HỘI CHỨNG GIẢ NG ƯỢNG TIM SAU PHẪU THUẬT TIM NHÂN MỘT RƯỜNG HỢP B HƯỜNG ĨNH ẠCH PH I TRỞ V TIM TH TRONG TIM K o Hồ sứ - B Nguyễn Văn Lộc v N đồ g Ó Ắ Mục tiêu: Mô tả phân tích trường hợp giảm cung lượng tim sau phẫu thuật bất thường tĩnh mạch phổi trở tim thể tim trẻ trai 13 tháng tuổi. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca. Kết quả: Hội chứng giảm cung lượng tim (LCOS) diễn thứ 21 hậu phẫu xử trí với phối hợp thuốc vận mạch, để hở xương ức, thẩm phân phúc mạc. LCOS tiếp tục diễn tiến, suy đa quan do: (1) Tăng áp động mạch phổi điều trị với ilomedine, sildenafil trì. (2) Rối loạn nhịp tim (JET) kiểm soát với amiodarone. Bệnh nhân diễn tiến tốt, ổn định, chuyển khỏi Hồi sức sau 14 ngày. Kết luận: LCOS biến chứng thường gặp hậu phẫu tim, có nhiều yếu tố nguyên nhân, cần kiểm soát kịp thời để tránh diễn tiến suy đa quan, làm tăng tỉ lệ tử vong, di chứng thần kinh chi phí điều trị. Từ khóa: LCOS, hội chứng giảm cung lượng tim. SUMMARY LOW CARDIAC OUTPUT SYNDROME AFTER CARDIAC SURGERY BY ONE CASE REPORT OF ANOMALOUS PULMONARY VENOUS RETURN - CARDIAC TYPE Purpose: Describe and analyse one case report of low cardiac output after operating a 13month-old child suffering anomalous pulmonary venous return – cardiac type. Study method: case report. Results: LCOS occurs 21th hour postoperatively treated with inotropes, sternum being opened, peritoneal dialysis. LCOS continues, induces multiorgan failure because: (1) Pulmonary arterial hypertension: treated with ilomedine, sildenafil (2) Rhythm disorder (JET): controlled with amiodarone. Patient ameliorates, gets stable, removed from ICU after 14 days. Conclusion: LCOS is a frequent postoperative complication, multifactorial causes, needs to be controlled immediately to advoid multiorgan failure increasing mortality, neurologic sequel and treatment fees. Key word: LCOS (low cardiac output syndrome). ẶT VẤ Hội chứng giảm cung lượng tim (LCOS): Ảnh hưởng khoảng 25% sơ sinh trẻ nhỏ sau phẫu thuật tim. Là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong giai đoạn hậu phẫu tim thông qua diễn tiến suy đa quan nhiễm trùng bệnh viện. Kiểm soát tốt LCOS giúp cải thiện tỉ lệ tử vong, tỉ lệ di chứng thần kinh, thời gian nằm điều trị hồi sức, chi phí điều trị thời gian hậu phẫu tim. ại cương Năm 1975 theo PARR VS cộng sự, giai đoạn hậu phẫu tim có gần 25% trẻ nhỏ có Cardiac Index < 2.0 L/min/m2 thường xảy 24h đầu tiên. LCOS nguyên nhân 11,5% tử vong sau phẫu thuật tim. Theo Wernovsky G cộng 25% sơ sinh bị chuyển vị đại động mạch phẫu thuật arterial switch có Cardiac Index < 2.0 L/min/m2 tượng thường xảy khoảng đến 18 sau phẫu thuật. Sơ đồ 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim SVR kháng lực mạch máu hệ thống, HR nhịp tim, BP huyết áp - Nhận diện LCOS:  Giảm tưới máu ngoại biên, huyết động không vững, thiểu niệu.  Tăng nhu cầu thuốc vận mạch.  Lactate máu tăng, toan chuyển hóa.  Các phương pháp đo Cardiac Output trực tiếp: Fick’s method, Thermodilution techniques/ PICCO ®/ Flo-Trac ®/ Swan-Ganz ®.  Đánh giá gián tiếp Cardiac Output dựa vào diễn tiến lactate máu, khí máu (ScvO2) phối hợp siêu âm tim. - Nguyên nhân LCOS sau phẫu thuật tim do:  Thiếu máu cục tim kẹp quai động mạch chủ.  Ảnh hưởng liệt tim.  Hoạt động phản ứng viêm dòng thác bổ thể sau chạy tuần hoàn thể.  Thay đổi trương lực mạch mạch máu phổi mạch máu hệ thống.  Các tổn thương tim tồn xuất thêm trình phẫu thuật. - Kiểm soát LCOS thông qua:  Duy trì tiền tải thích hợp qua kiểm soát áp lực nhĩ phải áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực nhĩ trái.  Kiểm soát rối loạn nhịp thông qua việc đo EC 12 chuyển đạo, EC điện cực nhĩ nhằm đạt tốt nhịp xoang tần số phù hợp tuổi, trì tính đồng nhĩ thất tần số phù hợp tuổi hỗ trợ Cardiac Output (sử dụng thuốc, sốc điện, tạo nhịp tạm thời).  Giải tình trạng giảm sức co bóp tim (thất phải, thất trái) tình trạng rối loạn chức tâm trương thông qua việc sử dụng phối hợp thuốc vận mạch (Dopamine, Dobutamine, Adrenaline, Noradrenaline đặc biệt nhóm ức chế phosphodiesterase: milrinone, enoximone), kết hợp việc để hở xương ức giúp giải tình trạng phù nề tim.  Kiểm soát tăng hậu tải. Giải yếu tố gây co mạch, tăng kháng lực mạch máu hệ thống như: thiếu oxy, đau, hạ thân nhiệt. Kết hợp việc sử dụng thuốc dãn mạch: sodium nitroprusside, glyceryl trinitrate, ức chế phosphodiesterase (milrinone, enoximone).  Kiểm soát tình trạng chảy máu, chẹn tim cấp.  Lượng giá sửa chữa tổn thương tim tồn xuất trình phẫu thuật.  Phương pháp khác: ECLS: extra corporeal life support. ƯỢNG -P Ư P P ỨU ối tượng: Nhân trường hợp hậu phẫu bất thường tĩnh mạch phổi trở tim thể tim bé trai 13 tháng tuổi. Phương pháp: Báo cáo ca. III. B NH ÁN - Bé trai 13 tháng tuổi. Con 4/4, đủ tháng, sinh thường, cân nặng lúc sinh 3,5kg. Tím từ sau sinh, tăng khóc. Phát tim bẩm sinh lúc tháng tuổi đợt nhiễm trùng hô hấp. Hiện cân nặng 7kg, biết ngồi, SpO2: 72%. Chỉ số tim-ngực: 0,62. - Siêu âm tim: Xoang vành dãn lớn, tĩnh mạch phổi đổ vào xoang vành, không tắc nghẽn. CIA os, đường kính 17mm, luồng thông phải → trái. IT 3/4, PAPs 60mmHg. Chức thất trái bảo tồn. - Bé phẫu thuật cột ống động mạch, đóng CIA, phân luồng hồi lưu tĩnh mạch phổi bình thường mở rộng xoang vành cho đổ vào nhĩ trái. Thời gian gây mê: giờ. Thời gian tuần hoàn thể: 90 min. Thời gian kẹp động mạch chủ: 44 min. Hạ nhiệt độ 320C. Liệt tim lần. Sau cho tim đập lại ghi nhận thất phải co bóp kém. iai đoạn hậu phẫu: Giờ 0: Mạch 128l/min, HA 95/50 (70) mmHg, CVP 7mmHg, nhiệt độ 370C, SpO2 98%. Cận lâm sàng: toan chuyển hóa nhẹ (BE -3.4mmol/L), Lactate 2.5mmol/L, chức gan thận bình thường, Troponin I 14.69ng/ml. Điều trị: Thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.03 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 7.5), Nitroglycerin: 0.5, an thần giảm đau, kháng sinh dự phòng, chống loét stress. Giờ thứ 21: Mạch 160l/min, HA 69/34 (46) mmHg, CVP 14mmHg, nhiệt độ 380C, tiểu 0.6ml/kg/h 3h liền, SpO2 94%. Cận lâm sàng: toan chuyển hóa (BE -7.9mmol/L), Lactate 3.4mmol/L, men gan tăng (S OT 441UL, SGPT 121UL), Ure máu 0.72g/L, Creatinin máu 6.3mg/L, Troponin I 18.3ng/ml, siêu âm tim tim phải dãn lớn ,thành trước thất phải giảm động nhiều, tim phù nề. Điều trị: Phẫu thuật để hở xương ức, đặt catheter động mạch phổi, thẩm phân phúc mạc, thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.3 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 15 + noradrenaline: 0.3), an thần giảm đau, kháng sinh dự phòng, chống loét stress. Giờ thứ 29: Mạch 160l/min, HA 80/45 (55) mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình 38mmHg, CVP 14mmHg, nhiệt độ 370C, SpO2 90%. Cận lâm sàng: toan chuyển hóa (BE -6mmol/L), Troponin: 18.1ng/ml. Điều trị: Thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.3 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 15 + noradrenaline: 0.3), Ilomedine: 0.5 ng/kg/min, an thần giảm đau, kháng sinh dự phòng, chống loét stress, thẩm phân phúc mạc. Giờ thứ 43: Mạch 240l/min, HA 85/48 (61) mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình 28mmHg, CVP 14mmHg, nhiệt độ 3702, SpO2 100%. Cận lâm sàng: BE -2mmol/L, Lactate 1.5mmol/L, men gan tăng (S OT 957UL, S PT 383UL), Ure máu 0.66g/L, Creatinin máu 4.1mg/L, Troponin I: 10ng/ml, ECG: JET. Điều trị: Thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.3 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 15 + noradrenaline: 0.24), Ilomedine: 0.5 ng/kg/min, Amiodaron: 5mg/kg/h→10-15mg/kg/24h, an thần giảm đau, kháng sinh dự phòng, chống loét stress, thẩm phân phúc mạc. Ngày hậu phẫu 3: Mạch 152l/min, HA 95/57 (70) mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình 30mmHg, CVP 12mmHg, nhiệt độ 3707, SpO2 100%. Cận lâm sàng: BE -1.8mmol/L, Lactate 2.2mmol/L, men gan tăng (S OT 2586UL, S PT 1426UL), Ure 1.2g/L, Creatinin 11.2mg/L, Troponin I: 17.4ng/ml, ECG: nhịp xoang 150l/min. Điều trị: Thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.3 + milrinone: 0.5 + dobutamine: 15 + noradrenaline: 0.24), Ilomedine: 0.5ng/kg/min, Amiodaron: 10mg/kg/24h, an thần giảm đau, thẩm phân phúc mạc. Ngày hậu phẫu 4: Nhiệt độ 3807, Huyết đồ BC 32400/mm3, ( N:90%). Điều trị: thêm kháng sinh phổ rộng phối hợp. Ngày hậu phẫu 7: Mạch 130l/min, HA 102/63 (79) mmHg, áp lực động mạch phổi trung bình 28 mmHg, CVP 11mmHg, tiểu mL/kg/h, nhiệt độ 380C, SpO2 99%. Cận lâm sàng: men gan giảm (SGOT 172UL, SGPT 762UL), Ure máu 0.62g/L, Creatinin máu 4mg/L, Troponin I: 0.7ng/ml. Điều trị: Đóng xương ức, ngưng thẩm phân phúc mạc, rút catheter động mạch phổi, thở máy, vận mạch (adrenaline: 0.1 + milrinone: 0.4 + dobutamine: 10), an thần, kháng sinh phổ rộng tiếp tục điều trị nhiễm trùng bệnh viện. Ngày hậu phẫu 14: Tình trạng huyết động, hô hấp ổn định. Nhiễm trùng bệnh viện đáp ứng tốt. Cận lâm sàng huyết học, sinh hóa trở bình thường. Cai máy thở, đánh giá ảnh hưởng thần kinh chuyển khoa Tim Mạch. IV. BÀN LU N Đây trường hợp bất thường tĩnh mạch phổi trở tim thể tim tắc nghẽn kết hợp ống động mạch phát đợt nhiễm trùng hô hấp. Trong giai đoạn phẫu thuật sau cho tim đập lại ghi nhận tình trạng thất phải co bóp kém, sử dụng inotrope (milrinone + dobutamine ,adrenaline) phối hợp thuốc dãn mạch nitroglycerin chuyển dến phòng hồi sức. LCOS xuất thứ 21 hậu phẫu với biểu mạch tăng, HA tụt, thiểu niệu, toan chuyển hóa, lactate máu tăng. Dù CVP 14mmHg điều chỉnh tăng liều thuốc inotrope tình trạng huyết động không ổn định bắt đầu diễn tiến suy đa quan kết hợp siêu âm tim thất phải dãn lớn, giảm động tim phù nề (tim sình) tiến hành để hở xương ức, monitoring áp lực động mạch phổi, đặt hệ thống thẩm phân phúc mạc. Thời điểm xãy LCOS phù hơp với tác giả Parr GVS nêu trên. Tình trạng tăng áp động mạch phổi diễn thứ 29 hậu phẫu kiểm soát nhanh với thuốc dãn mạch Iloprost (ilomedin) liều thấp sau trì với sildenafil. Điều phù hợp trường hợp bất thường tĩnh mạch phổi trở tim tắc nghẽn. Các biến chứng khác: Rối loạn nhịp tim JET (giờ thứ 43 hậu phẫu) đươc kiểm soát với amiodaron nhiễm trùng bệnh viện (ngày hậu phẫu thứ 4) dù chứng vi khuẩn với bối cảnh lâm sàng kết hợp bạch cầu máu ngoại biên tăng cao ,đa số đa nhân trung tính nên bệnh nhi đươc điều trị với kháng sinh phổ rộng phối hợp. Ngày hậu phẫu thứ 7, với diễn tiến huyết động ổn định, liều thuốc inotrope giảm khá, chức quan hồi phục, nên bệnh nhi đóng xương ức rút hệ thống thẩm phân phúc mạc. Sau 14 ngày hậu phẫu, tình trạng huyết động, hô hấp diễn tiến nhiểm trùng bệnh viện ổn định, bệnh nhi cai máy thở, chuyển trại ngoài. V. K T LU N LCOS - Là biến chứng thường gặp hậu phẫu tim. - Có nhiều yếu tố nguyên nhân. - Cần kiểm soát kịp thời để tránh diễn tiến suy đa quan làm tăng tỉ lệ tử vong, tỉ lệ di chứng thần kinh chi phí điều trị. TÀI LI U THAM KH O 1. Christine Hooude, Dominique Biarent, Eduardo Da Cruz, Baruch Toledano, Suzanne Vobecky, Jacques La Croix (2007). Soins postoperatoires de chirugie cardiaque. Urgences soins intensifs pediatriques. 483-515 . HI CHNG GING TIM SAU PHU THUT TIM NHÂN MT NG HP BCH PHI TR V TIM TH TRONG TIM Nguyễn Văn Lộc -. gi ng tim sau phu thut bt ch phi tr v tim th trong tim  tr trai 13 tháng tui. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo mt ca. Kết quả: Hi chng ging tim (LCOS). vi amiodarone. Bnh nhân din tin tt, n c chuyn khi Hi sc sau 14 ngày. Kết luận: LCOS là bin ch ng gp trong hu phu tim, có nhiu yu t nguyên nhân, cc kim