LỜI GIỚI THIỆU Page 1 of 208 BỘ Y TẾ                       ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGOẠI KHOA (DÙNG CHO ĐÀO TẠO HỘ SINH TRUNG CẤP) MÃ SỐ : T.30.Z.7                           NHÀ XUẤT BẢN GIÁO DỤC HÀ NỘI – 2008     Chỉ đạo biên soạn:                   VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ Đồng chủ biên: ThS. BS. NGÔ HUY HOÀNG                                     ThS. BS. TRẦN VIỆT TIẾN  Tham gia biên soạn: ThS. BS. TRƯƠNG TUẤN ANH file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 2 of 208 ThS. BS. TRẦN VIỆT TIẾN                              ThS. BS. NGÔ HUY HOÀNG                               BS.CKI. PHẠM VĂN RUÂN                              BS.CKI. TRẦN THỊ HẰNG                               BS.CKI. PHẠM THỊ CHỈ Thư ký biên soạn: ThS. BS. NGÔ HUY HOÀNG Tham gia tổ chức bản thảo: ThS. PHÍ VĂN THÂM CN. ĐOÀN THỊ NHUẬN ThS. PHÍ NGUYỆT THANH                                                LỜI GIỚI THIỆU   Thực hiện một số điều của Luật Giáo dục, Bộ Y tế đã ban hành chương trình khung đào tạo Hộ  sinh trung cấp. Bộ Y tế tổ chức biên soạn tài liệu dạy – học các môn cơ sở và chuyên môn theo chương  trình trên nhằm từng bước xây dựng bộ sách đạt chuẩn chuyên môn trong công tác đào tạo nhân lực y  tế. Sách Điều dưỡng nội ngoại khoa được biên soạn dựa trên chương trình giáo dục Hộ sinh trung cấp  của Bộ Y tế trên cơ sở của chương trình khung đã được phê duyệt. Sách được nhóm tác giả của trường  Đại học Điều dưỡng Nam Định biên soạn theo phương châm: Kiến thức cơ bản, hệ thống; nội dung  chính xác, khoa học; cập nhật các tiến bộ khoa học, kỹ thuật hiện đại và thực tiễn Việt Nam.  Sách Điều dưỡng nội ngoại khoa đã được Hội đồng chuyên môn thẩm định sách và tài liệu dạy – học hệ trung cấp và dạy nghề của Bộ Y tế thẩm định vào năm 2008. Bộ Y tế quyết định ban hành tài  liệu dạy – học đạt chuẩn chuyên môn của ngành trong giai đoạn hiện nay. Trong thời gian từ 3 đến 5  năm, sách phải được chỉnh lý, bổ sung và cập nhật. Bộ  Y  tế  chân  thành  cảm  ơn  các  tác  giả  đã  dành  nhiều  công  sức  để  hoàn  thành  cuốn  sách  này;  Cảm ơn TS. Lê Bá Thúc, ThS. Đinh Ngọc Đệ đã đọc và phản biện, hiệu đính để cuốn sách sớm hoàn  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 3 of 208 thành kịp thời, phục vụ cho công tác đào tạo nhân lực y tế. Lần  đầu  xuất  bản,  chúng  tôi  mong  nhận  được  ý  kiến  đóng  góp  của  đồng  nghiệp,  các  bạn  sinh  viên và các độc giả để lần xuất bản sau sách được hoàn thiện hơn.   VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ         LỜI NÓI ĐẦU Do yêu cầu chuẩn hoá về đào tạo trong các nhà trường, đồng thời nhằm cung cấp cho người học tài liệu học tập thống nhất, giúp chủ động trong quá trình học tập, trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã biên soạn cuốn “Điều dưỡng nội ngoại khoa” dành cho đối tượng là Hộ sinh trung cấp. Cuốn sách gồm 40 bài tương ứng với 45 tiết giảng lý thuyết theo chương trình đã được Bộ Y tế phê duyệt. Mỗi bài trình bày về một bệnh tương ứng thường gặp tại các khoa Nội, Ngoại và Thần kinh. Hầu hết các bài đều bao gồm 2 phần nội dung cơ bản, phần đầu nhằm cung cấp cho người học những kiến thức cơ bản nhất về một bệnh và phần còn lại là nội dung chăm sóc cho người mắc bệnh tương ứng. Chúng tôi hy vọng cuốn sách Điều dưỡng nội ngoại khoa sẽ đáp ứng nhu cầu học tập của đối tượng Hộ sinh trung cấp trong các trường có đào tạo điều dưỡng hộ sinh hiện nay. Trong quá trình biên soạn, cuốn sách sẽ khó tránh khỏi thiếu sót, rất mong nhận được góp ý của các đồng nghiệp và các độc giả. Xin trân trọng cảm ơn! CÁC TÁC GIẢ   file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html Page 4 of 208 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 5 of 208 Bài 1 TRIỆU CHỨNG BỆNH TIM MẠCH (2 tiết)      Người mắc bệnh tim mạch có thể biểu hiện bằng những triệu chứng cơ năng và thực thể. Phần  lớn các triệu chứng thực thể muốn phát hiện được đòi hỏi phải có kỹ năng và do bác sỹ đảm nhiệm,  được trình bày trong các bài cụ thể. Bài này chỉ trình bày những triệu chứng cơ năng và một số thay  đổi về mạch, huyết áp thường gặp.  1. KHÓ THỞ         Khó thở là triệu chứng gặp trong cả bệnh tim và bệnh phổi.  Khó thở trong bệnh tim có một vài loại như sau:               +  Khó thở khi gắng  sức: là  khó  thở  xảy ra  cùng với các hoạt  động gắng  sức  như leo  cầu  thang, hoạt động nặng, gặp ở giai đoạn đầu của suy tim.                + Khó thở khi nằm: gặp ở giai đoạn nặng hơn của suy tim, người bệnh thường phải dùng  nhiều gối để kê cao đầu nhằm đỡ khó thở khi nằm. Khó thở mất đi trong chốc lát nếu người bệnh  ngồi dậy hoặc đứng lên.               + Cơn khó thở kịch phát về đêm: xảy ra vào ban đêm khi người bệnh đã nằm ngủ được 3 - 4  giờ, làm người bệnh đột ngột tỉnh giấc, phải ngồi dậy cho đến khi hết khó thở, thường sau khoảng 20  - 30 phút cơn khó thở mới bớt. Để tránh được cơn khó thở kiểu này, cần khuyên người bệnh khi ngủ  phải nằm theo tư thế nửa ngồi, nửa nằm. 2. ĐAU NGỰC  Thường gặp trong bệnh lý tim mạch.   Các bệnh tim hay gây đau ngực gồm:         + Bệnh tim thiếu máu cục bộ.         + Hẹp, hở van động mạch chủ.         + Viêm màng ngoài tim.    Tuy nhiên đau ngực còn gặp trong các bệnh phổi, màng phổi... và đôi khi còn do yếu tố tâm  lý.   Nguyên nhân của đau ngực trong các bệnh tim chủ yếu là do giảm hoặc tắc nghẽn dòng máu  tới cơ tim. Cơn đau sẽ hết khi dòng máu đến cơ tim được cải thiện.    Khi  nhận  định  về  đau  ngực,  người  điều  dưỡng  cần  phải  khai  thác  một  cách  tỉ  mỉ,  cẩn  thận  (tránh bỏ sót đau ngực do nhồi máu cơ tim) về các đặc điểm sau:         + Cách khởi phát đau đột ngột hay từ từ;         + Vị trí đau, hướng lan của đau;         + Thời gian đau kéo dài bao nhiêu giây, phút, giờ;              + Hoạt động gì làm khởi phát cơn đau như gắng sức, xúc cảm, ăn no…;  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 6 of 208        + Yếu tố nào làm giảm đau, yếu tố nào làm tăng đau;         + Nếu cơn đau tái phát thì sau bao lâu, cơn đau sau có giống cơn đau trước hay không;         + Các triệu chứng kèm theo đau ngực như khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn…  3. MỆT  Mệt là dấu hiệu gặp trong bệnh tim song cũng gặp trong nhiều bệnh khác.    Người bệnh cảm thấy chóng mệt và cần một thời gian lâu hơn bình thường để hoàn thành cùng  một công việc nào đó mà trước đây không thấy mệt.   Trong bệnh tim, mệt thường do giảm tưới máu cơ quan tổ chức, do mất ngủ vì tiểu đêm, vì  khó thở khi gắng sức hoặc khó thở kịch phát về đêm.    Mệt xảy ra sau một hoạt động vừa phải hoặc sau một gắng sức chỉ ra là lưu lượng tim không  thoả đáng, người bệnh cần phải có những quãng nghỉ ngắn khi hoạt động.  4. HỒI HỘP TRỐNG NGỰC  Hồi hộp trống ngực là cảm giác như trống đánh trong lồng ngực hoặc cảm giác tim đập dồn  dập trong lồng ngực.   Đây là triệu chứng thường gặp trong các rối loạn nhịp tim như: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh  kịch phát trên thất, ngoại tâm thu…   Hồi hộp cũng có thể xảy ra sau hoạt động thể lực căng thẳng, kéo dài như bơi, chạy…   Một vài yếu tố không phải bệnh tim cũng gây ra hồi hộp như: lo sợ, mệt, mất ngủ, dùng một  số chất kích thích như cà phê, thuốc lá, rượu…  5. NGẤT  Ngất là sự mất ý thức tạm thời trong một thời gian ngắn, đồng thời giảm hoạt động hô hấp và  tuần hoàn trong khoảng thời gian đó.   Ngất là do giảm đột ngột dòng máu tới não. Bất cứ bệnh gì đột ngột làm giảm lưu lượng tim  dẫn đến giảm dòng máu tới não đều có khả năng gây ngất.    Trong  bệnh  lý  tim  mạch,  ngất  thường  gặp  trong:  rối  loạn  nhịp  thất,  cơn  tim  đập  chậm,  các  bệnh về van tim như hẹp van động mạch chủ, hẹp dưới van động mạch chủ.     Ngoài  ra  ở  người  lớn  tuổi,  ngất  còn  có  thể  do  tăng  nhạy  cảm  với  những  kích  thích  ở  vùng  xoang động mạch cảnh.  6. TĂNG CÂN ĐỘT NGỘT  Tăng cân đột ngột là do tích lũy quá nhiều dịch trong khoảng gian bào mà ta hiểu là phù.   Cân bệnh nhân hằng ngày có thể phát hiện được dấu hiệu tăng cân. Bình thường cân nặng dao  động khoảng dưới 1kg/ngày.   Tăng cân và phù ngoại vi là hai dấu hiệu chỉ điểm của suy tim phải.    Ngoài ra, tăng cân và phù còn do giữ muối và nước do các nguyên nhân toàn thể khác hoặc do  tắc nghẽn tĩnh mạch gây phù khu trú ở vùng tĩnh mạch bị tắc.  7. ĐAU CHI  Đau chi trong bệnh tim mạch gặp trong hai bệnh: thiếu máu cục bộ chi do vữa xơ động mạch  hoặc suy tĩnh mạch của hệ thống mạch máu ngoại biên.   Triệu chứng đau chi do thiếu máu cục bộ chi thường được người bệnh kể lại là có cảm giác  đau khi đi lại và hoạt động, cảm giác đau mất đi khi nghỉ ngơi, không đi lại, không hoạt động (được  gọi là cơn đau cách hồi).   Đau hai chân do đứng hoặc ngồi quá lâu, thường là do suy tĩnh mạch, suy van tĩnh mạch hoặc  tắc nghẽn tĩnh mạch.  8. THAY ĐỔI VỀ MẠCH VÀ HUYẾT ÁP file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 7 of 208 8.1. Mạch  Bình thường ở người trưởng thành mạch nảy rõ, đều, tần số từ 60 đến 100 lần/phút, phụ thuộc  vào hoạt động của tim.    Những thay đổi về mạch bao gồm mạch yếu, không đều, nhanh hoặc chậm. Nguyên nhân gây  thay đổi về mạch bao gồm:         + Các trạng thái sinh lý như lo âu, căng thẳng, cơ thể mệt nhọc do gắng sức, ăn uống.         + Dùng một số chất gây kích thích như nicotin, cafein, alcohol, thuốc...         + Do bệnh lý như: các bệnh tim, các trạng thái sốc, rối loạn dịch - điện giải, một số bệnh nội  tiết, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, thiếu oxy, thiếu máu, các thủ thuật tim mạch...   8.2. Huyết áp   Bình  thường  ở  người  trưởng  thành:  huyết  áp  tâm  thu  từ  90  đến  140  mmHg,  huyết  áp  tâm  trương từ 50 đến 90 mmHg.   Các thay đổi về huyết áp bao gồm: huyết áp tăng gây tăng gánh nặng cho tim trái, huyết áp  giảm gây giảm tưới máu tổ chức.         + Một số nguyên nhân gây tăng huyết áp: bệnh tăng huyết áp nguyên phát, các tình trạng  bệnh lý gây tăng huyết áp thứ phát như các bệnh thận, nội tiết, nhiễm toan hô hấp, nhiễm độc thai  nghén...         + Một số nguyên nhân gây  giảm  huyết áp: trạng thái sốc,  các tình trạng mất nước  điện  giải, cơ thể suy kiệt, dùng thuốc gây giảm huyết áp...   TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách đánh dấu  vào cột Đ cho câu đúng, vào cột S cho câu sai: 2. Hãy hoàn thành nốt những ý còn thiếu cho nội dung dưới đây: Các đặc điểm cần nhận định ở bệnh nhân đau ngực là: file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 8 of 208  Cách khởi phát đau  (10) …………………..  (11) …………………..  (12) …………………..  (13) …………………..  (14) …………………..  (15) ………………….. 3. Liên hệ đặc điểm bình thường khi nhận định về mạch ở cột B với các tiêu chí tương ứng ở cột A trong bảng dưới đây: 4. Sắp xếp các nội dung từ 19 đến 27 theo 2 nhóm nguyên nhân A (tăng huyết áp) và B (giảm huyết áp). 19. Thuốc giãn mạch            22. Bệnh nội tiết                  25. Mất nước  điện giải 20. Vữa xơ động mạch       23. Nhiễm toan hô hấp        26. Suy kiệt cơ thể 21. Sốc                              24. Nhiễm độc thai nghén    27. Bệnh thận       Bài 2 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM (1 tiết)                  Suy tim là tình trạng bệnh lý trong đó chức năng tống máu của tim không đủ đáp ứng nhu cầu  của cơ thể về mặt oxy và dinh dưỡng.  1. NGUYÊN NHÂN Suy tim là hậu quả của nhiều bệnh tim mạch, hô hấp và toàn thân khác.   Các nguyên nhân thường gặp là:  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 9 of 208  Tăng huyết áp.   Vữa xơ động mạch vành.   Các bệnh van tim.   Tràn dịch màng ngoài tim và viêm dày dính màng ngoài tim.   Bệnh phổi phế quản mạn tính.  2. TRIỆU CHỨNG Về mặt huyết động, suy tim gây nên hai hậu quả:   Giảm lượng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức (giảm tưới máu tổ chức).   Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên (tích dịch trong cơ thể).  Các triệu chứng của suy tim cũng chủ yếu xuất phát từ hai hậu quả này.  2.1. Các triệu chứng chính  Mệt nhọc do giảm tưới máu tổ chức.   Tim đập nhanh, có thể loạn nhịp tim.   Khó thở với nhiều mức độ, chủ yếu do ứ huyết phổi.   Ho và có thể ho ra máu do tăng áp lực tuần hoàn phổi.   Tím môi, tím đầu chi hoặc tím toàn thân.   Gan to do ứ huyết, tĩnh mạch cổ nổi, có dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ.   Phù mềm, ấn lõm, thường đi kèm với lượng nước tiểu ít.   Áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng (> 10 cm nước), áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng (> 30 cm  nước).     X quang: hình tim to hơn bình thường.   Điện tâm đồ: có các biểu hiện dày tâm thất, dày tâm nhĩ...   Hiện nay dựa vào siêu âm tim - một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hết sức hữu ích, giúp đánh  giá rất hiệu quả tình trạng tổn thương tim và mức độ suy tim.  2.2. Triệu chứng theo thể suy tim Tùy theo nguyên nhân gây suy tim mà người bệnh có thể suy tim trái hay suy tim phải là chính.   Nếu suy tim trái là chính, các triệu chứng nổi bật sẽ là: khó thở, tim đập nhanh, mệt nhiều, tim  trái to.   Nếu suy tim phải là chính, các triệu chứng nổi bật sẽ là: phù, tím, gan to, tĩnh mạch cổ nổi to.   Nếu là suy tim toàn bộ, người bệnh sẽ có cả các triệu chứng của suy tim phải và trái.  3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SUY TIM  Giảm gánh nặng làm việc cho tim bằng chế độ nghỉ ngơi.   Tăng sức co bóp cơ tim bằng các thuốc trợ tim.   Giảm ứ máu ngoại biên bằng chế độ ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch.   Điều trị nguyên nhân: điều trị tăng huyết áp, sửa chữa van tim, thay van tim…  4. CHĂM SÓC 4.1. Nhận định chăm sóc Hỏi bệnh, thăm khám thực thể, tham khảo các kết quả xét nghiệm để tìm các biểu hiện của suy  tim như:    Tim đập nhanh, khó thở, tím, ho, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù...   Nguyên nhân gây suy tim.   Các yếu tố làm nặng thêm suy tim.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 10 of 208 4.2. Lập kế hoạch chăm sóc  Người bệnh sẽ cải thiện được tưới máu tổ chức.   Người bệnh sẽ cải thiện được trao đổi khí ở phổi.   Người bệnh sẽ giảm được ứ trệ tuần hoàn ngoại biên.   Người bệnh sẽ hiểu về bệnh và biết cách tự chăm sóc.  4.3. Thực hiện chăm sóc 4.3.1. Cải thiện tưới máu tổ chức bằng các biện pháp :   Cho người bệnh nằm nghỉ, tránh các hoạt động gắng sức. Tuy nhiên cần khuyên người bệnh  vận động nhẹ nhàng các chi để phòng biến chứng tắc mạch.   Thực hiện y lệnh thuốc trợ tim. Chú ý theo dõi tần số tim và tác dụng phụ của thuốc.   Thực hiện y lệnh thuốc giãn mạch. Chú ý theo dõi huyết áp và tác dụng phụ của thuốc.   Cung cấp cho bệnh nhân chế độ dinh dưỡng phù hợp không làm tăng gánh nặng cho tim như:  giảm calo, giảm muối, hạn chế nước vào, ăn ít một, chọn thức ăn dễ hấp thu.   4.3.2. Cải thiện trao đổi khí ở phổi bằng các biện pháp :    Cho người bệnh nằm nghỉ ở tư thế nửa ngồi, nửa nằm.   Khuyên người bệnh nằm ngủ ở tư thế nửa ngồi, nửa nằm để tránh cơn khó thở về ban đêm.   Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu. Chú ý cho người bệnh uống vào buổi sáng để tránh mất ngủ  do đi tiểu đêm. Theo dõi các biểu hiện thiếu kali máu và khuyến khích người bệnh ăn các loại rau  quả chứa nhiều kali.   Cho người bệnh thở oxy khi có y lệnh.  4.3.3. Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên bằng các biện pháp :  Chế độ ăn hạn chế muối:         + Từ 1 đến 2 gam NaCl/ngày khi có phù nhẹ.         + Dưới 1 gam NaCl/ngày khi có phù nhiều, hoặc có tổn thương thận kết hợp.         + Chỉ 0,3 gam NaCl/ngày khi suy tim quá nặng như cho người bệnh ăn cơm đường, uống  sữa đậu nành.   Hạn chế dịch và nước uống vào.          + Lượng nước vào cơ thể được tính bằng lượng nước tiểu trong 24 giờ + 300ml.         + Phải theo dõi lượng nước tiểu hằng ngày.   Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu, chú ý bù đủ kali.  4.3.4. Giáo dục sức khoẻ Giáo dục cho người bệnh hiểu về suy tim như: các biểu hiện của suy tim, các yếu tố làm suy tim  nặng lên, biết cách tự theo dõi mạch, lượng nước tiểu hằng ngày.   Loại bỏ tất cả các hoạt động gắng sức, nếu là phụ nữ thì không sinh đẻ khi đã suy tim.    Tránh hoặc hạn chế đến mức tối đa các sang chấn, không dùng các chất kích thích như thuốc  lá, bia, rượu...   Thuyết phục  người bệnh điều trị suy  tim  suốt đời  theo hướng dẫn của thầy thuốc. Theo dõi  bệnh định kỳ tại chuyên khoa tim mạch.   Thuyết phục người bệnh duy trì chế độ ăn hạn chế muối suốt đời, nên ăn thành nhiều bữa nhỏ,  chọn thức ăn dễ hấp thu.    Dặn người bệnh cần đến thầy thuốc khám ngay khi xuất hiện một trong các biểu hiệu sau:         + Khó thở nhiều;         + Tăng cân đột ngột;         + Ho kéo dài;         + Đau ngực;         + Thay đổi nhiều tần số mạch.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 11 of 208 4.4. Đánh giá chăm sóc Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi người bệnh:    Cải thiện được tưới máu tổ chức như: đỡ mệt, huyết áp trong giới hạn bình thường, số lượng  nước tiểu nhiều hơn…   Đỡ hoặc hết khó thở, đỡ hoặc hết tím, hết ran ẩm ở phổi…   Giảm được ứ trệ tuần hoàn ngoại biên như: giảm hoặc hết phù, gan thu nhỏ lại.   Người bệnh tuân thủ chế độ điều trị của thầy thuốc và thực hiện theo hướng dẫn chăm sóc của  điều dưỡng.  TỰ LƯỢNG GIÁ 1.                 Phân biệt đúng, sai các câu sau đây bằng cách đánh dấu √ vào cột Đ cho câu đúng, vào cột S cho câu sai: 2. Chọn một câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu cho các câu sau :   11.   Tác dụng chính của chế độ nghỉ ngơi đối với người bệnh suy tim là: A. Giảm tần số tim.  B. Giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim.  C. Giảm gánh nặng làm việc cho tim.  D. Cải thiện lưu lượng tim.  12.  Tác dụng chủ yếu của việc nằm nghỉ ở tư thế nửa ngồi, nửa nằm đối với bệnh nhân suy  tim là:        A. Giảm sự chèn ép của các tạng trong ổ bụng.        B. Tạo điều kiện để phổi giãn nở tốt hơn.        C. Hạn chế sự ứ huyết ở phổi. file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 12 of 208        D. Hạn chế dòng máu từ phía dưới lên phổi. 13.   Nguyên tắc xây dựng chế độ ăn cho người bệnh suy tim là:        A. Hạn chế muối.        B. Hạn chế calo.        C. Dễ hấp thu.        D. Không làm tăng gánh nặng cho tim. 14.    Khi cho người bệnh suy tim sử dụng thuốc lợi tiểu, điều quan trọng nhất mà điều dưỡng  cần phải chú ý theo dõi là:        A. Cân nặng người bệnh và tình trạng phù.        B. Lượng nước tiểu trong 24h.        C. Biểu hiện hạ kali máu.        D. Tất cả các biểu hiệu trên.   15.  Việc giáo dục sức khoẻ cho người bệnh suy tim được coi là có kết quả khi:        A. Người bệnh tuân thủ chế độ chăm sóc và điều trị.        B. Người bệnh thực hiện chế độ ăn bệnh lý.        C. Người bệnh thực hiện đúng chế độ thuốc mà thầy thuốc chỉ dẫn.        D. Người bệnh hạn chế tối đa hoặc loại bỏ được các yếu tố nguy cơ.    file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 13 of 208 Bài 3 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP (1 tiết)   1. ĐỊNH NGHĨA Theo quy ước của Tổ chức Y tế Thế giới, một người từ 18 tuổi trở lên được coi là tăng huyết áp  khi tăng lặp đi lặp lại số huyết áp tâm thu  140mmHg và/hoặc tăng lặp đi lặp lại số huyết áp tâm  trương  90mmHg.  2. PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP  Tăng huyết áp nguyên phát: khi không tìm thấy nguyên nhân lý giải cho tăng huyết áp.   Tăng huyết áp thứ phát: còn gọi là tăng huyết áp triệu chứng, tăng huyết áp là một triệu chứng  của một bệnh lý nào đó.  2.1. Tăng huyết áp nguyên phát Chiếm trên 90% các trường hợp tăng huyết áp, thường gặp ở người trên 50 tuổi.   Tuy không tìm thấy nguyên nhân, nhưng các yếu tố sau được coi là các yếu tố nguy cơ gây tăng  huyết áp:  2.1.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi  Tuổi.    Giới.   Chủng tộc.   Yếu tố gia đình.   2.1.2. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được  Béo phì.    Tăng lipid máu.   Sang chấn tinh thần.   Nghiện rượu.    Thuốc lá.   Thói quen ăn mặn.   Ít hoạt động thể lực.   Lạm dụng một số thuốc.  2.2. Tăng huyết áp thứ phát Chiếm  khoảng  10%  các  trường  hợp  tăng  huyết  áp,  thường  gặp  ở  người  trẻ  tuổi.  Các  nguyên  nhân thường gặp có thể là:  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 14 of 208 2.2.1. Bệnh thận  Viêm cầu thận cấp và mạn.   Viêm thận, bể thận, sỏi thận.    Bệnh động mạch thận.   Các bệnh thận bẩm sinh.   Suy thận.            2.2.2. Bệnh nội tiết  U tuyến thượng thận.   U tuyến yên.    Cường tuyến giáp.  2.2.3. Bệnh tim mạch  Hẹp eo động mạch chủ gây tăng huyết áp chi trên, giảm huyết áp chi dưới.   Hở van động mạch chủ gây tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương.  2.2.4. Một số nguyên nhân khác   Nhiễm  độc  thai  nghén:  một  trong  các  tai  biến  nguy  hiểm gặp  trong  bệnh lý  sản khoa.  Điều  dưỡng cần chú ý theo dõi huyết áp chặt chẽ cho bệnh nhân.   Bệnh tăng hồng cầu.   Nhiễm toan hô hấp.     3. TRIỆU CHỨNG  Tăng huyết áp thường không có triệu chứng cơ năng cho tới khi xảy ra các biến chứng, đây  chính là khó khăn cho việc phát hiện bệnh.   Triệu chứng quan trọng nhất là đo huyết áp thấy tăng.   Một số trường hợp có thể có các biểu hiện như: đau đầu, chóng mặt, mệt, hồi hộp, buồn nôn,  chảy máu mũi...  4. BIẾN CHỨNG  Biến chứng tại tim: hậu quả sớm nhất của tăng huyết áp là trên thất trái gây dày thất, lâu ngày  dẫn đến suy tim trái. Các biến chứng khác trên tim gồm: hen tim, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim,  loạn nhịp tim...    Biến chứng tại não: gây xuất huyết não, thường biểu hiện bằng liệt nửa người và các dấu hiệu  tổn thương thần kinh khác.   Biến chứng tại mắt: gây xuất tiết, xuất huyết võng mạc, phù gai thị.    Biến chứng tại thận: gây suy thận.   Biến chứng tại mạch máu: gây phình, tách thành động mạch.  5. CÁCH ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Tùy theo  tình  trạng bệnh và sự đáp ứng với thuốc  của mỗi người  bệnh mà người ta có  thể áp  dụng các cách điều trị:   Điều trị không dùng thuốc:          + Điều chỉnh lối sống.          + Loại bỏ các yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân.    Dùng thuốc hạ huyết áp:          + Cho người bệnh dùng một hoặc kết hợp hơn một loại thuốc hạ huyết áp.         + Đồng thời tiếp tục áp dụng điều chỉnh lối sống, loại bỏ yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 15 of 208 6. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 6.1. Nhận định chăm sóc  Nhận định một cách hệ thống và đầy đủ về thực thể, tinh thần, kinh tế, văn hoá, xã hội, môi  trường sống và văn hoá tín ngưỡng.   Cần chú  trọng  đo huyết  áp đúng  kỹ thuật, đo nhiều  lần ở những  thời điểm khác nhau, đo  ở  nhiều tư thế, đo ở cả hai tay và hai chân đối với những trường hợp khám lần đầu.   Tìm nguyên nhân đối với tăng huyết áp thứ phát, phát hiện các yếu tố nguy cơ đối với tăng  huyết áp nguyên phát.   Phát hiện xem đã có biến chứng của tăng huyết áp như : suy tim, suy thận, tai biến mạch não…   Thực hiện đầy đủ và tham khảo các kết quả xét nghiệm.  6.2. Lập kế hoạch chăm sóc  Người bệnh sẽ không bị hoặc tránh được tối đa các biến chứng của tăng huyết áp.   Người bệnh sẽ bớt khó chịu do tác dụng phụ của thuốc và biết cách hạn chế được các tác dụng  phụ đó.   Người bệnh sẽ hiểu về bệnh, loại bỏ được các yếu tố nguy cơ, tuân thủ chế độ điều trị tăng  huyết áp lâu dài theo chỉ dẫn của thầy thuốc.  6.3. Thực hiện chăm sóc  Ngăn ngừa các biến chứng của tăng huyết áp:         + Thực hiện nghiêm túc các mệnh lệnh điều trị.         +  Theo dõi huyết áp  trước  và sau khi  dùng thuốc, kịp  thời báo cáo  thầy thuốc nếu  người  bệnh không đáp ứng với thuốc.         + Hằng ngày theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể  xảy ra.         + Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm để phát hiện và đánh giá các biến chứng như: Ghi điện tâm đồ,  chụp X quang, siêu âm tim, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu.   Hạn chế các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc:         + Một vài loại thuốc gây hạ huyết áp làm bệnh nhân cảm thấy hoa mắt, chóng mặt khi đứng.  Để hạn chế tác dụng phụ này, khuyên người bệnh thay đổi tư thế từ từ, muốn ra khỏi giường nên từ  từ ngồi dậy chờ một lúc rồi hãy đứng lên, nếu vẫn choáng váng thì nên ngồi lại để tránh ngã.         + Một số thuốc gây táo bón, cần khuyên người bệnh ăn nhiều rau quả, uống đủ nước, xoa  day bụng dọc khung đại tràng, vận động phù hợp và thực hiện y lệnh thuốc nhuận tràng nếu có chỉ  định.         + Nếu người bệnh bị tiêu chảy do thuốc phải báo ngay cho thầy thuốc đồng thời theo dõi số  lượng, màu sắc và tính chất phân.   Giáo dục sức khoẻ:         + Cần làm cho người bệnh hiểu thế nào là tăng huyết áp và những biến chứng của tăng  huyết áp.         + Cần nhấn mạnh cho người bệnh hiểu việc điều trị đòi hỏi phải thường xuyên, lâu dài và  chính người bệnh có vai trò quan trọng trong điều trị tăng huyết áp.          + Ngoài ra cần cung cấp cho họ một số thông tin về thuốc điều trị tăng huyết áp như lợi ích,  giá cả…           + Hướng dẫn chi tiết cho người bệnh về chế độ ăn có tác dụng điều trị tăng huyết áp:   o     Ăn hạn chế muối natri và ăn các thực phẩm giàu kali có tác dụng rõ rệt trong việc  giảm huyết áp. o      Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol. o      Hạn chế calo nếu thừa cân. file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 16 of 208 o      Không lạm dụng các đồ uống gây kích thích tim mạch.         + Chỉ cho người bệnh biết về các yếu tố nguy cơ gây tăng huyết áp, trên cơ sở đó thuyết phục họ  loại bỏ hoặc hạn chế đến mức tối đa các yếu tố nguy cơ đó.  6.4. Đánh giá chăm sóc Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:   Người bệnh duy trì được chỉ số huyết áp ở mức cho phép.   Không bị hoặc hạn chế đến mức tối đa các biến chứng.   Biết cách hạn chế và bớt được các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc.   Tôn trọng chế độ điều trị và biết cách tự chăm sóc sau khi ra viện.  TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Chọn một câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu cho các câu sau:  1.    Nguyên nhân thường gặp nhất của tăng huyết áp thứ phát là:         A. Bệnh nội tiết.            B. Bệnh ở thận.        C. Hẹp eo động mạch chủ.        D. Do thai nghén. 2.    Tăng huyết áp có thể gây ra biến chứng ở các cơ quan sau:         A. Tim và mạch máu.         B. Não và mắt.        C. Thận.        D. Tất cả các cơ quan trên. 3.    Tổn thương sớm nhất mà tăng huyết áp có thể gây ra là:         A. Tổn thương động mạch võng mạc.        B. Dày thất trái.        C. Nhồi máu cơ tim.        D. Cơn hen tim. 4.    Người bệnh tăng huyết áp cần phải điều trị:         A. Thường xuyên và lâu dài.        B. Khi có một biến chứng.         C. Khi có nhiều biến chứng.         D. Khi đo huyết áp thấy tăng. 5.      Khi  cho  người  bệnh  sử  dụng  thuốc  hạ  huyết  áp,  điều  dưỡng  cần  theo  dõi  huyết  áp  cho  người bệnh:         A. Trước khi dùng thuốc.        B. Sau khi dùng thuốc.        C. Buổi sáng và buổi chiều.        D. Trước và sau khi dùng thuốc. 6.     Khi nhận định người bệnh tăng huyết áp, kỹ năng quan trọng nhất của điều dưỡng là:         A. Phát hiện được các biến chứng của tăng huyết áp.        B. Đo huyết áp đúng kỹ thuật.        C. Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm.        D. Khai thác được các thuốc mà người bệnh đã sử dụng. file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 17 of 208 7.    Mục tiêu quan trọng nhất của việc kiểm soát tăng huyết áp là:         A. Nhanh chóng đưa huyết áp về mức bình thường.        B. Ngăn ngừa và hạn chế các biến chứng của tăng huyết áp.        C. Giúp cho người bệnh bớt các khó chịu do tăng huyết áp gây ra.        D. Cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. 8.   Chế độ ăn có tác dụng hạn chế tăng huyết áp rõ rệt nhất là:         A. Hạn chế natri, giàu kali.               B. Hạn chế mỡ.            C. Hạn chế calo.        D. Bổ sung chất khoáng và các yếu tố vi lượng. 9.    Để kiểm soát tốt tăng huyết áp, ngoài việc sử dụng thuốc theo chỉ dẫn của thầy thuốc cần  phải:   A. Không dùng các chất kích.                B. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ.        C. Tránh các thói quen xấu trong sinh hoạt.        D. Tránh các sang chấn về mọi mặt. file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 18 of 208 Bài 4 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VAN TIM (1 tiết)                Chức năng của các van tim bình thường là duy trì dòng máu chảy từ các buồng nhĩ xuống các  buồng thất, từ các buồng thất tới các mạch máu lớn.   Tổn thương các van tim có thể biểu hiện bằng hẹp van (ngăn cản dòng máu chảy) hoặc hở van  (cho phép dòng máu phụt ngược lại).  Các bệnh van tim thường là hậu quả của thấp tim, gây tổn thương một hay nhiều van tim, hay  gặp nhất ở van hai lá sau đó đến van động mạch chủ, van ba lá, van động mạch phổi.   Lúc đầu cơ tim còn khoẻ, bộ máy tuần hoàn vẫn có thể tự điều chỉnh một cách có hiệu quả dù  van bị tổn thương, nhưng dần dần cơ tim suy yếu không còn tự điều chỉnh được nữa, bệnh nhân bị  bệnh van tim sẽ trong tình trạng suy tim, dẫn đến suy tim không phục hồi nếu bệnh nhân không được  điều trị phẫu thuật van tim.  1. MỘT SỐ BỆNH VAN TIM THƯỜNG GẶP 1.1. Hẹp van hai lá Hẹp van hai lá là tổn thương hay gặp nhất của bệnh tim do thấp và được coi là một thương tổn  điển hình của bệnh van tim do thấp. Bình thường diện tích mở van hai lá từ 4 - 6 cm2, gọi là hẹp van  hai lá khi diện tích mở van hai lá chỉ còn dưới 2,5 cm2.  1.1.1. Triệu chứng a) Lâm sàng   Bệnh nhân mệt ngày càng tăng.   Khó thở và ho ra máu khi gắng sức.   Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn.   Mạch yếu và thường không đều.   Nghe tim có thể thấy:         + Rung tâm trương và T1 đanh ở mỏm.         + T2 mạnh và tách đôi ở đáy.         + Có thể có tiếng clắc mở van ở mỏm hoặc trong mỏm.  b) Cận lâm sàng  Sau khi thăm khám lâm sàng cần cho người bệnh làm thêm các thăm dò cận lâm sàng giúp cho  việc khẳng định bệnh, mức độ tổn thương cũng như điều trị và chăm sóc người bệnh.   Các thăm dò cận lâm sàng thường được làm là: X quang tim phổi, ghi điện tâm đồ, siêu âm tim…  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 19 of 208 1.1.2. Biến chứng Hẹp  van  hai  lá  gây  ra  biến  chứng  trong  quá  trình  tiến  triển  của  bệnh,  có  thể  gặp  những  biến  chứng sau:  a) Biến chứng ở tim:   Gây suy tim phải.   Rối loạn nhịp tim.  b) Biến chứng ở phổi:   Phù phổi mạn tính và cấp tính.   Viêm phổi tái diễn.   Nhồi máu phổi.  c) Biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn:  Do cục máu đông hình thành từ nhĩ trái lọt vào đại tuần hoàn gây nên tắc mạch có thể ở nhiều  nơi: mạch não, mạch chi, mạch mạc treo, mạch thận… Biến chứng này rất hay gặp ở bệnh nhân hẹp  hai lá có rung nhĩ.  d) Biến chứng nhiễm khuẩn: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.  1.1.3. Điều trị  Với hẹp van hai lá, có ba biện pháp điều trị chính:   Kháng sinh để phòng thấp tái phát.   Điều trị suy tim nếu có bằng: ăn nhạt, hạn chế lao động thể lực, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc trợ  tim và thuốc giãn mạch.   Điều trị phẫu thuật tuỳ theo tổn thương van mà chỉ định:         + Phẫu thuật tách van hai lá, nong van hai lá.         + Thay van hai lá.  1.2. Hở van hai lá Hở van hai lá là hiện tượng van hai lá đóng không kín. Trong thì tâm thu có một lượng máu phụt  ngược từ thất trái trở về nhĩ trái.  1.2.1. Triệu chứng   Lâm sàng:          + Hồi hộp, trống ngực.         + Khó thở khi gắng sức.         + Mạch nhanh, có thể đều nhưng cũng có thể không đều.         + Nghe tim: ở mỏm tim có tiếng thổi tâm thu cường độ mạnh, lan ra nách trái và sau lưng.   Các thăm dò cận lâm sàng thường được làm là: X quang tim phổi, ghi điện tâm đồ, siêu âm  tim…  1.2.2. Biến chứng   Suy tim trái.   Loạn nhịp hoàn toàn (do giãn nhĩ trái).   Hở hai lá nặng có thể gây phù phổi hoặc sốc tim.  1.2.3. Điều trị   Nếu có suy tim điều trị bằng: ăn nhạt, hạn chế lao động thể lực, thuốc trợ tim, thuốc lợi tiểu và  thuốc giãn mạch.   Điều trị phẫu thuật: thay van hai lá.  1.3. Hở van động mạch chủ Hở van động mạch chủ là hiện tượng van động mạch chủ đóng không kín, trong thì tâm trương có một  lượng máu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái. file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 20 of 208 Ngoài nguyên nhân chủ yếu do thấp tim, hở van động mạch chủ còn do một số nguyên nhân  khác như:  Viêm van động mạch chủ do giang mai.   Vữa xơ động mạch chủ.   Phình tách động mạch chủ.   Bệnh bẩm sinh: động mạch chủ chỉ có hai lá van.  1.3.1. Triệu chứng  Lâm sàng có thể thấy những triệu chứng sau:   Cảm giác tim đập mạnh trong lồng ngực.   Động mạch cổ đập mạnh đôi khi làm đầu như gật gù theo.   Mạch quay nảy căng nhưng chìm nhanh.    Dấu hiệu lập loè móng tay.   Huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương giảm có khi đến không vẫn thấy đập.   Có cơn đau thắt ngực.   Khó thở khi gắng sức.   Giai đoạn muộn hơn là các triệu chứng của suy tim trái: có cơn khó thở kịch phát về đêm, có  khi biểu hiện như cơn hen tim hoặc phù phổi cấp.   Khám tim có thể thấy:          + Nhìn: mỏm tim đập rất mạnh.         + Sờ: tim đập dội vào lòng bàn tay.         + Nghe: có tiếng thổi tâm trương ở ổ van động mạch chủ, thường lan dọc bờ trái xương ức.   Các thăm dò cận lâm sàng thường được làm là: X quang tim phổi, ghi điện tâm đồ, siêu âm  tim…  1.3.2. Biến chứng  Hở van động mạch chủ thường diễn biến âm thầm trong một thời gian dài nhưng khi đã có suy  tim, bệnh diễn biến xấu đi rất nhanh. Nếu không được điều trị phẫu thuật, bệnh nhân có thể tử vong  vì:   Suy tim không hồi phục.   Phù phổi cấp.    Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn  một biến chứng rất nặng luôn đe doạ tính mạng của bệnh  nhân hở van động mạch chủ.  1.3.3. Điều trị   Khi chưa có chỉ định điều trị phẫu thuật, chủ yếu là điều trị các triệu chứng và hạn chế các  biến chứng.    Phẫu thuật thay van động mạch chủ là cách điều trị triệt để nhất.  2. CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VAN TIM Tuỳ  theo  bệnh  và  tình  trạng  bệnh  mà  điều  dưỡng  có  kế  hoạch  chăm  sóc  phù  hợp  cho  mỗi  người bệnh. Bài này chỉ đề cập một số vấn đề chăm sóc chung cho người bệnh mắc bệnh van tim. Người bệnh van tim thường vào viện khi đã suy tim, chăm sóc người bệnh bị bệnh van tim lúc  này chính là chăm sóc người bệnh suy tim.   Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh van tim nhằm mục đích giúp người bệnh điều chỉnh lối sống  cho phù hợp với bệnh tật của mình, biết cách ngăn ngừa tiến triển và các biến chứng của bệnh. Hai  nội dung giáo dục sức khoẻ chủ yếu cho người bệnh van tim là:  2.1. Thay đổi lối sống cho phù hợp với tình trạng bệnh  Hạn chế lao động thể lực, chuyển đổi công tác nếu cần.   Hạn chế sinh đẻ nếu là phụ nữ, phụ nữ khi bị bệnh van tim chỉ nên có một con và nên có con  sớm trong điều kiện được quản lý thai sản chặt chẽ.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 21 of 208  Ăn hạn chế muối, không ăn quá no, không hút thuốc, không uống rượu, hạn chế các đồ uống  có cafein.   Thường xuyên theo dõi bệnh tại một phòng khám tim mạch để kịp thời dùng thuốc theo chỉ  định của thầy thuốc hoặc kịp thời nhập viện để điều trị phẫu thuật.   2.2. Ngăn ngừa bệnh tiến triển và ngăn ngừa các biến chứng  Tiêm phòng thấp thường xuyên theo lịch của thầy thuốc thậm chí sau khi mổ tách van vẫn cần  tiêm phòng thấp suốt đời. Việc tiêm phòng thấp giúp cho tổn thương van không nặng thêm và ngăn  ngừa tổn thương thêm các van khác.   Khi có bất kỳ một biểu hiện nhiễm khuẩn dù là nhỏ như viêm nhiễm ngoài da đều phải dùng  kháng  sinh  tích  cực  theo  đơn  của  thầy thuốc để  phòng  ngừa  biến chứng viêm  nội  tâm mạc nhiễm  khuẩn, một biến chứng rất nặng và thường hay xảy ra trên bệnh nhân bị bệnh van tim.    Điều trị phẫu thuật  khi cần  thiết và trong khi  chờ  đợi  phẫu  thuật phải  nghiêm túc  thực  hiện  thuốc theo đơn của thầy thuốc để ngăn ngừa các biến cố làm hạn chế kết quả phẫu thuật.   Phải đến khám bệnh ngay khi có một trong các biểu hiện sau:         + Khó thở khi gắng sức.          + Ho kéo dài hoặc ho ra máu.          + Sốt kéo dài.          + Xuất hiện cơn đau thắt ngực.         + Xuất hiện phù.  TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Phân biệt đúng, sai các câu sau đây bằng cách đánh dấu √ vào cột Đ cho câu đúng, vào cột S cho câu sai: file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 22 of 208 2. Chọn một câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu cho các câu sau :   11.  Biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn ở bệnh nhân hẹp van hai lá là do cục máu đông hình  thành ở:         A. Tĩnh mạch.                              B. Nhĩ trái.         C. Động mạch.          D. Thất trái.   12. Biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn hay xảy ra nhất ở bệnh nhân:          A. Hở van hai lá.         B. Hẹp van hai lá.        C. Hẹp van hai lá có rung nhĩ (loạn nhịp hoàn toàn).         D. Hở van động mạch chủ.  13. Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hay xảy ra nhất ở bệnh nhân:         A. Hở van động mạch chủ.        B. Hẹp van hai lá.         C. Hở van hai lá.         D. Hẹp, hở van hai lá. file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 23 of 208 Bài 5 TRIỆU CHỨNG BỆNH HÔ HẤP (2 tiết)      Người mắc bệnh hô hấp có thể biểu hiện bằng những triệu chứng cơ năng và thực thể. Phát hiện  các triệu chứng thực thể đòi hỏi kỹ năng và do bác sỹ đảm nhiệm, được trình bày trong các bài cụ  thể. Bài này chỉ trình bày những triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý hô hấp gồm:  1. ĐAU NGỰC  Đau ngực là một triệu chứng khá thường gặp trong các bệnh về hô hấp như: lao phổi, u phổi,  viêm phổi - màng phổi, tràn khí màng phổi, tắc mạch phổi…   Ngoài ra đau ngực còn gặp trong các bệnh lý về tim mạch như: viêm màng ngoài tim, thiếu máu  cục bộ cơ tim, bệnh lý ở ổ bụng như bệnh về gan mật.   Khi nhận định về đau ngực, điều dưỡng phải nhận định một cách kỹ lưỡng, cẩn thận về những  đặc điểm sau:         + Vị trí đau: đau một điểm cố định hay đau lan rộng, đau một bên hay hai bên lồng ngực.         + Tính chất đau: dữ dội, đột ngột hay âm ỉ, kéo dài, đau tự phát hay do kích thích, đau khi  thay đổi tư thế, khi ho hay thở mạnh...         + Các triệu chứng kèm theo: sốt, ho, khó thở, khạc đờm...  2. KHÓ THỞ  Khó thở biểu hiện là thở khó khăn nặng nhọc, là triệu chứng chủ quan do bệnh nhân cảm thấy và  cũng là triệu chứng khách quan do thầy thuốc khám và phát hiện được.    Khó thở có thể có các mức độ nhẹ, vừa và nặng.   Khó thở có thể cấp tính như trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.   Khó thở có thể mạn tính như trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.   Khó thở từng cơn như hen phế quản.   Khó thở khi hít vào: khi thở vào khó khăn như có vật gì ngăn lại gặp trong hẹp khí, phế quản  (do khối u hoặc dị vật), bạch hầu thanh quản.   Khó thở khi thở ra: khi thở ra bệnh nhân phải lấy hết sức để tống không khí ở phổi ra một cách  khó khăn và nặng nhọc, gặp trong hen phế quản.   Ngoài ra khó thở còn gặp trong bệnh lý về tim mạch như: suy tim, cơn hen tim, phù phổi cấp.  3. HO VÀ KHẠC ĐỜM 3.1. Ho  Ho là một động tác thở mạnh và đột ngột, động tác này có tính chất phản xạ để tống dị vật  (thức ăn hoặc các chất dịch của phổi) ra khỏi đường hô hấp.   Người ta có thể chủ động ho nhưng trong đa số trường hợp ho xảy ra ngoài ý muốn.   Nguyên nhân gây ho có thể do bệnh lý tại đường hô hấp hoặc ngoài đường hô hấp:  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 24 of 208        + Tại đường hô hấp:   o         Viêm họng cấp và mạn. o         Viêm thanh - khí quản cấp. o         Viêm phế quản cấp và mạn, giãn phế quản. o         Viêm phổi - màng phổi, lao phổi, áp xe phổi, bệnh bụi phổi.        + Ho còn gặp trong các bệnh về tim mạch gây tăng áp lực tiểu tuần hoàn như:  o         Hẹp van 2 lá. o         Suy tim…        + Ngoài ra ho còn là triệu chứng của tổn thương ở gan, tử cung và khi gặp lạnh đột ngột  cũng gây ho.   Khi nhận định triệu chứng ho phải hỏi tính chất ho:          + Ho nhiều hay ít.         + Ho khan hay có đờm.         + Ho từng tiếng hay từng cơn.         + Âm sắc tiếng ho: tiếng ho ông ổng trong viêm thanh quản, giọng đôi trong liệt thanh quản.  3.2. Đờm  Đờm là chất tiết của đường thở từ hốc mũi tới phế nang và thải ra ngoài miệng.   Cấu tạo của đờm: gồm dịch tiết của khí phế quản, phế nang, họng, các xoang hàm, trán và hốc  mũi.   Các loại đờm :          + Đờm nhầy thường gặp trong:  o         Hen phế quản: dịch nhầy do các phế quản tiết ra.  o           Viêm  phổi:  dịch  nhầy  lẫn  với  sợi  tơ  huyết  và  hồng  cầu  thoát  ra  từ  các  huyết  quản ở vách phế nang bị viêm, đờm thường quánh dính, có màu gỉ sắt.        + Đờm nhầy mủ: gặp nhiều nhất trong giãn phế quản, sau một cơn ho khạc nhiều đờm, nếu  hứng vào cốc thủy tinh sẽ thấy có 3 lớp:  o        Dưới đáy là lớp mủ. o        Ở giữa là lớp dịch nhầy. o        Trên cùng là lớp bọt lẫn dịch nhầy mủ.        + Đờm mủ: là sản phẩm của các ổ hoại tử do vi khuẩn ở đường thở, gặp trong:  o          Áp xe phổi. o           Áp xe ngoài phổi vỡ vào phổi: áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành.        + Đờm thanh dịch: gồm thanh dịch tiết ra từ các huyết quản và lẫn với hồng cầu, loãng và  đồng đều, gặp trong phù phổi cấp.         + Đờm bã đậu: chất bã đậu màu trắng nhuyễn lẫn với dịch nhầy, có khi lẫn máu, gặp trong  lao phổi, xét nghiệm đờm có thể thấy trực khuẩn lao.         + Đờm kiểu giả mạc: thường thải ra từng mảng màu trắng, gặp trong bệnh bạch hầu thanh  quản, xét nghiệm có thể thấy trực khuẩn bạch hầu.   4. HO RA MÁU  Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho, máu chảy ra từ thanh quản, khí quản, phế quản hoặc  phổi.   Ho ra máu thường xảy ra đột ngột, có khi có triệu chứng báo trước như nóng trong ngực, khó  thở nhẹ, ngứa trong họng rồi ho, giữa cơn ho khạc ra máu thường là máu tươi lẫn bọt hoặc lẫn đờm,  khối lượng máu có thể nhiều hay ít.   Mức độ ho ra máu:         + Nhẹ:   file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 25 of 208 o         Khạc một vài bãi đờm lẫn máu. o         Lượng máu dưới 100 ml/24h. o         Mạch và huyết áp không thay đổi.        + Trung bình:   o                  Lượng máu từ 100 - 200 ml/24h. o                   Mạch  và  huyết  áp  ổn  định  hoặc  thay  đổi  ít  như  mạch  hơi  nhanh,  huyết  áp  giảm nhẹ.        + Nặng:   o        Lượng máu khạc ra từ 300 - 500 ml/24h, có khi lên đến 1000 ml. o         Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, có suy hô hấp.         + Rất nặng:   o         Lượng máu khạc ra  1000 ml/24h. o         Bệnh nhân có thể tử vong vì suy hô hấp do ngạt thở hoặc sốc do mất máu.  Chú ý khi nhận định bệnh nhân ho ra máu:         + Tránh làm mệt bệnh nhân một cách không cần thiết như xoay, trở, gõ lồng ngực nhiều.         + Phải xem toàn trạng như vẻ mặt xanh xao, vã mồ hôi, nhiệt độ, mạch, huyết áp, khó thở,  đau ngực, lượng máu khạc ra, màu sắc.   Nguyên nhân gây ho ra máu:         + Nguyên nhân tại đường hô hấp: lao phổi, giãn phế quản, ung thư phổi, viêm phổi, áp xe  phổi, sán lá phổi, nấm phổi, xoắn khuẩn phổi gây chảy máu vàng da (Leptospira).         + Ngoài đường hô hấp:   o        Bệnh về tim mạch: các bệnh làm tăng áp lực tiểu tuần hoàn như hẹp van hai lá,  tăng huyết áp có suy tim. o       Tắc động mạch phổi: người bệnh đau ngực nhiều hoặc ít, ho ra máu đỏ thẫm,  mạch nhanh, sốt nhẹ. Tắc mạch phổi hay xảy ra ở người có tổn thương ở tim (hẹp van hai lá),  người mới sinh con, người mới mổ, người nằm bất động lâu. o       Vỡ phồng quai động mạch chủ vào phổi: ho ra máu rất nặng. o       Bệnh về máu: làm thay đổi tình trạng đông máu. 5. ỘC MỦ  Ộc mủ là khạc đột ngột và nhiều mủ là hậu quả của bọc mủ ở phổi hoặc ngoài phổi vỡ vào phế  quản.   Mức độ:         + Ộc mủ nặng: ho, đau ngực dữ dội như xé ngực, bệnh nhân có khi bị ngạt thở, môi tím,  mạch nhanh, vã mồ hôi, lượng mủ nhiều 300 – 500 ml/24h, sau khi ộc mủ bệnh nhân dễ chịu hơn.         + Khạc mủ ít: 150 – 200 ml/24h.   Nguyên nhân: áp xe phổi, áp xe ngoài phổi vỡ vào phổi.   TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Chọn một câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu cho các câu sau:   1.      Triệu chứng đau ngực có thể gặp trong các bệnh sau:  A.     Bệnh ở cơ quan hô hấp.  B.     Bệnh ở hệ tim mạch.  C.     Bệnh lý trong ổ bụng.  D.     Tất cả các cơ quan trên.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 26 of 208 2.      Khó thở có thể là triệu chứng của:  A.     Bệnh ở đường hô hấp.  B.     Dị vật đường thở.  C.     Bệnh tim mạch.  D.     Tất cả các nguyên nhân trên.  3.      Nguyên nhân gây ho có thể là:  A.     Bệnh đường hô hấp.  B.     Bệnh tim mạch. C.     Bệnh ở một số cơ quan ngoài phổi. D.    Cả 3 nguyên nhân trên. 4.      Vị trí máu chảy trong ho ra máu được tính từ :  A.     Từ thanh - khí quản. B.     Từ phế quản. C.     Từ phổi. D.    Tất cả các vị trí trên. 5.      Ho ra máu được coi là nặng khi:  A.     Lượng máu mất dưới 100 ml/24h. B.     Lượng máu mất từ 100 - 200 ml/24h. C.     Lượng máu mất từ 300 - 500 ml/24h. D.    Lượng máu mất trên 1000 ml/24h. 6.      Khi bệnh nhân có dấu hiệu ộc mủ, điều dưỡng cần nghĩ đến bệnh lý sau:  A.     Áp xe phổi. B.     Áp xe gan vỡ vào phổi. C.     Áp xe dưới hoành vỡ vào phổi. D.     Cả 3 trường hợp trên.  2. Hoàn thành nốt những ý còn thiếu cho nội dung dưới đây: Khi nhận định triệu chứng ho phải hỏi tính chất ho:   Ho nhiều hay ít.   (7) ……………….   (8) ……………….   (9) ……………...  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 27 of 208 Bài 6 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHẾ QUẢN (1 tiết)                Viêm phế quản có thể cấp hoặc mạn, bài này đề cập đến chăm sóc người bệnh viêm phế quản  mạn.  1. ĐỊNH NGHĨA Viêm phế quản mạn tính là tình trạng tăng tiết dịch nhầy của niêm mạc phế quản gây ho và khạc  đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt tối thiểu là 3 tháng trong một năm và ít nhất là trong 2 năm liên  tục.  2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ  Khói thuốc lá, thuốc lào.    Nhiễm khuẩn đường hô hấp tái diễn.   Nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với bụi vô cơ, hữu cơ như công nhân mỏ than, công nhân luyện  kim, thợ cán bông.    Không khí bị ô nhiễm, khí hậu ẩm ướt.   Tuổi cao, nam giới, cơ địa dị ứng.   Điều kiện sống thấp kém.   3. TRIỆU CHỨNG 3.1. Triệu chứng lâm sàng Viêm phế  quản mạn  là bệnh  của  người lớn tuổi (>50 tuổi),  phần lớn là  bệnh của  nam giới có  nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bệnh nhân khó nhận ra bệnh bắt đầu từ lúc nào, khi bệnh đã rõ thì có các  triệu chứng thường gặp như sau:   Ho và khạc đờm: thường ho và khạc đờm về buổi sáng, đờm nhầy, trong, dính hoặc đờm có  màu xanh, vàng đục như mủ, lượng đờm trong 24 giờ khoảng 200 ml. Mỗi đợt ho và khạc đờm kéo  dài khoảng 3 tuần lễ thường vào những tháng mùa đông, đầu mùa thu.   Đợt cấp của viêm phế quản mạn: thỉnh thoảng bệnh lại vượng lên một đợt cấp do bội nhiễm,  trong đợt cấp gặp những triệu chứng sau:         + Ho khạc đờm có mủ.         + Khó thở giống như cơn hen phế quản.         + Sốt thường nhẹ hoặc vừa, ít khi có sốt cao.         + Nghe phổi: có ran rít, ran ngáy, ran ẩm.   Bệnh nhân dễ bị tử vong trong đợt cấp do suy hô hấp cấp.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 28 of 208 3.2. Cận lâm sàng  Chụp X quang phổi có thể thấy những biểu hiện gián tiếp của giãn phế nang.   Xét nghiệm máu: trong đợt cấp, số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng.   Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn gây bệnh. Chú ý tìm BK.   Thăm dò chức năng hô hấp thường thấy giảm.  4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 4.1. Tiến triển Lúc đầu bệnh nhẹ, bệnh nhân không để ý vì không ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt. Bệnh  tiến triển từ từ trong 5 – 10 - 20 năm. Trong quá trình tiến triển có biến chứng sau:  4.2. Biến chứng  Bội nhiễm phổi: viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi.   Giãn phế nang.   Suy hô hấp cấp.   Suy tim phải là biến chứng cuối cùng.  5. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH 5.1. Điều trị trong đợt cấp  Dẫn lưu đờm theo tư thế và kết hợp vỗ rung lồng ngực.   Cho các thuốc loãng đờm.   Cho thuốc giãn phế quản nếu có dấu hiệu co thắt phế quản: theophylin, salbutamol, diaphylin.   Cho corticoid để chống phù nề và giảm tiết dịch.   Cho kháng sinh chống nhiễm khuẩn: ampixilin, gentamixin.  5.2. Phòng bệnh  Tránh những yếu tố kích thích đường hô hấp đặc biệt thuốc lá, thuốc lào.   Có biện pháp bảo hộ lao động cho những người tiếp xúc với môi trường có nhiều khói bụi như  công nhân làm ở hầm mỏ.   Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.   Những người dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp cần được tiêm phòng cúm vào mùa đông và  mùa thu.  6. CHĂM SÓC 6.1. Nhận định chăm sóc 6.1.1. Hỏi bệnh   Hỏi về các đợt ho và khạc đờm.   Thời gian của mỗi đợt.   Tính chất và màu sắc đờm.   Khó thở, mức độ và tính chất của khó thở.   Tìm nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây bệnh như:          + Hút thuốc lá.         + Nghề nghiệp tiếp xúc với khói, bụi.          + Môi trường sống bị ô nhiễm.          + Tình trạng viêm đường hô hấp trên tái diễn.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 29 of 208 6.1.2. Khám bệnh   Toàn trạng: chú ý các biểu hiện nhiễm khuẩn, tím, phù.   Hô hấp:          + Quan sát hình dạng lồng ngực, đếm tần số thở, đặc điểm của khó thở.         + Ho và khạc đờm, số lượng và màu sắc đờm.   Tuần hoàn: đo huyết áp, bắt mạch, đếm tần số tim.   Tham khảo các kết quả xét nghiệm: X quang, khí máu…  6.2. Lập kế hoạch chăm sóc  Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản.   Thực hiện các y lệnh về thuốc cho bệnh nhân.   Chăm sóc về dinh dưỡng và tinh thần.   Phòng và phát hiện sớm các biến chứng.   Thực hiện giáo dục sức khoẻ.  6.3. Thực hiện chăm sóc 6.3.1. Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản   Cho bệnh nhân nằm ở tư thế dẫn lưu (đầu thấp nghiêng về một bên).   Cho bệnh nhân uống nhiều nước (khi chưa có suy tim và phù) để đờm loãng dễ khạc.   Thực hiện các động tác vỗ và rung lồng ngực để gây long đờm.   Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu và ho có hiệu quả (thực hiện 4 lần/ngày, mỗi lần 5 - 10 phút).  6.3.2. Thực hiện các mệnh lệnh về thuốc   Thực hiện y lệnh thuốc loãng đờm, long đờm (không dùng thuốc kìm ho).   Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh (chú ý choáng phản vệ).   Thực hiện y lệnh thuốc giãn phế quản (chú ý tác dụng phụ của thuốc như khó chịu, buồn nôn,  mạch nhanh với theophylin uống, trụy tim mạch hoặc ngừng thở nếu tiêm tĩnh mạch diaphylin quá  nhanh).   Thực hiện y lệnh thuốc corticoid (chú ý nhiều tai biến như giảm sức đề kháng, loãng xương,  tăng huyết áp, chảy máu tiêu hoá...).  6.3.3. Chăm sóc về dinh dưỡng và tinh thần   Cho bệnh nhân ăn chế độ ăn giàu calo, giàu đạm và vitamin.   Động viên và khích lệ để bệnh nhân an tâm điều trị.  6.3.4. Đề phòng và phát hiện sớm các biến chứng  Theo dõi sát bệnh nhân:  Phát hiện khó thở, mức độ, đếm tần số thở.   Mức độ tím tái.   Mạch, huyết áp, thân nhiệt.   Đờm, số lượng và màu sắc.   Tình trạng phù chi.  6.3.5. Giáo dục sức khoẻ  Khuyên bệnh nhân tránh tất cả những yếu tố gây kích thích niêm mạc phế quản:         + Không hút thuốc lá, thuốc lào.         + Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.         + Cải thiện môi trường sống: sạch sẽ, khô ráo, thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông.         + Nếu có điều kiện nên tiêm phòng cúm vào mùa thu, đông.   Luyện tập phục hồi chức năng hô hấp:  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 30 of 208        + Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu để tống được nhiều khí cặn (hít vào sâu bằng mũi, thở  ra hết bằng miệng chúm môi), tập 4 lần/ngày, mỗi lần 5 - 10 phút.          + Hướng dẫn  bệnh nhân  cách tự  làm sạch dịch ứ  đọng ở  phế quản bằng cách:  hằng ngày  uống đủ nước, tập ho có hiệu quả (ho 2 tiếng một ở thì thở ra, tiếng thứ 2 mạnh kết hợp với lực ép  của cơ hoành).         + Khuyên bệnh nhân có chế độ ăn đủ calo, đạm và giàu vitamin, luyện tập thể dục hợp lý để  tăng cường sức đề kháng.  Dặn bệnh nhân khi thấy có một trong các dấu hiệu bất thường như khó thở, sốt, khạc đờm mủ,  phù… phải đến khám lại.  6.4. Đánh giá chăm sóc Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi :    Bệnh nhân ngày một dễ thở hơn.   Giảm và sạch dịch xuất tiết ở đường hô hấp.   Không bị các biến chứng.   Thể trạng tốt hơn.   Biết cách phòng bệnh.  TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách đánh dấu √ vào cột Đ cho câu đúng, vào cột S cho câu sai: 2. Hoàn thành nốt những ý còn thiếu cho nội dung dưới đây: Các kết quả mong muốn khi chăm sóc bệnh nhân viêm phế quản mạn là:   Bệnh nhân ngày một dễ thở hơn.   (8) ……………………….    (9) ……………………….    (10) ……………………..    Biết cách phòng bệnh.     file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 31 of 208 Bài 7 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HEN PHẾ QUẢN (1 tiết)        Hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ của khí phế quản do nhiều kích thích  khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở với tiếng cò cử do hậu quả co thắt cơ trơn phế quản, phù  nề niêm mạc phế quản và tăng tiết dịch nhầy phế quản. Cơn khó thở có thể hồi phục (tự khỏi hoặc điều  trị khỏi).  1. NHỮNG YẾU TỐ LÀM KHỞI PHÁT CƠN HEN THƯỜNG THẤY Những yếu tố làm khởi phát cơn hen thường thấy :    Dị ứng với một số chất như: phấn hoa, sơn, xăng, dầu, lông gia cầm, khói thuốc lá..., thức ăn  như tôm, cua..., thuốc như vacxin, penixillin, aspirin...    Nhiễm  khuẩn:  thường  là  những  ổ  nhiễm  khuẩn  đường  hô  hấp  trên  như  viêm  xoang,  viêm  amidan, viêm VA ở trẻ em.   Yếu tố vật lý: thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, áp suất, độ ẩm.   Sau những hoạt động gắng sức như chạy làm xuất hiện cơn hen, thường ở trẻ em và người trẻ  tuổi.    Sang chấn tinh thần có thể làm khởi phát cơn hen.  2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Triệu chứng lâm sàng cơn hen phế quản điển hình  Triệu chứng cơ năng:         + Triệu chứng báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mặt, ho khan, buồn  ngủ.         + Bắt đầu cơn khó thở, khó thở chậm, khó thở ra giai đoạn đầu. Có tiếng cò cử, khó thở tăng  dần, bệnh nhân phải ngồi tỳ tay vào thành giường để thở, mệt nhọc vã mồ hôi, tiếng nói ngắt quãng.          + Cơn khó thở kéo dài 10 - 30 phút có khi hằng giờ, hằng ngày. Sau đó khó thở giảm dần và  kết thúc là một trận ho khạc nhiều đờm trong quánh dính, càng khạc nhiều đờm, bệnh nhân càng dễ  chịu.    Triệu chứng thực thể trong cơn hen:         + Khám phổi: thấy rì rào phế nang giảm, nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy khắp hai phổi.         + Khám tim mạch: nhịp tim thường nhanh, có khi có ngoại tâm thu, huyết áp tăng.  2.2. Cận lâm sàng  X quang phổi: thấy lồng ngực và cơ hoành ít di động, khoang liên sườn giãn, hai phổi sáng,  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 32 of 208 rốn phổi đậm.   Phân tích khí máu: nếu cơn hen nặng thấy:         + PaO2 (áp suất O2 máu động mạch ) giảm, có khi dưới 70 mmHg.         + PaCO2 (áp suất CO2 máu động mạch) tăng, có khi tăng trên 50 mmHg.          + SaO2 (độ bão hoà oxy trong máu động mạch) giảm.         + PH máu giảm khi có toan hô hấp.   Xét nghiệm đờm tìm thấy:          + Tinh thể Charcot Layden, bạch cầu ái toan.         + Bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, vi khuẩn nếu có bội nhiễm.  3. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 3.1. Tiến triển Tiến triển của bệnh không giống nhau, có người khỏi một thời gian, có người bị liên tục, có khi  sau đẻ thì đỡ, có trường hợp sau đẻ lại nặng lên. Trong quá trình diễn biến có những biến chứng sau:  3.2. Biến chứng  Nhiễm khuẩn: sốt, ho khạc đờm đặc, khó thở, có khi có suy hô hấp.   Lao phổi.   Giãn phế nang.   Suy thất phải.  4. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH 4.1. Điều trị cơn hen  Cho bệnh nhân nằm đầu cao.   Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản.   Dùng thuốc giãn phế quản: theophylin, diaphylin, salbutamol...   Dùng corticoid: prednisolon, depersolon, solumedron.   Điều chỉnh nước và điện giải.   Dùng kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn.   Thở oxy nếu có suy hô hấp.  4.2. Phòng cơn hen tái phát  Khuyên bệnh nhân tránh những yếu tố gây dị ứng, những yếu tố gây stress.   Điều trị triệt để những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.   Bỏ thuốc lá, thuốc lào.   Giữ ấm về mùa lạnh.   Tăng cường bồi dưỡng, luyện tập thể thao để nâng cao sức khoẻ.   Thay đổi nơi làm việc và sinh sống phù hợp nếu có thể.  5. CHĂM SÓC 5.1. Nhận định chăm sóc 5.1.1. Hỏi bệnh   Các triệu chứng cơ năng.   Tiền sử dị ứng bản thân và gia đình.   Điều kiện sinh sống và làm việc.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 33 of 208 5.1.2. Khám bệnh   Toàn trạng: cân nặng, chiều cao, biểu hiện nhiễm khuẩn, tím, phù.   Hô hấp: tần số thở, tính chất khó thở, ho và khạc đờm, số lượng và màu sắc đờm.   Tuần hoàn: tần số tim, mạch, huyết áp.   Tinh thần: lo lắng, bồn chồn, giảm ý thức.   Tham khảo các kết quả xét nghiệm.  5.2. Lập kế hoạch chăm sóc  Tăng khả năng thông khí cho bệnh nhân.   Chăm sóc về dinh dưỡng và tinh thần.   Đề phòng và phát hiện sớm các biến chứng.   Giáo dục sức khoẻ.  5.3. Thực hiện chăm sóc 5.3.1. Tăng khả năng thông khí cho bệnh nhân   Cho bệnh nhân nằm tư thế đầu cao trong buồng thoáng.   Làm sạch dịch tiết ở phế quản bằng cách:         + Vỗ và rung lồng ngực cho bệnh nhân.         + Hướng dẫn bệnh nhân cách thở sâu và ho có hiệu quả.         + Cho bệnh nhân uống nhiều nước.         + Nếu đờm nhiều, khó khạc phải tiến hành hút đờm dãi.    Thực  hiện  y  lệnh  thuốc  giãn  phế  quản  và  corticoid  (phải  chú  ý  theo  dõi  tác  dụng  phụ  của  thuốc). Nếu thầy thuốc cho sử dụng kháng sinh, phải hết sức chú ý cơ địa dị ứng.   Thực hiện y lệnh thở oxy.  5.3.2. Chăm sóc về dinh dưỡng và tinh thần   Cung cấp cho bệnh nhân chế độ ăn đủ calo, đủ chất, tăng cường vitamin.   Tránh các thức ăn có khả năng gây dị ứng. Khi có suy tim phải cho ăn hạn chế muối.   Động viên bệnh nhân an tâm điều trị.   Thực hiện y lệnh các thuốc an thần nhẹ (nếu không có suy hô hấp).  5.3.3. Đề phòng và phát hiện sớm các biến chứng  Theo dõi sát bệnh nhân về các vấn đề sau:  Mức độ khó thở, tần số thở.   Mức độ tím.   Thời gian của cơn hen.   Mạch, huyết áp, thân nhiệt.   Đờm, số lượng và màu sắc.   Tinh thần: lo lắng, hốt hoảng, lẫn lộn, mất định hướng.     5.3.4. Giáo dục sức khoẻ  Nhằm kiềm chế cơn hen tái phát hoặc không để cơn hen nặng lên:         + Khuyên bệnh nhân tránh những yếu tố gây dị ứng, stress.         + Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.         + Không hút thuốc, giữ ấm về mùa lạnh.         + Tăng cường dinh dưỡng, luyện tập thể dục nâng cao sức khoẻ.   Nhằm phục hồi chức năng hô hấp tránh các biến chứng:         + Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu, thở ra chúm môi.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 34 of 208        + Không lạm dụng, không dùng quá liều các thuốc giãn phế quản hoặc corticoid.         + Cần đến khám bệnh khi có một trong các biểu hiện sau: khó thở tăng, sốt, ho hoặc ho ra  máu, phù…  5.4. Đánh giá chăm sóc Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:  Người bệnh hết khó thở.   Không bị biến chứng.   Biết cách phòng cơn hen tái phát.   Thực hiện những lời khuyên về giáo dục sức khoẻ.  TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Phân biệt đúng, sai các câu sau đây bằng cách đánh dấu √ vào cột Đ cho câu đúng, vào cột S cho câu sai: 2. Chọn một trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu cho các câu sau:    6.  Biện pháp chăm sóc nào trong các biện pháp sau có tác dụng làm tăng thông khí cho bệnh  nhân hen phế quản?  A. Tư thế nằm nghỉ đầu cao.  B. Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản.  C. Dùng thuốc giãn phế quản.  D. Cả 3 biện pháp trên.  7.     Biện  pháp chăm sóc  nào  dưới  đây  có  tác  dụng làm  sạch  dịch ứ  đọng  đường  thở  cho  bệnh  nhân hen phế quản?  A. Uống đủ nước. B. Vỗ rung lồng ngực kết hợp tập thở sâu và ho có hiệu quả. C. Thuốc loãng đờm và hút đờm. D. Cả 3 biện pháp trên. 8.    Biện pháp chăm sóc nào trong các biện pháp sau có tác dụng phòng ngừa nhiễm khuẩn cho  bệnh nhân hen phế quản?  A.  Vệ  sinh  buồng  bệnh,  vệ  sinh  răng  miệng,  làm  sạch  dịch  ứ  đọng  ở  phế  quản  cho  bệnh  nhân.  B. Dùng thuốc giãn phế quản cho bệnh nhân.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 35 of 208 C. Dùng thuốc kháng sinh thích hợp cho bệnh nhân.  D. Cả 3 biện pháp trên.  3. Hoàn thành nốt những ý còn thiếu cho nội dung dưới đây : Mục tiêu chăm sóc người bệnh hen phế quản là :  Tăng khả năng thông khí cho bệnh nhân.   (9) ……………………………………   (10) …………………………………...   (11) …………………………………...   (12) …………………………………..   Bệnh nhân biết cách tự chăm sóc và phòng bệnh.        Bài 8 CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM PHỔI (1 tiết)        1. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1. Nguyên nhân Do vi khuẩn như phế cầu khuẩn Gram dương, liên cầu, tụ cầu.  1.2. Các yếu tố nguy cơ  Thời tiết lạnh.   Tăng tiết dịch nhầy ở đường hô hấp.   Suy yếu hệ thống miễn dịch.   Thuốc lá.   Nằm bất động lâu.   Giảm phản xạ ho do dùng thuốc hoặc do suy yếu hoặc hôn mê.   Bệnh nhân ăn bằng ống thông dạ dày.   Nghiện rượu.   Người già, người bị suy kiệt.   Sau nhiễm virus đường hô hấp trên.  2. TRIỆU CHỨNG CỦA VIÊM PHỔI Tổn  thương  trong  viêm  phổi có thể  lan toả  (viêm  phế  quản phổi),  có thể khu  trú  tại  một thuỳ  phổi (viêm phổi thuỳ). Nội dung bài dưới đây chỉ đề cập đến bệnh viêm phổi thuỳ.   file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 36 of 208 2.1. Lâm sàng  Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu bằng cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút  rồi nhiệt độ tăng lên 39 – 40o C, mạch nhanh, mặt đỏ.    Đau ngực: đau bên phổi tổn thương, đau tăng lên khi ho và khi thở sâu.   Ho: lúc đầu ho khan về sau ho có đờm đặc có máu màu gỉ sắt.   Khó thở: thở nhanh nông (25 – 40 lần/phút).   Có thể có tím môi nhẹ, có mụn Hecpet ở mép môi.   Khám phổi:         + Trong giờ đầu nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm ở vùng phổi tổn thương.          + Thời kỳ toàn phát khám thấy hội chứng đông đặc ở vùng phổi tổn thương gồm:  o      Gõ đục. o      Rung thanh tăng. o      Rì rào phế nang mất. 2.2. Cận lâm sàng  Chụp X quang phổi: thấy đám mờ hình tam giác đỉnh quay vào trong, đáy ra ngoài.   Công thức máu: thấy số lượng bạch cầu tăng, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.   Xét nghiệm đờm có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.  3. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM PHỔI THÙY 3.1. Tiến triển    Sốt duy trì trong tuần lễ đầu, nhiệt độ 39 – 40oC, khạc đờm đặc lẫn máu.   Sau 1 tuần các triệu chứng cơ năng tăng lên nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, vã mồ hôi, đi tiểu  nhiều, người bệnh cảm thấy dễ chịu và bệnh khỏi nhưng khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc.   Hình ảnh X quang còn tồn tại vài tuần.   3.2. Biến chứng  Sốc nhiễm khuẩn: thường xảy ra ở những người bệnh không được điều trị đặc hiệu, được điều  trị đặc hiệu nhưng quá muộn hoặc dùng kháng sinh không phù hợp. Người bệnh xuất hiện khó thở,  tím tái, mạch nhanh, huyết áp hạ.   Xẹp phổi: xẹp một thùy hay một phân thùy phổi do cục đờm quánh làm tắc phế quản.   Áp xe phổi: rất thường gặp do điều trị kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai  dẳng, khạc đờm nhiều có mủ.   Tràn mủ màng phổi, tràn mủ màng ngoài tim.  4. ĐIỀU TRỊ  Kháng sinh: kết quả điều trị phụ thuộc vào việc chọn kháng sinh   thích hợp.   Điều trị triệu chứng: giảm đau, hạ sốt, an thần.   Thở oxy nếu có khó thở và tím tái.  5. CHĂM SÓC 5.1. Nhận định chăm sóc 5.1.1. Hỏi bệnh   Hình thức của khởi phát bệnh như thế nào?   Các biểu hiện bệnh hiện tại của bệnh nhân:          + Cơn rét run, tính chất thời gian kéo dài của cơn rét run, mức độ sốt, ho, tính chất ho, đờm  như thế nào (số lượng, màu sắc).          + Đau ngực: tính chất đau, kèm theo khó thở không? Mệt mỏi ? Ăn uống như thế nào?  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 37 of 208  Hỏi tiền sử: trước đây bệnh nhân có bị mắc các bệnh đường hô hấp không? Các thuốc đã sử  dụng, có nghiện rượu và hút thuốc lá không?  5.1.2. Thăm khám để phát hiện các triệu chứng và biến chứng   Tìm dấu hiệu nhiễm khuẩn: lưỡi bẩn, thở hôi, sốt, kiểu sốt…   Khó thở, tần số thở, mức độ và tính chất khó thở…   Tím, mức độ tím…   Số lượng, tính chất và màu sắc của đờm…   Đếm mạch, đo huyết áp phát hiện bất thường.   Xem người bệnh có vã mồ hôi không.   Số lượng nước tiểu trong 24 giờ.   5.1.3. Thực hiện đầy đủ và tham khảo kết quả xét nghiệm cho người bệnh    Công thức máu.   X quang phổi…  5.2. Lập kế hoạch chăm sóc  Tăng cường lưu thông đường thở.   Giảm mất năng lượng cho người bệnh.   Chống mất nước cho người bệnh.   Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh.  5.3. Thực hiện chăm sóc 5.3.1. Tăng cường lưu thông đường thở   Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước để làm loãng đờm, tốt nhất là uống nước trái cây.   Làm ẩm và ấm không khí hít vào cũng làm loãng đờm và dễ long đờm, có thể bảo bệnh nhân  đeo khẩu trang, hít vào bằng đường mũi rồi thở ra qua môi khép.   Giúp bệnh nhân ho có hiệu quả bằng cách:         + Ho tư thế ngồi và hơi cúi về phía trước, vì tư thế thẳng vuông góc cho phép ho mạnh hơn.         + Đầu gối và hông gấp lại để cơ bụng mềm và ít căng cơ bụng khi ho.         + Hít vào chậm qua mũi, thở ra qua môi mím.         + Ho 2 lần trong mỗi lần thở ra trong khi co cơ bụng đúng lúc ho.   Dẫn lưu đờm theo tư thế kết hợp vỗ và rung lồng ngực để tống đờm ra ngoài.   Sau khi dẫn lưu theo tư thế, vỗ và rung lồng ngực, yêu cầu người bệnh thở sâu và ho mạnh để  tống đờm ra ngoài.   Nếu bệnh nhân quá yếu, đờm nhiều, không thể ho hiệu quả được có thể hút đờm cho bệnh  nhân.    Thở oxy nếu có chỉ định, cần theo dõi hiệu quả của thở oxy và nồng độ oxy.   Thực hiện thuốc kháng sinh, thuốc loãng đờm theo y lệnh.  5.3.2. Giảm mất năng lượng   Để bệnh nhân nằm nghỉ trên giường bệnh để giảm tiêu hao năng lượng, cho bệnh nhân nằm tư  thế đầu cao, thay đổi tư thế thường xuyên.   Thực hiện y lệnh thuốc dịu ho và thuốc giảm đau nếu có chỉ định.  5.3.3. Chống mất nước    Cần  cho  bệnh  nhân  uống  nhiều  nước  (2-3  lít/ngày)  vì  sốt  và  tăng  tần  số  thở  cơ  thể  sẽ  mất  nước,  nên  cho  bệnh  nhân  uống  sữa,  nước  cháo,  nước  trái  cây  vừa  cung  cấp  chất  dinh  dưỡng  vừa  chống mất nước.   Truyền dịch nếu có chỉ định.  5.3.4. Giáo dục sức khoẻ   Sau khi hết sốt cần tăng hoạt động thể lực một cách từ từ.   Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sâu và tập ho có hiệu quả để làm sạch đường thở và giãn nở phổi.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 38 of 208  Hẹn bệnh nhân trở lại kiểm tra X quang phổi sau 4 tuần kể từ khi ra viện.   Khuyên bệnh nhân không hút thuốc lá.    Tránh làm việc quá sức, thay đổi nhiệt độ đột ngột, không uống rượu.    Khuyên bệnh nhân ăn uống bồi dưỡng, nghỉ ngơi thoả đáng để tăng sức đề kháng.   Khuyên bệnh nhân tiêm phòng cúm nếu có thể thực hiện được.  5.4. Đánh giá chăm sóc Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:   Bệnh nhân không khó thở.   Không tím tái.   Mạch, nhiệt độ, huyết áp dần trở về bình thường.   Khạc đờm ít dần, đờm trong, loãng.   Bệnh nhân ăn uống tốt, lên cân.   Hình ảnh X quang được cải thiện, các xét nghiệm tốt lên.   Bệnh nhân tuân thủ lời khuyên về giáo dục sức khoẻ.  TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách đánh dấu √ vào cột Đ cho câu đúng, vào cột S cho câu sai: 2. Chọn một câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu cho các câu sau:   9.      Loại đờm hay gặp nhất của viêm phổi thùy ở giai đoạn toàn phát là: A.     Đờm mủ vàng.  B.     Đờm mủ xanh.   C.     Đờm mủ màu gỉ sắt.  D.     Cả 3 loại trên.  10.  Biện pháp tốt nhất để tránh sự lây lan của vi khuẩn trong viêm phổi là: file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 39 of 208 A.     Hạn chế tiếp xúc với người bệnh khi không cần thiết.   B.     Vệ sinh cho bệnh nhân và buồng bệnh.  C.     Xử lý tốt chất thải bỏ của bệnh nhân đặc biệt là đờm.  D.     Rửa tay trước và sau khi làm các thủ thuật chăm sóc người bệnh.  11.   Những biện pháp chăm sóc nào trong các biện pháp sau đây có tác dụng làm tăng cường  lưu thông đường thở cho bệnh nhân viêm phổi: A.     Áp dụng biện pháp dẫn lưu theo tư thế, kết hợp vỗ rung lồng ngực.  B.     Hướng dẫn bệnh nhân tập thở có hiệu quả.   C.     Hướng dẫn bệnh nhân tập ho có hiệu quả.   D.     Tất cả các biện pháp trên.  12.   Cần khuyên người bệnh viêm phổi không hút thuốc lá vì khói thuốc lá có những tác hại  sau: A.      Giảm khả năng làm sạch đường thở do hủy hoại hoạt động lông mao của các tế bào  lông chuyển ở phế quản.  B.     Kích thích các tế bào nhầy của phế quản tăng chế tiết.  C.     Giảm khả năng đại thực bào ở các phế nang.  D.     Tất cả những tác hại trên.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 40 of 208 Bài 9 TRIỆU CHỨNG BỆNH TIÊU HOÁ (2 tiết)           Người  mắc  bệnh  tiêu hoá có thể  biểu  hiện  bằng  những triệu  chứng  cơ  năng  và  thực  thể. Phát  hiện các triệu chứng thực thể đòi hỏi kỹ năng và do bác sỹ đảm nhiệm, được trình bày trong các bài  cụ thể. Bài này chỉ trình bày những triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý tiêu hoá gồm:    1. ĐAU BỤNG 1.1. Nguyên nhân 1.1.1. Do tổn thương ở bộ máy tiêu hoá   Dạ dày: viêm loét dạ dày, ung thư dạ dày, loét hành tá tràng...   Ruột non: viêm ruột cấp do vi khuẩn, do giun, lồng ruột, tắc ruột, u ruột non, túi thừa  Meckel...   Đại tràng: viêm đại tràng do vi khuẩn, ký sinh vật, amip. Viêm loét đại trực tràng chảy máu,  ung thư, lao, viêm ruột thừa.   Gan: sỏi mật, u gan, viêm gan.   Tụy: sỏi tụy, viêm tụy cấp, u tụy.   Mạc treo: u mạc treo.  1.1.2. Do tổn thương ngoài bộ máy tiêu hoá   Bộ máy sinh dục: u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung vỡ.   Thận tiết niệu: sỏi thận, niệu quản.   Thần kinh: giang mai thần kinh.   Hạ canxi máu.   Dị ứng.   Nhiễm độc chì.  1.2. Khi nhận định về đau bụng, điều dưỡng cần khai thác những đặc điểm sau:  Vị trí đau: vùng thượng vị, hạ vị, vùng rốn hoặc không có vị trí rõ rệt.   Hướng lan của đau: lên ngực, bả vai, lan ra sau lưng, lan xuống bộ phận sinh dục, hậu môn.   Cường độ đau: dữ đội như dao đâm hay chỉ cảm thấy tức bụng.   Cảm giác đau: đau từng cơn cồn cào, đau âm ỉ, đau quặn, đau rát bỏng.   Thời điểm đau, thời gian xuất hiện cơn đau.   Tính chất chu kỳ của đau: theo mùa, liên quan đến bữa ăn.   Hoàn cảnh xuất hiện đau: sau bữa ăn có nhiều thức ăn hoặc rượu, bia…  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI_KHOA.html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 41 of 208  Cần xác định tính chất cấp tính của đau bụng để có thái độ xử trí đúng:         + Đau bụng cấp tính cần xử trí bằng ngoại khoa như: viêm ruột thừa, thủng tạng rỗng...         + Đau  bụng cấp tính có  thể xử trí  bằng nội khoa như:  giun  chui ống mật,  cơn đau  do sỏi  thận...         + Đau bụng mạn tính: viêm, loét dạ dày tá tràng, rối loạn chức năng đại tràng...  2. NÔN VÀ BUỒN NÔN Nôn là hiện tượng tống chất chứa trong dạ dày ra ngoài qua đường miệng. Buồn nôn là cảm  giác muốn nôn nhưng không nôn được. Nôn là một hiện tượng khách quan. Trái lại buồn nôn là  một cảm giác chủ quan. 2.1. Nguyên nhân gây nôn và buồn nôn  Tại bộ máy tiêu hoá:         + Hẹp môn vị.         + Lồng ruột, tắc ruột.         + Viêm dạ dày cấp, viêm ruột thừa, viêm tụy cấp.         + Nôn do phản xạ (cơn đau quặn gan...).   Ngoài bộ máy tiêu hoá:         + Cơn đau quặn thận do sỏi thận, sỏi niệu quản.         + Nghén và nhiễm độc thai nghén.         + Chửa ngoài tử cung vỡ.         + Viêm màng não.         + U não.         + Tai biến mạch máu não.         + Nhiễm độc thuốc hoặc hoá chất.  2.2. Khi nhận định về triệu chứng nôn, điều dưỡng cần khai thác những đặc điểm sau:  Thời gian xảy ra nôn.   Nôn ngay sau khi ăn hay nôn xa bữa ăn hoặc nôn ra thức ăn cũ.   Số lần nôn, số lượng chất nôn nhiều hay ít.   Thành phần chất nôn: thức ăn máu, dịch mật...    Cần đánh giá hậu quả của nôn:         + Tình trạng mất nước và điện giải  Hạ huyết áp  Trụy mạch  Tiểu ít, vô niệu.         + Nôn nhiều mất axit HCl, do đó còn dẫn đến tình trạng kiềm hoá máu.         + Nôn nhiều, nôn mạnh  Rách niêm mạc thực quản.         + Tình trạng toàn thân: gầy sút cân  suy mòn, thiếu máu.   3. TIÊU CHẢY Phân bình thường chứa một lượng nước bằng 80% trọng lượng phân, > 80% nước là phân nhão,  > 85% nước là phân lỏng, [...]... tim, bệnh diễn biến xấu đi rất nhanh. Nếu không được điều trị phẫu thuật, bệnh nhân có thể tử vong  vì:   Suy tim không hồi phục.   Phù phổi cấp.    Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn  một biến chứng rất nặng luôn đe doạ tính mạng của bệnh  nhân hở van động mạch chủ.  1.3.3 Điều trị   Khi chưa có chỉ định điều trị phẫu thuật, chủ yếu là điều trị các triệu chứng và hạn chế các  biến chứng.    Phẫu thuật thay van động mạch chủ là cách điều trị triệt để nhất. ... Khi cho người bệnh suy tim sử dụng thuốc lợi tiểu, điều quan trọng nhất mà điều dưỡng cần phải chú ý theo dõi là:        A. Cân nặng người bệnh và tình trạng phù        B. Lượng nước tiểu trong 24h        C. Biểu hiện hạ kali máu        D. Tất cả các biểu hiệu trên.   15.  Việc giáo dục sức khoẻ cho người bệnh suy tim được coi là có kết quả khi:        A. Người bệnh tuân thủ chế độ chăm sóc và điều trị        B. Người bệnh thực hiện chế độ ăn bệnh lý... nơi: mạch não, mạch chi, mạch mạc treo, mạch thận… Biến chứng này rất hay gặp ở bệnh nhân hẹp  hai lá có rung nhĩ.  d) Biến chứng nhiễm khuẩn: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.  1.1.3 Điều trị  Với hẹp van hai lá, có ba biện pháp điều trị chính:   Kháng sinh để phòng thấp tái phát.   Điều trị suy tim nếu có bằng: ăn nhạt, hạn chế lao động thể lực, dùng thuốc lợi tiểu, thuốc trợ  tim và thuốc giãn mạch.   Điều trị phẫu thuật tuỳ theo tổn thương van mà chỉ định:         + Phẫu thuật tách van hai lá, nong van hai lá. ...  Đỡ hoặc hết khó thở, đỡ hoặc hết tím, hết ran ẩm ở phổi…   Giảm được ứ trệ tuần hoàn ngoại biên như: giảm hoặc hết phù, gan thu nhỏ lại.   Người bệnh tuân thủ chế độ điều trị của thầy thuốc và thực hiện theo hướng dẫn chăm sóc của  điều dưỡng.   TỰ LƯỢNG GIÁ 1.                 Phân biệt đúng, sai các câu sau đây bằng cách đánh dấu √ vào cột Đ cho câu đúng, vào cột S cho câu sai: 2 Chọn một câu trả lời đúng nhất bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu câu...  Biến chứng tại mắt: gây xuất tiết, xuất huyết võng mạc, phù gai thị.    Biến chứng tại thận: gây suy thận.   Biến chứng tại mạch máu: gây phình, tách thành động mạch.  5 CÁCH ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Tùy theo  tình  trạng bệnh và sự đáp ứng với thuốc  của mỗi người  bệnh mà người ta có  thể áp  dụng các cách điều trị:   Điều trị không dùng thuốc:          + Điều chỉnh lối sống.          + Loại bỏ các yếu tố nguy cơ hoặc nguyên nhân.    Dùng thuốc hạ huyết áp:          + Cho người bệnh dùng một hoặc kết hợp hơn một loại thuốc hạ huyết áp. ... 1.2.3 Điều trị   Nếu có suy tim điều trị bằng: ăn nhạt, hạn chế lao động thể lực, thuốc trợ tim, thuốc lợi tiểu và  thuốc giãn mạch.   Điều trị phẫu thuật: thay van hai lá.  1.3 Hở van động mạch chủ Hở van động mạch chủ là hiện tượng van động mạch chủ đóng không kín, trong thì tâm trương có một  lượng máu phụt ngược từ động mạch chủ về thất trái file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI _KHOA. html... lượng, màu sắc và tính chất phân.   Giáo dục sức khoẻ:         + Cần làm cho người bệnh hiểu thế nào là tăng huyết áp và những biến chứng của tăng  huyết áp.         + Cần nhấn mạnh cho người bệnh hiểu việc điều trị đòi hỏi phải thường xuyên, lâu dài và  chính người bệnh có vai trò quan trọng trong điều trị tăng huyết áp.          + Ngoài ra cần cung cấp cho họ một số thông tin về thuốc điều trị tăng huyết áp như lợi ích, ... tình  trạng  bệnh  mà  điều dưỡng có  kế  hoạch  chăm  sóc  phù  hợp  cho  mỗi  người bệnh. Bài này chỉ đề cập một số vấn đề chăm sóc chung cho người bệnh mắc bệnh van tim Người bệnh van tim thường vào viện khi đã suy tim, chăm sóc người bệnh bị bệnh van tim lúc  này chính là chăm sóc người bệnh suy tim.   Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh van tim nhằm mục đích giúp người bệnh điều chỉnh lối sống  cho phù hợp với bệnh tật của mình, biết cách ngăn ngừa tiến triển và các biến chứng của bệnh. Hai ... cho phù hợp với bệnh tật của mình, biết cách ngăn ngừa tiến triển và các biến chứng của bệnh. Hai  nội dung giáo dục sức khoẻ chủ yếu cho người bệnh van tim là:  2.1 Thay đổi lối sống cho phù hợp với tình trạng bệnh  Hạn chế lao động thể lực, chuyển đổi công tác nếu cần.   Hạn chế sinh đẻ nếu là phụ nữ, phụ nữ khi bị bệnh van tim chỉ nên có một con và nên có con  sớm trong điều kiện được quản lý thai sản chặt chẽ.  file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI _KHOA. html 04/01/2013... 6.      Khi bệnh nhân có dấu hiệu ộc mủ, điều dưỡng cần nghĩ đến bệnh lý sau:  A.     Áp xe phổi B.     Áp xe gan vỡ vào phổi C.     Áp xe dưới hoành vỡ vào phổi D.     Cả 3 trường hợp trên.  2 Hoàn thành nốt những ý còn thiếu cho nội dung dưới đây: Khi nhận định triệu chứng ho phải hỏi tính chất ho:   Ho nhiều hay ít.   (7) ……………….   (8) ……………….   (9) ……………   file://C:\Windows\Temp\cgasmhcjhp\DIEU_DUONG_NOI_NGOAI _KHOA. html ... Tuy không tìm th y nguyên nhân, nhưng các y u tố sau được coi là các y u tố nguy cơ g y tăng  huyết áp:  2.1.1 Các y u tố nguy thay đổi  Tuổi.    Giới.   Chủng tộc.   Y u tố gia đình.   2.1.2 Các y u tố nguy thay đổi  Béo phì.  ...  Các thay đổi về huyết áp bao gồm: huyết áp tăng g y tăng gánh nặng cho tim trái, huyết áp  giảm g y giảm tưới máu tổ chức.         + Một số nguyên nhân g y tăng huyết áp: bệnh tăng huyết áp nguyên phát, các tình trạng ...  Tim đập nhanh, khó thở, tím, ho, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù    Nguyên nhân g y suy tim.   Các y u tố làm nặng thêm suy tim.  file://C:WindowsTempcgasmhcjhp DIEU_ DUONG_ NOI_ NGOAI_ KHOA. html 04/01/2013 LỜI GIỚI THIỆU Page 10 of 208