bọc trong một màng mỏng gọi là nang Khi mới sinh tuyến tiền liệt có kích thước bằng hạt đ u và tiếp... hoạt động theo ý muốn Các dây thần kinh này xuất phát từ S2-S4 31 Thần kinh cảm giác: cảm giác từ ni u, đạo bàng quang đi về thần kinh trung ương qua dây giao cảm T 9-L2 và dây phó giao cảm S 2-S4 Cảm giác động chạm, nóng lạnh và đau được dẫn truyền qua dây phó giao cảm 1.6.4 Ph u thuật nội soi cắt u lành tính tuyến tiền liệt Trước đây mổ mở là chủ y u thì ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật. .. trọng của thuốc, tốc độ tiêm thuốc tê, có trộn hay không trộn thêm dịch não tủy 13 Hình 1.4 Hệ thần kinh thực vật [23] 14 Hình 1.5 Sơ đồ phân bố tiết đoạn [23] 15 1.2.9 Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống 1.2.9.1 Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống: Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng như bản chất của tổ chức thần kinh trong ... tài với mục ti u: Đánh giá tác dụng vô cảm, ức chế vận động mổ giảm đau sau mổ gây tê tủy sống bupivacain kết hợp với fentanyl morphin ph u thuật nội soi cắt u lành tính tuyến tiền liệt Đánh giá. .. GTNMC dùng fentanyl li u 1- 2µg/kg 1.6 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ U LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT VÀ PH U THUẬT NỘI SOI CẮT U LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT 1.6.1 Giải ph u tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt tuyến sinh... cảm mổ giảm đau sau mổ tốt Năm 2012, Nguyễn Thị Thanh Hương, Lê Ngọc Bình, Nguyễn thị Thư, đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi u xơ tuyến tiền liệt GTTS li u thấp bupivacain kết hợp morphin