................................................ Ban qlda ®Çu t vµ x©y dùng *********** Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc ----------o0o---------- ................................................, ngµy …… th¸ng ……. n¨m 20….. Biªn b¶n sè: ………/cv-…….-SS2 NghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng C«ng tr×nh: ................................................ Gãi thÇu: …………………………………..…...…………..……….….…………………….. H¹ng môc: …………………………………..…...……………………………….………….. §Þa ®iÓm x©y dùng: X· …………………………..…., 1- §èi tîng nghiÖm thu:..................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 2- Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: 2.1- §¹i diÖn TVGS: C.ty ................................................ - ¤ng: ……………………….…. - Chøc vô: TVGS trùc tiÕp. 2.2- §¹i diÖn Ban gi¸m s¸t céng ®ång: ……………………………………..……... - ¤ng: ……………………….…. - Chøc vô: ……………………….…… 2.3- §¹i diÖn Nhµ thÇu thi c«ng: …………………………………...…..…………….. - ¤ng: ……………………….…. - Chøc vô: Kü thuËt thi c«ng. 3- Thêi gian nghiÖm thu: - B¾t ®Çu:..................ngµy.........th¸ng...........n¨m 20….. - KÕt thóc:.................ngµy.........th¸ng...........n¨m 20….. 4- §¸nh gi¸ c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn: 4.1- VÒ tµi liÖu lµm c¨n cø nghiÖm thu: - PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña Nhµ thÇu thi c«ng; - Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc Chñ ®Çu t phª duyÖt vµ nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn; - Quy chuÈn, tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: ............................................... ....................................................................................................................................................... - Tµi liÖu chØ dÉn kü thuËt kÌm theo Hîp ®ång x©y dùng sè: ……/………...., ngµy……../….../……..…; - C¸c kÕt qu¶ kiÓm tra, thÝ nghiÖm chÊt lîng vËt liÖu, thiÕt bÞ ®îc thùc hiÖn trong qu¸ tr×nh x©y dùng; - NhËt ký thi c«ng vµ c¸c v¨n b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu; - Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé c«ng viÖc x©y dùng cña Nhµ thÇu thi c«ng. 4.2- NhËn xÐt vÒ khèi lîng, chÊt lîng: - VÒ khèi lîng: Theo b¶n vÏ hoµn c«ng. - ChÊt lîng thi c«ng: §¶m b¶o yªu cÇu kü thuËt, yªu cÇu thiÕt kÕ. 4.3- C¸c ý kiÕn kh¸c (nÕu cã): ............................................................................................................... 5- KÕt luËn: ......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ®¬n vÞ T vÊn gi¸m s¸t TVGS trùc tiÕp Ban gsc® x·…………….…… Nhµ thÇu thi c«ng x©y l¾p Kü thuËt thi c«ng  ... đơn vị T vấn giám sát TVGS trực tiếp Ban gscđ xã. Nhà thầu thi công xây lắp Kỹ thu t thi công ...- Chất lợng thi công: Đảm bảo yêu cầu kỹ thu t, yêu cầu thiết kế 4.3- Các ý kiến khác (nếu có): 5- Kết luận: