BỆNH VIÊM, LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM TS.BS. Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Khoa Tiêu hóa BV Nhi TƯ Mục tiêu học tập  Trình bày nguyên nhân gây viêm –loét dày tá tràng trẻ em  Trình bày biểu lâm sàng bệnh viêm – loét dày tá tràng trẻ em  Trình bày xét nghiệm chẩn đoán viêm loét dày tá tràng trẻ em  Tiếp cận chẩn đoán viêm –loét dày tá tràng trẻ em  Trình bày biện pháp điều trị viêm –loét dày tá tràng trẻ em ĐẠI CƯƠNG  Viêm loét dày tá tràng bệnh lý tiêu hóa phổ biến người lớn  Bệnh chiếm tỷ lệ 12 – 56% trường hợp nội soi đường tiêu hóa  28 – 63% số trẻ đau bụng tái phát  Bệnh tiến triển kéo dài gây nhiều triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, khó tiêu, nôn, xuất huyết tiêu hóa, tiền đề cho ung thư dày Định nghĩa  Viêm dày: tổn thương viêm vi thể niêm mạc dày, thể đáp ứng dày yếu tố công  Loét dày tá tràng: tình trạng bệnh lý tổ chức niêm mạc cách có giới hạn phần ống tiêu hóa có tiết acid pepsin  Viêm loét dày tá tràng: với hiểu biết chế bệnh sinh chẩn đoán cho thấy khái niệm có liên quan chặt chẽ với đặc biệt liên quan tới nhiễm H. pylori GIẢI PHẪU SINH LÝ DẠ DÀY  Dạ dày gồm vùng chính: tâm phình vị, thân vị hang – môn vị  Niêm mạc dày che phủ lớp tế bào biểu mô chế nhày hình trụ cao, nhân nhỏ hình bầu dục lệch phía màng đáy • Dưới kính hiển vi điện tử tế bào có diềm vi nhung mao ngắn mặt tế bào • Trên bề mặt vi nhung mao phủ lớp chất Glycolix dạng sợi mỏng Các tuyến niêm mạc dày  Tuyến tâm vị: vùng chuyển tiếp biểu mô lát tầng thực quản biểu mô chế nhày dày  Tuyến thân vị: • Tế bào (tiết pepsinogen) • Tế bào thành (tiết HCl) • Tế bào D (sản xuất somatostatin) • Tế bào ECL (tiết histamin)  Tuyến hang – môn vị: • Tế bào D • Tế bào G (tiết Gastrin) • Tế bào ECL Các tuyến niêm mạc dày Các tế bào niêm mạc dày Chức sinh lý dày chức  Chức học: tiếp nhận, nhào trộn, chuyển thức ăn  Chức nội tiết: tiết hormon Gastrin, Histamin, Somatostatin  Chức ngoại tiết: tiết dịch vị 20ml/kg/ngày Bài tiết acid BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 20 • Khi bệnh nhân hết triệu chứng trẻ cần đánh giá tình trạng nhiễm HP giải chưa không triệu chứng nghĩa diệt hết vi khuẩn • Test sử dụng đánh giá hiệu điều trị: test thở 13C-UBT test phân sử dụng KT đơn dòng • Không có định nội soi thường quy sau điều trị trừ bệnh nhân có loét lấy mảnh sinh thiết để nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ KHUYẾN CÁO 21 • Khuyến cáo 21: Nếu điều trị thất bại, lựa chọn: – Nội soi dày tá tràng, nuôi cấy vi khuẩn làm KSĐ sử sụng KS khác KS chưa sử dụng điều trị trước – FISH mảnh sinh thiết để đánh giá độ nhạy cảm clarithromycin chưa làm trước – Thay đổi phác đồ điều trị cách thêm thuốc kháng sinh, bismuth, tăng liều thời gian điều trị • Mức độ thống nhất: 100% (A+ 29%, A 43%, A- 28%) • Mức độ chứng: Thấp BÀN LUẬN KHUYẾN CÁO 21 • Kháng thuốc thứ phát sau sử dụng điều trị diệt HP hay gặp trẻ em => sau phác đồ lựa chọn thất bại trẻ nên nuôi cấy vi khuẩn để lựa chọn thuốc cho phác đồ lựa chọn • Nếu nuôi cấy vi khuẩn trẻ nên sử dụng KS khác với KS lựa chọn ban đầu làm FISH để xác định tính nhạy cảm clarithromycin => định việc sử dụng clarithromycin phác đồ lựa chọn Phác đồ lựa chọn • Chỉ định: phác đồ lựa chọn thất bại • Phác đồ thuốc: PPI + metronidazole + amoxicillin + Bismuth • Phác đồ thuốc: PPI + levofloxacin (moxifloxacin) + amoxicillin TUY NHIÊN phác đồ đánh giá hiệu tính an toàn levoffloxacin trẻ em RẤT HẠN CHẾ KHÔNG CHỈ ĐỊNH phác đồ trẻ sử dụng fluoroquinolon trước • Thời gian điều trị: 14 ngày Đánh giá hiệu diệt H. pylori Diệt H.pylori định nghĩa diệt hết vi khuẩn xác định phương pháp chẩn đoán có độ tin cậy cao sau kết thúc điều trị ≥ - tuần  Test thở  Mô bệnh học  Test urease nhanh  Nuôi cấy vi khuẩn  Test phát kháng nguyên phân (KT đơn dòng) P Malfertheiner 2007 – Maastricht III consensus report Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu điều trị diệt H. pylori trẻ em    Tình trạng kháng kháng sinh Sự tuân thủ điều trị − Thời gian − Liệu trình điều trị − Dạng thuốc sử dụng − Chi phí điều trị − Tác dụng phụ thuốc Vi khuẩn: − Mức độ nhiễm vi khuẩn − Chủng vi khuẩn độc lực C Chisea et al 2010, Int J Immunopathol Pharmacol Hiệu điều trị CI 95% NAB: Nitroimidazole + Amoxicillin + Bismuth PPI-AN: Proton pump inhibitor + amoxicillin + Nitroimidazole PPI-MacN: Proton pump inhibitor + macrolid + Nitroimidazole Khurana et al 2007 Hiệu điều trị CI 95% PPI-CA: Proton pump inhibitor + clarithromycin + amoxicillin Khurana et al 2007 Tỷ lệ diệt vi khuẩn H.pylori 100% 80% 60.5 60% 53.8 62.1 54.7 LAC 40% 20% LAM p = 0.31 p = 0.35 0% Intention-to-treat Thi Viet Ha Nguyen, Helicobacter 2008 Per protocol Tình lệ kháng kháng sinh vi khuẩn H. pylori Clarithromycin 100% Metronidazole 65.3 80% Amoxicillin 50.9 60% 40% 0.5 20% 0% Clarithromycin Metronidazole Amoxicillin Tỷ lệ kháng kháng sinh Thi Viet Ha Nguyen, Helicobacter 2012 Tỷ lệ kháng KS theo nhóm tuổi 3-6 years 100% 7-10 years 11-15 years 73.6 80% 68.3 62.7 60% 40% 20% 54.0 53.3 31.7 p = 0.0013 p = 0.0023 0% Clarithromycin Thi Viet Ha Nguyen, Helicobacter 2012 Metronidazole Tái nhiễm H. pylori sau điều trị khỏi 60% 55.4 46.5 40.7 38.3 40% 31.6 29.7 27.0 23.4 20% 17.0 12.8 13.3 10.8 11.3 7.0 7.4 0% 1.3 tháng tháng Thi Viet Ha Nguyen, Helicobacter 2012 tháng 12 tháng 3-4 tuổi 5-6 tuổi 7-8 tuổi 9-15 tuổi Probiotics  Hiện sử dụng probiotics phác đồ điều trị nhiễm H. pylori vấn đề quan tâm − Hiệu điều trị cao qua thử nghiệm lâm sàng − Sự gia tăng tình trạng kháng kháng sinh.  Sử dụng probiotics bước tiếp cận điều trị nhiễm H. pylori trẻ em − Tác dụng làm giảm lượng vi khuẩn => tăng hiệu phác đồ sử dụng kháng sinh, hạn chế khả bám dính H. pylori vào tế bào biểu mô − Tác dụng làm giảm tác dụng phụ sử dụng kháng sinh phác đồ điều trị nhiễm H. pylori C Chisea et al 2010, Int J Immunopathol Pharmacol Điều trị viêm dày thứ phát  Viêm dày stress: việc dùng thuốc ức chế H2 thuốc nhóm PPI kết hợp thuốc trung hòa acid làm giảm đáng kể tần suất chảy máu đường tiêu hóa người lớn trẻ em không đáng kể  Viêm dày tác nhân ngoại lai khác Liều lượng thuốc ức chế H2  Cimetidin: Tiêm tĩnh mạch • – 10mg/kg 8-12h/lần trẻ sơ sinh • 10 – 20mg/kg/lần x 2-4 lần trẻ nhỏ  Ranitidin: • Đường uống: 5-10mg/kg/ngày chia 2-3 lần/ngày • Đường tiêm tĩnh mạch: 1-2mg/kg/ngày chia lần/ngày  Famotidin: tiêm tĩnh mạch 0,3mg/kg/lần x lần/ngày [...]... dạ dày mãn tính tiên phát Viêm dạ dày cấp tính thứ phát Các thể viêm dạ dày đặc biệt • • • • Viêm dạ dày tự miễn Viêm dạ dày phì đại Menetriez Bệnh Crohn Viêm tá tràng Viêm dạ dày mãn tính tiên phát  Bệnh diễn biến kéo dài, triệu chứng nghèo nàn  Lâm sàng: • Đau bụng tái diễn • Buồn nôn, nôn • Xuất huyết tiêu hóa, có thể mất máu do nôn máu cấp • Thiếu máu thiếu sắt • Ở trẻ lớn nhiều khi không điển... dạ dày Loét dạ dày tá tràng Triệu chứng chung của loét dạ dày tá tràng        Đau bụng Hình thái lâm sàng loét thay đổi tùy theo lứa tuổi Phân biệt rối loạn chức năng do nguyên nhân khác Lan tỏa và không đau về đêm Đặc điểm đau và vị trí thay đổi tùy tuổi của trẻ Có thể liên quan với sự thay đổi thức ăn Có thể có biến chứng xuất huyết, thủng Loét dạ dày tá tràng tiên phát  Thường xảy ra ở trẻ. .. hóa chất Yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày  Lượng máu đến nuôi dưỡng dạ dày: khi có rối loạn tưới máu ở niêm mạc dạ dày  viêm loét  Sự tái sinh niêm mạc dạ dày  Phospholipid: có mặt ở lớp nhày và bề mặt ngoài của tế bào biểu mô  Yếu tố tăng trưởng biểu mô niêm mạc dạ dày  Prostadglandin ức chế trực tiếp lên tế bào thành làm giảm bài tiết HCl Yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày  Pepsinogen  HCl  Acid... là loét thứ phát sau bệnh mạn tính: viêm não, viêm màng não, u não, Loét dạ dày tá tràng thứ phát (2)  Trẻ 3 -6 tuổi • Tỷ lệ mắc thấp hơn ở trẻ lớn • Đau bụng xung quanh rốn có thể liên quan với bữa ăn, XHTH  Trẻ 6 – 18 tuổi: Triệu chứng như người lớn • Loét tá tràng có thể phối hợp với viêm miên mạc dạ dày • Đau rát bỏng vùng thượng vị, đau lan ra sau lưng, hạ sườn trái • Xuất huyết tiêu hóa Viêm. .. điển hình gặp ở trẻ lớn • Có thể kèm theo đầy bụng, tức thượng vị • Xuất huyết tiêu hóa Loét dạ dày tá tràng thứ phát (1)  Đột ngột nặng nề và cấp tính hơn thể tiên phát, nôn máu, thủng, hiếm khi đau bụng  Trẻ sơ sinh: • Loét chủ yếu ở dạ dày biểu hiện bằng thủng tạng rỗng hoặc xuất huyết tiêu hóa • Gặp ở trẻ đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn huyết,  Trẻ 1 tháng – 3 tuổi • Loét kín đáo, trẻ lười ăn, quấy... dày  Lâm sàng: • Dạ dày vô toan • Kém hấp thu vitamin B12 nên thiếu máu ác tính • Ở những bệnh nhân có xơ gan mạn tính tiên phát thường có nguy cơ viêm dạ dày tự miễn • Hiếm gặp ở trẻ em Viêm dạ dày phì đại Menetriez  Nguyên nhân không rõ, các niêm mạc phì đại khổng lồ kèm theo tình trạng mất Protein qua dạ dày  Ở trẻ em thường khỏi tự nhiên, hiếm gặp  Lâm sàng: • Nôn, đau bụng, chán ăn • Phù do mất... hiện: đầy bụng, khó thở, tức ngực, chướng bụng Viêm dạ dày cấp tính thứ phát  Diễn biến cấp tính, thường có liên quan đến sử dụng thuốc, nhiễm khuẩn nặng, shock,  Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính  Đau bụng dữ dội vùng thượng vị  Trẻ mệt mỏi do mất máu, thiếu sắt Viêm dạ dày tự miễn  Cơ thể sinh kháng thể kháng lại tế bào sản xuất Gastrin ở vùng hang vị dạ dày  Lâm sàng: • Dạ dày vô toan • Kém hấp... niêm mạc dạ dày  Nguyên nhân chủ yếu gây viêm, loét và ung thư dạ dày tá tràng  Tỷ lệ lưu hành nhiễm trùng do H pylori gia tăng (nhiễm trùng sớm ở trẻ nhỏ)  Chủng H pylori ngày càng đa dạng  1997: hệ thống genome của H pylori đã được xác định Tình hình nhiễm H pylori trên thế giới Tình hình nhiễm H.pylori trên thế giới Source: Steven J 2005 Nhiễm H pylori ở Việt Nam % 100 90 80 70 60 50 seropositives... Viêm loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori “Australians Barry J Marshall and Robin Warren were awarded the 2005 Nobel Prize in medicine for showing that bacterial infection, not stress, was to blame for painful ulcers in the stomach and intestine” Press comment in Australia 2005 NHIỄM H PYLORI VÀ CÁC BỆNH LÝ LIÊN QUAN Helicobacter pylori  Xoắn khuẩn Gram âm sống ở lớp nhày niêm mạc dạ dày ... pylori  Thuốc kháng viêm steroid, non-steroid  Các yếu tố nhiễm trùng: CMV, Herpes, nấm  Các yếu tố không phải nhiễm khuẩn: stress, u gastrin Viêm loét dạ dày do H pylori Cơ thể sản xuất IgE đặc hiệu Nhiễm HP HP sinh các yếu tố gây bệnh Hoạt hóa các thực bào Tiết Cytokin và các yếu tố hóa ứng động Quá trình viêm: tập trung bạch cầu Tác động đến vận mạch tại chỗ gây phù nề HCl, Pepsin Loét NGUYÊN NHÂN . đoán viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em  Trình bày các biện pháp điều trị viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em ĐẠI CƯƠNG  Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh lý tiêu hóa phổ biến ở người. dày tá tràng ở trẻ em  Trình bày được các biểu hiện lâm sàng bệnh viêm – loét dạ dày tá tràng ở trẻ em  Trình bày các xét nghiệm chẩn đoán viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em  Tiếp cận. BỆNH VIÊM, LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM TS.BS. Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Khoa Tiêu hóa BV Nhi TƯ Mục tiêu học tập  Trình bày được nguyên nhân gây viêm loét dạ dày tá tràng