383 Đ NH G G R CỦ Đ N Â ĐỒ VÀ CÁC NGHI M PHÁP TRONG TRI T BỎ ĐƯỜNG DẪN TRUY N PH BẰNG SÓNG CAO T N TẠI TRUNG TÂM TIM MẠCH HUẾ T Hưng Thụy, Nguyễn Cửu Lợi Trung tâm Tim m ch, B nh vi n TW Huế Ó Ắ Đối tượng phương pháp: Ng ê ứu ứu b â l ê ếp vào ru g â Huế ó r u ứ g ịp kị p đượ ẩ Đ s lý ó đườ g p ụ đ ều rị bằ g só g o ầ g ă 010 đế ă 011. Kết quả: Có 19 13 ữ, uổ ru g bì 1,9 ± 16,1, 17 đế 68 uổ . Có rườ g ợp ó ộ ứ g WPW rườ g ợp ó đườ g p ụ ẩ Cả b â ( 100 % đượ đ ều rị đ s lý ô g bằ g só g o ầ . C ẩ í xá vị rí đườ g p ụ dự vào lgor zp r k đố vớ rườ g ợp wpw 100% rườ g ợp đặ b k d g ề kí í ố đ Cá rườ g ợp đườ g p ụ ẩ , gây đượ ịp g p áp ă dò g úp ẩ í xá đườ g p ụ, g b vớ d g ịp k . g ru g bì làm cá g p áp ày 6. ± 1. p ú . ự g p áp ày k ô g ữ g ó g rị lâ sà g g úp ẩ í xá ế ịp , rú gắ g pp g ò ,8 ± . p ú , ò ó g rị k o ọ đào o. Kết luận: P ươ g p áp đ ều rị đ s lý dẫ ruyề p ụ bằ g só g o ầ ru g â Huế oà ỷ l ô g o. C ẩ vị rí dự đ â đồ g p áp ó g rị ỗ rợ ẩ o. SUMMARY VALUES OF ELECTROCARDIOLOGY AND MANEUVERS IN RF ABLATION OF ACCESSORY PATHWAY AT HUE CARDIOVASCULAR CENTRE Introduction, method and materials: Accessory pathways is still the common substrate for SVT and still a main subject in EP ablation practice in Vietnam. Retrospective study on 32 patients having EP ablation for AP in Hue Cardiovascular Centre. Results: 19 males and 13 females with mean age of 41,9 ± 16,1 ranging from 17 years to 68 years. 24 with wpw syndrome and concealed AP who all were women. The success rate was 100% with low recurence rate and no complication. Fitzpatrick algorithm was helpful for the localization of accessory atrioventricular connections using a baseline electrocardiogram in wpw patients. Maneuvers have diagnostic value help reducing mapping time and procedure time. Conclusion: ECG algorithm and maneuvers have diagnostic values and contribute to the success of accessory pathway ablation. . ỞĐ Đườ g p ụ lầ đầu ê đượ Ke ô ả ế kỷ rướ vào ă 1893. Nă 1930 Wolff, P rk so W e ô ả ộ ứ g b o gồ PR gắ , blo ó ịp , uy ê xá đị ố l ê qu vớ ấu rú g ả p ẫu. Holz S erf g ả đầu ê g ả í ế ịp kị p ô g qu vò g vào l đ qu ú ĩ ấ ấu rú đườ g p ụ ĩ ấ . N ịp kị p đườ g p ụ ế k oả g 30 % rườ g ợp ịp kị p rê ấ xếp s u ịp vào l ú AVNR . uy ê ,ởV N ịp qu đườ g p ụ ò ế ỷl o , ó ể vấ đề ẩ bắ đượ ịp rê lâ sà g ủ AVNR . ổ g kế ă ẩ đ ều rị Đ s lý Huế, ỷ l đườ g p ụ o gấp lầ AVNR ( 8.9% vs. .9% . Cơ ịp kị p qu đườ g p ụ b o gồ OR or odro ree ry y rd vớ ều xuô qu ú ĩ ấ ều gượ qu đườ g p ụ 384 dro vớ ướ g gượ l ều xuô qu đườ g p ụ ê ó QRS dã rộ g, goà r ò ó guy độ ru g ĩ/wpw. eo g ê ứu ổ g kế ủ S e ô g bố ă 199 , ỷ l ô g ủ đ ều rị đố đ s lý đườ g p ụ rê 90% . 010 ru g Tâ Huế ẩ đ ều rị Đ s lý đượ ự ườ g quy, eo pro o ol uẩ vớ số lượ g ă g lê đá g kể. ụ ủ g ê ứu 3. Đá g ỷ l ô g ủ đố r bỏ đườ g p ụ ru g â Huế. 4. N ậ xé ẩ đ â đồ bề ặ g úp ẩ vị rí đườ g p ụ g p áp ẩ xá đị đườ g p ụ ro g ă dò đ s lý .Đ ƯỢNG V HƯƠNG H NGH ÊN Ứ Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu ứu rê rườ g ợp đượ ẩ ó đườ g p ụ ó ỉ đị đ ều rị ĐSL bằ g só g o ầ Huế 010 đế g 3/ 011. sở vật chất: P ò g ô g vớ áy ụp DSA ố g EP B rd kè rop e sys e . atheter ĐS : C ú g ô áp dụ g quy uẩ ủ ru g â EP lớ rê ế g bằ g dù g H s catheter Supreme CRD 6F g A ỏ V lớ , o ịp ấ vá , ằ rá b ế ứ g ủ g ỏ k o . C e er Livewire DECA MED Sweep 6F 10 ự đ đù g đ ế xo g gồ A V, o ịp ĩ CSp y bấ kỳ vị rí rê CS. Đố vớ rườ g ợp đườ g p ụ đượ ẩ bê bê P ả , ú g ô dù g ê e er H lo để g úp pp g rotocol thăm dò ĐS : B o gồ - Cá k oả g bả AH, HV - Đá g dẫ ruyề gượ ấ ĩ l â , Blo qu đườ g p ụ bằ g kí í ấ ó ươ g rì vớ oặ k oả g g ép - Đá g dẫ ruyề xuô bằ g kí í ĩ ó ươ g rì vớ oặ k oả g g ép đá g Có ề kí í ì ủ ề kí í ố đ .ERP đườ g xuô - Gây ịp K p , Kế ú , k oả g VA, Cá g p áp để ẩ ịp rê ấ V e r e e , VAH y VAAH respo se, A se sed, V se sed ( Z fe’s test) [8][9] Đá g ì r g bả k ó Isuprel ếu ầ . lgorithm Fitzpatrick để xác định vị trí rái hay hải đường phụ: Đố vớ rườ g ợp ẩ đườ g p ụ rõ ro g ộ ứ g wpw, ú g ô ỉ áp dụ g lgor ủ zp r k để ẩ vị rí đườ g p ụ bê rá y bê P ả . Nếu uyể t ếp R rướ y V1 ( R ≥ S V1 ì đườ g p ụ ằ bê rá . Nếu uyể ếp ằ s u V ( rS V ì đườ p ụ ằ bê P ả . Nếu uyể ếp s u V1 g rướ y V (r < S V1 g R ≥ S V ì ó rườ g ợp r ≤ S D I ì đườ p ụ ằ bê rá ếu R > s DI ì đườ g p ụ ằ bê P ả . (p < 0.0001, đặ u 100%, độ y 97% 11 ác nghiệm pháp dùng để chẩn đoán chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh thất: - Đố vớ rườ g ợp ịp kị p QRS ẹp, gây đượ ịp k ă dò đ s lý, ú g ô áp dụ g g p áp s u để ẩ đườ g p ụ +E r e ấ p ả ( vị rí vá ấ p ả ếu ó đáp ứ g VAH lo rừ ịp ĩ. Đáp ứ g VAH y VAV s u k dừ g e r e ấ gặp ro g ịp vò g vào l b o gồ đườ g p ụ OR ịp vào l ú ĩ ấ (AVNR . + Nghi m pháp A sensed A không dịch chuyển p í rướ ịp ĩ, gược l VA k ô g đổi ( VA hooked) gặp AVNRT ORT. + í độ dà k oả g PPI–TCL interval sau dừ g e r e ịp nhanh tiếp tụ . ro g PPI độ dài khoảng cách sau tọ nhịp đo spike t o nhịp thấ đế đến sóng A củ ịp CL độ dài chu kỳ ịp nhanh. Nếu PPI–TCL < 115 ms ì ịp OR đường phụ, PPI–TCL > 115 ms gặp AVNR đ ể ì . [8][9][10]. 385 + Nghi m pháp V sensed ( Zife test): T o ngo i tâm thu ( NTT) thất Catheter His resynchronised V pacing, chọn NTT có spike sóng His ( H potential) chứng tỏ H s khử cực theo chiều xuôi, không khả ă g dẫn truyề gượ qu ú ĩ ất từ nhát NTT thất, AA ngắn l i hay A dẫn truyề gược nhát NTT thấ đến sớ ì A đến sớm bở đường phụ. N ế AA ngắn l i (A pulled in) chẩ OR . 10 Máy phát RF: Stocket – Cord s. Có ể dù g e er ủ J&J, S Jude ( S f re oặ Bos o S e f ( Bl zer vớ áp ố ươ g ứ g. atheter đốt: Cordis ( J&J) Safire (StJude), Blazer(Boston Scientific). Celcius, Irrigated tip (J&J o ữ g rườ g ợp đườ g p ụ ằ ro g xo g ài đặt nhiệt độ, thời gian cường độ: Nhi độ 60 độ, ườ g độ 50 watts, thời gian 60 g ây o đố đường phụ. Xử lý số liệu: eo p ươ g p áp ống kê y học . Ế Q Ả Có 19 nam 13 ữ, uổ ru g bì 1,9 ± 16,1, 17 đế 68 uổ . 3.1. ỷ lệ thành công Cả b â (100 % đượ đ ều rị đ s lý ô g bằ g só g o ầ . E d po s ấ só g del , p â ly ĩ ấ xuấ sớ rướ đố , dẫ ruyề ấ ĩ y ĩ ấ qu ú ĩ ấ ro g k rướ đố ó dẫ ruyề l â qu đườ g p ụ, k ô g gây đượ ịp . g k bắ đầu đố đế k ô g ru g bì .769 ± 1.867 s. Ngắ ấ s. Có rườ g ợp p vị rí g ữ vá bê P ả vớ g k bắ đầu đố đế k ô glà 11.0 s, s u r bỏ lầ ô g vị rí gầ đố vớ đ ế rõ rà g ĩ ấ gầ u g dố ô g 3. 07 s. K ô g ó b ế ứ g ũ g vo g ủ uậ 3.2. hẩn đoán vị trí đường phụ bên rái bên hải dựa vào điện tâm đồ bề mặt hội chứng W W Điện tâm đ bề mặt: Có rườ g ợp ó ộ ứ g WPW. ro g R ≥ S V1 y uyể ếp R rướ y V1 ó rườ g ợp. Có rườ g ợp uyể ếp s u V1 g rướ y V R≥SởV g r < S V1 ro g ó rườ g ợp r ≤ S D I rườ g ợp R > s DI. Có 11 rườ g ợp uyể ếp s u V . Bả g 3.1. C uyể ếp só g R rê đ â đồ bề ặ C uyể ếp R ≥ s V1 V1 S > R ≥ s V r s DI Số lượ g 11 Vị trí đường phụ xác định sau đốt thành c ng: ro g rườ g ợp ộ ứ g WPW ả bê P ả lẫ bê rá rườ g ợp. 3.3. ác nghiệm pháp thăm dò giúp chẩn đoán nhịp nhanh ro g b â ó b â ó ộ ứ g wpw b â ó đườ g p ụ ẩ đượ ẩ xá đị qu r bỏ ô g vớ dẫ ruyề gượ p â ly sớ đồ g â so vớ l â rướ đố k ô g gây đượ ịp s u đố . Cả b â gây đượ ịp r g bì ườ g ấ ả đượ áp dụ g g p áp entrainment, PPI- CL erv l, A se sed, V se sed. Cả b â ó V e r e vớ VAV respo se, A se sed vớ VA ooked k ô g đổ , V se sed vớ A dv ed dị uyể r rướ oặ VA k ô g đổ . PPI-TCL interval trung bình 81.4 ± 6.5 ms (< 115 ms). Do ả b â đượ ẩ ó đườ g p ụ gây ịp OR . g ự g p áp ày ru g bì 6. ± 1. p ú . ố đ p ú ố ểu p ú . g pp g đế đố ô g ru g bì ủ đườ g p ụ ẩ ày ,8 ± . p ú . ấ ả đượ ẩ í xá đườ g p ụ g y đầu. K ô g ó rườ g ợp b đầu đượ ẩ AVNR oặ ĩ s u đố k ô g ô g ẩ l đườ g p ụ. 386 V. B N ẬN ỷl ô g ủ ú g ô rấ o 100%. Nếu so vớ ô g bố ủ S e ì ỷl ủ ú g ô o o ều ( 100% vs. 90% . Có ể số lượ g ủ ú g ô ò k ê ố ú g ô gặp ữ g vị rí k ó rướ vá gầ ú ĩ ấ . Vớ ế ủ ô g g e er đố pp g, y eo y vă ỷ l đ ều rị ô g đườ g p ụ bằ g só g o ầ %, ỷ l ày b ế đổ ùy eo vị rí. C ẩ vị rí sơ b đầu ủ đườ g p ụ rê b â ó ộ ứ g wpw ó g rị ự ễ o, g úp rú gắ g ủ uậ bở pp g bê P ả bê rá ó p ươ g p áp ếp ậ k u. Bả g .1. Dự vị rí đườ g p ụ eo đ â đồ C uyể ếp R ≥ s V1 V1 S > R ≥ s V2 r s DI Số lượ g 11 Vị rí đườ g p ụ eo zp r k Trái Trái P ả vù g vá P ả Vị rí đườ g p ụ k đố ô g Trái Trái P ả vù g vá P ả rườ g ợp ó uyể ếp rướ V1 ó đườ g p ụ bê rá . 11 rườ g ợp uyể ếp s u V ( rS V o kế đố ô g bê P ả . R ê g rườ g ợp ó uyể ếp g ữ V1 V g ĩ rS V1 RS V ìk o ịp ĩ vớ ầ số o để o ề kí í ố đ (dẫ ruyề xuô qu đườ g p ụ gầ ố đ ì ó rườ g ợp o R V1 dươ g o g ĩ bê rá eo zp r k. Kế đố ô g rườ g ợp ày bê rá . rườ g ợp ò l dị uyể o uyể ếp s u V (rS V k ề kí í ố đ . Kế đố ô g bê P ả . N ế, ẩ vị rí rá P ả dự vào đ â đồ bề ặ rê ộ ứ g wpw o kế k í xá đ ều ày ươ g ứ g vớ kế ủ í zp r k S e vớ độ đặ u 100% độ y 97 % 11 . uy iên theo ú g ô, ók ều lgor ủ ều g ả g ếu áp dụ g lgor ì í xá ấ k ó ề kí í ố đ g ĩ dẫ ruyề ĩ ấ ầu qu đườ g p ụ. Nếu áp dụ g lgor ủ zp r k uyể ếp đ â đồ bề ặ ằ g ữ V1 V ì ê xe l uyể ếp vị rí d g ề kí í ố đ để quyế đị ê pp g bê P ả y bê rá . C ú g ô ó ộ rườ g ợp vào v ru g ĩ/wpw. Vớ ề kí í ố đ qu sá rê Đ â đồ ro g ru g ĩ, ẩ đườ g p ụ bê rá R o V1. ươ g ứ g vớ vị rí đố bê bê rá . K áp dụ g g p áp e r e , đo PPI-TCL interval, A sensed, V sensed giúp ẩ í xá ế đườ g p ụ, g úp lo rừ ẩ ĩ AVNR . Sử du g g p áp ày k ô g ấ ều g k oả g đế p ú , g o ẩ í xá . C ẩ í xá g úp g ả số lầ đố vị rí k ô g p ả đí , g ả g pp g, rú gắ g ủ uậ . g pp g đườ g p ụ ẩ ủ ú g ô ru g bì , p ú . Nếu ộ g vớ g g p áp ẩ ru g bì k oả g p ú . Đây o số đá g k í l đặ b ru g â EP rẻ, goà r v ự g pháp ày ó ý g rị lý luậ đào o. V. Ế ẬN 1. ỷ l r bỏ ô g đườ g p ụ bằ g só g o ầ ru g â Huế ó ỷl ô g o, p ấp k ô g ó b ế ứ g. . C ẩ vị rí dự đ â đồ bề ặ rê b â ộ ứ g wpw ó g rị ự ễ g úp rú gắ g pp g g ủ uậ , độ í xá o ếu áp dụ g d g ề kí í ố đ . 3. Cá g p áp g úp ẩ doá p â b ịp đườ g p ụ vớ d g ịp k AVNR y ĩ ó g rị ự ễ ẩ í xá rú gắ g ủ ủ uậ ò ó g rị k o ọ đào o. H HẢ 1. Gabrielle Hessling, Michael Schneider (2006), A Postuwoit, Claus Schmitt. Accessory 387 pathways. In: C Schmitt, B Zrenner (eds). Catheter ablation of cardiac arhythmias. Steinkopff Verlag Darmstadt. p 77-80. 2. Issa, Miller, Zipes (2008). Atrioventricular reentry tachycardia In: Clinical arrhythmology and electrocardiography. Saunders, p 319-329 3. Issa, Miller, Zipes (2008). Approach to paroxysmal supraventricular tachycardia In: Clinical arrhythmology and electrocardiography. Saunders, p 377-387 4. Tô Hưng Thụy, Hoàng Văn Quý, Nguyễn Cửu Lợi (2010). Đánh giá năm áp dụng thăm dò điều trị Điện sinh lý Trung Tâm Tim mạch Huế. Tim mạch học Việt Nam chuyên đề đặc biệt Đại hội tim mạch học Việt Nam. 5. Murgatroyd F, A Krahn (2002). Basic intervals. In: Handbook of cardiac Physiology. A practical guide to invasive EP study and catheter ablation. ReMEDICA, p.16-17. 6. Murgatroyd F, A Krahn (2002). Ventricular extrastimulus testing. In: Handbook of cardiac Physiology. A practical guide to invasive EP study and catheter ablation. ReMEDICA, p.32-39. 7. Murgatroyd F, A Krahn (2002). Atrial extrastimulus testing. In: Handbook of cardiac Physiology. A practical guide to invasive EP study and catheter ablation. ReMEDICA, p.26-31. 8. Bradley P. Knight, Fred Morady (2000). Diagnostic value of tachycardia features and pacing maneuvers during paroxysmal supraventricular tachycardia. J. Am. Coll. Cardiol. 36;574-582 9. Demosthenes G. Katritsis, A. John Camm (2006). Classification and differential diagnosis of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Europace, 8, 29–36 10. Ziad Issa , Douglas P. Zipes (2008). Atrioventricular nodal reentry tachycardia. In: Clinical arrhythmology and electrocardiography. Saunders, p.293-318. 11. AP Fitzpatrick, RP Gonzales, MD Lesh, GW Modin, RJ Lee, and MM Scheinman (1994). New algorithm for the localization of accessory atrioventricular connections using a baseline electrocardiogram. J Am Coll Cardiol, 23:107-116 12. Mark Wood (2006). Ablation of free wall accessory pathways. In: S Huang, M Wood. Catheter ablation of cardiac arhythmias. Saunders, p 371 . Quý, Nguyễn Cửu Lợi (2010). Đánh giá 5 năm áp dụng thăm dò và điều trị Điện sinh lý tại Trung Tâm Tim mạch Huế. Tim mạch học Việt Nam chuyên đề đặc biệt Đại hội tim mạch học Việt Nam. 5. Murgatroyd.  C VÀ CÁC NGHIM PHÁP TRONG TRIT B NG DN TRUYN PH BNG SÓNG CAO TN TI TRUNG TÂM TIM MCH HU y, Nguyn Cu Li Trung tâm Tim mch, Bnh vin TW. gp trong  [8][9][10]. 385 + Nghim pháp V sensed ( Zife test): To ngoi tâm thu ( NTT) tht trên Catheter His bng resynchronised V pacing, chn NTT có spike ngay trên sóng