Cập nhật điều trị bệnh tim thiếu máu cục GS. Phạm Gia Khải TS. Tạ Mạnh Cờng Viện Tim Mạch Việt Nam H n i - 2009 Trong thực tế, thờng gặp: - Cơn đau thắt ngực ổn định: đau thắt vùng ngực xảy sau hoạt động định mà nhu cầu với oxy tim vợt khả cung cấp mạch vành ĐMV bị hẹp lại mà nguyên nhân chủ yếu mảng vữa xơ ĐM. - Mảng vữa xơ ĐMV đau thắt ngực ổn định thờng ổn định, nghĩa chắn, không bị nứt vỡ. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Mảng xơ vữa ổn định Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Mảng xơ vữa không ổn định Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ): đau xảy mà thời gian xuất hiện, thời gian đau, cờng độ đau không liên quan tới gắng sức. Nguyên nhân: mảng vữa xơ ĐMV không ổn định, yếu dễ bị nứt vỡ, làm xuất trình đông vón tiểu cầu, co mạch, tạo nút máu đông. CĐTNKÔĐ thờng có loại sau: - Angor de novo: mắc, phát triển nhanh, nặng. - Angor crescendo: tăng tần suất đau, thời gian, cờng độ. Giảm đáp ứng với Trinitrine. - Angor nghỉ ngơi: kéo dài 10-15 phút. - Prinzmetal. - Angor sau nhồi máu tim hay angor redux, sau nong vành. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Đặc điểm chung điện tim ĐTNKÔĐ: ĐTNÔĐ - ST chênh xuống đau, trở bình thờng hết đau. - Riêng Prinzmetal (ĐTNKÔĐ): ST vòm khổng lồ (điện 10 mv), đau kéo dài nhng ST lại trở bình thờng sau đau. - Không có sóng Q hoại tử . Riêng loại NMCT không sóng Q, sóng Q không sâu rộng, nhng men tim tăng. Đặc điểm chung men tim ĐTNÔĐ ĐTNKÔĐ: men CK, SGOT, SGPT, LDH không tăng. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Bn D 43 tuổi nhập viện đau thắt ngực nghỉ, ban đêm. Qua thăm khám hỏi bệnh thấy đau xuất vài tuần kèm theo hồi hộp đánh trống ngực. Điện tim ghi đợc lúc vào viện: ST chênh cao chuyển đạo trớc tim, có sóng Q nhỏ V1, V2, V3. Những biến đổi điện tim bệnh nhân hết đau. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Những biến đổi điện tim bệnh nhân hết đau trở hình ảnh điện tâm đồ lúc bình thờng. Chẩn đoán: đau thắt ngực Prinzmetal. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Nhồi máu tim: - Là tình trạng hoại tử tim xẩy thờng mảng vữa xơ ĐM huyết khối xuất phát từ mảng gây bít hết gần hết đờng kính ĐMV. - Trong NMCT: điện tâm đồ: có ST vòm Pardee, có sóng Q hoại tử, có tăng men tim. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu tim thành dới cấp bệnh nhân nam 68 tuổi. ST chênh lên kèm theo sóng vành Pardee DII, III, aVF. Men CPK tăng CPK-MB tăng chiếm tới 12% CPK toàn phần. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Điều trị nhồi máu tim ơĐiều trị NMCT ĩ Chống đau : - Morphin 2-4 mg ( TM ) . Nếu HA nhịp chậm Morphin: Giơ chân lên cao -Nitroglycerine ĩ Chống đông: - Clopigrel (Plavix 150 300 mg/ngày), aspirine 100 200 mg/ngày - Héparine trọng lợng phân tử thấp (Fraxiparine 0,6 0,8 ml tiêm dới da/ngày, Lovenox 0,4 0,6 ml/ngày) ĩ Tụt HA : - Dobutamin ( agonist) (TM) 2.5 -10 àg/kg/min - Dopamin: catecholamin với tác dụng : Ph m Gia Kh i, T M nh C 0.5 -1 àg /kg/min http://www.cardionet.vn ng ĩTăng HA : thuốc giảm áp ĩ Loạn nhịp tim : Ngoại tâm thu thất : Xylocain - Amiodarone Nhịp nhanh thất: Sốc điện Trong loạn nhịp thất : cho thở O2 , theo dõi K+ Mg++, cho chẹn tụt áp nhịp chậm. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Nhịp nhanh xoang kéo dài : Theo dõi . Chẹn suy tim. Chẹn Ca++ Nhịp chậm xoang : Nếu < 50 / phút điều trị Atropine sulfate 0.5- mg ( TM), nhắc lại cần Rung nhĩ : Digoxin (TM) Flutter nhĩ : - Chẹn - Verapamil/ Diltiazem - Sốc điện Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Bloc nhĩ thất II, III Isoproterenol. Pacemaker phải đợc chuẩn bị sẵn sàng. Nếu cần thiết phải đặt máy tạo nhịp chờ. Nếu bloc N-T cấp III có R hẹp: Atropine sulfate làm tăng đợc nhịp thất Rung thất - ấn ép tim - Thở oxy, bóp bóng - Sốc điện - Adrenaline vào Tim /TM/NKQ Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn ĩSuy tim: Nitroglycerin( TM) ức chế men chuyển HA không tụt ĩ NMCT thất phải : Không cho lợi tiểu Nitrate Cho dịch : 1-2 l Nacl 9%0 Dobutamine Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn ĩThiếu O2 : Thở O2 ĩ Đau ngực tái phát: Nitroglycerine Can thiệp ĐM vành ĩBiến chứng học : Phẫu thuật .Trớc : điều trị nội khoa tới mức tối u Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn ĩHuyết khối vách tim : Heparin (TM) , sau kháng Vitamin K 36 tháng ( INR : 2-3) , Aspirin kéo dài ĩDressler: Aspirin : 600-900 mg ,4-6 lần. Kháng viêm: Voltaren 100 mg, Prednisolone : 20-30 mg Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn ơĐiều trị can thiệp : Mục đích : tái tới máu tim ĩLàm tan huyết khối : đầu , tốt giờ. Nếu phản định Streptokinase : 1.5 M. đơn vị truyền 30 -60 phút Alteplase: 100mg (TM) 90 phút: 15 mg lúc Rồi : 0,75 mg/kg 30 phút sau. Rồi : 0.50 mg/kg 60 phút sau. - Có thể kết hợp Heparin ( TM ) Heparin (TM) : 70 đơn vị / kg: 15 đơn vị /kg/giờ. Giữ cho thời gian Howell: 1.5-2 lần chúng, cho 48 > 48 giờ. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn ĩNong ĐM vành ĩCầu nối ĐM vành ĩNghỉ giờng: 1-3 ngày Xuất viện sau 5-7 ngày biến chứng. 3- tuần sau tập nhẹ. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn H/ả ĐMV tổn thơng Đa Stent vào ĐMV Bơm bóng có Stent Sau đặt stent Minh hoạ đặt Stent để điều trị hẹp ĐMV Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Trớc nong Hẹp 95% LCx Đặt Stent Sau đặt Stent Hình minh hoạ kết nong đặt Stent B/n nam 51 tuổi, NMCT sóng Q Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Kết can thiệp ĐMV bệnh nhân NMCT cấp Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn ơĐiều trị sau xuất viện: ĩAspirin : 80 mg - 350 mg / ngày ĩKháng Vitamin K ĩChẹn ĩ Trimetazidine: thuốc giúp tim chuyển hoá điều kiện thiếu ô xy. ĩChế độ sinh hoạt hợp lý ĩĐiều trị bệnh kèm Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Phác đồ xử trí nhồi máu tim cấp NMCT cấp - Bất động. - Ô xy. - Giảm đau (Morphin). - Aspirin 300 mg (uống). - Heparin 70-100 ĐV/kg (tiêm TM). - Các dẫn xuất Nitrates. - Chẹn beta giao cảm (nếu có thể). - Có thể cho Clopidogrel Ticlopidin. - Có thể cho thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa. - Phát xử trí kịp thời biến chứng. Đến trớc giờ, huyết động ổn định Có định dùng thuốc tiêu huyết khối Có Không Có Cho thuốc Tiêu huyết khối ổn định Có Không Không Chụp ĐMV can thiệp Theo dõi Tổng hợp từ: 1. Eric J. Topol; Micheal A. Lauer. Acute coronary syndromes. Manual of Cardiovascular Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 2000. Ph m Gia Kh i, T M nh C ng 2. Eugene Brundwald et al. Acute Myocardial Infarction. Harrisons Principle of Internal Medicine. McGaw-Hill. 1998. http://www.cardionet.vn 3. Ryan TJ et al. AHA/ACC Guidelines for the management of patients with acute MI. 1999 up date. The End Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn [...]... (Isoptine LP) Statins + Nếu là angor crescendo hoặc nặng ngay từ đầu: chẹn beta giao cảm, theo dõi nhịp tim (50-60c/phút) + Can thiệp mạch vành: - Nếu theo dõi trong vòng 3 ngày vẫn còn đau ngực: nên chụp mạch vành để tái t ới máu Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Điều trị nhồi máu cơ tim Điều trị NMCT ĩ Chống đau : - Morphin 2-4 mg ( TM ) Nếu HA và nhịp chậm do Morphin: Giơ chân lên cao... Điều trị sau khi xuất viện: ĩAspirin : 80 mg - 350 mg / ngày ĩKháng Vitamin K ĩChẹn ĩ Trimetazidine: thuốc giúp cơ tim chuyển hoá trong điều kiện thiếu ô xy ĩChế độ sinh hoạt hợp lý Điều trị các bệnh đi kèm Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp NMCT cấp - Bất động - Ô xy - Giảm đau (Morphin) - Aspirin 300 mg (uống) - Heparin 70-100 ĐV/kg (tiêm TM) -... đó : điều trị nội khoa tới mức tối u Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn ĩHuyết khối vách tim : Heparin (TM) , sau đó là kháng Vitamin K trong 36 tháng ( INR : 2-3) , hoặc Aspirin kéo dài ĩDressler: Aspirin : 600-900 mg ,4-6 giờ một lần Kháng viêm: Voltaren 100 mg, Prednisolone : 20-30 mg Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Điều trị can thiệp : Mục đích : tái t ới máu. .. stent Minh hoạ đặt Stent để điều trị hẹp ĐMV Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Tr ớc nong Hẹp 95% LCx Đặt Stent Sau đặt Stent Hình minh hoạ kết quả nong và đặt Stent B/n nam 51 tuổi, NMCT không có sóng Q Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Kết quả can thiệp ĐMV ở một bệnh nhân NMCT cấp Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Điều trị sau khi xuất viện: ĩAspirin... stent, làm cầu nối chủ-vành Statins Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Điều trị cơn ĐTNKÔĐ Xử trí: Nghỉ ngơi tuyệt đối Theo dõi: men tim, điện tâm đồ, nhiệt độ 3 ngày liền +Thuốc: Chống đau: an thần Chống đông: Héparin, Aspirin:250-350mg/ngày, không nên cho các loại tiêu huyết khối vì có thể gây chảy máu tại mảng nứt vữa xơ ĐM, gây NMCT Nitrates, molsidomine (corvasal) Chẹn canxi:... thuốc giảm áp ĩ Loạn nhịp tim : Ngoại tâm thu thất : Xylocain - Amiodarone Nhịp nhanh thất: Sốc điện Trong loạn nhịp thất : cho thở O2 , theo dõi K+ và Mg++, có thể cho chẹn nếu không có tụt áp và nhịp chậm Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Nhịp nhanh xoang kéo dài : Theo dõi Chẹn nếu không có suy tim Chẹn Ca++ Nhịp chậm xoang : Nếu < 50 / phút điều trị Atropine sulfate 0.5- 1... tăng đ ợc nhịp thất Rung thất - ấn ép tim - Thở oxy, bóp bóng - Sốc điện - Adrenaline vào Tim /TM/NKQ Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn ĩSuy tim: Nitroglycerin( TM) ức chế men chuyển nếu HA không tụt ĩ NMCT thất phải : Không cho lợi tiểu và Nitrate Cho dịch : 1-2 l Nacl 9%0 Dobutamine Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Thiếu O2 : Thở O2 ĩ Đau ngực tái phát: ... Điều trị cơn ĐTNÔĐ -Cơn đau: Ngừng mọi hoạt động có gắng sức Nitroglycerine Ngừa cơn đau: Chẹn Bêta giao cảm Nitrates chậm Chẹn Can xi: Tildiem (Diltiazem), Isoptine(Verapamil) Corvasal (molsidomin) Cordarone... ĩDressler: Aspirin : 600-900 mg ,4-6 giờ một lần Kháng viêm: Voltaren 100 mg, Prednisolone : 20-30 mg Ph m Gia Kh i, T M nh C ng http://www.cardionet.vn Điều trị can thiệp : Mục đích : tái t ới máu cơ tim ĩLàm tan huyết khối : 6 giờ đầu , tốt nhất 3 giờ Nếu không có phản chỉ định Streptokinase : 1.5 M đơn vị truyền trong 30 -60 phút Alteplase: 100mg (TM) trong 90 phút: 15 mg một lúc Rồi : 0,75 mg/kg