Suy tim cấp BS NGUYỄN THANH HIỀN Mục tiêu giảng 1. Nhận biết suy tim cấp thể LS suy tim cấp? 2. Chẩn đốn sốc tim 3. Chẩn đốn đợt cấp suy tim mạn 4. Biết cách sử dụng loại thuốc vận mạch 5. Điều trị sốc tim 6. Điều trị đợt cấp suy tim mạn. Nội dung trình bày 1. Định nghĩa suy tim cấp 2. Ngun nhân suy tim cấp 3. Sinh lý bệnh thể lâm sàng suy tim cấp 4. Chẩn đốn sốc tim & đợt cấp suy tim mạn 5. Các biện pháp điều trị suy tim cấp 6. Điều trị thể suy tim cấp 7. Kết luận ĐỊNH NGHĨA ( Theo ACC/ AHA ) Suy tim cấp hội chứng suy tim xảy vòng vài tới vài ngày người trước khơng có bệnh tim hay suy tim ổn định, bao gồm:  Phù phổi cấp tim  Sốc tim  Đợt cấp suy tim mạn Ngun nhân 1. Q tải áp lực: Tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, hẹp van ĐMC, bệnh tim phì đại tắc nghẽn… 2. Q tải thể tích: Hở van ĐMC (do chấn thương bóc tách ĐMC, viêm nội tâm mạc cấp), suy tim cung lượng cao (nhiễm độc giáp, Beriberi), ngưng lợi tiểu đột ngột… 3. Suy đổ đầy thất (T): Hẹp van lá( hậu thấp,vơi hố van, myxoma ), chèn ép tim cấp, bệnh tim hạn chế… 4. Bệnh tim: Viêm tim, bệnh tim dãn,Bệnh mạch vành, bệnh chuyển hố… 5. Loạn nhịp tim: nhanh, chậm SINH LÝ BỆNH CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP 1. PHÙ PHỔI CẤP (đã hướng dẫn riêng) 2. SỐC TIM 3. ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (1)  Vấn đề tiền tải: - Tiền tải TT: NMCTTP,PE, hẹp van khít kèm RN nhanh, RLN nhanh,… - Tiền tải TT: CIV cấp, hở van cấp,…  Vấn đề sức co bóp tim: - NMCT > 40% khối thất (T), NMC NM cũ,…  Vấn đề hậu tải: - Tắc nghẽn buồng tống TT, hẹp van ĐMC nặng, Có thể phối hợp vấn đề trên, ví dụ:  Tiền tải TT phối hợp sức co bóp tim : hở van cấp kết hợp suy bơm NMCT cấp,….  Tiền tải TT  phối hợp sức co bóp tim :hẹp van khít kết hợp suy bơm NMCT cấp,….  Hậu tải TT  phối hợp sức co bóp tim : NMCT cấp kết hợp SIRS,….  Hậu tải TT  phối hợp sức co bóp tim : NMCT cấp BN hẹp van ĐMC nặng,…. Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (2) Tổn thương thất (T) Tăng kháng lực ngoại biên Rối loạn chức thất trái Co mạch Giảm cung lượng tim Tăng áp lực đổ đầy thất (T) Tăng thể tích máu Tăng angiotensinII Tăng trương lực giao cảm Bất hoạt Baroreceptor Giảm tưới máu thận Tăng angiotensin II Tăng Aldosteron Giảm CL tim Tụt HA Tăng ADH Giữ muối nước Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (3) Hậu suy tim cấp Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP SINH LÝ BỆNH CỦA ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN  Xảy bệnh nhân có suy tim từ trước.  Ngun nhân: Bệnh CTTMCB, bệnh ĐMV, tăng HA kéo dài, bệnh van tim, bệnh tim dãn  Đang điều trị UCMC, lợi tiểu, digoxin, dãn mạch để trì ổn định lâm sàng, thường có dấu hiệu suy tim nhẹ q tải thể tích, tâm thất dãn, sức căng thành thất tăng có hoạt động bù trừ thần kinh thể dịch.  Khi đợt cấp xảy bất thường nặng hơn.  Như vậy, khác suy tim cấp khơng có suy tim mạn từ trước đợt cấp suy tim mạn thường là: tim khơng to, khơng có q tải thể tích, khơng có bù trừ thần kinh thể dịch trước đó. BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP Thuốc tăng sức co bóp tim (3)  DOPAMIN Liều tác dụng Dopamin Liều µg/kg/ph Tác dụng Thụ thể kích thích Ghi Thấp < Dãn ĐM não, thận Dopaminergic “liều lượng thận” bài niệu cải thiện Vừa – 10 Tăng co bóp tim Bêta Adrenergic “liều lượng co sợi cơ” Cao >15 Co mạch , tăng huyết áp Alpha - adrenergic Tăng liều có nguy làm tình trạng niệu xấu  Trên lâm sàng: vào tình huyết động để định dùng liều Dopamin. Thuốc chủ yếu chọn suy tim cấp có giảm huyết áp có ý nghĩa bất chấp bù dịch áp lực thất thích hợp. Ngồi thuốc sử dụng cần tăng lưu lượng máu qua thận.  Dopamin liều cao dùng có biện pháp điều trị khác hiệu hơn. BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP Thuốc tăng sức co bóp tim (4)  NOREPINEPHRINE - Kích thích alpha chủ yếu, β1  co mạch mạnh (ít có tác dụng tăng co bóp tim) Chỉ định: - Trong suy tim cấp thể sốc giảm HA kéo dài khơng đáp ứng với Dopamin, Dopamin + Dobutamin Liều: - Bắt đầu 0,02 – 0,04 µg/kg/ph( -2 µg/ph ), - Tăng dần/15 ph đến HA đạt u cầu. - Có thể phối hợp với Dopamin Dobutamin BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP Thuốc tăng sức co bóp tim (5)  DIGOXIN - Dùng đợt cấp suy tim mạn, - Chống loạn nhịp ( để kiểm sốt tần số thất ) trường hợp suy tim cấp có nhịp nhanh thất (rung nhĩ nhanh, nhịp nhanh kịch phát thất). Liều: - 0,5 mg Tiêm TM chậm / 10 phút, - Lặp lại 0,25mg /3- cần, - Tổng liều ngày đầu < 1,25 mg BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP THUỐC Lợi tiểu  Tác dụng - Dãn mạch nhẹ lúc đầu tiêm TM, trước có tác dụng lợi tiểu.  Chỉ định - Thường sử dụng để điều trị suy tim phù phổi Liều lượng cách dùng - Liều thay đổi tùy thuộc theo bệnh nhân. - 20-40mg/TM (chưa dùng thuốc lợi tiểu trước & chức thận bình thường) - Liều cao hơn: đợt cấp suy tim mạn thường có q tải thể tích dùng lợi tiểu uống trước - Bn kháng trị với lợi tiểu TM  chuyển sang truyền TM với liều 5-20mg/giờ. - Có thể kết hợp với Dobutamin hay Nitroprusside để tăng tưới máu thận (tăng cơng tim), hay giảm sức kháng mạch thận Dopamin liều thấp. BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ Phối hợp thuốc thường có hiệu điều trị đơn độc thuốc bệnh thường kết hợp với nhiều bất thường huyết động học mà khơng thể điều trị thuốc. Ví dụ sử dụng thuốc tăng sức co bóp cải thiện chức tâm thu làm tăng áp lực đổ đầy kháng lực mạch hệ thống. Các phối hợp thường dùng: dùng Dobutamin + Nitroglycerin : suy tim - phù phổi Dobutamin + Nitroprusside : suy tim - IM cấp (biến chứng NMCT); suy tim – THA nặng Dobutamin + Dopamin liều thấp : phối hợp hay dùng nhất. Tác dụng tăng sức co bóp kết hợp với hiệu dãn mạch thận. Thường định cho bệnh nhân suy tim với lượng nước tiểu đáp ứng với chế độ lợi tiểu TTM huyết động trung tâm thích hợp. Noradrenalin + Dopamin liều thấp : tụt huyết áp nặng Nitroprusside + Nitroglycerine Digitalis + Dopamin Digitalis + Dobutamin Lợi tiểu + Dopamin Lợi tiểu + Dobutamin Lợi tiểu + Nitroprusside hay Nitroglycerine CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY TIM CẤP CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ   CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ SIÊU LỌC CẤP CỨU: có  Suy thận  Kháng thuốc lợi tiểu. BĨNG ĐẨY NGƯỢC NỘI ĐMC:  Thường đặt xun da ĐM bẹn. Bóng đặn bơm phồng vào kỳ tâm trương xẹp vào kỳ tâm thu.  Giúp hổ trợ tuần hồn vành, giảm hậu tải, tăng cung lượng tim (10% -20%).  Chỉ định đặt bóng gồm:   • - Huyết động khơng ổn, cần trợ giúp tuần hồn để thơng tim chụp ĐMV • - Sốc tim khơng đáp ứng với điều trị nội Dụng cụ tạm bợ chờ nong van, thay van DỤNG CỤ HỖ TRỢ THẤT VÀ TIM NHÂN TẠO CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ BĨNG ĐẨY NGƯỢC NỘI ĐMC TL: Heart Failure Management, Martin Dunitz Ltd 2000, p 176 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ DỤNG CỤ TRỢ TÂM THẤT & TIM NHÂN TẠO A: Dụng cụ trợ tuần hồn B: Tim nhân tạo NOVACOR TL: Heart Disease, WB Saunders 6th ed 2001, p.605-606 ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP 1. SƠ ĐỒ CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ 2. ĐIỀU TRỊ SỐC TIM CẤP 3. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN SƠ ĐỒ CHỈ DẪN ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP DẤU HIỆU LÂM SÀNG (sốc, giảm tưới máu, suy tim ứ huyết, phù phổi cấp) Tụt HA, mạch nhanh nhẹ khó bắt Tay chân lạnh, vã mồ Gan to, phổi rale ẩm. PHÙ PHỐI CẤP 1FUROSEMIDE (TM): 0,5-1 mg/kg MORPHIN (TM): 2-4mg NITRAT OXY LIỆU PHÁP Vđề THỂ TÍCH Vđề SUY BƠM 1BÙ DỊCH 2BÙ MÁU HUYẾT ÁP VẤN ĐỀ KHÁC NHỊP NHANH NHỊP CHẬM (Xem cấp cứu nhịp nhanhnhịp chậm) ĐÁNH GIÁ HUYẾT ÁP TÂM THU HA TT < 70mmHg DẤU HIỆU SỐC HA TT 70 - 100mmHg DẤU HIỆU SỐC HA TT 70 – 100 mmHg KHƠNG DẤU HIỆU SỐC HA TT > 100 mmHg NOREPINEPHRINE 0,5 – µg/ ph IV DOPAMIN – 15 µg/ Kg / ph IV DOBUTAMIN – 20 µg/ Kg / ph IV NITROGLYCERN 10 – 20 µg/ Kg / ph IV NITROPRUSSIDE 0,1 - µg/ Kg / ph IV PHÙ PHỔI CẤP LẦN Nitroglycerin, Nitropruside HA >100mmHg Dopamin HA từ 70 – 100, có dấu hiệu sốc Dobutamin HA > 100mmHg, khơng có dấu hiệu sốc XEM XÉT Catheter ĐM phổi Bơm bóng nội ĐMC Chụp ĐMV ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP ĐIỀU TRỊ SỐC TIM  Sốc tim cấp cứu nội ngoại khoa.  Phải điều trị phòng cấp cứu hay săn sóc đặc biệt.  Phương thức điều trị bao gồm:  Các biện pháp điều trị chung cho loại sốc ngun nhân khác  Điều trị chun biệt theo ngun nhân CÁC BIỆN PHÁP CHUNG  Đặt 1-2 đường truyền TM  Oxy liệu pháp  Đặt sonde tiểu  Truyền dịch (bù dịch theo áp lực TM trung tâm)  Bảo đảm chức bơm thuốc vận mạch.  Biện pháp hổ trợ tuần hồn ( bóng đẩy ngược nội ĐMC, máy hổ trợ thất) ĐIỀU TRỊ NGUN NHÂN  Loạn nhịp tim nặng  NMCT: TSH, nong ĐMV, PT bắc cầu / thay van  Chèn ép tim: chọc tháo dẫn lưu dịch. ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP OXY LIỆU PHÁP  Thở oxy qua sonde mũi hay qua mask : 5- 6l/ph nhằm nâng PaO2≥ 60mmHg.  Chỉ định định đặt nội khí quản khi:  Đã cho thở O2 100% khơng nâng PaO2≥ 60mmHg  Bệnh nhân thiếu O2 não (lơ mơ, mê )  Tăng PaCO2≥ 60mmHg, hay toan huyết tiến triển  cần thở máy với PEEP, CPAPĐặt 1-2 đường truyền TM TRUYỀN DỊCH  Việc định bù dịch thường dựa vào áp lực TM trung tâm, thấp bù dịch.  Có trường hợp cần đo áp lực ĐM phổi bít phản ánh xác áp lực đổ đầy thất (T). ví dụ NMCT thất (P) tăng áp ĐMP có từ trước có ALTM cao mà khơng đủ tiền tải cho thất (T) tạo cung lượng tim bình thường  cần phải bù dịch.  Test nước: Truyền 150-200ml/15 phút, đo lại HA, nghe khơng có ran phổi truyền tiếp đến áp lực ĐM phổi bít đạt 15-18 mmHg. ĐIỀU TRỊ CÁC THỂ SUY TIM CẤP ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN  NGUN TẮC n định lâm sàng huyết động Chẩn đốn - điều trị yếu tố khởi phát ngun nhân Tìm chiến lược điều trị lâu dài tối ưu  ĐIỀU TRỊ Triệu chứng suy tim trung bình - Có thể dùng lợi tiểu uống hay TM - Điều chỉnh liều Nitrat, Digitalis - Điều chỉnh rối loạn kèm: tăng- giảm Na+, K+ - Điều trị biến chứng yếu tố khởi phát Triệu chứng suy tim nặng - Theo dỏi phòng cấp cứu - Điều trị tương tự phù phổi cấp hay sốc tim - Sau 24- 48 ổn định, chuyển đường TM  đường uống hay ngưng - Các biện pháp khác trên. Kết luận  Suy tim cấp hội chứng lâm sàng nặng nề, diễn tiến nhanh tử vong cao, cần chẩn đốn nhanh xác để có biện pháp điều trị thích hợp kịp thờI  Việc sử dụng thuốc đòi hỏi hiểu biết chặt chẻ sinh bệnh học thể suy tim cấp dược lực học thuốc.  Ngồi việc điều trị cấp thời, phải có chiến lược điều trị lâu dài tối ưu, điều trị ngun  nhằm phòng ngừa suy tim cấp tái phát Cám ơn theo dõi q vị Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC TIM (1)  Thường hậu nặng nề NMCT  Biểu LS chính: ↓ CUNG LƯỢNG TIM  Các dấu hiệu giảm tưới máu quan tổ chức: Lơ mơ, rối loạn tri giác Chi lạnh, vã mồ Giảm HA Suy chức thận RL chuyển hố Có thể kèm phù phổi  Nếu khơng điều trị  suy chức tim liên tục suy tuần hồn. [...]...Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP SO SÁNH CÁC THỂ SUY TIM CẤP Suy tim cấp Đợt cấp suy tim mạn Suy tim mạn ổn đònh Triệu chứng lâm sàng Rõ - nặng Rõ - nặng Nhẹ - vừa Phù phổi Thường xuyên Thường xuyên Hiếm Phù toàn thân Hiếm Thường xuyên Thường xuyên Thể tích toàn cơ thể Không thay đổi hay tăng nhẹ Tăng rõ Tăng Tim to Không thường xuyên Thường xuyên Rất thường xuyên... thúc đẩy suy tim nặng lên  XN BNP (Brain natriuretic peptide): Giá trị chẩn đốn suy tim với độ nhạy cảm 90%, đặc hiệu 73%: • BNP > 400 pg/l :suy tim cấp • BNP 100 – 400 pg/l :suy tim mạn • BNP < 100 pg/l : gia 1trị tiên đốn âm là 98% CHẨN ĐỐN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT  ĐỢT CẤP COPD:   Bệnh sử ho khạc đàm  Tim khơng to  Siêu âm tim bình thường   Dựa vào tiền căn XQuang tim phổi: phát... THUỐC TRONG SUY TIM CẤP Thuốc tăng sức co bóp cơ tim (5)  DIGOXIN - Dùng trong đợt cấp suy tim mạn, - Chống loạn nhịp ( để kiểm sốt tần số thất ) trong trường hợp suy tim cấp có nhịp nhanh trên thất (rung nhĩ nhanh, nhịp nhanh kịch phát trên thất) Liều: - 0,5 mg Tiêm TM chậm / 10 phút, - Lặp lại 0,25mg /3- 6 giờ nếu cần, - Tổng liều ngày đầu < 1,25 mg BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP THUỐC... ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP THUốc dãn mạch (2) NITROPRUSSIDE  Thuốc dãn động – tĩnh mạch ( ĐM > TM)  Khi cần giảm nhanh và lâu dài tình trạng kháng lực mạch hệ thống như: Biến chứng NMCT: hở 2 lá, thủng vách liên thất Hở van ĐMC cấp Suy tim cấp do tăng HA cấp cứu Liều: 0,3 µg/kg/ph, tăng BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP Thuốc tăng sức co bóp cơ tim (1) DOBUTAMIN DOPAMIN... TRONG SUY TIM CẤP MỤC ĐÍCH & NGUN TẮC ĐIỀU TRỊ 1 Giảm triệu chứng 2 Phục hồi rối loạn huyết động 3 Bảo tồn lưu lượng máu mạch vành cho tim 4 Thuốc được sử dụng đườnng TM, hiệu quả nhanh, thời gian bán hủy ngắn dễ điều chỉnh liều 5 Các thuốc điều trị suy tim cấp: thuốc dãn mạch, tăng sức co bóp cơ tim, co mạch, lợi tiểu 6 Các biện pháp điều trị bổ trợ khác ngồi thuốc CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG SUY TIM. .. hẹp 2 lá, bệnh cơ tim phì đại)  Nghe tim có tiếng ngựa phi T3, có âm thổi hở 2 lá, thơng liên thất, hoặc âm thổi của bệnh tim khác  Cần làm các CLS : ECG, SA Tim, đo CVP, đặt ống thơng Swan-Ganz, đo HA ĐM xâm lấn, XQ tim phổi tại giường, CKMB, Troponin I, KMĐM, đường huyết, chức năng thận, điện giải đồ CHẨN ĐỐN SỐC TIM CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT SỐC TIM SỐC DO TẮC NGHẼN NGỒI TIM  Chẹn tim  Thun tắc phổi... thể: Tim: tim to, nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi T3, T2 mạnh, âm thổi; Phổi: có ran ẩm, tràn dịch màng phổi Gan to, báng bụng, phù chân, TM cổ nổi, … CHẨN ĐỐN ĐỢT CẤP SUY TIM MẠN CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH (2)  CẬN LÂM SÀNG  XQ phổi dấu hiệu phù mơ kẽ hoặc phế nang  ECG : dày, lớn buồng tim, loạn nhịp  Siêu âm tim : rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương  Các XN thường qui, XN tìm ngun nhân thúc đẩy suy. .. thống Các phối hợp thường dùng: dùng Dobutamin + Nitroglycerin : suy tim - phù phổi Dobutamin + Nitroprusside : suy tim - IM cấp (biến chứng NMCT); suy tim – THA nặng Dobutamin + Dopamin liều thấp : là 1 trong những phối hợp hay dùng nhất Tác dụng tăng sức co bóp kết hợp với hiệu quả dãn mạch thận Thường chỉ định cho bệnh nhân suy tim với lượng nước tiểu ít và đáp ứng kém với chế độ lợi tiểu TTM... Dopamin liều cao chỉ dùng cho đến khi có các biện pháp điều trị khác hiệu quả hơn BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG SUY TIM CẤP Thuốc tăng sức co bóp cơ tim (4)  NOREPINEPHRINE - Kích thích alpha chủ yếu, β1 ít  co mạch mạnh (ít có tác dụng tăng co bóp cơ tim) Chỉ định: - Trong suy tim cấp thể sốc và giảm HA kéo dài khơng đáp ứng với Dopamin, Dopamin + Dobutamin Liều: - Bắt đầu 0,02 – 0,04 µg/kg/ph(... ĐỐN SỐC TIM CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN SỐC TIM  Nhồi máu cơ tim cấp: thường gặp nhất, đặc biệt ở dạng NMCT diện rộng lần đầu tiên hay NMCT tái phát  Các biến chứng cơ học của NMCT có thể gây sốc: vỡ vách thất, đứt cơ nhú, vỡ cơ tim, NMCT thất (P)  Rối loạn nhịp tim nhanh hay chậm kháng trị  PE, chèn ép tim cấp  Giai đoạn cuối của bất kỳ nhóm bệnh có rối loạn chức năng cơ tim: BTTMCB, BCT hạn chế-phì đại . Suy tim cấp Suy tim cấp BS NGUYỄN THANH HIỀN BS NGUYỄN THANH HIỀN Mục tiêu bài giảng Mục tiêu bài giảng 1. Nhận biết thế nào là suy tim cấp và các thể LS của suy tim cấp? 2. Chẩn. nghĩa suy tim cấp 2. Nguyên nhân suy tim cấp 3. Sinh lý bệnh các thể lâm sàng suy tim cấp 4. Chẩn đoán sốc tim & đợt cấp suy tim mạn 5. Các biện pháp điều trị suy tim cấp 6. Điều trị các thể suy. CỦA SUY TIM CẤP Sinh lý bệnh CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA SUY TIM CẤP Suy tim cấp Đợt cấp suy tim mạn Suy tim mạn ổn đònh Triệu chứng lâm sàng Phù phổi Phù toàn thân Thể tích toàn cơ thể Tim to Suy