BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ợ c HÀ NỘ I ĩoẼQlc« LÊ THỊ HẢI LINH J> ĐÁNH GIÁ VIỆC LựA CHỌN KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA ĐIỂU TRỊ TÍCH CựC-BỆNH VIỆN BẠCH MAI (KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Người hướng dẩn Dược SỸ K H Ó a -|0 ) : T h .s. NGƯYỄN t h ị l i ê n h n g T h .s. NG UYỄN THỊ HỔNG THỦY N thực : BỆNH VIỆN BẠCH MAI. Thời gian thực hiện: 28/2/2007-22/5/2007. HÀ NỘI, 05-2007 m m LỜI CẢM ƠN Với kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: • Th.s. Nguyễn Thị Liên Hương • Th.s. Nguyễn Thị Hồng Thủy NhữtiỊỊ người thầy dành nhiều thời gian, công sức tận tình hướng dẫn, hảo giúp đỡ suốt trĩnh học tập hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình của: TS Nguyễn Gia Bình ừưởng khoa ĐTTC - BV Bạch Mai, Th.s. Ngô Minh Biên, Y-Bác sỹ khoa Điều trị tích cực tạo điều kiện giúp đỡ để hoàn thành khóa luận này. Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban lãnh đạo cán khoa Dược —Bệnh viện Bạch Mai - Ban lãnh đạo cán hộ phòng K ế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ ừình thực đề tài Tôi xin hày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô giáo hộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho ữong trình học tập hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Tôi vô biết ơn gia đình, bạn bè, người thân, nguờỉ quan tâm, động viên giúp đâ sống học tập. Xin trăn trọng cảm ffnì Hà Nội, ngày 22 thảng năm 2007 Sinh viên Lê Thị Hải Linh Trang số ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1. Tổng quan 1.1. Khái quát nhiễm trùng bệnh viện 1.1.1 Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện 1.1.2 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện giới 1.1.3 Tình hình nhiễm trùng bệnh viện Việt Nam Viêm phổi bệnh viện l .2.1 Khái niệm viêm phổi bệnh viện 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh yếu tố nguy 1.2.3 Căn nguyên vi khuẩn 1.2.4 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 10 1.3 Sự kháng kháng sinh vi khuẩn giới Việt Nam 11 1.4 Điều trị viêm phổi bệnh viện 13 1.4.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi bệnh viện 13 1.4.2 Liệu pháp kháng sinh ban đầu 13 1.2 Chương 2: Đổi tượng phương pháp nghiên cứu 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 18 Chương 3: Kết nghiên cứu 19 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 19 3.1.1 19 Đặc điểm chung bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 3.1.2 Các yếu tố nguy liên quan tới viêm phổi bệnh viện 20 3.1.3 Kết điều trị chung 20 3.2 Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện 21 3.2.1 Các loại tác nhân gây viêm phổi bệnh viện 21 3.2.2 Số lượng tác nhân gây viêm phổi bệnh viện bệnh nhân 22 3.2.3 Liên quan vi khuẩn gây bệnh thời điểm xảy viêm phổi 22 bệnh viện 3.3 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn 3.4 Tình hình lựa chọn kháng sinh ban đầu điều trị viêmphổi bệnh viện 23 27 3.4.1 Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu 27 3.4.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa kết kháng 30 sinh đồ 3.4.3 Căn nguyên vi khuân hậu việc sử dụng kháng sinh ban 32 đầu không phù hợp Chương 4:Bàn luận 34 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 4.2 Căn nguyên gây viêm phổi bệnh viện 35 4.3 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện 37 4.3.1 37 Các vi khuẩn Gram âm 4.3.2 5’to/7/2j/ococcw5 4.4 vi khuẩn Gram dương khác 44 Kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi bệnh viện 45 4.4.1 Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu 45 4.4.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa kết kháng 46 sinh đồ 4.4.3 Căn nguyên vi khuẩn hậu việc sử dụng kháng sinh ban 48 đầu không phù hợp Kết luân đề xuất 50 C Á C C H Ữ V IẾ T T Ắ T Thang điểm đánh giá tình trạng bệnh. {Acute physiology and chronic health evaluation). BAL Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (bronchoaỉveolar lavage). BN Bệnh nhân. BV Bệnh viện. ESBL Ị3-lamtamase phổ rộng (Extended spectrum beta-lactamase). COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính {Chronic Obstructive Pulmonary Disease). ĐTĐ Bệnh đái tháo đưòng. ĐTTC Điều trị tích cực. KS Kháng sinh. KSBĐ Kháng sinh ban đầu. MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin {Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin {Methiciỉlin-sentive Staphylococcus aureus). NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NNIS Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm trùng bệnh viện {National Nosocomial Infections Surveillance System). NTBV Nhiễm trùng bệnh viện . PSB Kỹ thuật dùng chổi quét có bảo vệ {Protected Specimen Brush). TKNT Thông khí nhân tạo. VK Vi khuẩn. VP Viêm phổi. VPBV Viêm phổi bệnh viện. VPLQTM Viêm phổi liên quan đến thở máy. VRE Enterococci kháng vancomycin (Vancomycin-Resistant Enterococcỉ). ĐẬ T VÁN ĐÈ • Nhiễm trùng bệnh viện (NTBV) nhiễm trùng mắc phải xẩy bệnh viện mà dấu hiệu ủ bệnh hay triệu chứng lâm sàng biểu thời điểm nhập viện. Hiện NTBV vấn đề quan tâm rộng khắp ảnh hưởng gây kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong. Tại khoa Điều trị tích cực (ĐTTC) tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) nói chung viêm phổi bệnh viện (VPBV) nói riêng cao khoa khác đa phần điều trị khoa bệnh nhân (BN) nặng, chịu nhiều thủ thuật xâm lấn, vi khuẩn (VK) có tính kháng kháng sinh cao. VPBV loại NTBV thường gặp nhất, BN thở máy có nguy mắc VPBV cao với tiên lượng tử vong lớn. Viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM) đóng vai trò quan trọng phương diện lâm sàng kinh tế bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện, với tỷ lệ mắc phải gia tăng từ 8% năm 1982 lên đến 28% năm 2002, chi phí điều trị với bệnh nhân tới 40.000USD [34, 67]. Tỷ lệ tử vong bệnh nhân VPLQTM khoa ĐTTC cao từ tới 10 lần so với trường hợp không bị viêm phổi, chiếm khoảng 24 đến 76% [67] . Tác nhân gây VPBV VK ngoại sinh tụ cầu kháng methicillin, A. baumanii .hoặc VK nội sinh s. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacter, Klebsiella hay đặc biệt nguy hiểm trực khuẩn mủ xanh. Các nghiên cứu cho thấy trực khuẩn Gram âm VK gây VPBV thường gặp nhất, BN nhiễm VK nguy hiểm p .aeruginosa hay Acinetobacter spp. có tỷ lệ tử vong lớn 40% [46]. Kruger cộng tìm thấy trực khuẩn mủ xanh từ 42,2% mẫu thử máy thở, 22,2% mẫu thử máy làm ẩm không khí 17,7% dung dịch làm ẩm. Việt Nam theo nghiên cứu Nguyễn Văn Hiếu, tỷ lệ máy thở dung dịch làm ẩm bị nhiễm khuẩn 86,8% 84,2% trực khuẩn mủ xanh chiếm 23,7% 27,9%[8]. Nghiên cứu Giang Thục Anh khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ trực khuẩn mủ xanh đứng hàng thứ hai vi khuẩn gây VPBVvới tỷ lệ 20,5 - 20,6 % sau A. baumanii (41,2 - 46,2%) [ r . Việc nghiên cứu tình hình NKBV nói chung VPBV nói riêng vô cần thiết công tác phòng điều trị sở y tế. Bên cạnh đó, sử dụng kháng sinh (KS) không hợp lý yếu tố góp phần làm tăng nguy kháng thuốc, thất bại điều trị đặt BN vào tình trạng bất lợi. Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu (KSBĐ) phù hợp đóng vai trò quan trọng nâng cao hiệu điều trị, giảm nguy kháng thuốc, giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian điều trị tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Trên giới thường xuyên có điều tra tình hình NKBV có số nghiên cứu đề cập đến vấn đề sử dụng KSBĐ không hợp lý. Việt Nam, chưa có quan chuyên trách đảm nhiệm vấn đề theo dõi NTBV cách thường xuyên. Bên cạnh vấn đề VPBV đơn vị ĐTTC việc lựa chọn KSBĐ vấn đề cần nghiên cứu bàn luận. Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: 1. Xác định chủng vi khuẩn gây VPBV mức độ kháng KS chúng khoa ĐTTC bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát tình hình lựa chọn KSBĐ điều trị VPBV. 3. Đánh giá phù hợp không phù hợp liệu pháp KSBĐ với kết kháng sinh đồ. Chương 1: TỔ N G Q U A N T À I LIỆU 1.1. KHÁI QUÁT VÈ NHIẺM TRÙNG BỆNH VIỆN 1.1.1. Khái niệm nhiễm trùng bệnh viện Ngay từ xa xưa người ta nhận thấy có bệnh giống xuất thời điểm hoàn cảnh cụ thể tương tự nhau. Đến thời Hypocrat, có nhiều sách xuất mô tả dịch bệnh này. Đó bệnh thường xuất nơi tập trung dân cư đông đúc với điều kiện vệ sinh thiếu thốn nhà tù, trại tế bần, nơi chăm sóc người già yếu . Vào thời tượng gọi tên chung “hội chứng nosokomeion” theo tiếng La Mã, hay “hội chứng hospitalism” [82]. Đen năm 1847, người coi tiên phong lĩnh vực chống NTBV Iganz Philipp Semmelwei, bác sĩ sản khoa người Hungary nhận thấy có đợt dịch sốt hậu sản phụ nữ sau sinh, ô n g quan sát thấy ràng tỷ lệ tử vong sốt hậu sản phòng đẻ sinh viên y khoa phụ trách (13 -18%) cao nhiều so với tỷ lệ phòng hộ lý chuyên trách đảm nhiệm (2%). Nguyên nhân bàn tay sinh viên y khoa bị nhiễm bẩn từ phòng thực tập giải phẫu trước tiến hành chăm sóc cho sản phụ. Nghiên cứu Semmelwei chứng minh tỷ lệ tử vong sốt hậu sản giảm hẳn xuống 2% sinh viên y khoa sát trùng bàn tay trước tới buồng đẻ (bằng với tỷ lệ phòng có hộ lý chuyên trách), tỷ lệ giảm xuống 1% dụng cụ y tế sát trùng [30], Tiếp sau Joseph Lester chứng minh việc sát trùng vết mổ trước phẫu thuật sử dụng găng tay cao su trình phẫu thuật làm giảm đáng kể nguy nhiễm trùng [78]. Tuy hiểu biết vi khuẩn gây nhiễm trùng thực phát minh Louis Paster Robert Koch. Đó tiền đề quan trọng công tác phòng chống bệnh nhiễm trùng nói chung NTBV sau [24], NTBV loại nhiễm trùng BN mắc phải thời gian điều trị BV mà dấu hiệu ủ bệnh thời điểm nhập viện. Căn nguyên gây NTBV VK, virus, nấm ký sinh trùng. NTBV với nguyên gây bệnh VK gọi nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) [51 NTBV đặc biệt dễ phát triển đối tượng BN mà sức chống đỡ suy yếu BN ung thư, chấn thương, bỏng hay BN người cao tuổi. Bên cạnh việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, thuốc điều trị ung thư, corticoid làm tăng nguy gây NTBV bệnh nhân. Do đó, BN điều trị khoa ĐTTC đối tượng có nguy cao mắc NTBV, chiếm 25% tổng số trường hợp NTBV cao gấp - 10 lần so với khoa điều trị khác [86]. 1.1.2. Tính hình nhiễm trùng bệnh giới NTBV tiếp tục diễn biến ngày nghiêm trọng phức tạp mặt lâm sàng, với tỷ lệ mắc ngày gia tăng. Tại Mỹ theo thống kê hệ thống quốc gia giám sát NTBV (NNIS) thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC Centre For Disease Control), năm 1985 có khoảng 5,7% BN nội trú bị NTBV tiêu tốn khoảng tỷ đô la. Gần đây, tỷ lệ NTBV Mỹ dao động khoảng 6% chi phí tăng lên tới 5-10 tỷ đô la [92]. Mỗi năm có khoảng 80 000 người tử vong có liên quan trực tiếp gián tiếp tới NTBV, thường gặp khoa ĐTTC khoa Ngoại [19]. Cũng theo thống kê NNIS số 498 998 bệnh nhân NTBV Mỹ BN thở máy có tới 83% mắc VPBV, BN có đặt ống thông tiểu có 97% mắc nhiễm khuẩn tiết niệu 87 % trường hợp nhiễm khuẩn huyết xảy BN có đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm [80]. Nghiên cứu 17 nước Tây Âu (1995) cho thấy tỷ lệ NTBV khoa ĐTTC 20,6 % VPBV chiếm tỷ lệ 46,9%, nhiễm khuẩn đường hô hấp 17,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 17,6% nhiễm khuẩn huyết 12% [91]. VPLQTM đóng vai trò quan trọng phương diện lâm sàng kinh tế bệnh NKBV, với tỷ lệ mắc phải gia tăng từ 8% năm 1982 lên đến 28% năm 2002 chi phí điều trị 40.000USD BN [34, 74],Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ VPBV đơn vị ĐTTC chiếm từ đến 20%, tỷ lệ cao nhiều lần so với báo cáo năm nhiễm trùng đường hô hấp [52, 53] . Theo kết nhiều nghiên cứu độc lập, bệnh nhân VPLQTM đơn vị ĐTTC, tỷ lệ tử vong cao từ tới 10 lần so với trường hợp không bị viêm phổi, vào khoảng 24 đến 76% [34, 39, 46, 91]. Năm 1974, tỷ lệ tử vong bệnh nhân VPTM 50%, so với 4% đối tượng không viêm phổi [83]. Các nghiên cứu khác từ năm 1986 đến năm 2001 cho kết tương tự, với tỷ lệ tử vong đối tượng VPLQTM không viêm phổi 55% 25% [37], 71% so với 28%[44], 38% với 9%[62] 44% so với 19%[84] . Tỷ lệ tử vong đối tượng VPLQTM liên quan tới tác nhân gây bệnh. Khi tác nhân gây bệnh p. aeruginosa Acinetobacter, tỷ lệ tử vong đặc biệt cao, khoảng 70 đến 80% [32, 44, 83], có nghiên cứu lên đến 87% [44], Tương tự, khảo sát Koller cộng [63], tỷ lệ tử vong VPTM tác nhân gây bệnh p. aeruginosa, Acỉnetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia 65%, cao hăn tác nhân gây bệnh vi khuẩn khác. L U . Tmh hình N T B V Việt Nam Việt Nam, vấn đề NTBV quan tâm nhiên chưa hệ thống hóa theo dõi cách quy mô, chưa có quan hay hệ thống theo dõi NTBV cách chuyên nghiệp. Điều kiện vệ sinh việc tuân thủ quy định vệ sinh nhiều hạn chế. Đó điều kiện thuận lợi cho NTBV phát triển. Theo thống kê hàng năm có tới 40-50% tổng giá trị thuốc bán thị trường thuộc KS để điều trị NTBV [19]. Trong Ngoại khoa, số nghiên cứu BV Việt Đức cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 13,38% [4]. Khảo sát 12 BV năm 1998, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 12% (dao động từ -38 %) [9]. Nghiên cứu Vương Hùng cộng khoa Ngoại khoa Sản BV Bạch Mai cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo đánh giá lâm sàng 9,6% có xu hướng tăng theo tuổi [10], BV Chợ Rầy tỷ lệ nhiễm trùng đường niệu sau ngày đặt Ống thông niệu đạo 100% [18] . Tại BV Đa khoa Trung ương Huế, tỷ lệ nhiễm trùng đặt sonde niệu quản 48 50,6%[16]. Theo Nguyễn Duy Cường, tỷ lệ nhiễm trùng đường niệu chung BV Bạch Mai 64% [5]. Trong nhi khoa, theo nghiên cứu Hoàng Trọng Kim Nguyễn Hoài Phong tỷ lệ NTBV BV Nhi Đồng I (5/2003-1/2004) 19,6% VPBV chiếm 62,3%, nhiễm khuẩn vị trí đặt catheter mạch máu 18%, nhiễm khuẩn huyết 16% [13]. 21. Vũ Hải Vinh (2005), "Đánh giá nhiễm khuẩn phổi điều trị bệnh nhân thở máy bảng điểm nhiễm khuẩn phổi", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nôi. 22. Nguyễn Thị Vinh, et al. (2006), "Báo cáo hoạt động theo dõi đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh thường gặp Việt Nam tháng đầu năm 2006", Thông tin Dược lâm sàng, 10, tr. 24-32. TIÉNG ANH 23. 1999 National Nosocomial Infectious Surveillance (NNIS) System report: Data summary from January 1990 - May (1999). Am J Infect Control 27(June), pp. 520. 24. Alexander JW. (1985). "The contributions of infection control to a century of surgical progress", Ann Surg, 1985 Apr, 201(4). 25. Alvarez-Lerma F (1996). "Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit: ICU-acquired pneumonia study group", Intensive Care Med, 22, pp. 387-394. 26. Amalia A, Fabregas N, and Torres A (2003). "Hospital-acquired pneumonia: etiologic considerations", Infect Dis Clin N Am, 171, pp. 679-695. 27. American Thoracic Society (1996). "Hospital - accquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies; a consensus statement, American Thoracic Society, November \995'\ Am JR espir Crit Care Med, 153, pp. 1711 - 1725. 28. American Thoracic Society (2005). "Guidelines for the management of adults with hospital-accquired, ventialtor-associated, and healthcare-associated pneumonia ", Am JR espir Crit Care Med, 174(4), pp. 388 - 416. 29. Archibald L, et al. (1997). "Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance o f the intensive care unit", Clin Infect Dis, 24, pp. 211-215. 30. Best M. and Neuhauser D. (2004). "Ignaz Semmelweis and the birth o f infection control", Qual S a f Health Care, 2004 Jun, 13(3), pp. 233-234. 31. Brun-Buisson c , et al. (2005). "Contribution of blinded, protected quantitative specimens to the diagnostic and therapeutic management of ventilatorassociated pnemonia", Chest, 128, pp. 533 - 544. 32. Bryan CS and Reynolds KL (1984). "Bacteremic nosocomial pneumonia: Analysis o f 172 episodes from a single metropolitan area", Am Rev Respir Dis, 129, pp. 668. 33. Cavalcanti M, Valencia M, and Torres A (2005). "Respiratory nosocomial infection in the medical intensive care unit", Microbes and Infection, 7, pp. 292-301. 34. Chastre J and Fagon JY (2002). "Ventilator-associated pneumonia ", Am J Respir Crit Care Med, 165, pp. 867 - 903. 35. Colardyn F and Edwards JR (1996). "The role of carbapenems in difficulttotreat infections in the ICU." Clin Intensive Care, 7(Suppl. 6), pp. 19-24. 36. Cook D, et al. (1998). "A comparison o f sucrafat and ranitidin for the prevention of upper gastrotestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. " N Engl J Med, 338, pp. 191-191. 37. Craven D.E., Kunches LM, and al. Et (1986). "Risk factors for pneumonia and fatality in patients receiving continuous mechanical ventilation". Am Rev Respir Dis, 133, pp. 792. 38. Craven D.E. and Steger K.A. (1995). "Epidemiology o f nosocomial pneumonia: new perspectives on an old disease". Chest, 108, pp. 1S-16S. 39. Craven DE and Steger KA. (1997). "Hospital-aquired pneumonia: Perspectives for the healthcare epidemiologist". Infect Control Hosp Epidemiol, 18, pp. 783. 40. Dore P, et al. (1996). "Incidence of anaerobes in ventilator-associated pneumonia with use of a protected specimen brush". Am J Respir Crit Care Med, 153, pp. 1292. 41. Driks MR, et al. (1987). "Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type blockers: the role of gastric colonization", TVEwg/JMet/, 317, pp. 1376 - 1382. 42. Dupont H, et al. (2001). "Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia". Intensive Care Med, 27(2), pp. 355-362. 43. El Ebiary M, et al. (1997). "Significance o f the isolation o f Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients: an immediate postmortem histologic study". Am J Respir Crit Care Med, 156, pp. 583-590. 44. Fagon JY, et al. (1989). "Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation: Prospective analysis o f 52 episodes with use o f a protected specimen brush and quantitative culture techniques." Am Rev Respir Dis, 139, pp. 877. 45. Fagon JY, et al. (1988). "Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients: use o f a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 46. , Am Rev Respir Dis, 138, pp. 110 - 116. Fagon JY, et al. (1993). "Nosocomial pneumonia in ventilated patients: A cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay", Am J Med, 94, pp. 281. 47. Ferrara A (2006). "Potentially multidrug-resistant non-fermentative Gramnegative pathogens causing nosocomial pneumonia". International Journal o f Antimicrobial Agent, pp. 183 -195. 48. Fridkin SK (2001). "Increasing prevalence o f antimicrobial resistance in intensive care units", Crit Care Med, 29, pp. 64 - 68. 49. Fridkin SK (2001). "Increasing prevalence of antimicrobial resistance in intensive care units", Crit Care Med, 29, pp. 64-68. 50. Gales AC , et al. (2001). "Emerging importance of multidrug-resistant Acinetobacter spp. species and Stenotrophomonas maltophilia as pathogens in seriously ill patients: geographic patterm, epidemiological features, and trends in the SENTRY antimicrobial surveillance program (1997 -1999)", Clin Infect Dw, 32(Suppl. 2), pp. 104- 113. 51. Garner JS, et al. (1996). "CDC definitions for nosocomial infections", In: Olmsted RN, ed. : APIC infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Pratice. St. Louis: Mostby: pp. A1-A20. 52. Guideline for the management of adults with hospital-accquired ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia (2005). Am J Respir Crit Care Mei/, 171, pp. 388 - 416. 53. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia Centers for Disease Control and Prevention. (1997Jan 3). MMWR Recomm Rep, 46(RR-1), pp. 179. 54. Haley R.W., et al. (1981). "Nosocomial infections in US hospitals, 1975-1976: estimated frequency by selected characteristics of patients". Am. J. Med, 70, pp. 947-959. 55. Hendrick K.F. van Saene and Miguel de la Cal (2000). "Prevention of nosocomial infection in the intensive care unit", Current Opinion in Critical Care, 6, pp. 323-329. 56. Hernández Gonzalo, et al. (2004). "Nosocomial lung infections in adult intensive care units". Microbes and Infection, 6, pp. 1004-1014. 57. Hubmair R.D and Chicago IL (2002). "Statement o f the Fourth International Consensus Conference in Critical Care on ICU-Acquired Pneumonia", Intensive Care Med, 282002, pp. 1521-1536. 58. Inglis TJ (1993). "Evidence for dynamic phenomena in residual tracheal tube biofilm", Br J Anaesth, 70, pp. 22 - 24. 59. Iregui M, et al. (2002). "Clinical importance o f delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia". Chest 122, pp. 262-268. 60. Javier A and Miquel P (2004). "Nosocomial antibiotic resistance in GNB at the ICUs", Clin Pulm Med, (11), pp. 71 - 83. 61. Johanson W.G, et al. (1972). "Nosocomial respiratory infection with Gramnegative bacilli; the significance of colonization of the respiratory tract", Ann. Intern. Med, 77, pp. 701-706. 62. Kollef MH (1993). "Ventilator-associated pneumonia: A multivariate analysis", JAMA, 201 {\965). 63. Kollef MH and al. Et (1995). "The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality", C/7e5/, 108, pp. 1655. 64. Kollef MH and Fraser VJ (2001). "Antibiotic resistance in the intensive care unit", Ann Intern Med, 134, pp. 298-314. 65. Kollef MH, et al. (1999). "Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients". Chest, 115, pp. 462-474. 66. L. Strausbaugh Nosocomial respiratory infections, in: G.L. Mandell, and J.E. Bennet R. Dolin (Eds.), Principles and Practice o f Infectious Diseases. Vol. PA. 2000, Philadelphia: Churchill Livingstone. 3020 - 3027. 67. Leong Jason R. and Huang David T (2006). "Ventilator-associated pneumonia", S u rg C lin N A m , 86, pp. 1409-1429. 68. Leroy O, et al. (2003). "Impact of adequacy o f initial antimicrobial therapy on the prognosis o f patients with ventilator-associated pneumonia", Intensive Care MeJ, 29(2170-2173). 69. Levin AS (2003). "Treatment of Acinetobacter spp. infections", Expert Opin Pharmacother, 4, pp. 1289-1296. 70. Livermore DM . (2002). "Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: Our worst nighmare?" Clin Infect Dis, 34, pp. 634640. 71. Luna CM and al. Et (2003). "Resolution of ventilator-associated pneumonia: Prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome", Crit Care Med, 31(676-682). 72. Luna CM, et al. (1997). "Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia". Chest, 111, pp. 676-685. 73. Marik PE and Careau P (1999). "The role o f anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia". Chest, 115, pp. 178-183. 74. Mayhall CG (2006). "Ventilator-associated pneumonia or not? Contemporary diagnosis", Emerg Infect Dis, pp. 200 - 204. 75. Meduri GU, et al. (1994). "Causes o f fever and pulmonary densities in patients with clinical manifestations o f ventilator-associated pneumonia". Chest, 106, pp. 221-235. 76. Mentec H, et al. (2004). "Blind and bronchoscopic sampling methods in suspected ventilator-associated pneumonia: a multicenter prospective study". Intensive Care Med, 30, pp. 1319 - 1326. 77. Montravers P, et al. (1993). "Follow-up protected specimen brushes to assess treatment in nosocomial pneumonia". Am Rev Respir Dis, 147, pp. 38. 78. Newsom SW. (2003). "Pioneers in infection control-Joseph Lister", J Hosp Infect, 2003 Dec, 54(4), pp. 246-253. 79. Rello Jordi, et al. (1997). "The value of Routine Microbial Investigation in ventilator-associated pneumoniae", Am J Respir Crit Care Med, 156, pp. 196 200 . 80. Richards MJ., et al. (2000). "Nosocomial infections in combined medicalsurgical intensive care units in the United States", Infect Control Hosp Epidemiol, 21, pp. 510-515 81. Scannapieco FA, Stewart EM, and Mylotte JM (1992). "Colonization of dental plaque by respiratory pathogens in medical intensive care patients", Crit Care Med, 20, pp. 740-7455. 82. Schdewaldt H. (1986). "Hospital infections in changing times", Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg [B], 1986 Dec, 183(2-3), pp. 91-102. 83. Stevens RM, et al. (1974). "Pneumonia in an intensive care unit: 30 month QX^QYicncQ”, Arch Intern Med, 134, pp. 106. 84. Tejada Artigas A, et al. (2001). "Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients ", Crit Care Med, 29, pp. 304. 85. Torres A, et al. (1993). "Gastric and pharyngeal flora in nosocomial pneumonia acquired during mechanical ventilation". Am Rev Respir Dis, 148, pp. 352-357. 86. Trilla A. (1994). "Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units", Intensive Care Med, 1994 Jul, 20(3), pp. S I-4. 87. Trouillet JL, et al. (1998). " Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria". Am J Respir Crit Care Med, 157, pp. 531. 88. Trouillet JL, et al. (1990). "Fiberoptic bronchoscopy in ventilated patients: evaluation o f cardiopulmonary risk under midazolam sedation". Chest 97, pp. 927-933. 89. Turner PJ and Greenhalgh JM (2003). "The activity o f meropenem and comparators against o f Acinetobacter spp. strains isolated from Euporean hospital 1997 - 2000", Clin Microbiol Infect, 9, pp. 563 - 567. 90. Van Looveren M, Goossens H, and Group ARPAC Steering (2004). "Antimicrobial resistance o f Acinetobacter spp. in European ", Clin Microbiol Infect, 10684 - 704. 91. Vincent JL, et al. (1995). "The prevalence of Nosocomial infection in Intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive care (EPIC)Study", J Am Med Association, 274(8), pp. 639 - 644. 92. Wenzel RP (1995). "The economics of nosocomial infection", JH osp Infect, 31, pp. 79-87. 93. Young P.J. , et al. (2000). "The prevention o f pulmonary aspiration with control o f tracheal wall pressure using a silicone c u ff, Anaesth Intensive Care, 28, pp. 660-665. H Ư Ớ N G D Ẫ N L ự A CHỌN K SB Đ TRONG ĐIỀU TRỊ V PB V THEO HIỆP HỘI LỒNG N Q ự C HOA KỲ • • • Biểu đồ 1-1: Hướng dẫn lựa chọn KSBĐ điều trị VPBV, VPLQTM Bảng l-l:L iệ u p h p KSBĐ cho bệnh nhăn VPBVsớm hay VPLQTMkhông có nguy nhiễm VK kháng thuốc Vi khuẩn nghi ngờ KS lựa chọn * Streptococcus pneumoniae ** Haemophillus influenzae Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin Trực khuẩn Gram âm nhạy cảm với KS Escherichia coỉi Klebsiella pneumoniae Ceftriaxon Levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin Ampicillin/sulbactam Enterobacter spp. Proteus spp. Ertapenem Serratia marcescens * Xem bảng 1-3 vê liêu lượng KSBĐ phù hợp. ** Các chủng s.pneumoniae kháng với penicillin s. pneumoniae đa kháng ngày phổ biến. levofloxacin moxifloxacin ưu tiên lựa chọn ciprofloxacin. Vi khuân nghi ngờ KS lựa chọn * Cephalosporin Kêt họp với: (cefepim, ceftazidim) Fluoroquinolon Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacin, Klebsiella pneumoniae Carbapenem (imipnem hay levofloxacin) (ESBƯ)** meropenem) aminoglycosid Acinetobacter baumanỉi ** Hoặc (amikacin. (3-lactam/ức chế P-lactamase gentamicin, (piperacillin/tazobactam) tobramycin) • VK bảng 1-1 VK đa kháng Staphylococcus aureus kháng Linezolid methicillin vancomycin *** • Legionella pneumophila*'^ * Xem bảng 1- liều lượng KSBĐ phù hợp. Liệu pháp KSBĐ nên thay đổi hay hiệu chỉnh cho phù hợp kết KSĐ đáp ứng lâm sàng BN ** Nếu VK nghi ngờ chủng tiết men (3-lactamase phổ rộng (ESBL) K.pneumoniae Acinetobacter spp. nên lựa chọn KS nhóm carbapenem. Neu nghi ngờ VPBV L.pneumophỉla liệu pháp KS phối hợp nên sử dụng KS nhóm macrolid ( ví dụ azithromycin) fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin) sử dụng aminoglycosid. *** Nếu có nguy nhiễm s.aureus kháng methicillin. Kháng sinh • • • Cephalosporin Cefepim l-2g / 8-12 Ceftazidim 2g / Carbapenem Imipnem 500mg / Ig /8 Meropenem lg /8 ß-lactam/uc chế ß-lactamase Piperacillin/tazobactam • • Liêu lượng * ,5 g /6 Aminoglycosid Gentamycin 7mg/kg/ngày** Tobramycin 7mg/kg/ngày** Amikacin 20mg/kg/ngày ** Quinolon Levofloxacin 750mg / ngày Ciprfloxacin 400mg / • Vancomycin • Linezolid 15mg/kg/12 *** 600mg/12giờ * Liêu lượng thuôc sử dụng chức gan thận. ** Nồng độ đáy gentamicin tobramycin phải nhỏ l|Lig/ml, với amikacin phải nhỏ 4-5 |ig/ml. *** Nồng độ đáy vancomycin nằm khoảng - |ag/mi. PH Ụ LỤC PH IÉU THƯ BỆN H Á N Số thứ tự: Mã bệnh án: I. Hành chính; 1. Họ tên; Tuổi: . 2. Giới: Nam □ Nữ □ 3. Ngày vào viện: 4. Ngày vào khoa: . Giờ; 5. Ket điều trị: Sống: □ Ra viện □ Chuyển khoa khác điều trị tiếp Tử vong: □ Tử vong khoa □ Bệnh nhân không khả sống, gia đình xin để chết nhà 6. Ngày rời khoa: 7. Tổng số ngày điều trị: II. Tiền sử: 1. Dị ứng thuốc: 2. Bệnh mạn tính □ Xơ gan □ Suy thận mạn □ COPD □ Đái tháo đường □ Ung thư □ Suy giảm miễn dịch □ Khác □ Không có bênh lý mãn tính 3. Phẫu thuật: III. Chẩn đoán: + Bệnh chính: + Bệnh kết họp + Biến chứng Chẩn đoán mức độ: Điểm APACHE II IV. Lâm sàng + Mạch: + Huyết áp: + Nhiệt độ: + Nhịp thở: + Điêrm Glasgow + Khám phổi + X-quang phổi V.Cận lâm sàng: 1. Huyết học + WBC (G/1) + NEUT + HCT 2. Sinh hóa máu + Creatinin (mmol/1) + Na ^ (mmol/1) + (mmol/1) 3. Khí máu động mạch: + pH + PaOa, + PCO2 + HCOa' 4. Vi sinh vật: Bệnh phâm VI. Ngày xét nghiệm + FÌ02 + Pa02/Fi02 Ngày trả kêt +/- Vi khuẩn Thởi điểm xác định viêm phổi bệnh viện; Các dấu hiệu lâm sàng: + nhiệt độ: + Đờm: + Phổi: X-quang - Cận lâm sàng: + Bạch cầu: + tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: VII. Các thủ thuật xâm lấn: □ TKNT' + Thời điểm bắt đầu đặt nội khí quản + Thơi gian thở máy: + Sử dụng kháng sinh trước TKNT; □ Có □ Đặt lại NKQ/MKQ □ Không Bệnh phẩm: Ngày gửi mẫu: Ngày trả kết quả: Kết phân lập:. Kháng sinh Kháng sinh Mức độ nhạy cảm Penicillin Vancomycin Oxacillin Gentamycin Ampicilin Gentamicin Amo+A.Clavulanic Streptomycin Ampi+Sulbactam Tobramycin Cephalothin Netilmicin Cefuroxim Amikacin Cefoperazone Nalidixic acid Ceftazidim Norfloxacin Ceftriaxone Ciprifloxacin Cefepim Ofloxacin Imipenem Levofloxacin Aztreonam Chloraphenicol Mezlocillin Tetracyclin Piperacillin Co-trimoxazol Tica+A.Clavulanic Fosmycin Piperacillin+Tazobactam Nitrofurantoin Erythromycin Ertapenem Azithromycin Sulbac/Cefoperazone Clindamycin Ticacillin Mức độ nhạy cảm Tên thuốc Hoạt chắt Liều dung Đường dung Ngày bắt đầu dung Ngày kết thúc Sô ngày dùng Ngày bắt đầu dung Ngày kết thúc Sô ngày dùng 2. Kháng sinh sử dụng sau có kháng sinh đồ. Tên thuốc Hoạt chắt Liều dung Đường dung 3. Tổng thời gian điều trị kháng sinh: IX. Các thuốc khác sử dụng trình điều trị: □ Điều trị phòng loét dày stress □ Sử dụng corticoid □ Dùng thuốc ức chế miện dịch X. Các biến chứng gặp phải: □ Sốc nhiễm khuẩn D A N G SÁ C H B ỆN H N H Â N N G H IÊ N cứu T Ạ I K H O A Đ IỀU TRỊ T ÌC H cực BỆNH V IÊN B Ạ C H M AI Họ tên bệnh nhân Mã BA Ngày vào viên Ngày viên Phạm Thị p J44/10 01.03.06 16.03.06 Lê Thị H J44/04 04.03.06 14.04.06 Ngô Thu T G04/10 16.05.06 19.06.06 Nguyễn Thu H G61/16 12.06.06 26.06.06 Lê Văn X G04/12 16.10.06 29.10.06 Trần Thị T A41/22 14.08.06 18.09.06 Bùi Hùng M 163/01 20.12.06 05.01.07 Đinh Thị N 163/03 10.01.06 29.01.06 Phạm Thị V G40/01 13.01.07 22.01.07 10 Trần Hải V 161/03 08.01.07 29.01.07 11 Trần Thị Kim H J46/01 25.12.06 29.01.07 12 Nguyễn Thị T J44/28 14.08.06 26.09.06 13 Mai Ngọc Tâm J44/22 03.08.06 05.09.06 14 Phạm Văn L J44/25 18.08.06 29.08.06 15 Nguyễn Thị T J44/15 22.06.06 10.07.06 16 Đặng Đình H J44/29 14.10.06 21.11.06 17 Pham Quang K J44/13 02.03.06 27.05.06 18 Trần Văn H G61/15 23.04.06 16.06.06 19 Vi Văn T G61/12 01.03.06 14.03.06 20 Nguyễn Văn R 161/12 09.05.06 10.06.06 21 Nguyễn Tiến D G05/02 01.08.06 28.09.06 22 Nguyễn Tông D J44/37 18.08.06 13.09.06 23 Nguyễn Thị H 163/14 28.07.06 09.08.06 24 Vũ Thi H 163/16 13.07.06 13.08.06 25 Hoàng Văn s 163/26 02.11.06 25.11.06 26 Vũ Hải D G46/02 06.12.06 19.12.06 27 Kiều Đăng T G46/03 07.10.06 01.11.06 28 Dương Văn T 160/16 21.11.06 06.12.06 29 Nguyễn Bá D J44/20 10.04.06 19.04.06 30 Lê Trung K J44/08 29.04.06 09.05.06 31 Nguyễn Văn Th T05/01 12.10.06 27.10.06 32 H Ngọc Ch E30/03 03.09.06 13.10.06 STT 33 Vũ Tuấn Q A04/02 06.05.06 13.07.06 34 Nguyễn Thị Kh G93/02 21.06.06 10.07.06 35 Ninh Văn H G50/02 12.05.06 23.05.06 36 Lê Văn H 160/06 24.05.06 04.06.06 37 Đào Quốc V 161/13 08.01.06 07.02.06 38 Vương Công Th 161/18 30.07.06 08.08.06 39 Tô Xuân Ng 161/16 25.06.06 20.07.06 40 Nguyễn Quốc T 161/29 27.01.06 27.04.06 41 Trần Trường s 161/26 18.09.06 20.10.06 42 Vũ Thi B 161/33 18.11.06 12.12.06 43 Nguyễn Anh T 161/20 26.06.06 31.07.06 44 Đồ Xuân L 127/03 13.08.06 06.09.06 45 Hà Trọng L G04/08 09.05.06 15.06.06 46 Nguyễn Minh Ng A83/01 10.08.06 15.09.06 Al Mai Anh T A85/01 09.06.06 02.08.06 48 Nguyễn Thị s G05/03 29.11.05 24.01.06 49 Nguyễn Thị D El 1/02 13.11.06 21.12.06 50 Nguyễn Đăng s K70/02 20.02.06 04.03.06 51 Nguyễn Đăng Th K70/08 05.03.06 17.04.06 52 Trần Thị Ngh J 15/02 04.01.06 09.02.06 53 Đào Ch 121/13 29.10.06 24.11.06 54 Nguyễn Hồng A K85/21 06.11.06 01.12.06 55 Ahn Se K 121/05 26.02.06 09.04.06 56 Hoàng Văn K 121/08 07.12.06 14.12.06 57 Lê Văn H 161/06 25.05.06 04.06.06 58 Nguyễn Hữu H N93/01 21.04.06 59 Nguyễn Đinh V J04/01 28.03.06 12.07.06 60 Đinh Văn c 123/02 24.08.05 15.11.05 61 Lê Văn c NI 8/08 20.11.06 18.12.06 62 Nguyễn Thị Ch 110/01 18.11.05 10.01.06 63 Đỗ Thi N NI 8/02 15.04.06 13.05.06 64 Nguyễn Thi Th G07/01 16.05.06 22.06.06 65 Nguyễn Thi L M61/02 04.04.06 21.04.06 66 Trần Thi M A04/01 27.05.06 06.06.06 67 Trần T Hong A 121/04 05.05.06 31.05.06 68 Nguyễn Văn s G46/02 18.08.05 13.09.05 21.10.06 105 Hoàng Thị L NI 8/05 29.03.05 28.04.05 106 Nông Quỳnh Q 161/19 03.06.05 24.06.05 107 Trần Đình Th 145/02 21.04.05 11.05.05 108 Nguyễn Văn Nh 161/22 04.03.05 12.04.05 109 Nguyễn Khắc Th 144/27 29.03.05 19.08.05 110 Đỗ Văn V J44.05 11.02.05 09.03.05 111 Trần Triệu A G04/05 16.02.05 17.03.05 112 Nguyễn Thị L E ll/0 25.03.06 18.05.06 Xác nhận phòng lưu trữ hồ sơ Xác nhận phòng KHTH [...]... nhân: • Những loại kháng sinh sử dụng • Sự phối hợp kháng sinh • Đối chiểu kháng sinh sử dụng với kết quả kháng sinh đồ 2.2.4 Một số khái niệm trong nghiên cứu - Kháng sinh sử dụng trước VPBV: các kháng sinh đường tĩnh mạch dùng trên 24 giờ trong vòng 7 ngày trước khi NKBV VPBVsớm: khi thời gian điều trị tại khoa trước khi mắc VPBV . khác 44 4.4 Kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi bệnh viện 45 4.4.1 Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu 45 4.4.2 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên kết quả kháng 46 sinh đồ 4.4.3. ra viêm phổi 22 bệnh viện 3.3 Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn 23 3.4 Tình hình lựa chọn kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi bệnh viện 27 3.4.1 Sự lựa chọn kháng sinh ban đầu. NỘI ĩoẼQlc« LÊ THỊ HẢI LINH J> ĐÁNH GIÁ VIỆC LựA CHỌN KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI KHOA ĐIỂU TRỊ TÍCH CựC- BỆNH VIỆN BẠCH MAI (KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ K