1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột (TR) là cấp cứu ngoại khoa rất thƣờng gặp. Theo thống kê tại các nƣớc Âu Mỹ, TR chiếm khoảng 20% các cấp cứu ngoại khoa về bụng [33]. Ở nƣớc ta, tại các bệnh viện lớn, trung bình hàng năm có hàng trăm trƣờng hợp TR phải nhập viện điều trị[1]. TR cơ học có thể xảy ra tại ruột non (RN) hay đại tràng. Trên thực tế, tắc đại tràng gặp trong khoảng 10-25% trong tổng số các trƣờng hợp TR cơ học[1],[21],[30]. Trong diễn tiến của tắc đại tràng, ở nhiều trƣờng hợp, dƣới tác động chống trào ngƣợc của van hồi manh tràng, có thể tắc theo kiểu quai kín, đƣa đến nguy cơ viêm phúc mạc phân do vỡ manh tràng hoặc do vỡ u đại tràng với tỉ lệ tử vong rất cao (31-33%)[19]. Tắc đại tràng lại thƣờng xảy ra ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh nội khoa đi kèm[12]. Đây cũng là nhóm bệnh nhân nguy cơ cao bị hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ogilvie). Vì vậy, chẩn đoán sớm và chính xác tắc đại tràng là điều rất cần thiết. Chẩn đoán tắc đại tràng thƣờng dựa vào bệnh sử, thăm khám lâm sàng kết hợp với hình ảnh trên phim X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS). Tuy nhiên, triệu chứng và dấu hiệu của tắc đại tràng thƣờng không đặc hiệu; XQBKSS chỉ có thể phát hiện đƣợc có tắc đại tràng ở 76,9% trƣờng hợp, nhƣng chỉ 14,1% là xác định đƣợc rõ nguyên nhân[1]. Khoảng 1/3 các trƣờng hợp không có TR mặc dù trên lâm sàng và XQBKSS nghi ngờ tắc đại tràng[12]. Độ nhạy và độ đặc hiệu của XQBKSS trong tắc đại tràng lần lƣợt là 84% và 72%[18]. Ngoài ra, ở nhiều trƣờng hợp, XQBKSS không giúp phân biệt đƣợc tắc đại tràng với hội chứng giả tắc đại tràng[18]. 2 So với XQBKSS, X quang đại tràng (XQĐT) có khả năng chẩn đoán tốt hơn (với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 98%)[18]. Tuy nhiên, có không ít trƣờng hợp bệnh nhân không giữ đƣợc thuốc trong đại tràng. Ngoài ra, nếu chỉ định không đúng, bệnh nhân có thể bị tai biến do thuốc cản quang [12],[18]. Siêu âm (SA) cũng đƣợc dùng để chẩn đoán tắc đại tràng. SA có thể phát hiện đƣợc tắc đại tràng và xác định nguyên nhân gây tắc tốt hơn XQBKSS. Tuy nhiên SA gặp khó khăn trong trƣờng hợp ruột trƣớng hơi nhiều và còn phụ thuộc nhiều vào ngƣời đọc kết quả[36],[41]. Gần đây, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) đã đƣợc sử dụng để chẩn đoán TR, với hy vọng cải thiện khả năng chẩn đoán của những phƣơng tiện trên. Trong tắc đại tràng, vai trò của CCLĐT cũng đã đƣợc khẳng định trong một số nghiên cứu ở nƣớc ngoài nhƣng số lƣợng không nhiều [12],[22],[25],[27]. Ở trong nƣớc, mặc dù CCLĐT đã đƣợc áp dụng ở nhiều cơ sở y tế, nhƣng chƣa có nghiên cứu xác định khả năng của CCLĐT trong chẩn đoán tắc đại tràng. Câu hỏi cần đặt ra là CCLĐT có giúp chẩn đoán chính xác các trường hợp nghi ngờ tắc đại tràng hay không? Để trả lời câu hỏi, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu: 1. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dƣơng tính, giá trị tiên đoán âm tính của CCLĐT, so với XQBKSS trong chẩn đoán tắc đại tràng. 2. Xác định khả năng chẩn đoán đúng vị trí, nguyên nhân và biến chứng của tắc đại tràng bằng CCLĐT. 3 Chƣơng 1: 1.1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRÀNG Đại tràng là phần ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến ống hậu môn, dài 1,4-1,8m. Đại tràng tạo thành một khung hình chữ U ngƣợc vây quanh RN từ phải sang trái và gồm các phần: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng. Hình 1.1 Vị trí và liên quan của đại tràng trong ổ bụng. (Nguồn: William PL[53]). Đƣờng kính ở manh tràng lớn nhất, có thể đến 7cm, giảm dần đến đại tràng chậu hông, ở trực tràng thì phình to thành bóng. Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt, đại tràng khác với RN ở chỗ có 3 dải cơ dọc, có các túi phình đại tràng, và các túi thừa mạc nối[4]. 4 Đại tràng không có các nếp van hình vòng mà chỉ có các nếp van bán nguyệt tƣơng ứng với các nếp ngang nhô vào lòng đại tràng và biến mất khi đại tràng căng phồng. Hình 1.2 Chiều dài và đường kính (cm) các phần của đại tràng (Nguồn: Skandalakis J.E.[44]). Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dƣới lỗ hồi manh tràng. Manh tràng di động và đƣợc bao phủ hoàn toàn bởi phúc mạc. Mặc dù có mạc treo ngắn, nhƣng nhờ tính di động, manh tràng vẫn có thể xoắn quanh trục mạc treo hoặc thoát vị trong ống bẹn phải gây TR. Van hồi manh tràng là sự dày lên của các lớp cơ vòng và dọc của hồi tràng đoạn cuối. Van vừa ngăn chặn sự trào ngƣợc dịch phân từ manh tràng, 5 vừa làm chậm dòng lƣu chuyển của dịch thức ăn từ hồi tràng. Trên phim chụp XQĐT ở ngƣời bình thƣờng, van thƣờng không đóng kín hoàn toàn. Đại tràng đƣợc gắn vào thành bụng sau bởi: mạc dính đại tràng phải, mạc treo đại tràng ngang, mạc dính đại tràng xuống, mạc treo đại tràng chậu hông. Ở một số ngƣời, đại tràng chậu hông có thể khá dài so với rễ mạc treo nên rất dễ bị xoắn đại tràng chậu hông. TẮC ĐẠI TRÀNG: SINH LÍ BỆNH, NGUYÊN NHÂN, 1.2 CHẨN ĐOÁN 1.2.1 SINH LÍ BỆNH TẮC ĐẠI TRÀNG 1.2.1.1 Thay đổi về tuần hoàn Khi tắc lòng ruột xảy ra, các chất trong lòng ruột sẽ bị ứ lại gồm chủ yếu hơi và dịch, hậu quả làm tăng áp lực trong lòng cũng nhƣ trên thành ruột. Khi áp lực này vƣợt quá áp lực tiểu tĩnh mạch thành ruột (14cm H2O) sẽ làm xẹp các tĩnh mạch, gây ứ đọng ở mao mạch. Lúc này dịch và huyết tƣơng, theo thăng bằng Starling, sẽ thoát khỏi mao mạch. Thành ruột sẽ phù nề nhƣng lại tăng tính thấm. Cơ thể sẽ mất dần dịch và huyết tƣơng, thể tích tuần hoàn bị giảm đi dần. Nếu không giải áp đƣợc kịp thời, áp lực thành ruột tiếp tục tăng vƣợt quá huyết áp tâm thu. Mao mạch sẽ bị xẹp do bị đè ép từ mô xung quanh dẫn đến mất tƣới máu hiếu khí, tế bào phải đi vào con đƣờng chuyển hóa yếm khí. Khi chuyển hóa yếm khí không đủ duy trì sức sống của tế bào thành ruột đƣợc nữa, tế bào sẽ hoại tử đƣa đến hậu quả là thủng ruột gây viêm phúc mạc toàn thể. 6 1.2.1.2 Tăng sinh vi khuẩn Ứ đọng còn làm cho vi khuẩn trong lòng ruột trên chỗ tắc sinh sôi nhanh chóng, làm lên men, phân hủy các chất hữu cơ. Bệnh nhân tắc đại tràng có sự thay đổi đáng kể chủng vi khuẩn trong lòng ruột, cũng nhƣ có sự di chuyển bất thƣờng của vi khuẩn vào hạch mạc treo. Có 39% trƣờng hợp tắc đại tràng cấy vi khuẩn ở hạch mạc treo dƣơng tính. Tắc đại tràng cũng làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ và 43% trƣờng hợp nhiễm trùng sau mổ có tác nhân giống với kết quả cấy hạch mạc treo[43]. 1.2.1.3 Mức độ tắc nghẽn Về sinh lí bệnh, có thể chia mức độ tắc nghẽn ở đại tràng thành 3 mức độ[42]  Mức độ nhẹ hay hẹp đại tràng: phân có thể tích lũy trên chỗ tắc trong một thời gian dài mà không làm ảnh hƣởng tổng trạng bệnh nhân.  Mức độ trung bình hay ảnh hƣởng tại chỗ: có sự ứ đọng hơi và dịch trên chỗ tắc. Giai đoạn sớm, ruột bị phù có thể tăng tƣới máu, nếu đến muộn ruột có thể bị hoại tử gây thủng.  Mức độ nặng hay ảnh hƣởng toàn thân: bên cạnh những thƣơng tổn tại ruột, bệnh nhân còn bị các rối loạn về tim mạch, hô hấp. Điều này có thể đƣợc giải thích do sự kết hợp của các yếu tố: mất dịch ở khoang thứ 3, dòng máu bị ứ đọng ở quai ruột tắc, vi khuẩn gia tăng tiết nội độc tố vào hệ cửa, và sự khuếch tán của chính vi khuẩn vào trong xoang bụng hoặc hệ cửa. 7 1.2.1.4 Vai trò của van hồi manh tràng Trong tắc đại tràng do bít, sự ứ đọng là yếu tố sinh lí quan trọng mang tính quyết định. Van hồi manh tràng nếu còn hiệu lực, đại tràng bị tắc trở thành một quai kín: bên dƣới bị bít kín bởi sang thƣơng gây tắc, bên trên là van hồi manh tràng đóng lại, làm áp lực trong lòng đại tràng tăng nhanh. Nếu tắc đại tràng không đƣợc giải quyết kịp, căng trƣớng dần sẽ dẫn đến thiếu máu và nguy cơ thủng đại tràng. Theo định luật La Place: áp suất cần để làm căng thành một tạng rỗng tỉ lệ thuận với bán kính của nó. Áp dụng định luật này cho đại tràng thì manh tràng là vị trí thƣờng thủng nhất do có đƣờng kính lớn nhất. Trong trƣờng hợp van hồi manh tràng không đóng kín hoàn toàn, dịch và hơi sẽ ứ đọng trên chỗ tắc ở cả đại tràng lẫn RN. Nếu bệnh nhân đến muộn, sự ứ đọng có thể rất nhiều gây mất nƣớc và điện giải nặng dù không nôn hoặc nôn ít. 1.2.2 NGUYÊN NHÂN TẮC ĐẠI TRÀNG Nguyên nhân gây tắc đại tràng có thể đƣợc chia làm 4 nhóm chính: ngoài ruột, trên thành ruột, trong lòng ruột, xoắn (bảng 1.1). Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây tắc đại tràng [42]. Tắc đại tràng không do xoắn:  Ngoài ruột:  Đè ép do u hay áp-xe  Thoát vị  Dính ruột sau mổ  Trên thành ruột:  U đại tràng 8  Viêm ruột  Viêm túi thừa  Lạc nội mạc tử cung  Hẹp do xạ  Trong lòng ruột:  Dị vật  Sỏi mật  Lồng ruột  U phân Xoắn đại tràng: Manh tràng Đại tràng ngang Đại tràng chậu hông Xoắn kết hợp đại tràng và hồi tràng (ileosigmoid knot) Tuy nhiên, chỉ có một số ít nguyên nhân chính thƣờng gặp gây ra tắc đại tràng. Theo Greenlee và cộng sự[28], 78% tắc đại tràng do 4 nguyên nhân: ung thƣ đại tràng nguyên phát (53%), xoắn đại tràng (17%), bệnh lí túi thừa (12%), u di căn chèn ép (18%). Còn theo Nguyễn Văn Hải, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định giai đoạn 1992-2000, trong số 64 trƣờng hợp tắc đại tràng, có 79,7% là do ung thƣ đại trực tràng, 18,7% do xoắn đại tràng chậu hông và 1,6% do ung thƣ di căn vùng chậu[1]. 1.2.3 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG TẮC ĐẠI TRÀNG Triệu chứng của tắc đại tràng cũng tƣơng tự nhƣ hội chứng TR nói chung bao gồm bí trung đại tiện, đau bụng, trƣớng bụng và nôn. Tuy nhiên, do là một TR thấp nên nôn thƣờng xuất hiện muộn hoặc rất ít, trong khi trƣớng bụng lại rõ rệt, tăng dần. Bệnh nhân có xoắn đại tràng thƣờng khởi phát bệnh đột ngột, rầm rộ và trƣớng bụng rất nhanh. Ngƣợc lại, những 9 trƣờng hợp tắc đại tràng do u nguyên phát ở phần đại tràng thấp (chậu hông hoặc trực tràng) có thể có bệnh sử đi cầu khó dai dẳng kéo dài nhiều tháng trƣớc đó. Biểu hiện lâm sàng của tắc đại tràng rất thay đổi và phụ thuộc vào các yếu tố: khởi phát nhanh hay chậm, mức độ tắc nghẽn, nguyên nhân gây tắc, bệnh kèm theo, có TR quai kín do van hồi manh tràng đóng kín không? Khám lâm sàng một trƣờng hợp tắc đại tràng cần lƣu ý mức độ mất nƣớc, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, mức độ trƣớng bụng, tiếng ruột, khối u trong bụng, có hay không dấu hiệu viêm phúc mạc. Khối u sờ đƣợc có thể do u đại tràng, do áp-xe túi thừa, hoặc do manh tràng dãn lớn. Tiếng ruột nếu không ghi nhận đƣợc, kèm theo triệu chứng đau không rõ ràng cần loại trừ do hội chứng giả tắc đại tràng. Thăm hậu môn trực tràng có thể phát hiện đƣợc nguyên nhân gây tắc. Theo Lopez-Kostner[37], sốt cao, nhịp tim nhanh không đáp ứng với bù dịch, dấu hiệu viêm phúc mạc là những triệu chứng quan trọng cần nghĩ đến xoắn đại tràng hoặc biến chứng thủng. 1.3 HỘI CHỨNG GIẢ TẮC ĐẠI TRÀNG: BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN 1.3.1 BỆNH SINH Giả tắc đại tràng cấp tính hay hội chứng Ogilvie là thuật ngữ mô tả tình trạng dãn lớn đại tràng mà không tìm thấy sang thƣơng thực thể gây tắc. Trong một thống kê 400 trƣờng hợp giả tắc đại tràng, 95% trƣờng hợp có liên quan đến bệnh lí khác nhƣ: chấn thƣơng (11%), nhiễm trùng (10%), bệnh tim mạch (10%), bệnh sản phụ khoa (10%), phẫu thuật bụng chậu (9%), bệnh nội thần kinh (9%), phẫu thuật chỉnh hình (7%), tình trạng nội khoa khác (rối loạn 10 chuyển hóa, ung thƣ, suy thận, suy hô hấp chiếm 32%), phẫu thuật khác (12%)[49]. Cơ chế chính xác gây nên dãn đại tràng chƣa đƣợc biết rõ. Các bệnh lý trên gây ra tình trạng mất cân bằng của hệ thống thần kinh tự động (giao cảm và đối giao cảm). Sự mất liên tục dẫn truyền của của các sợi đối giao cảm từ S2-S4 làm mất trƣơng lực đại tràng đoạn dƣới gây nên tình trạng tắc cơ năng ở phía trên[17]. 1.3.2 CHẨN ĐOÁN Bệnh thƣờng gặp ở nam giới và trên 60 tuổi. Các biểu hiện nôn, bí trung đại tiện, trƣớng bụng có thể ít hoặc nhiều nhƣng bao giờ cũng có. Khám lâm sàng đôi khi chỉ thấy trƣớng bụng với tiếng ruột có thể có hoặc không. Nếu trễ, bệnh nhân có thể có dấu viêm phúc mạc do thủng đại tràng. XQBKSS thƣờng thấy dãn manh tràng đến đại tràng góc lách hoặc đại tràng xuống, rất ít trƣờng hợp dãn đến đoạn thấp hơn. Điều này có lẽ do sự khác biệt chi phối của hệ đối giao cảm. Hình 1.3 Hình ảnh dãn lớn manh tràng và đại tràng ngang. (Nguồn: Camilleri M.[17]). 11 CCLĐT và XQĐT có thể giúp ích trong việc loại trừ nguyên nhân thực thể. Beattie trong một nghiên cứu trên 44 trƣờng hợp, kết hợp CCLĐT tƣ thế nằm sấp hoặc nghiêng (phải hay trái tùy vị trí nghi tắc) giúp loại trừ đƣợc giả tắc đại tràng[12]. Hình 1.4 Giả tắc đại tràng: (a) Tư thế nằm ngửa nghi ngờ tắc đại tràng xuống, (b) tư thế nghiêng phải cho thấy hơi di chuyển qua chỗ hẹp. (Nguồn: Beattie G. C.[12]). 1.4 CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG TẮC ĐẠI TRÀNG TR đã đƣợc biết từ rất lâu. Trong một thời gian dài, chẩn đoán TR chủ yếu dựa vào lâm sàng nên mức độ chính xác có giới hạn. Trong hơn một thế kỷ qua, chẩn đoán TR đã và đang ngày càng chính xác với sự tham gia của hình ảnh học. Bắt đầu từ X quang bụng và gần đây là CCLĐT và cộng hƣởng từ. 1.4.1 X QUANG BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN Năm 1895, Roentgen phát hiện ra tia X. Năm 1911, Schwarz báo cáo những hình ảnh đầu tiên về bóng hơi và mực nƣớc hơi trên phim bụng đứng 12 của bệnh nhân TR. Đến năm 1919, Kloiber đƣa ra các tiêu chuẩn và kỹ thuật chụp X quang để chẩn đoán TR. Sau hơn một thế kỷ áp dụng, hiện nay XQBKSS vẫn là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh đƣợc chỉ định làm đầu tiên cho những bệnh nhân nghi ngờ TR do những ƣu điểm nhƣ rẻ tiền, dễ thực hiện, nhanh chóng, phù hợp với tình trạng cấp cứu. Dấu hiệu trên XQBKSS trong tắc đại tràng có thể chia thành 2 nhóm chính:  Tắc đại tràng không do xoắn: khi van hồi manh tràng còn tốt, chỉ có trƣớng hơi ở đoạn đại tràng trên chỗ tắc và mực nƣớc hơi đại tràng. Mực nƣớc hơi thƣờng nằm ở ngoại vi của bụng, dọc theo khung đại tràng, có bề rộng nhỏ hơn chiều cao của vòm hơi. Mực nƣớc hơi có thể ở gần hoặc xa chỗ tắc. Nếp van đại tràng thƣa và không chiếm hết đƣờng kính của ruột. Khi van hồi manh tràng mất hiệu lực, dịch phân và hơi ứ đọng ở đại tràng sẽ trào ngƣợc vào hồi tràng. Khi đó ruột non trên chỗ tắc sẽ trƣớng và có mực nƣớc hơi. Phần đại tràng dƣới chỗ tắc xẹp và thƣờng không nhìn thấy trên phim XQBKSS.  Xoắn đại tràng: thƣờng gặp nhất là xoắn đại tràng chậu hông. Hình ảnh quai đại tràng dãn rất to, hình chữ U ngƣợc và có thể có mực nƣớc hơi ở phần thấp của quai này. Đại tràng chậu hông bị xoắn thƣờng có hình hạt cà phê rất đặc hiệu để chẩn đoán. Tuy nhiên, có 19,2% XQBKSS không giúp phân biệt đƣợc tắc đại tràng với liệt ruột[1]. Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nƣớc cũng xác nhận XQBKSS có thể chẩn đoán sai vị trí tắc đại tràng trong khoảng 1/3 các trƣờng hợp và hay gặp nhất là nhầm lẫn với tắc RN[1],[14],[31]. Cuối cùng, hầu hết 13 các tác giả đều nhất trí rằng khả năng chẩn đoán đƣợc nguyên nhân của tắc đại tràng bằng XQBKSS rất hạn chế. 1.4.2 X QUANG ĐẠI TRÀNG Vai trò của chụp đại tràng bằng cách thụt chất cản quang đã rõ. Độ chính xác của XQĐT trong chẩn đoán tắc đại tràng khá cao vào khoảng 98%[18],[32]. Tuy nhiên, XQĐT có nhiều hạn chế khi thực hiện cấp cứu. Thứ nhất là khả năng không giữ đƣợc thuốc trong đại tràng hoặc không thích nghi với ống thông trực tràng (20% trƣờng hợp[25]). Kế đến, việc sử dụng thuốc cản quang, đặc biệt trên những bệnh nhân TR đến muộn hoặc TR do ung thƣ có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu đại tràng gây hoại tử thủng. Mặc dù tần suất thủng do thuốc rất thấp khoảng 0,02-0,04%, nhƣng tử vong đến 50%[32]. Các biến chứng khác của thuốc cản quang đã đƣợc báo cáo bao gồm TR, viêm ruột thừa, thuyên tắc tĩnh mạch, rối loạn nhịp tim. Vì vậy số bệnh nhân đƣợc chụp XQĐT cấp cứu thực tế không nhiều. XQĐT có hữu ích khi bệnh nhân có chỉ định đặt stent đại tràng nhờ khả năng xác định vị trí và phác họa thƣơng tổn trên khung đại tràng. Ngoài ra một số trƣờng hợp nghi ngờ có sang thƣơng kết hợp, có thể tiến hành chụp chƣơng trình sau khi đã giải áp đại tràng. 1.4.3 SIÊU ÂM SA đã đƣợc áp dụng rộng rãi trong nhiều bệnh lí khác nhau của ổ bụng, nhƣng sử dụng SA để chẩn đoán TR thì chƣa đƣợc quan tâm nhiều. Trên thực tế, đã có nhiều nghiên cứu mô tả triệu chứng học SA trong chẩn đoán TR từ những năm 80 của thế kỷ trƣớc. SA có thể quan sát đƣợc các quai ruột chứa đầy dịch cũng nhƣ quai ruột xẹp mà XQBKSS dễ bỏ sót. Vai trò của SA trong chẩn đoán lồng ruột và tắc RN đã đƣợc ghi nhận. Grunshaw khi so sánh SA 14 với XQBKSS trong TR cơ học, cho thấy SA có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lƣợt là 98% và 80%, xác định đƣợc nguyên nhân trong 79,5% trƣờng hợp[29]. Trƣớc đây, việc sử dụng SA trong chẩn đoán tắc đại tràng chƣa đƣợc đánh giá đầy đủ vì nhiều tác giả cho rằng đại tràng trƣớng hơi sẽ cản trở sóng âm. Tuy nhiên, theo Ogata, SA chẩn đoán đƣợc 85% trƣờng hợp tắc đại tràng, cao hơn XQBKSS[41]. Lim[36], trong một nghiên cứu nhằm xác định khả năng của SA trong chẩn đoán mức độ, vị trí, nguyên nhân tắc đại tràng, đã chứng minh SA giúp chẩn đoán vị trí tắc đại tràng chính xác 85%, và nguyên nhân chính xác 81%. Các tác giả đều kết luận SA có giá trị trong chẩn đoán tắc đại tràng đặc biệt trong những trƣờng hợp ruột chứa nhiều dịch và tắc đại tràng bên phải. SA có ƣu điểm rẻ tiền, không xâm hại, sẵn có, thực hiện đƣợc tại giƣờng nên an toàn cho các bệnh nhân nặng, phụ nữ có thai. Nhƣợc điểm của SA là bị hạn chế ở những bệnh nhân mập, ruột trƣớng hơi nhiều và quan trọng là phụ thuộc rất nhiều vào ngƣời đọc. 1.4.4 CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN Những năm đầu thập niên 70, Godfrey Hounsfield đã phát minh và lắp ráp một máy CCLĐT đầu tiên để khảo sát não bộ. Từ đó đến nay, CCLĐT đã có nhiều cải tiến không ngừng. Từ việc cắt từng lớp một chuyển sang cắt liên tục xoắn ốc, từ một đầu phát và một đầu dò sang nhiều đầu phát và nhiều đầu dò. Kết quả là tốc độ và khả năng cắt những lớp mỏng ngày càng đƣợc cải thiện. Ứng dụng của CCLĐT ngày càng rộng rãi, từ việc ứng dụng cho chuyên khoa thần kinh, hiện nay đã đƣợc sử dụng cho toàn cơ thể, cung cấp những hình ảnh khách quan chi tiết của tất cả các cơ quan. Đã có những báo cáo đầu tiên sử dụng CCLĐT để chẩn đoán TR vào đầu thập niên 90, sau đó 15 là những nghiên cứu dùng CCLĐT chẩn đoán riêng tắc đại tràng. Rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ ƣu điểm của CCLĐT, giải quyết đƣợc các khó khăn mà lâm sàng và X quang bụng để lại. Ngày nay, CCLĐT đa lát cắt có thể khảo sát chỉ trong vòng 15-20 giây và khả năng tái tạo hình ảnh ba chiều giúp ta dễ dàng phát hiện TR cũng nhƣ các nguyên nhân và biến chứng của nó. 1.4.5 CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ Chụp cộng hƣởng từ đã phát triển nhƣ một phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh đầy hứa hẹn với độ phân giải cao và khả năng quan sát đƣợc nhiều mặt phẳng. Tuy nhiên các nghiên cứu áp dụng chụp cộng hƣởng từ vào chẩn đoán TR chƣa nhiều, kết quả ban đầu lại cho thấy giá trị chẩn đoán không cao hơn so với CCLĐT. Hiện nay máy chụp cộng hƣởng từ chƣa đƣợc trang bị nhiều, chi phí còn cao đặc biệt trong điều kiện Việt Nam, các ƣu điểm không vƣợt trội hơn so với CCLĐT. Vì vậy, trong thời điểm này, chụp cộng hƣởng từ chƣa thể phổ biến trong chẩn đoán TR. 1.5 HÌNH ẢNH CỦA TẮC ĐẠI TRÀNG TRÊN PHIM CCLĐT 1.5.1 CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG Khi TR xảy ra, ruột trên chỗ tắc sẽ dãn ra, trong khi ruột phía dƣới chỗ tắc có kích thƣớc bình thƣờng hay xẹp do các chất trong lòng ruột không vƣợt qua đƣợc chỗ tắc. Đƣờng kính tối đa của ruột lần lƣợt là 3cm ở hỗng tràng, 2,5cm ở hồi tràng; 6,5cm ở manh tràng; 4,5cm ở đại tràng lên; 3,5cm ở đại 16 tràng xuống và đại tràng chậu hông. Nếu đƣờng kính ruột vƣợt quá giới hạn trên đƣợc coi nhƣ dãn. Nếu van hồi manh tràng đóng kín, đoạn đại tràng bị tắc trở thành một quai kín với dịch và khí bị “giam” từ van hồi manh tràng đến chỗ tắc. RN có thể dãn nhẹ hoặc không. Khung đại tràng dãn lớn chứa đầy dịch và khí, mức độ dãn tùy theo thời gian bệnh, nếu đƣờng kính của manh tràng quá 12cm thì rất có nhiều nguy cơ vỡ manh tràng[47]. Trong khi XQBKSS có thể bỏ sót những trƣờng hợp đại tràng chứa đầy dịch, thì CCLĐT lại tỏ ra hữu ích, có thể quan sát đƣợc đại tràng dãn đến chỗ tắc, vị trí tắc hay vùng chuyển tiếp, và cả phần đại tràng xẹp phía dƣới. Nếu nhƣ trong tắc RN, vùng thay đổi kích thƣớc ruột dãn-ruột xẹp có thể không quan sát đƣợc trực tiếp, đặc biệt trong tắc RN do dính, thì ở đại tràng, nhờ tính cố định tại nhiều vị trí, thƣờng có thể quan sát đƣợc vị trí này, gọi là vùng chuyển tiếp (transition zone). Theo Angelelli và cộng sự, vùng chuyển tiếp có thể thấy đƣợc ở 94% trƣờng hợp, có thể chia làm 3 loại chính: lồi, phẳng và lõm. Dạng lõm thƣờng có liên quan đến nguyên nhân lành tính (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dƣơng tính 100%, giá trị tiên đoán âm tính 74%), trong khi dạng lồi (protruding lips sign) gợi ý nguyên nhân ác tính (độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dƣơng tính 100%, giá trị tiên đoán âm tính 96%)[9]. 17 Hình 1.5 TR do ung thư đại tràng ngang: (a) mặt cắt ngang, (b) mặt cắt đứng ngang. Vùng chuyển tiếp dạng lõm. (Nguồn: Angelelli[9]) Hình 1.6 TR do u thân đuôi tụy xâm lấn. Vùng chuyển tiếp ở đại tràng góc lách dạng phẳng (Nguồn: Angelelli[9]) 1.5.2 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TẮC ĐẠI TRÀNG 1.5.2.1 Nguyên nhân trong lòng ruột U phân, sỏi mật hay lồng ruột có thể gây tắc đại tràng, thƣờng gặp ở đại tràng chậu hông do đây là phần có đƣờng kính nhỏ nhất. 18 Hình 1.7 Tắc ĐT do ứ phân: (A) dãn từ manh tràng tới ĐT chậu hông, (C) u phân trong lòng ĐT (Nguồn: Taourel[47]) Lồng ruột đƣợc xếp vào nhóm này do khối lồng gây tắc trong lòng ruột mặc dù nguyên nhân nguyên phát gây lồng có thể từ trên thành hoặc ngoài ruột. Hình ảnh quai ruột dãn, thành dày với khối lồng nằm lệch tâm ở trong, cùng với mạc treo ruột có hình liềm. CCLĐT cũng có thể thấy đƣợc nguyên nhân gây lồng nhƣ u mỡ (đậm độ mỡ), u nhầy (dạng nang) hay u đặc. 1.5.2.2 Nguyên nhân trên thành ruột Các nguyên nhân trên thành ruột có thể gây tắc đại tràng nhƣ ung thƣ nguyên phát, viêm túi thừa và viêm ruột. Trong ung thƣ đại tràng, CCLĐT cho thấy thành dày không đều hoặc một khối tăng sinh đậm độ mô mềm. Quai ruột dãn phía trên u giúp nhận diện u dễ dàng hơn. Trong viêm túi thừa, thành đại tràng dày đều trên một đoạn dài, kèm thâm nhiễm mô xung quanh, có thể thấy khối áp-xe. Trong tình huống này sẽ khó phân biệt với ung thƣ đại tràng. 1.5.2.3 Nguyên nhân ngoài thành ruột Xoắn đại tràng, thoát vị, dính và ung thƣ di căn ổ bụng là nguyên nhân phổ biến gây tắc đại tràng, trong đó xoắn đại tràng là nguyên nhân đứng hàng 19 thứ hai chỉ sau ung thƣ. Xoắn đại tràng gặp ở đoạn chậu hông (70%), manh tràng (25%) và đoạn đại tràng ngang (5%)[47]. Xoắn đại tràng chậu hông cho dấu hiệu vòng xoáy gồm phần đại tràng dãn và mạc treo ruột, mạch máu mạc treo dãn do ứ huyết, kèm dấu “mỏ chim” của quai đến và quai đi. Hình 1.8 Xoắn đại tràng chậu hông: (A) hình chụp topogram (B) dấu mỏ chim (mũi tên) (Nguồn: Taourel[47]) Hình 1.9 Tắc đại tràng do thoát vị cạnh mở thông hồi tràng (Nguồn: Godfrey[27]). 20 1.5.3 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TẮC ĐẠI TRÀNG Trong tắc đại tràng, hoại tử đại tràng thƣờng xuất hiện muộn, biểu hiện là dày thành ruột, thành ruột không bắt thuốc cản quang hoặc có khí trong thành ruột (intestinal pneumatosis). Hình 1.10 Hoại tử manh tràng do u đại tràng góc gan(Nguồn: Taourel[47]). Hậu quả tất yếu của hoại tử ruột là vỡ đại tràng, do hậu quả quai đại tràng bị tắc là quai kín. Manh tràng dãn to trên 12cm là yếu tố đe dọa thủng[47]. Thủng đại tràng còn xảy ra tại vị trí u. Hơi tự do trong ổ bụng có thể thấy đƣợc trên XQBKSS và CCLĐT, nhƣng cũng có thể chỉ biểu hiện ở dạng những bóng khí nhỏ cùng dịch khu trú ở vùng mô mỡ quanh đại tràng. Hình 1.11 Thủng đại tràng chậu hông do ung thư.(Nguồn: Taourel [47]). 21 Một số trƣờng hợp u đại tràng gây áp-xe hoặc viêm quanh u (do hoại tử thủng khu trú, hoặc do tăng sinh vi khuẩn do tắc nghẽn). Trên CCLĐT có thể thấy ổ tụ dịch khí khu trú quanh đại tràng hoặc hình ảnh thâm nhiễm mô mỡ quanh u. 1.5.4 TẮC ĐẠI TRÀNG DO UNG THƢ 1.5.4.1 Xuất độ Ung thƣ đại tràng là nguyên nhân hàng đầu gây ra 60% các trƣờng hợp tắc đại tràng[1],[12],[25],[47]. Hầu hết các trƣờng hợp này là ung thƣ biểu mô tuyến (adenocarcinoma). Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc cho thấy 9-29% bệnh nhân ung thƣ đại tràng nhập viện có biến chứng TR[2],[6]. Vị trí tắc cũng thay đổi, tuy nhiên ở đại tràng trái và chậu hông vẫn chiếm ƣu thế. Hà Văn Quyết thống kê 41% tắc ở đại tràng phải, 50% ở đại tràng trái và 9% ở trực tràng[5]. Phạm Văn Tấn, qua 95 trƣờng hợp, ghi nhận tỉ lệ tắc đại tràng phải là 33,7%, đại tràng trái 39%, trực tràng 22,1%, còn lại là ở nhiều vị trí[7]. 1.5.4.2 Phân loại ung thư đại trực tràng Năm 1987, AJCC và UICC đề nghị hệ thống phân loại TNM để phân chia các giai đoạn trong ung thƣ đại trực tràng dựa vào các yếu tố.  T (Tumor): u nguyên phát o Tis: u khu trú tại chỗ trong lớp biểu mô. o T1: u xâm lấn lớp dƣới niêm mạc. o T2: u xâm lấn lớp cơ. o T3: u xâm lấn hết lớp cơ tới dƣới thanh mạc hoặc thanh mạc 22 o T4: u phá vỡ lớp phúc mạc tạng, xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan, cấu trúc lân cận.  N (Node): hạch bạch huyết vùng o N0: không di căn hạch bạch huyết vùng. o N1: di căn vào 1-3 hạch mạc treo vùng. o N2: di căn trên 3 hạch hoặc dọc theo đƣờng đi của mạch máu.  M (Metastasis): di căn xa o M0: không có di căn xa. o M1: có di căn xa. 1.5.4.3 Hình ảnh trên CCLĐT Ngoài việc chẩn đoán xác định có tắc đại tràng, CCLĐT còn giúp xác định nguyên nhân tắc đại tràng, đặc biệt do ung thƣ nguyên phát. Hình ảnh dày thành không đều trên 1 đoạn ngắn đại tràng, kèm với đại tràng dãn trên chỗ tắc giúp chẩn đoán xác định. Bên cạnh đó, CCLĐT còn giúp đánh giá kích thƣớc u (T), di căn hạch (N) và di căn ổ bụng (M) của ung thƣ đại tràng nguyên phát. Trong đánh giá u, CCLĐT không thể phân biệt T1 với T2, nhƣng có độ chính xác đến 73% trong phân biệt T≤2 với T3, T4 (hình 1.12) [23]. Độ chính xác trong đánh giá N là 59% với hình ảnh cắt ngang đơn thuần. Nếu kết hợp thêm tái tạo hình ở các mặt phẳng khác sẽ làm tăng khả năng chẩn đoán lên đến 80% và khác biệt này có ý nghĩa thống kê, theo Filippone[23]. CCLĐT còn cho thấy hình ảnh di căn tạng trong ổ bụng đặc biệt là gan và phúc mạc. 23 Hình 1.12 Mặt cắt ngang qua đại tràng: T≤2 dày thành đại tràng với bờ ngoài trơn láng, T3 có bờ ngoài dạng nốt, T4 xóa bờ mỡ quanh đại tràng với các tạng lân cận (Nguồn: Filippone[23]). 1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ CỦA CCLĐT TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG 1.6.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CCLĐT đã đƣợc phát minh từ những năm 70 của thế kỷ 20, nhƣng mãi đến thập niên 90 mới đƣợc áp dụng trong chẩn đoán TR. Các nghiên cứu về vai trò của CCLĐT cũng ngày càng nhiều. Nếu nhƣ trong tắc RN, đã có khá nhiều nghiên cứu với số lƣợng bệnh nhân lớn khẳng định vai trò hữu ích của CCLĐT trong chẩn đoán, thì trong tắc đại tràng số lƣợng nghiên cứu còn chƣa nhiều. Theo Beattie, độ nhạy, độ đặc hiệu của CCLĐT là 91% với tỉ số khả dĩ dƣơng tính và âm tính là 10,1 và 0,1. Còn theo Frager, nghiên cứu trên 47 trƣờng hợp tắc đại tràng, chẩn đoán dựa vào CCLĐT có độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 93% và độ chính xác 95%[25]. 24 Cũng theo Frager và nhiều tác giả khác, CCLĐT rất hữu ích trong phân biệt tắc đại tràng và giả tắc đại tràng. Một số nguyên nhân khác gây dãn đại tràng nhƣ viêm đại tràng, phình đại tràng cũng chẩn đoán đƣợc bằng CCLĐT[24]. 1.6.2 CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TẮC Vị trí tắc đƣợc xác định dựa vào vùng chuyển tiếp giữa ruột dãn và ruột xẹp. Trong tắc RN, do tính di động của RN, vùng chuyển tiếp đôi khi khó xác định đƣợc, thì trong tắc đại tràng, vùng chuyển tiếp thƣờng xác định đƣợc tƣơng đối chính xác trong hầu hết các trƣờng hợp. Frager nhận thấy CCLĐT chẩn đoán vị trí chính xác đến 94%[25]. Các trƣờng hợp chẩn đoán sai vị trí chủ yếu nhầm lẫn giữa tắc hồi tràng đoạn cuối và vùng manh tràng hay đại tràng lên. 1.6.3 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TẮC Chẩn đoán nguyên nhân tắc đại tràng cũng rất quan trọng trong quyết định thái độ xử trí. Có nguyên nhân buộc phải có thái độ xử trí ngay (xoắn ruột), có nguyên nhân có thể phẫu thuật trì hoãn (tắc đại tràng do bít, không dọa thủng đại tràng) hoặc có thể điều trị bảo tồn (viêm túi thừa, viêm ruột). Do khả năng xác định đƣợc vị trí tắc đại tràng khá cao, việc xác định nguyên nhân cũng tƣơng đối chính xác. Frager tổng kết đƣợc 89% chẩn đoán chính xác nguyên nhân tắc đại tràng[25]. Các trƣờng hợp nhầm lẫn chủ yếu do yếu tố viêm nhiễm, đặc biệt là nhầm lẫn giữa ung thƣ đại tràng thủng và viêm túi thừa. 25 1.6.4 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TẮC ĐẠI TRÀNG Một thuận lợi của CCLĐT là có thể chẩn đoán đƣợc các biến chứng của tắc đại tràng- một vấn đề rất quan trọng vì hầu hết là biến chứng nặng nhƣ thủng đại tràng, hoại tử đại tràng. Các trƣờng hợp dọa thủng do manh tràng dãn to thấy đƣợc trên CCLĐT cũng giúp các phẫu thuật viên kịp thời trong chỉ định phẫu thuật. Angelelli[10] nghiên cứu CCLĐT trên các trƣờng hợp tắc đại tràng do ung thƣ kết luận hình ảnh hơi trong trong thành ruột có giá trị trong chẩn đoán hoại tử đại tràng. Tác giả còn thống kê kích thƣớc đại tràng dãn và theo dõi bệnh nhân trong vòng 2 tháng. Kết quả cho thấy đại tràng dãn lớn trên 10cm là yếu tố tiên lƣợng tử vong của tắc đại tràng. Tuy nhiên 3 nghiên cứu của 3 tác giá Taourel, Kernagis và Wiesner lại cho kết luận giống nhau rằng hình ảnh hơi trong thành đại tràng không có liên quan đến hoại tử đại tràng, vì một số trƣờng hợp dãn manh tràng cũng cho hình ảnh tƣơng tự[35],[46],[52]. Nghiên cứu của 3 tác giả có cỡ mẫu chƣa nhiều (23 trƣờng hợp). Riêng Taourel lại cho rằng đại tràng dãn trên 12cm mới là yếu tố đe dọa hoại tử thủng[46]. Ở trong nƣớc, chẩn đoán và điều trị tắc đại tràng cũng đƣợc nhiều nghiên cứu đề cập. Một số nghiên cứu gần đây, trong phần thống kê các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh tắc đại tràng có đề cập đến CCLĐT nhƣng không nhiều, giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán vị trí và nguyên nhân tắc đại tràng chƣa đƣợc đánh giá đầy đủ. Vì lẽ đó, cần có nghiên cứu tập trung vào việc xác định vai trò của CCLĐT trong chẩn đoán tắc đại tràng, nhất là trong hoàn cảnh hiện nay – khi mà CCLĐT đƣợc trang bị ở nhiều tuyến bệnh viện và đƣợc sử dụng ngày càng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh. 26 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 LOẠI NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu có nhóm chứng. Thiết kế theo kiểu nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán. 2.2 CỠ MẪU Áp dụng công thức ƣớc tính cỡ mẫu cho nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán: Dựa vào độ đặc hiệu ta có Dựa vào độ nhạy ta có ⁄ M = ⁄ N= Z: trị số từ phân phối chuẩn , Z0,975 = 1,96. p: độ đặc hiệu mong muốn của phƣơng pháp chẩn đoán, ƣớc tính 95%. q: độ nhạy mong muốn của phƣơng pháp chẩn đoán, ƣớc tính 95%. w: độ chính xác (sai số cho phép so với thực tế là 10%). Pre: tỉ lệ lƣu hành của bệnh, theo các tài liệu là 20%. Ta tính đƣợc M = 23; N = 91. Vậy cỡ mẫu cần thiết là 91 trƣờng hợp. 27 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 2.3.1 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU Tất cả các trƣờng hợp nhập viện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định mà (1)lâm sàng nghi ngờ có tắc ruột, (2)đƣợc CCLĐT bụng chậu có cản quang, (3)có hình ảnh dãn ruột (bao gồm ruột non và/hoặc đại tràng) trên phim XQBKSS hoặc CCLĐT,(4)đƣợc phẫu thuật xác định có tắc đại tràng hay không. Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là có tắc đại tràng khi phẫu thuật thấy đƣợc đại tràng dãn, đại tràng xẹp và nguyên nhân gây bít tắc lòng đại tràng. Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên (chỉ có dãn đại tràng hoặc có nguyên nhân gây hẹp nhƣng đại tràng không dãn) là không tắc đại tràng. Mẫu nghiên cứu sẽ đƣợc chia làm 2 nhóm:  Nhóm bệnh: phẫu thuật xác định có tắc đại tràng  Nhóm chứng: phẫu thuật xác định không có tắc đại tràng. 2.3.2 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ Các trƣờng hợp:  Tƣờng trình phẫu thuật không rõ ràng.  Phim CCLĐT không thỏa điều kiện đặt ra (đề cập ở phần 2.4.1.1).  Có thời điểm phẫu thuật cách xa thời điểm chụp phim trên 72 giờ. 28 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU 2.4.1 QUY TRÌNH CHỤP VÀ ĐỌC PHIM 2.4.1.1 Điều kiện của phim CCLĐT: Sử dụng máy CCLĐT 64 lát cắt. Không sử dụng cản quang đƣờng uống. Sử dụng thuốc cản quang đƣờng tĩnh mạch. Tƣ thế chụp: nằm ngửa. Chụp tối thiểu 2 thì: không thuốc và tĩnh mạch cửa. Khoảng cách tối đa giữa hai lát cắt trên mặt phẳng ngang là 10mm. 2.4.1.2 Quy trình đọc phim Các phim sẽ đƣợc đọc hồi cứu bởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh với hệ thống câu hỏi thống nhất. 1. Có tắc đại tràng không? 2. Vị trí vùng chuyển tiếp ruột dãn - ruột xẹp (vị trí tắc)? 3. Nguyên nhân gây tắc? 4. Biến chứng tắc (thủng, áp-xe, hoại tử ruột)? Bác sĩ đọc phim sẽ không đƣợc biết chẩn đoán lâm sàng cũng nhƣ các kết quả hình ảnh đã có (XQBKSS, SA). 2.4.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc đại tràng trên CCLĐT CCLĐT ghi nhận các triệu chứng hình ảnh sau:  Đại tràng dãn (đƣờng kính đại tràng>5,5cm) nằm kế tiếp đại tràng xẹp, có hoặc không có RN dãn kèm theo. 29  Vùng chuyển tiếp.  Thấy đƣợc nguyên nhân làm bít tắc lòng đại tràng. o U phân, dị vật, sỏi mật. o Hình ảnh ruột dày với nhiều vòng tròn đồng tâm. o Dày đều hoặc không đều một đoạn thành đại tràng. o Thay đổi mô quanh đại tràng: thâm nhiễm mỡ, áp-xe. o Dấu hiệu vòng xoáy (whirl sign), dấu hiệu mỏ chim (bird beak sign), xoắn mạc treo (twisted mesentery). o Các dấu hiệu khác: thoát vị đại tràng, u tân sinh xâm lấn đại tràng. 2.4.2 BIẾN SỐ THU THẬP Dữ liệu đƣợc hồi cứu từ hồ sơ với các biến thu thập nhƣ trong bảng 2.2 Bảng 2.2 Bảng liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu. Biến số - kiểu biến - định nghĩa Hành chính:  Họ và tên: biến chuỗi  Tuổi: biến định lƣợng - tính đến năm nhập viện  Giới: biến định danh - nam hoặc nữ  Số hồ sơ: biến định lƣợng Lý do nhập viện: biến định danh, gồm các giá trị Đau bụng / nôn / rối loạn đi cầu / trướng bụng / lí do khác. 30 Tiền sử: biến định danh, gồm các giá trị Rối loạn đi cầu / thay đổi tính chất phân / đi cầu ra máu / u bụng / phẫu thuật bụng / tiền sử khác. Lâm sàng:  Thời gian bệnh: biến định lƣợng - từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện  Kiểu đau bụng: biến định danh, gồm các giá trị Từng cơn / liên tục / từng cơn trên nền liên tục.  Nôn: biến định danh – có hoặc không.  Bí / trung đại tiện: biến định danh - có hoặc không.  Trƣớng bụng: biến định danh. Bệnh sử hoặc khám lâm sàng ghi nhận có trướng bụng hay không.  Sinh hiệu (mạch, huyết áp, nhiệt độ, cân nặng): biến định lƣợng. Ghi nhận sinh hiệu tại thời điểm nhập viện.  Quai ruột nổi hay dấu rắn bò: biến định danh – có hoặc không.  Thăm hậu môn trực tràng: biến định danh, gồm các giá trị Bình thường / sờ thấy u / hẹp do chèn ép / có máu theo găng. Xét nghiệm máu:  Natri, Kali, Chlor, dung tích hồng cầu, số lƣợng bạch cầu: biến định lƣợng Ghi nhận giá trị các xét nghiệm tại thời điểm nhập viện.  Độ thanh thải Creatinin (GRF): biến định lƣợng. Tính theo công thức Cockcroft-Gault 31 GR = (140-tuổi)x cân nặng(kg) x 0,85(nếu là nữ) 72 x Cre ( mg⁄dl ) SA: biến định danh, gồm các giá trị 1. Tắc đại tràng: ruột dãn, kèm sang thương ở đại tràng. 2. Tắc RN: RN dãn, RN xẹp, tăng nhu động, đại tràng xẹp. 3. TR không rõ vị trí: thấy ruột dãn, tăng nhu động. 4. Dãn ruột không rõ tắc: ruột trướng hơi. 5. Ruột không dãn. XQBKSS:  Thời điểm chụp: biến định lƣợng – tính đến thời điểm phẫu thuật.  Dấu hiệu: biến định danh, gồm các dấu hiệu (1) Dãn kèm mực nước hơi RN. (2) Không có hơi trong đại tràng, dấu chuỗi hạt. (3) Dãn kèm mực nước hơi đại tràng. (4) Manh tràng dãn to chứa đầy dịch. (5) Dấu hạt cà phê, dấu chữ U ngược. (6) Đại tràng chậu hông dãn to, trướng hơi. (7) Mất các hốc đại tràng chậu hông, mực nước hơi đại tràng chậu hông.  Kết luận: biến định danh. Bình thường / tắc đại tràng / tắc ruột non / nguyên nhân khác. CCLĐT:  Thời điểm chụp: biến định lƣợng – tính đến thời điểm phẫu thuật. 32  Đƣờng kính đại tràng: biến định lƣợng Đo tại vị trí đại tràng dãn nhất không đi qua sang thương.  Dấu hiệu: biến định danh. (1) RN dãn nằm kế RN xẹp. (2) Đại tràng dãn nằm kế đại tràng xẹp. (3) Dấu chuỗi hạt. (4) Quai ruột dãn hình chữ U / C. (5) Thành ruột bắt cản quang kém. (6) Thành ruột dày. (7) Dấu vòng xoáy (whirl sign). (8) Dấu mỏ chim (bird sign).  Vùng chuyển tiếp: biến định danh. Gồm 7 vị trí theo giải phẫu đại tràng. Đại tràng lên / góc gan / đại tràng ngang / góc lách / đại tràng xuống / đại tràng chậu hông / trực tràng.  Nguyên nhân: Dày không đều thành đại tràng. Xoắn đại tràng. Dày đồng tâm thành đại tràng (viêm đại tràng, lồng ruột). Thâm nhiễm quanh đại tràng. Khối tăng đậm độ trong lòng đại tràng (u phân, dị vật, sỏi mật). U xâm lấn đại tràng. 33 Thoát vị.  Biến chứng: biến định danh - các dấu hiệu (1) Khí trong thành ruột hay hệ cửa. (2) Khí tự do ổ bụng. (3) Tụ dịch hay tụ khí khu trú. (4) Áp-xe khu trú quanh đại tràng. Phẫu thuật  Chẩn đoán trƣớc mổ: biến chuỗi.  Chẩn đoán trong mổ:  Có tắc đại tràng không: biến định danh. Quan sát được đại tràng dãn, sang thương gây tắc, đại tràng xẹp  Vị trí tắc: biến định danh - tương ứng 7 vị trí theo giải phẫu.  Nguyên nhân tắc: biến định danh.  Biến chứng: biến chuỗi. Hoại tử đại tràng / thủng đại tràng gây viêm phúc mạc / viêm hay áp-xe quanh u đại tràng.  Phƣơng pháp mổ: biến định danh. Cắt nối 1 thì / cắt u làm hậu môn nhân tạo / nối tắt / chỉ làm hậu môn nhân tạo / phương pháp khác. Giải phẫu bệnh Đại thể: biến chuỗi – mô tả sang thƣơng. 34 Vi thể: nếu là ung thƣ đại tràng Độ mô học: biệt hóa tốt / trung bình / kém. Giai đoạn T: T≤2, T3, T4. Biến chứng, tử vong: biến định danh – có hoặc không. 2.5 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU Số liệu sẽ đƣợc thu thập tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2013. 2.6 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU Toàn bộ số liệu đƣợc mã hóa và tính toán bằng phần mềm SPSS 22.0 và Excel 2010. Nhóm bệnh và nhóm chứng sẽ phân loại dựa trên tƣờng trình phẫu thuật, kết quả đọc đƣợc sắp xếp theo bảng 2x2, từ đó tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ dƣơng tính, tỉ số khả dĩ âm tính, giá trị tiên đoán dƣơng tính, giá trị tiên đoán âm tính của CCLĐT. 35 Chƣơng 3: 3.1 KẾT QUẢ SỐ LIỆU CHUNG Hồi cứu trong thời gian từ 01/2012 đến tháng 10/2013 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi có tất cả 91 trƣờng hợp (46 trƣờng hợp nhóm bệnh, 45 trƣờng hợp nhóm chứng) thỏa các tiêu chuẩn nghiên cứu. 3.1.1 TUỔI Trong 91 trƣờng hợp nghiên cứu, tuổi nhỏ nhất là 14, tuổi lớn nhất là 94, tuổi trung bình là 58,12. Độ tuổi thƣờng gặp nhất là 51-70 tuổi. 25 20 21 22 15 14 10 10 9 5 5 5 0 3 2 14-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ở 91 trường hợp Bảng 3.3 So sánh độ tuổi trung bình của 2 nhóm Nhóm Số ca Trung bình Độ lệch chuẩn Chứng 45 51,80 19,26 Bệnh 46 64,30 15,92 >90 36 Khảo sát độ tuổi trong 2 nhóm bệnh và chứng, nhóm bệnh có tuổi cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (kiểm định t, p=0,001). 3.1.2 GIỚI Có 46 trƣờng hợp là nam, 45 trƣờng hợp là nữ. Sự khác biệt giới tính không có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm (kiểm định χ2, p=0,345). Nam Nữ 54,3% Nhóm bệnh 45,7% 44,4% Nhóm chứng 0 10 55,6% 20 30 40 50 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính trong 2 nhóm 3.1.3 TIỀN SỬ Tiền sử ngoại khoa đƣợc thu thập đầy đủ bao gồm: rối loạn đi cầu (12 trƣờng hợp, chiếm 13%), thay đổi tính chất phân (2 trƣờng hợp, 2%), đi cầu ra máu (1 trƣờng hợp, 1%), u bụng (2 trƣờng hợp, 2%), phẫu thuật bụng (24 trƣờng hợp, 26%), các tiền sử khác (13 trƣờng hợp, 14%) . Có 39 trƣờng hợp không có tiền sử đặc biệt. Tiền sử thƣờng gặp nhất là phẫu thuật bụng. Tiền sử này ở nhóm bệnh và nhóm chứng lần lƣợt là 20% và 33%, nhƣng sự chênh lệch không có ý nghĩa về mặt thống kê (χ2 = 2,22, với p=0,136). 37 3.1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1.4.1 Lý do nhập viện Bệnh nhân nhập viện chủ yếu vì đau bụng (72 trƣờng hợp chiếm 79,1%). Trong đó tỉ lệ ở nhóm bệnh và nhóm chứng (84,4% và 73,9%) không có sự khác biệt có ý nghĩa (kiểm định χ2,p=0,217). Các lý dó khác gồm nôn (6,6%), rối loạn đi cầu (4,4%), trƣớng bụng (8,8%), 1 trƣờng hợp (1,1%) nhập viện vì bí tiểu. 8.8% 1.1% 4.4% Đau bụng 6.6% Nôn Rối loạn đi cầu Chƣớng bụng 79.1% Khác (bí tiểu) Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ lý do nhập viện trong 91 trường hợp 3.1.4.2 Thời gian bệnh 20 18 16 Số ca 14 12 Nhóm chứng Nhóm bệnh 10 8 6 4 2 Ngày 0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 12 14 15 20 21 30 Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian bệnh trong 91 trường hợp 38 Thời gian bệnh ngắn nhất là 1 ngày, nhiều nhất 30 ngày, trung vị là 2 ngày. Không có sự khác biệt về thời gian bệnh giữa 2 nhóm (phép kiểm t, p=0,179). 3.1.4.3 Triệu chứng lâm sàng Mặc dù một số trƣờng hợp nhập viện vì nhiều lí do khác (nôn, trƣớng bụng, rối loạn đi cầu), nhƣng khi hỏi bệnh sử, hầu hết (87 trƣờng hợp) có đau bụng với tính chất: đau quặn cơn (68,1%), đau liên tục (16,5%), và quặn cơn trên nền liên tục (11%). Không có sự khác biệt về tính chất đau giữa 2 nhóm (p = 0,421). 3 Nhóm bệnh 31 1 Nhóm chứng 31 6 6 9 4 Số ca 0 Không 10 Từng cơn 20 Liên tục 30 40 50 Từng cơn / liên tục Biểu đồ 3.5 Tính chất đau trong từng nhóm Các triệu chứng khác gồm nôn (48,4%), bí trung hoặc đại tiện (53,8%), trƣớng bụng (92,3%). Một số triệu chứng ít gặp hơn nhƣ sốt (6 trƣờng hợp), đi cầu khó (2 trƣờng hợp), tiêu chảy (8 trƣờng hợp)...Tần số cụ thể ở 2 nhóm đƣợc liệt trong bảng 3.4. 39 Bảng 3.4 So sánh triệu chứng lâm sàng ở 2 nhóm Nhóm bệnh Nhóm chứng Phép kiểm p Nôn 21 (45,7%) 23(51,1%) χ2 0,602 Bí trung/đại tiện 27 (58,7%) 22 (48,9%) χ2 0,348 Trƣớng bụng 44 (95,7%) 40 (88,9%) Fisher 0,267 Quai ruột nổi / dấu rắn bò 6 (8,7%) 5 (11,1%) χ2 0,748 U bụng 3 (6,5%) 5 (11,1%) Fisher 0,714 Bụng đề kháng 7 (15,2%) 9 (20%) χ2 0,516 Triệu chứng Các triệu chứng thu thập đƣợc ở 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 3.1.4.4 Kết quả xét nghiệm Các xét nghiệm đánh giá điện giải, cô đặc máu và tình trạng suy thận cũng đƣợc thống kê chi tiết trong bảng 3.5. Bảng 3.5 So sánh các chỉ số xét nghiệm ở 2 nhóm Trị số Nhóm bệnh Nhóm chứng Natri (mmol/L) 135 ± 7,88 135,13 ± 7,87 0,158 0,875 Kali (mmol/L) 3,68 ± 1,07 Chlor (mmol/L) 99,78 ± 8,6 99,38 ± 11,93 0,365 0,716 Dung tích hồng cầu (%) 37,03 ± 9,36 40,28 ± 11,55 2,888 0,005 Độ thanh thải creatinin (ml/ph) 56,93 ± 48,37 58,49 ± 45,08 0,311 0,757 3,72 ± 0,79 t p 1,596 0,114 40 Trong các kết quả xét nghiệm, chỉ có dung tích hồng cầu là khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. 3.2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CÓ TẮC ĐẠI TRÀNG Trong 91 trƣờng hợp nghiên cứu, tất cả đều đƣợc CCLĐT có cản quang, với khoảng cách giữa 2 lát cắt liên tiếp là 5,43 ± 1,64 mm (nhỏ nhất là 3,5mm, lớn nhất 8mm, khoảng tin cậy 95%); 87 bệnh nhân có chụp XQBKSS, 71 trƣờng hợp có SA bụng tổng quát. Các trƣờng hợp chụp nhiều phim X quang bụng hoặc SA bụng nhiều lần, kết quả thu thập sẽ đƣợc lấy ở thời điểm gần CCLĐT nhất. 3.2.1 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN CỦA CCLĐT Bảng 3.6 Kết quả chẩn đoán tắc đại tràng trên CCLĐT Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng cộng CCLĐT có tắc đại tràng 44 1 45 CCLĐT không tắc đại tràng 2 44 46 Tổng cộng 46 45 91 Trong 46 trƣờng hợp tắc đại tràng, CCLĐT chẩn đoán đƣợc 44 trƣờng hợp, 2 trƣờng hợp CCLĐT thấy dãn RN, u ở manh tràng, toàn bộ đại tràng xẹp. Khi mổ thì 1 trƣờng hợp tắc đại tràng do u đại tràng lên, có ruột dãn ruột xẹp rõ. Trƣờng hợp còn lại có 2 u vừa ở manh tràng và đại tràng chậu hông kèm đại tràng dãn đến đại tràng chậu hông, u ở manh tràng chỉ gây bán tắc. CCLĐT cũng loại trừ đƣợc 44 trong 45 trƣờng hợp không có tắc đại tràng, 1 trƣờng hợp CCLĐT cho hình ảnh xoắn đại tràng chậu hông, nhƣng phẫu thuật thì thấy đại tràng trƣớng hơi nhiều nhất ở đại tràng chậu hông, không có nguyên nhân tắc, không có dấu hiệu đại tràng đã tháo xoắn. 41 Nhƣ vậy dựa vào số liệu bảng trên, chúng tôi xác định đƣợc độ nhạy là 95,7%, độ đặc hiệu là 97,8%, tỉ số dƣơng tính khả dĩ là 43, tỉ số âm tính khả dĩ là 0,04. Với tỉ lệ lƣu hành bệnh là 20%, ta ƣớc tính đƣợc giá trị tiên đoán dƣơng tính là 91,5%, giá trị tiên đoán âm tính là 98,9%. 3.2.2 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN CỦA XQBKSS Có 44 trƣờng hợp nhóm bệnh và 43 trƣờng hợp nhóm chứng đƣợc chụp XQBKSS. Bảng 3.7 Kết quả chẩn đoán của XQBKSS Nhóm bệnh Nhóm chứng Tổng cộng X quang có tắc đại tràng 30 5 35 X quang không tắc đại tràng 14 38 52 Tổng cộng 44 43 87 Dựa vào bảng trên ta tính đƣợc độ nhạy là 68,2% ; độ đặc hiệu là 88,4%; tỉ số khả dĩ dƣơng tính là 6; tỉ số khả dĩ là âm tính là 0,36; giá trị tiên đoán dƣơng tính là 59,4% và giá trị tiên đoán âm tính là 91,7%. Nếu cho phép XQBKSS chẩn đoán có TR là đủ (tức là cho phép nhầm với tắc RN) đối với các trƣờng hợp tắc đại tràng thì kết quả cải thiện hơn với độ nhạy 86,4%. 3.2.3 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN CỦA SA Có 71 trƣờng hợp đƣợc SA bụng tổng quát. Ở nhóm bệnh có 37/46 trƣờng hợp đƣợc SA bụng, kết quả đƣợc xếp thành các nhóm: bình thƣờng, có tắc đại tràng, tắc RN, TR không rõ vị trí, ruột trƣớng nhƣng không rõ tắc. 42 Bảng 3.8 Kết quả chẩn đoán của SA trong chẩn đoán tắc đại tràng Số ca (n=37) Tỉ lệ (%) Bình thƣờng 3 8,1 Tắc đại tràng 5 13,5 1 2,7 8 21,6 17 45,9 3 8,1 Kết quả Tắc RN SA TR không rõ vị trí Trƣớng ruột, không rõ tắc Khác Kết quả SA chẩn đoán đƣợc 37,8% có TR nhƣng chỉ chẩn đoán chính xác tắc đại tràng trong 13,5% các trƣờng hợp. Các trƣờng hợp không phát hiện đƣợc rơi vào nhóm TR không rõ vị trí hoặc có trƣớng ruột nhƣng không đủ kết luận TR. 3.2.4 DẤU HIỆU TẮC ĐẠI TRÀNG TRÊN PHIM CCLĐT Bảng 3.9 Dấu hiệu chẩn đoán tắc đại tràng trên CCLĐT Dấu hiệu CCLĐT Số trường hợp (n=44) RN dãn 30 (68,2%) Đại tràng dãn nằm kế đại tràng xẹp 42 (95,5%) Hình ảnh vùng chuyển tiếp 41 (93,2%) Dấu chuỗi hạt 1 (2,3%) Thành ruột dày 6 (13,6%) Dấu mỏ chim 2 (4,5%) Quai ruột dãn hình chữ U hay C 1 (2,3%) 43 Trong 46 trƣờng hợp tắc đại tràng, CCLĐT chẩn đoán đƣợc 44 trƣờng hợp. Dấu hiệu trực tiếp quan trọng nhất là đại tràng dãn nằm kế đại tràng xẹp gặp trong 95,5% các trƣờng hợp. Dấu mỏ chim gặp trong 2 trƣờng hợp xoắn đại tràng chậu hông, còn dấu quai ruột dãn hình chữ U chỉ gặp trong 1 trƣờng hợp xoắn đại tràng chậu hông. Đƣờng kính đại tràng cũng là một yếu tố để giúp chẩn đoán. Nghiên cứu của chúng tôi xác định đƣờng kính đại tràng ở phần đại tràng dãn nhất. Chỉ số đƣờng kính đại tràng ở 2 nhóm bệnh và chứng đều phân bố theo quy luật chuẩn (kiểm định Shapiro-Wilk với p3cm Dãn đại tràng >5,5cm Mực nƣớc hơi ruột non Mực nƣớc hơi ĐT Dấu hạt cà phê Dấu hiệu chữ U ngƣợc ĐT chƣớng hơi vƣợt quá ĐT ngang đến dƣới hoành trái MNH ở ĐT chậu hông Mất các hốc của ĐT chậu hông Kết luận của Xquang : .................................................................................... CT scan Thời gian chụp : ..............................................................................................  Tắc ĐT : 0 không ; 1] tắc hoàn toàn Dấu hiệu :   Ruột non dãn (>2,5cm) nằm kế ruột xẹp Dấu hiệu chuỗi hạt X          Quai ruột dãn hình U hay C Thành ruột bắt cản quang kém Thành ruột dày ( >3mm) Phù nề mạc treo ĐT dãn (đại tràng >5,5cm) Vùng chuyển tiếp (vị trí tắc): [1] bên phải, [2]góc gan, 3 ĐT ngang, [4]góc lách, [5]bên trái, [6]chậu hông, [7]trực tràng. Dấu hiệu vòng xoáy. Dấu hiệu mỏ chim. Nguyên nhân :     U phân Dị vật Sỏi mật Dày không đều 1 đoạn thành ĐT : u ĐT          Kích thƣớc u Số lƣợng hạch Di căn : ...................................................................... Thay đổi mô quanh ĐT Áp xe quanh ĐT Khối lồng Thoát vị U xâm lấn ĐT Biến chứng :     Khí trong thành ruột hay hệ cửa Tụ dịch khu trú quanh ĐT Áp xe Dịch tự do ổ bụng Khác : .......................................................................................................................... XI Phẫu thuật : Thời điểm ......................................................................................................... Chẩn đoán trƣớc mổ......................................................................................... Chẩn đoán trong mổ ......................................................................................... Tổn thƣơng trong mổ  Có tắc ĐT   Vị trí tắc : [1] bên phải, 2 góc gan, 3 ĐT ngang, 4 góc lách, [5]bên trái, [6]chậu hông, [7]trực tràng Nguyên nhân tắc .............................................................................. Kích thƣớc u ........................................................................ Hạch di căn ........................................................................... Di căn ổ bụng ........................................................................   Biến chứng ...................................................................................... Không tắc   Tổn thƣơng khác ............................................................................. Không có tổn thƣơng. Phƣơng pháp mổ .............................................................................................. Thời gian nằm viện ................................................................................................................ Biến chứng / tử vong : ........................................................................................................... GPB: ........................................................................................................................................ XII MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................3 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐẠI TRÀNG ................................................. 3 1.2 TẮC ĐẠI TRÀNG: SINH LÍ BỆNH, NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN ...... 5 1.3 HỘI CHỨNG GIẢ TẮC ĐẠI TRÀNG: BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN........... 9 1.4 CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG TẮC ĐẠI TRÀNG .................................................................................................................. 11 1.5 HÌNH ẢNH CỦA TẮC ĐẠI TRÀNG TRÊN PHIM CCLĐT ....................... 15 1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ CỦA CCLĐT TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG ................................................................................................ 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................26 2.1 LOẠI NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 26 2.2 CỠ MẪU ......................................................................................................... 26 2.3 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................ 27 2.4 THU THẬP SỐ LIỆU ..................................................................................... 28 2.5 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ................................................ 34 2.6 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU ................................................................ 34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ .............................................................................................35 3.1 SỐ LIỆU CHUNG .......................................................................................... 35 3.2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CÓ TẮC ĐẠI TRÀNG ...................................... 40 3.3 CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TẮC ĐẠI TRÀNG .................................................... 45 3.4 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TẮC ĐẠI TRÀNG .................................. 46 3.5 CÁC TRƢỜNG HỢP CÓ BIẾN CHỨNG ..................................................... 47 i 3.6 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƢ TRONG TR DO UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG ...................................................................................................... 50 3.7 ĐIỀU TRỊ TẮC ĐẠI TRÀNG DO UNG THƢ .............................................. 52 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ..........................................................................................53 4.1 ĐÁNH GIÁ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM CHẨN ĐOÁN .... 53 4.2 GIÁ TRỊ CỦA CCLĐT TRONG CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TẮC ĐẠI TRÀNG .................................................................................................................. 54 4.3 DẤU HIỆU TẮC ĐẠI TRÀNG TRÊN CCLĐT ............................................ 58 4.4 KHẢ NĂNG CỦA CCLĐT TRONG CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TẮC ĐẠI TRÀNG .................................................................................................................. 61 4.5 KHẢ NĂNG CỦA CCLĐT TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TẮC ĐẠI TRÀNG ......................................................................................................... 62 4.6 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN TRONG TẮC ĐẠI TRÀNG DO UNG THƢ NGUYÊN PHÁT ................................................................................................... 64 4.7 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TẮC ĐẠI TRÀNG ....................................... 68 4.8 ỨNG DỤNG CỦA CCLĐT TRONG QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƢỢNG TẮC ĐẠI TRÀNG ................................................................................. 70 KẾT LUẬN ...............................................................................................................73 KIẾN NGHỊ : ......................................................................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì công trình nào khác TRẦN ĐỨC HUY iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUC : Diện tích dƣới đƣờng cong CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán GPB : Giải phẫu bệnh OR : Odd ratio RN : Ruột non ROC : Receiver operating characteristic SA : Siêu âm TR : Tắc ruột XQBKSS : X quang bụng không sửa soạn XQĐT X quang đại tràng : iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây tắc đại tràng ............................................................7 Bảng 2.2 Bảng liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu. ..................................29 Bảng 3.3 So sánh độ tuổi trung bình của 2 nhóm.....................................................35 Bảng 3.4 So sánh triệu chứng lâm sàng ở 2 nhóm ...................................................39 Bảng 3.5 So sánh các chỉ số xét nghiệm ở 2 nhóm ...................................................39 Bảng 3.6 Kết quả chẩn đoán tắc đại tràng trên CCLĐT..........................................40 Bảng 3.7 Kết quả chẩn đoán của XQBKSS ..............................................................41 Bảng 3.8 Kết quả chẩn đoán của SA trong chẩn đoán tắc đại tràng .......................42 Bảng 3.9 Dấu hiệu chẩn đoán tắc đại tràng trên CCLĐT .......................................42 Bảng 3.10 Giá trị chẩn đoán theo kích thước đại tràng...........................................44 Bảng 3.11 Nguyên nhân tắc ở 2 nhóm ......................................................................46 Bảng 3.12 Nguyên nhân tắc giữa phẫu thuật và CCLĐT ở nhóm bệnh ...................47 Bảng 3.13 Chẩn đoán biến chứng ở 10 trường hợp .................................................48 Bảng 3.14 Tương quan giữa biến chứng tử và vong của tắc đại tràng với đường kính đại tràng trên CCLĐT .......................................................................................49 Bảng 3.15 Chỉ số OR đánh giá liên quan giữa biến chứng và tử vong với đường kính đại tràng ............................................................................................................49 Bảng 3.16 Vị trí tắc đại tràng do ung thư đại tràng nguyên phát ............................50 Bảng 3.17 So sánh kết quả CCLĐT với giải phẫu bệnh theo từng giai đoạn .........51 Bảng 3.18 Tương quan giữa CCLĐT và GPB theo giai đoạn T ..............................51 Bảng 3.19 Phương pháp mổ các trường hợp tắc đại tràng do ung thư ...................52 Bảng 4.20 Giá trị chẩn đoán của CCLĐT qua các nghiên cứu ...............................56 Bảng 4.21 So sánh CCLĐT và XQĐT theo Beattie ..................................................57 Bảng 4.22 Giá trị chẩn đoán của CCLĐT theo từng giai đoạn T ............................66 v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi ở 91 trường hợp ................................... 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính trong 2 nhóm .................................................. 36 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ lý do nhập viện trong 91 trường hợp .................................. 37 Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian bệnh trong 91 trường hợp ............................. 37 Biểu đồ 3.5 Tính chất đau trong từng nhóm .................................................. 38 Biểu đồ 3.6 Biểu diễn đường cong ROC ........................................................ 43 Biểu đồ 3.7 Phân bố vị trí tắc đại tràng theo kết quả phẫu thuật .................. 45 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ tương quan về vị trí tắc giữa CCLĐT và phẫu thuật .... 46 Biểu đồ 4.9 Biểu đồ phân phối đường kính đại tràng theo nhóm .................. 60 vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Vị trí và liên quan của đại tràng trong ổ bụng. ................................ 3 Hình 1.2 Chiều dài và đường kính (cm) các phần của đại tràng..................... 4 Hình 1.3 Hình ảnh dãn lớn manh tràng và đại tràng ngang ......................... 10 Hình 1.4 Giả tắc đại tràng ............................................................................. 11 Hình 1.5 TR do ung thư đại tràng ngang ....................................................... 17 Hình 1.6 TR do u thân đuôi tụy xâm lấn ........................................................ 17 Hình 1.7 Tắc ĐT do ứ phân ............................................................................ 18 Hình 1.8 Xoắn đại tràng chậu hông ............................................................... 19 Hình 1.9 Tắc đại tràng do thoát vị cạnh mở thông hồi tràng ........................ 19 Hình 1.10 Hoại tử manh tràng do u đại tràng góc gan ................................. 20 Hình 1.11 Thủng đại tràng chậu hông do ung thư. ........................................ 20 Hình 1.12 Mặt cắt ngang qua đại tràng ......................................................... 23 Hình 4.13 Hình bệnh án minh họa 1 .............................................................. 67 Hình 4.14 Hình bệnh án minh họa 2 .............................................................. 67 Hình 4.15 Hình bệnh án minh họa 3 .............................................................. 68 vii [...]... nhiên, theo Ogata, SA chẩn đoán đƣợc 85% trƣờng hợp tắc đại tràng, cao hơn XQBKSS[41] Lim[36], trong một nghiên cứu nhằm xác định khả năng của SA trong chẩn đoán mức độ, vị trí, nguyên nhân tắc đại tràng, đã chứng minh SA giúp chẩn đoán vị trí tắc đại tràng chính xác 85%, và nguyên nhân chính xác 81% Các tác giả đều kết luận SA có giá trị trong chẩn đoán tắc đại tràng đặc biệt trong những trƣờng hợp... cứu trên 47 trƣờng hợp tắc đại tràng, chẩn đoán dựa vào CCLĐT có độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 93% và độ chính xác 95%[25] 24 Cũng theo Frager và nhiều tác giả khác, CCLĐT rất hữu ích trong phân biệt tắc đại tràng và giả tắc đại tràng Một số nguyên nhân khác gây dãn đại tràng nhƣ viêm đại tràng, phình đại tràng cũng chẩn đoán đƣợc bằng CCLĐT[24] 1.6.2 CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ TẮC Vị trí tắc đƣợc xác định dựa vào... Ở trong nƣớc, chẩn đoán và điều trị tắc đại tràng cũng đƣợc nhiều nghiên cứu đề cập Một số nghiên cứu gần đây, trong phần thống kê các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh tắc đại tràng có đề cập đến CCLĐT nhƣng không nhiều, giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán vị trí và nguyên nhân tắc đại tràng chƣa đƣợc đánh giá đầy đủ Vì lẽ đó, cần có nghiên cứu tập trung vào việc xác định vai trò của. .. đƣợc 89% chẩn đoán chính xác nguyên nhân tắc đại tràng[ 25] Các trƣờng hợp nhầm lẫn chủ yếu do yếu tố viêm nhiễm, đặc biệt là nhầm lẫn giữa ung thƣ đại tràng thủng và viêm túi thừa 25 1.6.4 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TẮC ĐẠI TRÀNG Một thuận lợi của CCLĐT là có thể chẩn đoán đƣợc các biến chứng của tắc đại tràng- một vấn đề rất quan trọng vì hầu hết là biến chứng nặng nhƣ thủng đại tràng, hoại tử đại tràng Các... quanh đại tràng Phẫu thuật  Chẩn đoán trƣớc mổ: biến chuỗi  Chẩn đoán trong mổ:  Có tắc đại tràng không: biến định danh Quan sát được đại tràng dãn, sang thương gây tắc, đại tràng xẹp  Vị trí tắc: biến định danh - tương ứng 7 vị trí theo giải phẫu  Nguyên nhân tắc: biến định danh  Biến chứng: biến chuỗi Hoại tử đại tràng / thủng đại tràng gây viêm phúc mạc / viêm hay áp-xe quanh u đại tràng ... 1.5.3 CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG TẮC ĐẠI TRÀNG Trong tắc đại tràng, hoại tử đại tràng thƣờng xuất hiện muộn, biểu hiện là dày thành ruột, thành ruột không bắt thuốc cản quang hoặc có khí trong thành ruột (intestinal pneumatosis) Hình 1.10 Hoại tử manh tràng do u đại tràng góc gan(Nguồn: Taourel[47]) Hậu quả tất yếu của hoại tử ruột là vỡ đại tràng, do hậu quả quai đại tràng bị tắc là quai kín Manh tràng. .. đại tràng ngang / góc lách / đại tràng xuống / đại tràng chậu hông / trực tràng  Nguyên nhân: Dày không đều thành đại tràng Xoắn đại tràng Dày đồng tâm thành đại tràng (viêm đại tràng, lồng ruột) Thâm nhiễm quanh đại tràng Khối tăng đậm độ trong lòng đại tràng (u phân, dị vật, sỏi mật) U xâm lấn đại tràng 33 Thoát vị  Biến chứng: biến định danh - các dấu hiệu (1) Khí trong thành ruột hay hệ cửa (2)... có tắc ruột, (2)đƣợc CCLĐT bụng chậu có cản quang, (3)có hình ảnh dãn ruột (bao gồm ruột non và/hoặc đại tràng) trên phim XQBKSS hoặc CCLĐT,(4)đƣợc phẫu thuật xác định có tắc đại tràng hay không Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là có tắc đại tràng khi phẫu thuật thấy đƣợc đại tràng dãn, đại tràng xẹp và nguyên nhân gây bít tắc lòng đại tràng Bệnh nhân không có đầy đủ các tiêu chuẩn trên (chỉ có dãn đại tràng. .. hình ảnh di căn tạng trong ổ bụng đặc biệt là gan và phúc mạc 23 Hình 1.12 Mặt cắt ngang qua đại tràng: T≤2 dày thành đại tràng với bờ ngoài trơn láng, T3 có bờ ngoài dạng nốt, T4 xóa bờ mỡ quanh đại tràng với các tạng lân cận (Nguồn: Filippone[23]) 1.6 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ CỦA CCLĐT TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG 1.6.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CCLĐT đã đƣợc phát minh từ những năm 70 của thế kỷ 20, nhƣng... biệt trong điều kiện Việt Nam, các ƣu điểm không vƣợt trội hơn so với CCLĐT Vì vậy, trong thời điểm này, chụp cộng hƣởng từ chƣa thể phổ biến trong chẩn đoán TR 1.5 HÌNH ẢNH CỦA TẮC ĐẠI TRÀNG TRÊN PHIM CCLĐT 1.5.1 CHẨN ĐOÁN TẮC ĐẠI TRÀNG Khi TR xảy ra, ruột trên chỗ tắc sẽ dãn ra, trong khi ruột phía dƣới chỗ tắc có kích thƣớc bình thƣờng hay xẹp do các chất trong lòng ruột không vƣợt qua đƣợc chỗ tắc ... đọc kết quả[36],[41] Gần đây, chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) đƣợc sử dụng để chẩn đoán TR, với hy vọng cải thiện khả chẩn đoán phƣơng tiện Trong tắc đại tràng, vai trò CCLĐT đƣợc khẳng định số... manh tràng ruột thừa, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng Hình 1.1 Vị trí liên quan đại tràng ổ bụng (Nguồn:... SA chẩn đoán mức độ, vị trí, nguyên nhân tắc đại tràng, chứng minh SA giúp chẩn đoán vị trí tắc đại tràng xác 85%, nguyên nhân xác 81% Các tác giả kết luận SA có giá trị chẩn đoán tắc đại tràng