ĂNG H YẾT ÁP Ở B NH NHÂN Đ H ĐƯỜNG rườ g Đ Nguyễn Hải Thuỷ ọ Dượ Huế SUMMARY Hypertension is a common co-morbidity in diabetic patients. It substantially increases the risk of cardiovascular disease in this patient. The goal of treatment of hypertension in diabetic patients is to prevent the hypertension associated increase risk of cardiovascular disease death and disability. Hypertension in diabetic patients has unique features such as increased salt sensibility, volume expansion, loss of nocturnal dipping of blood pressure and pulse, increased propensity to proteinuria, orthostatic hypotension and, isolated systolic hypertension. Thus, the level of blood pressure and the diagnosis of hypertension should be based on multiple blood pressure measurements obtained in a standardized fashion on at least three occasion. Because of the tendency to orthostatic hypotension, standing blood pressure should be measured at each office visit. Furthermore, because of the increased blood pressure variability in these patients, ambulatory blood pressure measurements or home blood pressure monitoring may be very useful. The consensus blood pressure goal in diabetic patients with hypertension is less than 130/80 mmHg . ĐẠ ƯƠNG Đá áo đườ g (Đ Đ ă g uyế áp ( HA b lý bê goà ó vẻ k b g ự ế luô xảy r rê ù g b â Đ Đ, đặ b b â Đ Đ ype . rê lâ sà g k ó p â b b guyê HA b â Đ Đ. ậ vậy, THA tro g Đ Đ ype ườ g ộ ro g ữ g b ểu ủ ộ ứ g uyể ó l ê qu k g sul HA ro g Đ Đ ype l ê qu đế b ậ Đ Đ. P ố ợp HA Đ Đ g ă g guy bế ứ g vo g quầ ểb â Đ Đ. Theo g ê ứu W e ll A eo dõ ro g 10 ă , guy vo g b ởb â Đ Đ ó HA ă g gấp đô b â Đ Đ k ô g HA. HA b â Đ Đ ươ g đố đ d g ế xá đị ể HA ũ g ọ lự uố ầ eo dõ rướ ắ ũ g lâu dà . .X Đ NH ĂNG H YẾT ÁP Ở B NH NHÂN Đ H ĐƯỜNG Hi n vẫ ống tiêu chí chẩ HA b â Đ Đ. Tiêu chí THA WHO/ISH (2004) củ gườ k ô g Đ Đ ≥1 0/90 Hg k uyến cáo trì huyết áp b â Đ Đ 130/90 mmHg. Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ ( D ) năm 2009: xá định THA b â Đ Đ  130/80 mmHg. Do tầm quan trọng trị số HA b â Đ Đ ế k đá g HA b nh â Đ Đ ần tuân thủ theo số quy định: - Sử dụng máy huyết áp thuỷ ngân. - Thực hi đo HA í ất lần. -B â nghỉ gơ í ấ p ú rướ k đo uyết áp. - Đo uyế áp ế để phát hi n h huyế áp ế. - Cần lo i trừ THA phản ứ g HA áo oà g rắng,do tác dụng thuố đ ều trị Đ Đ ( sul , sulfo ylure , b ến tim m , s ress… - Nếu ó đ ều ki n theo dõi HA 24 (Holter HA 24 giờ). - S â doppler động m dướ , động m ch thậ , động m ch cảnh. - S â (đá g p ì đ i thất trái, ă g â rươ g… . - Microalbumine ni u. - So đáy ắt. - Khám bàn chân. - Đo ỉ số huyết áp tâm thu gọi số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) .Đ Đ ĐỘNG H C VÀ CHUY N H R NG ĂNG H YẾT ÁP Ở B NH NHÂN Đ H ĐƯỜNG So với b â k ô g Đ Đ, HA b â Đ Đ ữ g đặ đ ểm bao gồ ă g nh y cảm muối, mấ đ k oả g rũ g uyết áp nhịp tim sinh lý đê , g ă g ải protein ni u, h huyế áp ế ă g uyế áp â u độc. Ví dụ liều thấp lợi tiểu xem xét ro g đ ều trị g ă g ể tích máu ức chế enzyme chuyển ức chế thụ thể angiotensin sử dụng cho b nh nhân có protein ni u. 3.1. Mất khoảng trũng huyết áp đêm Ngườ k ô g ă g uyết áp phần lớn b â ă g uyết áp có y đổi huyết áp tần số tim 24 qua khảo sá o or g. Đ ển hình trị số huyế áp ă g o ất thức dậy thấp ngủ. Khoả g rũ g uyết áp trị số huyết áp giảm 10-15%. B â gọi khoảng rũ g uyết áp trị số huyế áp b đê k gủ giả 10% so với trị số huyết áp ban ngày. H.A tâm thu H.A â Ngưỡ g HA k mmHg Ngưỡ g HA k mmHg rươ g K ứ , 0/90 gũ, 0/80 gủ Hình 1. Biểu đồ g o động huyết áp sinh lý ngày qua khảo sát Holter 24 G o độ g uyế áp ro g gày ro g rườ g ợp “k ô g rũ g” Ngưỡ g HA k mmHg Ngưỡ g HA k mmHg H.A tâm thu H.A â rươ g K Hì . ấ đườ g b ểu d ễ b uyế áp s â b ứ , 0/90 gủ, 0/80 gủ lý đê ( ấ k oả g rũ g uyế áp ro g ậ Đ Đ B â Đ Đ b nh nhân có hội chứng chuyển hoá tim (cardiometabolic syndrome) có khoả g rũ g uyết áp theo dõi monitoring 24 giờ. Đ ều quan trọng b â ày g ă g guy đột quỵ nhồi áu . Ngoà r k đo uyế áp lưu động ghi nhậ p ì đ i thấ rá ă g ải protein ni u biến g qu đí đối vớ ă g uyế áp vă p ò g (off e blood pressure . Khoảng 30% b nh nhân nhồ áu 0% b â đột quỵ xảy khoảng thời gian sá g đến 12 rư . Đây ộ đ ều quan trong chiế lược chọn thuốc. Đặc bi t quan trọng cho b â Đ Đ ă g uyết áp buổi tối. 3.2. ăng thể tích máu nhạy với chất muối Rối lo n cân muối thể tích dịch ngo i bào hậu k ô g đồng ă g HA gườ k ô g ó ă g uyế áp. ă g uố ă k ô g gây ă g uyết áp tất b nh nhân THA nh y muố ă o ất gườ g à, đá áo đường, béo phì, suy thận, giảm nồ g độ renin chủng tộ gười Mỹ gố P C âu. ê vào y cảm muối gườ k ô g ă g uyế áp ường phối hợp vớ ă g HA l ê qu đến tuổi lớ . Đây ũ g đ ều quan trọng theo dõi b â Đ Đ ó HA, đặc bi gười lớn tuổi, tần suất Đ Đ y cảm muố ũ g ă g eo uổi. Vì giảm luợng muố đư vào ườ g đ kèm với giảm chế độ tiết thự k g ảm chấ béo, ă g lượng kali quan trọ g rê đối ượng này. 3.3. Microalbumin niệu Có minh g đá g g ận THA b â Đ Đ ype guyê â ậu b nh lý thận b nh thậ ường xảy r rướ HA. ă g uyế áp ường xuyên b nh â Đ Đ ype ường biểu hi n b nh thậ Đ Đ đướ xá định bằ g đị lượng microalbumine ni u. Cả THA b nh thận tác động lẫ u. ro g Đ Đ ype ì r ng xuất hi n micrialbumin ni u ường phối hợp với kháng insulin, nh y cảm muối, khoả g rũ g huyết áp đê với cấu thành hội chứng chuyển hoá. ă g uyết áp tâm thu yếu tố quan trọng tiến triển microalbumin ni u. ê vào có g ă g ứng microalbumin ni u thành phần HCCH phối hợp vớ HA. Đ ều quan trọ g ro g xe xé â dượ lý ro g đ ều trị THA b â Đ Đ ọn thuốc làm giảm protein ni u lẫn h huyế áp ó ức chế enzyme chuyển, ức chế thụ thể g o e s , l ê qu đến giảm tiến triển b nh thậ Đ Đ rê b nh nhân này. Các thuố rê dườ g ũ g ó ải thi k g sul . Ngoà r để h huyết áp nhằm kiểm soát b nh thậ Đ Đ ần phối hợp nhiều thuốc. Ngoài yếu tố guy k ần kiể soá l p d áu, đường máu thuốc lá. 3.4. ăng huyết áp tâm thu đơn độc Với tiến triển củ XVĐ b â Đ Đ, động m ch lớn dầ í đà ồi trở nên cứng huyết áp â ug ă g ộ ươ g ứng h thố g động m ch không khả ă g g ã r k lưu lượ g áu g ă g thấ rá đư đế ă g uyết áp tâm thu độc, hi n tuợ g ường gặp b â Đ Đ xảy b â Đ Đ ò rẻ. Thêm vào ó liên quan THA tâm thu với b nh lý vi m ch m ch máu lớn b nh â Đ Đ. 3.5. Hạ huyết áp tư Lượng máu dự trữ phụ thuộc vào h thố g ĩ ro g k đứng dậy sau thời gian nằm nghỉ bì ường làm giảm thể tích tống máu huyết áp â u đ kè với phản x giao cảm gây g ă g đề kháng h thống m ch máu, huyế áp â rươ g, ần số tim. Ở b â Đ Đ có b nh lý thần kinh tự độ g, g ă g lượng máu dự trữ ĩ ch rối lo n nh y cảm phản x áp lực gây h huyết áp ế cách tức thời trì hoãn gây giả lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng qua, m t, lo ng cho ng ngất. Đ ều quan nhằm nhận biết b â Đ Đ ó HA l ê qu đến nhiều chẩ ké o đ ều trị. Ví dụ gưng thuốc lợi tiểu thuốc giãn m ch ngo i biên bồi phụ thể tích h huyế áp ế m n tính. ươ g ự b nh nhân h huyế áp ế ường giao cảm biểu hi n với toát mồ hôi, hồi hộp sử dụng liều thấp clonidine cần thiế để làm giả đáp ứng giao cảm mức. Ngoài g ă g xu ướng h huyế áp ế b â Đ Đ o ức chế thụ thể alpha adrenegic ngo i biên giả đá g kể tác nhân thứ hai cho b â ày. ê vào l ều thuốc h huyết áp phải cân nhắc liều luợng thận trọng b â Đ Đ ó huyế áp ế l ă g HA k ằm. IV. SINH LÝ B NH ĂNG H YẾT ÁP Ở Đ H ĐƯỜNG Sự l ê qu g ữ HA, béo p ì, KI Đ Đ rấ p ứ p. HA ế ỷl o gườ Đ Đ gườ k ô g Đ Đ. K so sá vớ uổ , g , ủ g ộ , béo p ì, o độ g ể lự ề sử g đì g ậ ầ suấ HA Đ Đ ype ă g . lầ so vớ gườ k ô g Đ Đ. Cá lý ó ể g ă g ưu ế để p r ể Đ Đ gườ HA guyê p ũ g đượ g ê ứu. C ú g b o gồ rố lo p ầ ổ ứ vâ ( ều ỡ g ả sợ o y ả ậ vớ sul , g ả lưu lượ g áu đế ổ ứ kế ủ p ì đ áu, áu, o rố lo đáp ứ g đ ều oà ậu ụ ể đố vớ Insulin. ro g Đ Đ ype 1, ỷ l HA í gặp ro g ữ g rườ g ợp k ô g ó b ậ Đ Đ, HA ườ g bắ đầu ă g s u ă xuấ ro lbu u. ro g g ê ứu ă g HA b â Đ Đ vớ dự ủ 3068 b â (UKPDS . ỷ l ă g uyế áp p ó Đ Đ p 39%. ro g ữ g b â ày HA ườ g p ố ợp vớ ố ủ ộ ứ g uyể oá béo p ì, ă g G, ă g I sul . ỷ l ro lbu uở ó HA ày %. Cá dấu ứ g ày k b s lý b HA g ữ Đ Đ ype 1và ype , ro g HA ủ Đ Đ ype l ê qu ặ ẽ vớ ố ủ ộ ứ g uyể oá ( rd o e bol sy dro e . ro lbu u dấu ứ g lâ sà g đầu ê ủ b ậ Đ Đ. Đây k ô g k ô g ữ g yếu ố guy ủ b ậ Đ Đ ũ g yếu ố guy ỷ l vo g ắ b ởb â Đ Đ k ô g Đ Đ. ro lbu u p ả ả rố lo ứ ă g ế bào ộ oà ể ro g b o gồ ả ầu ậ . HA b ậ Đ Đ ặ g u góp p ầ o vò g xoắ ế r ể HA, b ậ b . N ều yếu ố l ê qu đế ậ k góp p ầ g ă g p r ể HA b ế ứ gởb â Đ Đ. B â Đ Đ ó g ă g uộ í ứ uố g ă g ể í . G ă g y ả uố b â ày l ê qu ều ế ấp u uố ậ ă g đườ g áu ố g lượ gầ , ă g sul áu bấ ườ g ố g Re A g o e s e Aldos ero e ậ . Vì ế uố ro g ế độ ă ủ b â ày rấ qu rọ g ro g đ ều rị HA. KI ă g I sul áu g ă g o độ g g o ả , ườ g p ố ợp vớ g ữ uố ậ uậ lợ o g ă g đề k g áu. Bì ườ g sul ó dụ g gây g ã g ă g lượ g áu đế uậ lợ o sử dụ g glu ose. dụ g ày qu ru g g ộ p ầ g ă g sả xuấ ấ NO sul ă g o độ g ủ NO sy se. I sul ấ b ro g v đư lượ g áu đế ro g béo p ì ro g Đ Đ kế ủ g ả k ả ăng kích thích NO. ă g I sul KI k ô g ấ ế dẫ đế HA. ỗ dâ P I d ó ầ suấ ỷ l béo p ì KI ườ g I sul gl ó ỷl ấp HA. Cá g ậ ày xá đị l ê qu g ữ KI HA rấ p ứ p ò uỳ uộ vào yếu ố ủ g ộ ô rườ g. Béo p ì, đặ b béo p ì d g guy ủ HA Đ Đ. Béo p ì d g , KI, HA rố lo l p d áu Đ Đ p ầ ủ ộ ứ g uyể oá ( rd o e bol sy dro e . Ngoà r ò ó bấ ườ g k ro lbu u, ă g đô g áu, rố lo sợ uyế ă g ì r g v ê ro g ộ ứ g ày. N ều đị g ỉ ộ ứ g uyể oá gầ ủ WHO ủ NCEP-A P III ỹ. Hộ ứ g uyể oá rố lo ườ g gặp, ầ suấ ỹ k sử dụ g í NCEP %. ầ suấ ủ ộ ứ g ày ủ Đ Đ ype g ă g eo uổ , béo p ì lố số g ĩ . Nguyê â ủ ộ ứ g uyể oá p ứ p b o gồ d ruyề bấ ườ g ắ p ả . Béo d g yếu ố í ro g b s ủ ộ ứ g ày. Đó đặ rư g bở lắ g đọ g ỡ p ầ rê oặ ru g â ủ ể“ ỡ ộ g”. ế bào ỡ ộ g ườ g o oá k g sul ều ế bào ỡ go b ê . C ú g p ó g í ều y ok e TNF anpha IL-6 ú đẩy p ả ứ g v ê , rố lo l p d áu, HA, ro lbu u, bấ ườ g đô g áu rố lo sợ uyế . oá b ế ỡ ỡ bụ g p ó g í A d béo ự ấ o r gly er de g . H ố g RAS ũ g ă g o ro g ế bào ỡ ru g â . Ngoà r pep d dẫ xuấ ế bào ỡ ó v rò ro g ỗ rợ ro g ộ ứ g uyể oá . Ví dụ Nồ g độ Lep ă g o gườ béo p ì g độ lep ày ó ể kí í ố g ầ k g o ả ó ể góp p ầ ro g b s ă g uyế áp p ố ợp vớ béo p ì. C ấ Ad po e ó dụ g k g v ê g độ ú g rấ ấp ro g ì uố g KI. Gả g độ Ad po e ó ể rấ qu rọ g, v rò ủ Ad po e ú đẩy g ã qua trung gian sul o độ g vậ uyể glu ose. S u ù g g độ o ủ Res ( ộ ấ pep d dẫ xuấ ế bào ỡ ro g ỡ ộ g p ố ợp ro g KI béo p ì. C ấ pep d ày ó dụ g gượ l vớ ấ Ad po e ứ ế dụ g uyể oá I sul . nsulin yếu tố phát triển giống insulin -1 (ILGF-1) sinh lý kháng insulin: Insulin insulin like growth factor-1 (IGF-1 đầu ó dụ g rê rươ g lự . I sul đượ sả xuấ uyế uỵ, IG -1 pep de ự uyế ậ uyế đượ sả xuấ ế bào ộ ế bào rơ áu eo s u kí í ủ sul , g o e s II s ress. Ngoà r số lượ g ụ ể IG -1 đượ rì d ế bào rơ ều số lượ g ụ ể sul . IGF-1 ó ều dụ g qu rọ g rê b o gồ rì b oá bì ườ g p e o ype ế bào rơ , vậ uyể glu ose, đ ều oà rươ g lự máu. Insulin IGF-1 bì ườ g g ả ượ g o / uậ lợ o g ã ô g qua kích thích p ụ uộ PI3K (p osp dyl os ol k se ủ NO sy se o độ g ủ bơ N -K-ATPase. rê ô ì ự g độ g vậ béo p ì, KI HA ó ứ gk g í u PI3K ủ sul IG -1 g v rò ro g b s ủ HA, rố lo ứ ă g g ả vậ uyể glu ose. Vì ế rố lo đáp ứ g í u IG -1 sul ủ ế bào vâ ó ể g ả í kế ợp HA,KI Đ Đ ype . Insulin IGF-1 bì ườ g gây g ã , ro g ộ p ầ g ả g độ l ộ bào ế bào rơ p osp oryl oá uỗ ẹ yos / y ả o l . Cá dụ g ày b o gồ o oá ả NOS o độ g bơ N -K-ATPase. S u kí í ểu vị be ủ ụ ể sul ụ ể IG -1 không n ữ g rở p osp oryl oá rê vị rí ủ yros e ò gây p osp oryl ộ số p â p ụ ấ ụ ể sul -1 (insulin receptor substrate-1 , đượ sử dụ g ố vị rí qu rọ g o ộ số k se p osp se. N ều dụ g uyể oá ủ I sul IG -1 qu ru g g PI3K s u k l ê kế vớ IRS-1 ô g qu đ ều oà ểu vị (p8 SH ủ ú g. ụ qu rọ g ro g dò g á dụ g ủ PI3K kí í bở sul /IG -1 serine-threonine kinase, Akt (protein kinase B). C ấ Ak ươ g ô g qu p ươ g d ộ ế vớ p osp ol p d o r bở PI3K. P osp oryl oá ủ r308 Ser 73 ủ Ak rấ qu rọ g o o độ g ủ ú g. Ak ũ g bị l ê qu vớ vậ uyể glu ose đ ều oà bở IG -1/insulin ứ ă g ế bào khác. ộ số g ê ứu o v rò ủ í u Ak ro g đ ều oà dụ g áu ủ IGF-1/I sul . Ngoà r gườ rằ g A g o e s ứ ế í u IG -1 thông qua đườ g PI3K/Ak gây g ả o oá NOS/N -K-ATPase ro g ế bào rơ .Gã ro g đáp ứ g vớ í u sul IG -1 bị p ụ uộ ộ p ầ vào ế bào ộ sả xuấ NO ế bào rơ g ả o l ộ bào ủ ế bào rơ . C ấ NO/ G P ( y l gu os e o op osp e g ă g ro g đáp ứ g vớ kí í ủ I sul IG -1 gấy ứ ế p osp oryl/ o oá uỗ ẹ yos bằ g g ă g o độ g ủ Ser l ê kế yos / reo spe f p o p se ( BP . dụ g ày ủ I sul IGF-1 ế â bằ g gượ vớ ă g l ộ bào á dụ g y ả uỗ ẹ yos vớ o l qu ru g g bở ấ o A g o e s . Vậ uyể glucose Na-K ATPase Ge / rì ă g vậ Phân bào d NOS uyể glucose Phân bào P ìđ P ìđ ủo sul /IG -1 Hì 3. Cơ ế A g o e s e II đố k g vớ dụ g g ã o (Ngu n Samy c arlane, Amal F. Farag, James R.Sowers (2005). Diabetes and Hypertension. Diabetes and cardiovascular disease. Second edition. Humana Press. 2005: 307-329) Cá ứ g đề g ị rằ g ấ A g o e s ó ể đố k g vớ dụ g g ã ủ I sul /IG -1 t ô g qu ế í u Pro e rọ g lượ g G p â ỏ, g ă g p osp oryl oá o oá uỗ ẹ yos . Vì ó vẻ dụ g đố k g g ữ Insulin/IGF-1 A g o e s ấ o k ro g đ ều oà ủ y ả o l uỗ ẹ/ rươ g lự áu. Sự lập sả p ẩ oxy p ả ứ g ủ ổ ứ áu ó vẻ ế qu rọ g bở Ag o e s e ứ ế o đườ g í u uyể hoá insulin IGF-1. Insulin IGF-1 ũ g đ ều oà rươ g lự áu bằ g g ă g o độ g bơ N K-A P se ro g ế bào rơ áu, ậu g k uy độ o N r qu g luồ g l oá r qu r o đổ N /C . Ngoài Insulin/IGF-1 ó ể g ếp độ g rự ếp bơ N -K-ATPase MBP, ế bào rơ áu bằ g kí í NO/ G P ế bào rơ áu. Vì ro g ì r g k g sul b o gồ p ố ợp vớ Đ Đ ype ó xuấ đề k g áu đố vớ dụ g g ã ủ I sul IG -1. Có vẻ g ă g ế A goe s ậu ủ lập sả p ẩ oxyge p ả ứ g (ROS ro g áu góp p ầ o đề k g ày. V. KẾT LUẬN THA b â Đ Đ ường gặp với b guyê đ d ng, nhiều yếu tố guy p ối hợp. Tỷ l biến chứng tử vong chủ yếu liên quan tim m ch. Song song với kiểm soát tốt đường huyết h n chế yếu tố guy ơ. V c tiế đ ều trị cần tuân thủ nguyên tắc sử dụ g p ươ g p áp đ ều trị không dùng thuốc, chọn lựa thuốc hay phối hợp nhiều lo i thuốc nhằm kiểm soát huyế áp 130/80 mmHg. TÀI LI U THAM KHẢO 1. Norman M Kaplan, Burton D Rose (2002), Who should be screened for renovascular or secondary hypertension, UpToDate, (800) 998-6374, (781) 237-4788. pp 1-3. 2. Linda Brooker, MSC (2004), The updated WHO/ISH hypertension guidelins, Medcape, no(471863), pp 1-5. 3. Felicio, Ferreira, Plavnik, Moises, Kohlmann, Ribeiro, Zanella (2001), Effect of blood glucose on left ventricular mass in patient with hypertension and type diabetes mellitus, Am-J-Hypertens, 13(11): 1149-54. 4. Poirier, Bogaty, Garneau, Marois, Dumesnil (2001), Diabetes dysfunction in 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. normotensive men well-controlled typ diabetes: Importance of maneuvers in echocardiography screening for preclinical diabetic, Diabetes-Care, 24(1): 5-10. Marvin Moser (2004). Clinical Management of Hypertension. Seventh Edition. Norman M Kaplan (2005), Hypertension and Diabetes. The Diabetes Mellitus Manual. Silvio Inzucchi. Mc Graw Hill. Sixth edition, pp 395-407. John Shin, Valerie Goldburt (2004). Antihypertensive Therapy. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. Harold E. Lebovitz. American Diabetes Association. Fourth edition. pp 310-317. David M Safley (2003), Adjunctive pharmacotherapy. The Handbook of Diabetes Mellitus and Cardiovascular disease. Steven P Marso. Remedica. Pp 69-112 Ehud Grossman, Franz H. Messerli (2008). Hypertension and Diabetes. Cardiovascular diabetology. Karger. 82-106. Samy I. McFarlane, Amal F. Farag, James R. Sowers (2005). Diabetes and Hypertension. Diabetes and cardiovascular disease. Second edition. Humana Press. 2005: 307-329 Eva Gerdts, Kristian Wachtell, Per Omvik (2007). Left atrial size and Risk of major cardiovascular events during antihypertensive treatment: Losartan Intervention for endpoint reduction in hypertension trial. Hypertension American Heart Assciation. 49:311-316 Stanley S. Franklin (2007). Hypertension in the metabolic syndrome. Metabolic syndrome and cardiovascular disease. Informa Healthcare. pp 219-240. ADA (2009). Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes Care, 32, S13-50. . angiotensin s dng cho bnh nhân có protein niu. 3.1. Mt khot áp v  t áp và phn ln bt áp có mt s i huyt áp và tn s tim trong. Khot áp khi tr s huyt áp gim 10-15%. Bc gi là mt khong t áp khi tr s huy gii 10% so vi tr s huyt áp ban ngày. Hình. bàn chân. -  s huyt áp tâm thu còn gi ch s huyt áp c chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) NG HC VÀ CHUYT ÁP  BNH NG