1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân nhồi máu tim thường chết chủ yếu biến chứng cấp qua khỏi giai đoạn cấp thường để lại số biến chứng nặng không điều trị thỏa đáng Các biến chứng NMCT phong phú chia thành nhóm: biến chứng học, biến chứng rối loạn nhịp, biến chứng thiếu máu tim tắc mạch Nhồi máu tim tình trạng hoại tử tim nguyên nhân thiếu máu cục kéo dài [1],[2],[6] Đây cấp cứu nội khoa lâm sàng, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nhân tim mạch Đa số trường hợp NMCT hậu xơ vữa động mạch vành Trên giới trung bình năm có 2,5 triệu người chết NMCT (tức 20 giây lại có bệnh nhân NMCT nhập viện), khoảng 25% bệnh nhân chết giai đoạn cấp tính, chi phí cho điều trị bệnh mạch vành lên tới 100 tỷ USD Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vào Viện Tim mạch NMCT cấp năm 2003 4,2% đến năm 2007 tăng lên 9,1% [1] Các biến chứng học đe dọa đến tính mạng bệnh nhân là: thông liên thất thủng vách liên thất, hở van hai cấp đứt dây chằng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim… [3],[4] Việc tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cần thiết có ý nghĩa bác sĩ việc tiếp cận, chẩn đoán điều trị bệnh nhân Ở Việt Nam có nghiên cứu vấn đề biến chứng học bệnh nhân nhồi máu tim luận văn phó tiến sĩ Ngô Xuân Sinh luận văn bác sỹ chuyên khoa tác giả Nguyến Thị Thu Hương Với mong muốn tìm hiểu thêm vấn đề này, đề tài thực nhằm mục tiêu sau: Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chung bệnh nhân nhồi máu tim bị biến chứng học từ 4/2014 đến 4/2015 Rút số nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm biến chứng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới: Nhồi máu tim bệnh nặng, gây hậu nặng nề tình trạng sức khoẻ người bệnh gánh nặng xã hội Mặc dù có nhiều tiến chuẩn đoán điều trị NMCT cấp vấn đề sức khỏe cần quan tâm quốc gia giới Năm 1990 giới có 50,4 triệu người chết tử vong bệnh mạch vành chiếm 28% Đến năm 2001 tử vong bệnh tim mạch tang lên 29%, dự đoán đến năm 2030 số khoảng 30% [5] Theo thống kê Tổ chức y tế giới, năm 2004 giới có 7,2 triệu người chiếm 12,2% chết bệnh mạch vành [7] Đến năm 2008 tổng số 57 triệu người chết toàn giới tử vong bệnh tim mạch 17,3 triệu người (31%) [8] Ở Mĩ, năm 2010 có khoảng 15,4 triệu người 20 tuổi (6,4%) mắc bệnh động mạch vành có khoảng 7,6 triệu người bị nhồi máu tim [9] Ở Anh năm có khoảng 120000 người tử vong bệnh động mạch vành [10] 1.1.2 Ở Việt Nam Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam 10 năm (19801990) có 108 trường hợp sau năm (từ năm 1991 đến 1995) có 82 ca NMCT nhập viện NMCT cấp [11] Theo Đỗ Kim Bảng – Viện Tim mạch Việt Nam, từ tháng năm 2001 đến tháng năm 2002 có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp tỷ lệ tử vong 10,84% [12] Và nghiên cứu Phạm Việt Tuân Nguyễn Lân Việt Viện TM Việt Nam có 3662 người nhập viện từ 2003 đến 2007 tỷ lệ vào viện NMCT cấp năm 2003 4,2% đến năm 2007 số tang lên đến 9,1% [13] Thực , Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp có xu hướng gia tăng nhanh chóng năm gần vấn đề thời quan tâm 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 1.2.1 Đặc điểm giải phẩu động mạch vành Động mạch vành (ĐMV) hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cấp máu cho tim Động mạch vành chia thành động mạch vành trái động mạch vành phải có nguyên ủy xuất phát từ xoang vành (xoang Valsava) gốc động mạch chủ ĐMV phải nằm rãnh nhĩ thất phải chia thành nhiều nhánh cho thất phải nuôi dưỡng cho phần sau thất trái 1/3 sau vách thất trái, nhú sau ĐMV trái cho nhánh động mạch liên thất trước (LCA) động mạch mũ tưới máu cho thành trước thành bên thất trái vách liên thất [1],[14] Hình 1.1 Giải phẩu động mạch vành 1.2.2 Vài nét nguyên nhân chế bệnh sinh NMCT cấp NMCT tình trạng hoại tử vùng tim, hậu thiếu máu cục tim [1],[2],[6] NMCT cấp chia thành NMCT cấp có ST chênh lên NMCT cấp ST chênh lên [7] Nguyên nhân chủ yếu NMCT xơ vữa động mạch vành Một số trường hợp nguyên nhân khác bất thường bẩm sinh nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc động mạch vành hẹp lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hóa [15],[16] Do không ổn định mảng xơ vữa dẫn đến nứt ra, lộ lớp nội mạc Từ lớp nội mạc tiếp xúc trực tiếp với tiểu cầu, giải phóng chất trung gian hóa học hoạt hóa thụ thể Glycoprotein IIb/ IIIa bề mặt tiểu cầu, hoạt hóa trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối vị trí tổn thương Nứt mảng xơ vữa với hoạt hóa tiểu cầu làm cho hoạt hóa dây chuyền đông máu nội sinh ngoại sinh làm hình thành nên fibrin Fibrin yếu tố làm phát triển , hoàn thiện bền vững cục huyết khối Cục huyết khối hình thành với tình trạng co thắt mạch vành hóa chất trung gian làm tắc hoàn toàn động mạch vành, gây bệnh cảnh nhồi máu tim [1],[2] Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh động mạch vành 1.2.3 Chuẩn đoán bệnh nhân NMCT cấp Năm 2007 với đồng thuận Hiệp hội Tim mạch lớn bao gồm Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC), Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC), Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) [1],[2],[4] đưa tiêu chuẩn chuẩn đoán NMCT cấp sau: Có biến đổi dấu ấn sinh học tim (đặc biệt Troponin T I) với chứng thiếu máu tim thể dấu hiệu sau: + Triệu chứng đau thắt ngực thiếu máu tim + Biến đổi điện tâm đồ: ST-T chênh, xuất sóng Q hoại tử hay block nhánh xuất + Bằng chứng chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, MRI) có rối loạn vùng xảy hay có khả sống vùng tim 1.2.4 Lâm sàng cận lâm sàng NMCT cấp: 1.2.4.1 Lâm sàng - Cơ [1],[2] Cơn đau thắt ngực điển hình: Thường xảy đột ngột, không gắng sức, cảm giác bóp nghẹt sau xương ức lệch sang trái, lan lên vai trái mặt cánh tay trái đến tận ngón nhẫn ngón út Một số người bệnh lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, vùng thượng vị Cơn đau thường kéo dài từ vài chục phút đến vài Cơn đau kèm triệu chứng khác vã mồi hôi, khó thở, đánh trống ngực, nôn buồn nôn, mệt mỏi, lú lẫn… Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa thường gặp NMCT sau dưới.Tuy nhiên số trường hợp gặp trường hợp NMCT thầm lặng không điển hình - Thực thể: Thường giá trị, giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, chẩn đoán biến chứng tiên lượng bệnh Khám tim mạch nghe thấy nhịp ngựa phi, tiếng thổi xuất ( trường hợp TLT thủng vách liên thất hay hở đứt dây chằng cột cơ), tiếng cọ màng tim viêm màng tim NMCT 1.2.4.2 Cận lâm sàng - Điện tâm đồ: Là thăm dò dơn giản tiện lợi có giá trị để chẩn đoán định khu NMCT Nên tiến hành sớm cho bệnh nhân đau ngực hay có triệu chứng gợi ý bị NMCT cấp Bảng 1.1 Chẩn đoán định khu NMCT cấp điện tâm đồ [2] Vị trí NMCT Thay đổi điện tâm đồ Đoạn gần ĐMLTT ( NMCT trước ST chênh lên V1-V6, D1, aVL rộng) kèm block nhánh trái Đoạn ĐMLTT ST chênh lên V1-V6, D1 aVL Đoạn xa ĐMLTT ST chênh lên V1-V4, D1, aVL V5-V6 Đoạn gần ĐMV phải động ST chênh lên D2, D3, aVF, kèm mạch mũ ( NMCT sau rộng) theo miền chuyển đạo sau: V1, V3R, V4R,hoặc V5, V6 R/S >1 V1, V2 - Dấu ấn sinh học tim: [1],[2],[17] + Troponin: bao gồm Troponin I T, hai loại men có giá trị chẩn đoán cao đặc hiệu cho tim, Troponin có giá trị tiên lượng bệnh Các men bắt đầu tăng sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh 24-48 kéo dài tương đối (5-14 ngày) trở bình thường + Creatine Kinase (CK): gồm iso-enzyme CK-MB, CK-MM, CKBB CK-MB đại diện cho tim CK (CK-MB) bắt đầu tăng sau nhồi máu 3-12h, đạt đỉnh khoảng 24 trở bình thường sau 4872 + Lactate DeHydrogenase (LDH): bao gồm iso-enzymes gặp mô thể LDH tăng từ 8-12 sau nhồi máu, đạt đỉnh 24-48 kéo dài 10-14 ngày + Các Transaminase (SGOT SGPT): thường có giá trị đặc hiệu cho tim Thường NMCT men SGOT tăng nhiều SGPT Hình 1.3 Thay đổi men sau NMCT cấp (theo giờ) 1.2.5 Một số yếu tố nguy NMCT cấp Theo Hội Tim Mạch Châu Âu (2001) yếu tố nguy tim mạch bao gồm: Tăng HA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, hoạt động thể lực, rượu, béo phì, stress, rau [4] Theo khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam đánh giá, dự phòng quản lý yếu tố nguy bệnh tim mạch [7],[18], yếu tố nguy gây nên NMCT cấp chia thành nhóm sau: Các yếu tố nguy thay đổi được: [2],[7],[18],[19] - Tăng huyết áp: THA làm nguy tăng bệnh mạch vành lên lần, phối hợp với yếu tố nguy khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy bệnh mạch vành Trên giới, năm có triệu người chết tăng HA, 49 % trường hợp bệnh mạch vành quy cho tăng HA - Hút thuốc lá: Hút thuốc là nguyên nhân tử vong đứng thứ giới, năm có khoảng triệu trường hợp tử vong liên quan đến thuốc So với người không hút thuốc người hút thuốc có nguy tiến đến bệnh mạch vành xơ vữa tới 60%, tăng tử vong 50% bệnh tim mạch - Rối loạn lipid máu: Theo nghiên cứu nồng độ LDL cao yếu tố tham gia vào phát triển mảng xơ vữa động mạch Ngược lại HDL lại có vai trò bảo vệ thể Hàm lượng HDL-C máu cao nguy mắc bệnh tim mạch thấp - Đái tháo đường Đái tháo đường gây nên tình trạng ăng huyết áp lắng đọng cholesterol vào mảng xơ vữa động mạch NMCT tăng lên 23 lần bệnh nhân đái tháo đường tuýp - Ít hoạt động thể lực - Stress Các yếu tố nguy không thay đổi [7],[18] - Tuổi: nguy xảy biến cố tim mạch tăng lên tuổi cao Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch tới 4/5 số người chết đột quỵ có tuổi cao 65 - Giới: Nam giới có nguy bị mạch vành cao so với nữ tuổi trẻ.Tuy nhiên nữ giới tuổi cao sau mãn kinh, nguy tim mạch không khác nhiều với nam giới 1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NMCT CẤP: 1.3.1 Thủng vách liên thất [2],[3],[20],[28],[31] * Triệu chứng lâm sàng: 10 TLT xảy khoảng 0,5 – 2% số bệnh nhân NMCT cấp TLT thường xảy bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc mạch mà tuần hoàn bàng hệ Các bệnh cảnh lâm sàng đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, sốc tim xảy đột ngột qua trình diễn biến bình thường bệnh Nghe tim thấy xuất tiếng thổi tâm thu vùng trước tim * Các xét nghiệm chẩn đoán: - Điện tâm đồ: thấy bất thường dẫn truyền nút nhĩ thất đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất - Siêu âm tim: giúp đánh giá kích thước lỗ thông, mức độ lớn shunt giúp đánh giá chức thất trái thất phải từ góp phần tiên lượng bệnh - Thông tim phải: có định chụp ĐMV nên thông tim để đánh giá luồng thông lưu lượng shunt áp lực động mạch phổi, cung lượng tim Hình 1.4 Hình ảnh TLT biến chứng thủng vách liên thất bênh nhân NMCT 1.3.2 Hở hai đứt dây chằng cột (HoHL) [2],[3],[20] * Triệu chứng lâm sàng: 43 Tất bệnh nhân đột ngột ý thức vào sốc tim Sốc tim diễn biến nhanh dẫn tới đột tử Thời gian tử vong sớm thường không 30 phút + Cận lâm sàng: Siêu âm tim phát hiên tràn dịch màng tim số lượng từ vừa đến nhiều (100%) Vị trí nhồi máu điện tâm đồ chủ yếu thành trước (trước rộng 64,3%, trước bên 14,3%) - Thủng vách liên thất: + Lâm sàng: Thời gian từ đau ngực đến có biến chứng 4,4 ±3,3 Biến cố thủng vách liên thất thường xảy tuần đầu Xuất tiếng thổi tâm thu cạnh ức triệu chứng điển hình bệnh nhân thủng VLT (100% bệnh nhân) Sau thủng bệnh nhân thường vào bệnh cảnh lâm sàng nặng nề sốc tim Phù phổi cấp + Cận lâm sàng: Vị trí thủng thường phần sát mỏm (70%) Thủng vách liên thất thường có ít, dịch màng tim Điện tâm đồ: vị trí nhồi máu chủ yếu nhồi máu tim trước rộng - Hở cấp đứt dây chằng cột + Lâm sàng: xuất tiếng thổi tâm thu mỏm lan nách triệu chứng đặc thù hở cấp đứt dây chằng cột Diễn biến lâm sàng nặng đột ngột, sốc tim, phù phổi cấp + Cận lâm sàng: siêu âm tim thấy hình ảnh đứt dây chằng cột Vị trí thường dây chằng cột sau (60%) 44 KIẾN NGHỊ Cần quan tâm đến bệnh nhân NMCT có yếu tố nguy tuổi cao, giới nữ có phối hợp tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử bệnh tim mạch Chú ý diễn biến đột ngột bệnh nhân NMCT đặc biệt sốc tim, xuất tiếng thổi tâm thu để có chẩn đoán xử trí phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Lân Việt (2014), Nhồi máu tim cấp cấp, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học, 20-34 Nguyễn Quang Tuấn, Đinh Huỳnh Linh (2012), Bệnh học nội khoa tập 1, Nhà xuất Y học, 185-193 Nguyễn Lân Việt (2014), Biến chứng nhồi máu tim, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học, 35-37 Nguyễn Thị Thu Hương (2014) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu tim cấp có biến chứng học, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, 88-122, Hà Nội Longgi Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, (2012) Epidermiology of Cardiovascular Disease, Hanrrison Principles of internal Medicine18th, McGraw- Hill United States Alpert J.S and Thygesen K (2007), “A new global definition of myocardial infarction for the 21st century’’, Polskie Archiwum Medycyny Wewnwtrznej,117 (11-12), pp 485-486 Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Thị Bạch Yến cộng (2008) Khuyến cáo 2008 bệnh tim mạch chuyển hóa, Nhà xuất y học Hà Nội Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Phạm Mạnh Hùng (2008), Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam đánh giá, dự phòng quản lý yếu tố nguy bệnh tim mạch Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch hội chứng chuyển hóa Nhà xuất Y học Go A S et al, 2013 “heart disease and stroke statistics – 2013 update: a report from the American Heart Association”, circulation, 127 (1), pp e6-e245 10 Meta RH Rathore SS Radford MJ, Wang Y, Krumholz Hm( 2001) Acute myocardial infarction in the elderly; differences by age, J Am Coll Cardiol Volume 38 ( N◦3) 736-741 11 Nguyễn Thị Bạch Yến, Phạm Quốc Khánh, Trần văn Đồng, Phạm Gia Khải (1996), Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện viện tim mạch năm (1/1991-1/1995), Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 95-96, Bộ Y tế- Bệnh viện Bạch Mai, 76-79 12 Đỗ Kim Bảng (2004), Nghiên cứu khả dự đoán vị trí tổn thương động mạch vành ĐTĐ bệnh nhân NMCT cấp, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, 127-135 13 PhạmViệt Tuân (2008), Tìm hiểu đặc điểm mô hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam thời gian năm (2003-2007), luận văn thạc sỹ, Hà Nội 14 Bộ môn Giải phẫu - Trường Đại học Y Hà Nôi, 2006, Giải phẫu người, Nhà xuất y học, Hà Nội 15 Fuster V, Badimon L, Badimon jj, et at (1992),The pathogenesis of coronary artery diease and the acute coronary syndromes, N Engl J Med(326) 242-250 16 Đặng Văn Minh (2013), Nghiên cứu tượng tiền thích nghi lâm sàng bệnh nhân nhồi máu tim cấp viện tim mạch Việt Nam năm 2013, luận văn thạc sỹ, Hà Nội, 6-7 17 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt cộng (2006), Khuyến cáo bệnh tim mạch chuyển hóa giai đoạn 2006-2010, Nhà xuất Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr 87-152 18 Phạm Mạnh Hùng (2005), Các yếu tố nguy bệnh tim mạch Tạp chí tim mạch học Việt Nam, (40), Tr 103-104 19 Uwe Zeymer et al (1998), effect of thrombolytic therapy in acute inferior, J Am Coll Cardiol 1998; 32(4): 876-881 20 Wikipedia, the free encyclopedia (2007), Myocardial Infarction, en.Wikipedia.Org/kiwi/Acute Myocardial Infarction 21 Ngô Xuân Sinh (1995), Nghiên cứu biến chứng vỡ tim bệnh nhân nhồi máu tim cấp, luận văn phó tiến sỹ Y Dược, Hà Nội 22 Jaume Figueras cộng (2008), Changes in Hospital Mortality Rates in 425 Patients With Acute ST-Elevation Myocardial Infarction and Cardiac Rupture Over a 30-Year Period, Circulation, 118, 2783-2789 23 Fabramarz Neim cộng (1972), Cardiac Rupture during Myocardial Infarction A Review of 44 Cases, circulation, XLV 24 Figueras J, (1998), Relevance of delayed hospital admission on development of cardiac rupture during acute myocardial infarction: study on 225 patients with free wall, septal or papillary muscle rupture J Am Coll Cardiol 32:135–139 25 Masatsugu Nozoe cộng sự, Clinical Manifestation of Early Phase Left Ventricular Rupture Complicating Acute Myocardial Infarction in the Primary PCI Era (2014), Journal of Cardiology,63,1: 14–18 26 Adrew D, Sachin P, Charles R (1998), Danger of delay of Initation of either Thrombolysis or Primary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction with Increasing Use of primary Angioplasty, Am J Cardiol, (81)1173-1177 27 Jaume Figueras (2001) Diagnosis , Treartment and Prognosis of cardiac rupture in acute Myocardial infarction, Argentine Federation of Cardiology, http://fac.org.ar/scvc/llave/PDF/figuerai.PDF 28 A Maziar Zafari Eric H Yang, Myocardial Infarction, emedicine.mescape.com 29 James Slater, MD*; Robert J Brown, MD (2010) Cardiogenic shock due to cardiac free-wall rupture or tamponade after acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry J Am Coll Cardiol.36(3s1):1117-1122 30 L Køber cộng sự, (2010) Moderate Pericardial Effusion Early After Myocardial Infarction: Left Ventricular Free Wall Rupture Until Proven Otherwise, circulation 122:1898-1899 31 Brian S C cộng (2000) Risk Factors, Angiographic Patterns, and Outcomes in Patients With Ventricular Septal Defect Complicating in Acute Myocardial Infarction, circulation,101,27-32 32 Armando Espinosa-Ledesma cộng (2012), Mortality of interventricular septum rupture after Acute myocardial infarction with surgical management, Cir cir.80(6) 496-503 Bệnh viện Bạch Mai PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành chính: Họ tên: Tuổi: Giới: Dân tộc: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại liên lạc: Điện thoại gia đình: Ngày vào viện (ngày khám lần 1): Tiền sử: 2.1 Tiền sử tim mạch: - Đau thắt ngực :  Điển hình  Không điển hình 3 Không đau - NMCT :  Có  Không - TBMMN:  Có  Không - Can thiệp mạch vành:  Có  Không 2.2 Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc  Đái tháo đường  Tăng huyết áp  RLLP  2.3 Gia đình: Bệnh nội khoa: Lâm sàng - Thời gian xuất nhồi máu: ngày trước vào viện - Thời gian xuất biến cố ( sau nhồi máu):  ≤ 72h  >4 ngày -Loại biến cố: TDMT:  Có  Không Vỡ thành tim  Có  Không Thông liên thất thứ phát  Có  Không Hở đứt dây chằng cột  Có  Không Khác: ………………………………… - Diễn biến sau biến cố Shock tim  Có  Không PPC  Có  Không Thổi tâm thu mỏm  Có  Không Thổi tâm thu cạnh ức  Có  Không - Can thiệp ngày thứ…………… - Diễn biến sau can thiệp: - Vị trí nhồi máu: Xuất biến cố Trước rộng  Trước bên  Sau  Trước vách   Cận lâm sàng: 5.1 Điện tâm đồ ST chênh □ Tại chuyển đạo : ………………………… Sóng Q □ Vị trí nhồi máu: ……………… 5.2 Siêu âm tim TDMT số lượng ……………………………………………… Hình ảnh siêu âm tim……………………………………… 5.3 Chụp mạch vành: Tắc nhánh: LCA  RCA   LCX Hà Nội, ngày tháng năm 201 Người làm bệnh án Lê Đình Mạnh BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ĐÌNH MẠNH NHẬN XÉT VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC Chuyên ngành: Nội - Tim mạch KHÓA LUẬN TỐT NGIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009-2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS PHẠM MINH TUẤN HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học Bộ môn nội Tim mạch - Trường Đại Học Y Hà Nội; xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp khoa C1 viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện tốt cho học tập hoàn thành đề tài Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn chân thành sâu sắc đến TS Phạm Minh Tuấn- khoa C1 Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai hết lòng dạy bảo, hướng dẫn tận tình, tạo điều kiện cho suốt trình hoàn thành khóa luận Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô hội đồng chấm đề tài tốt nghiệp bác sỹ đa khoa cho ý kiến quý báu để đề tài hoàn thiện Tôi xin cảm ơn thầy cô môn Nội - trường Đại học Y Hà Nội dày công dạy bảo trình học tập Cuối xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè người thân động viên giúp đỡ vượt qua khó khăn suốt trình học tập viết khóa luận Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2015 Tác giả đề tài Lê Đình Mạnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu thân Các số liệu, kết nghiên cứu đề tài trung thực chưa công bố tài liệu khoa học khác Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2015 Tác giả đề tài Lê Đình Mạnh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT NỘI DUNG ĐMC Động mạch chủ ĐMLTT Động mạch liên thất trước ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường HoHL Hở hai NMCT Nhồi máu tim PPC Phù phổi cấp RLLP Rối loạn lipid TDMT Tràn dịch màng tim THA Tăng huyết áp TLT Thông liên thất TS Tiền sử VLT Vách liên thất MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH [...]... Không có tương quan giữa các yếu tố nguy cơ với xác suất xuất hiện biến cố sớm (p đều > 0,05) 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG Ở CÁC NHÓM BIẾN CHỨNG CƠ HỌC 3.2.1 Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ ở các nhóm biến chứng cơ học 3.2.1.1 Đặc điểm về tuổi giới Bảng 3.9 Đặc điểm tuổi giới ở các nhóm biến chứng cơ học Biến chứng Vỡ thành tự Thủng VLT do (N=14) (N=17) Hở 2 lá p (N=5) Tuổi (năm) 72,2± 9,0 76,3±7,3... (100%) 0 17 (47,2% Nhận xét: Tràn dịch màng tim là triệu chứng hay thường gặp nhất khi diễn ra biến cố Nó diễn ra ở tất cả bệnh nhân vỡ thành tim và 58,8% thủng vách liên thất, 60% ở bệnh nhân hở 2 lá cấp Các biến chứng nặng như sốc tim (61,1%), phù phổi cấp (22,2%)cũng rât thường gặp ở bệnh nhân có biến chứng cơ học Trong đó tất cả các bệnh nhân vỡ thành tự do đều đi vào sốc tim Tỉ lệ sốc tim cũng khá cao... 3.1.4 Đặc điểm về các biến chứng cơ học Bảng 3.4 Phân bố các biến chứng cơ học thường gặp Biến chứng cơ học N % Thông liên thất 17 47,7 Hở van 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ Vỡ thành tự do tim 5 14 13,9 38,9 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các nhóm biến chứng cơ học Nhận xét: tỉ lệ bệnh nhân thông liên thất chiếm tỉ lệ cao nhất (47,2%) tiếp đến là vỡ tim (38.9%) và biến chứng hở 2 lá cấp do đứt dây chằng cột cơ hiếm... áp Có thể do các việc phối hợp nhiều yếu tố như tăng huyết áp,tuổi cao… làm cho NMCT không điển hình và các bệnh nhân nhập viện muộn 4.2 BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TỪNG NHÓM BIẾN CHỨNG CƠ HỌC Biến chứng cơ học trong nhồi máu cơ tim hay gặp bao gồm vỡ thành tim tự do, thông liên thất do thủng vách liên thất, hở hai lá do đứt dây chằng cột cơ, và giả phình thành tim Các biến. .. 69 7 19,3 70-79 15 41,7 ≥ 80 12 33,3 Nhận xét: Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim có biến chứng cơ học là 74,58 ± 8,93 Bệnh nhân cao tuổi nhất là 93 tuổi và bệnh nhân nhỏ nhất là 56 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 75% 3.1.2 Đặc điểm về giới Trong 36 bệnh nhân có 23 bệnh nhân nữ (63,9%), 13 nam (36,1%).Tỷ lệ nữ gấp 1,76 lần so với bệnh nhân nam Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong... nhất ở bệnh nhân NMCT có biến chứng cơ học (50%) Các yếu tố ĐTĐ (22,2%), hút thuốc lá (27,8%) và tiền sử bệnh tim mạch ( 38,9%) cũng chiếm tỉ lệ khá cao Tỷ lệ bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên của chúng tôi là 75% Kết quả này phù hợp với Nguyễn Thị Thu Hương [4] tăng huyết áp, ĐTĐ, hút thuốc lá là những yếu tố nguy cơ hay gặp ở các bệnh nhân NMCT có biến chứng cơ học 30 4.1.4 Đặc điểm về các biến. .. trên và một số tác giả nước ngoài, cho là NMCT cấp có nguy cơ vỡ tim trong những ngày đầu, đặc biệt là trong 24h đầu [30] - Diễn biến khi có biến cố vỡ thành tự do Chúng tôi thấy rằng khi vỡ tim thì có 100% bệnh nhân đi vào sôc tim Sốc tim diễn biến rất nhanh và bệnh nhân thường đi vào hôn mê tử vong Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương trong 23 trường hợp vỡ thành tim đi vào sốc tim và có 100%... loạn lipid máu Tăng huyết áp Tiền sử tim mạch: can thiệt mạch vành, TBMMN, NMCT, đau ngực Thời gian bệnh nhân từ lúc khởi phát ( tính là cơn đau ngực điển hình) đến lúc vào viện khám và điều trị Thời gian bệnh nhân từ lúc khởi phát đến khi phát hiện biến chứng cơ học Triệu chứng cơ năng thực thể Diễn biến của biến cố: Có sốc tim, phù phổi cấp, tràn dịch màng tim Siêu âm tim Vị trí nhồi máu trên điện... tiền sử bệnh tim mạch (27,8%) Rối loạn lipid là ít gặp nhất với 1 trường hợp (2,8%) 20 Bảng 3.3 Số lượng các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân Số các yếu tố nguy cơ ở 1 bệnh nhân 1 2 3 4 5 Nhận xét : N 9 13 9 4 1 % 25 36,1 25 11,1 2,8 Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên ( 75%), trong đó có 38,9% các bệnh nhân có trên 3 yếu tố nguy cơ Có 1 bệnh nhân là có 5 yếu tố nguy cơ nào (2,8%)... vách liên thất (82,4%) Hở 2 lá do đứt dây chằng cột cơ (100%) 3.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.2.2.1 Về thời gian xuất hiện biến cố Bảng 3.13 Thời gian vào viện và thời gian xuất hiên biến cố ở các nhóm biến chứng Vỡ thành tim (n=14) Thời gian vào 2,2±1,8 viện (ngày) Thời gian xuất 2,3±2,1 hiện biến cố (ngày) Thủng VLT (n=17) 4,0±3,4 Hở 2 lá (n=5) 1,4±2,0 P=0,08 ... sau: Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chung bệnh nhân nhồi máu tim bị biến chứng học từ 4/2014 đến 4/2015 Rút số nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm biến chứng CHƯƠNG... 4-2015 nghiên cứu 36 bệnh nhân NMCT có biến chứng học, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bật bệnh nhân có biến chứng học - Tuổi trung bình bệnh nhân bị biến chứng học cao (74,6 ± 8,9)... Đặc điểm biến chứng học + Biến chứng vỡ thành tim 14 (38,9%) + Biến chứng thủng VLT 17 (47,2%) + Biến chứng hở (13,9%) Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm biến chứng - Vỡ thành tim tự do: + Lâm