Điều trị bệnh lao Đối tượng: Sinh viên đa khoa Y5 Ths Nguyễn Kim Cương Bộ môn Lao bệnh phổi –ĐHY Hà nội Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng bệnh học Lao, Bộ môn Lao ĐHY Hà nội, NXB Y học 2. Tuberculosis 4th Edition 3. Clinical Tuberculosis 4th Edition, Hodder Aronld, Hachette UK Company 4. Tuberculosis a comprehensive clinical reference, Saunders Elsevier 2009 5. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial infection, David Scholossberg Mục tiêu 1. Trình bầy sở sinh học điều trị lao 2. Nêu loại thuốc lao chủ yếu ( S, R, H, Z, E) ( liều, chuyển hóa, đường dùng….) 3. Trình bầy nguyên tắc điều trị bệnh lao 4. Kể phác đồ điều trị bệnh lao 5. Kể tác dụng không mong muốn thuốc lao Một số câu hỏi liên quan ?? • Bệnh lao bệnh tự khỏi ? • Bệnh lao điều trị thuốc đông y ? • Thời gian điều trị bệnh lao tương tự bệnh nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần ? • Thuốc điều trị bệnh lao cấp miễn phí ? • Thuốc điều trị bệnh lao tác dụng phụ ? • Có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh lao ? Một số câu hỏi liên quan ?? • Bệnh lao bệnh tự khỏi ( S) • Bệnh lao điều trị thuốc đông y ( S ) • Thời gian điều trị bệnh lao tương tự bệnh nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần (S) • Thuốc điều trị bệnh lao cấp miễn phí ( Đ) • Thuốc điều trị bệnh lao tác dụng phụ (S) • Có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh lao ( ???) CÁC CƠ SỞ LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Khi quần thể vi khuẩn phát triển đến số lượng định xuất vi khuẩn có khả kháng thuốc Số lượng vi khuẩn cần để xuất đột biến kháng thuốc Izoniazid ( I ) 1x105-106 vi khuẩn Rifampicin ( R ) 1x107-108 vi khuẩn Streptomicin ( S) 1x105-106 vi khuẩn Ethambuton ( E) 1x105-106 vi khuẩn Pyrazinamid ( Z) 1x102-104 vi khuẩn Quinolones 1x105-106 vi khuẩn Thuốc khác 1x103-106 vi khuẩn Xác suất kháng đồng thời R H 1x10-5 x 1x10-7 = 1x10-12 CƠ SỞ SINH HỌC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO Ước tính số lượng vi khuẩn tổn thương lao khác Soi đờm trực 107-109 vi khuẩn tiếp dương tính Có hang 107-109 vi khuẩn Thâm nhiễm 104-106 vi khuẩn Nốt 104-106 vi khuẩn Hạch bệnh lý 107-109 vi khuẩn Lao thận 107-109 vi khuẩn Lao phổi 107-109 vi khuẩn Gen đột biến vi khuẩn lao Đa trị liệu Không có vk kháng với loại thuốc Đột biến kháng thuốc quần thể vi khuẩn INH RIF PZA Kháng đồng thời I, R, H = ???? Đơn trị liệu: kháng rimifon INH Số lượng vi khuẩn cần để xuất đột biến kháng thuốc Izoniazid ( I ) 1x105-106 vi khuẩn Rifampicin ( R ) 1x107-108 vi khuẩn Streptomicin ( S) 1x105-106 vi khuẩn Ethambuton ( E) 1x105-106 vi khuẩn Pyrazinamid ( Z) 1x102-104 vi khuẩn Quinolones 1x105-106 vi khuẩn Thuốc khác 1x103-106 vi khuẩn Kháng I = ???? Theo dõi xử trí tác dụng không mong muốn Đối tượng nguy chịu tác dụng phụ thuốc Tuổi cao Suy dinh dưỡng Có thai Nghiên rượu Suy gan Suy thận mạn Nhiễm HIV Lao toàn thể, lao tiến triển Cơ địa dị ứng Thiếu máu Tiểu đường Tiền sử dị ứng thuốc lao Điều trị không liên tục Tác dụng không mong muốn GAN TIÊU HÓA THẬN NGOÀI DA R Viêm gan (ứ mật), đặc biệt kết hợp H, chán ăn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng Ngứa H Viêm gan (tăng men gan không triệu chứng., viêm gan tử vong), tiêu chảy Giả lupút THẦN KINH MẮT KHÁC Phản ứng miễn dịch:giả cúm, tan máu, giảm tiểu cầu, suy thận cấp, Mất mầu sắc độc thân kinh ngoại vi(viêm) động kinh, co giật, tập chung phản ứng tăng mẫn cảm: sốt, hội chứng Stephan Jonh Tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn GAN TIÊU HÓA THẬN NGOÀI DA THẦN KINH MẮT KHÁC S Độc thận Nổi mẩn, sốt ban, viêm giác mạc viêm dây VIII, nhánh tiền đình gây ù tai, thăng có hồi phục, nhánh ốc tai gây điếc không phục hồi viêm giác mạc, tê quanh môi sốc phản vệ E Độc thận viêm thần kinh sau nhãn cầu giảm thị lực mù màu Z Viêm gan (liều cao) buồn nôn, nôn Viêm da tăng cảm đau đa khớp giả gout tăng acidurich máu không triệu chứng Thái độ xử trí… • Phát xử lý đúng, sớm ( thông tin cho bệnh nhân ) • Đánh giá mức độ trầm trọng ( Đánh giá mức ) • Xem xét lại thuốc điều trị • Cân nhắc việc dừng thuốc Các ADR điển hình xử trí Test thử thách ( nhận biết ) Nhận biết thuốc gây dị ứng Thuốc Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid ethionamid cycloserin ethambutol PAS streptomycin Ngày Liều thay đổi Ngày 50mg 75mg 250mg 125mg 125mg 100mg 1g 125mg 200mg 300mg 1g 375mg 250mg 500mg 5g 500mg Bảng - Dừng tất thuốc đến hết phản ứng - Nhận dạng thuốc gây ADR cách bắt đầu sử dụng lại thuốc ngày Điều trị trở lại-Liều thử thách Điều trị lại Giải mẫn cảm • Chỉ định trường tác dụng không mong muốn không nghiêm trọng ( vd: sock phản vệ, suy thận cấp, tan máu, suy gan nặng_ • Cân nhắc sử dụng corticoid trước điều trị lại hìnhtrên da xử(1)trí TácCác dụngADR không điển mong muốn (phản ứng mẫn) Giải mẫn cảm Giải mẫn cảm nhanh với INH, rifampicin, EM Thời gian sáng chiều Liều (mg) 7:00 0.1 7:15 0.5 7:30 1.0 7:45 2.0 8:00 4.0 8:30 8.0 9:00 16.0 9:30 32.0 10:30 50 12:30 100 2:30 150 3:00 150 Tiếp tục 150mg 12h Thời gian bắt đầu sử dụng 0:00 00:45 01:30 02.15 03:00 03:45 04:30 05:15 06:00 06:45 07:30 11:00 Ngày tiếp theo, 6:00 sáng Rifampicin Ethambutol (mg) (mg) 0.1 0.1 0.5 0.5 1.0 1.0 2.0 2.0 4.0 4.0 8.0 8.0 16.0 16.0 32.0 32.0 50.0 50.0 100 100 150 200 300 400 300 hai 400 ba lần/ngày lần/ngày + corticoid việc giải mẫn cảm cấp bách:  Lao nặng  ADR nặng  Quá mẫn với nhiều thuốc + Nên sử dụng liều hàng ngày sau hoàn tất trình giải mẫn cảm (không sử dụng phác đồ lần tuần lần tuần) Ca bệnh • Bệnh nhân nam 45 tuổi, chẩn đoán lao phổi AFB (+), phác đồ điều trị phù hợp cho bênh nhân A. Phác đồ I: 2RHZE/4RHE 2RHZS/4RHE B. Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 C. Phác đồ III: 2RHZE/10RHE 2RHZE/10RH Ca bệnh • Bệnh nhân nam 45 tuổi, chẩn đoán lao phổi AFB (+), phác đồ điều trị phù hợp cho bênh nhân A. Phác đồ I: 2RHZE/4RHE 2RHZS/4RHE B. Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 C. Phác đồ III: 2RHZE/10RHE 2RHZE/10RH Tiếp… • Sau tháng điều trị bênh nhân xuất nhìn kém, khó phân biệt mầu sắc. Xử trí tình – Tiếp tục dùng thuốc – Gửi bệnh nhân khám mắt – Ngừng tất thuốc lao – Ngừng thuốc có nguy gây tương Tiếp … • Sau tháng điều trị bênh nhân xuất nhìn kém, khó phân biệt mầu sắc. Xử trí tình – Tiếp tục dùng thuốc – Gửi bệnh nhân khám mắt – Ngừng tất thuốc lao – Ngừng thuốc có nguy gây tương Ta làm Cảm ơn Tạm nghỉ  …. BỆNH LAO CÓ Ở KHẮP MỌI NƠI [...]... Getty Lịch sử điều trị bệnh lao Lịch sử phát trLịch sử các thuốc điều trị bệnh laoiển thuốc chống lao Strep 1945 Các thuốc điều trị lao trong tương lai Y u cầu về một thuốc chống lao o Có khả năng ngăn chặn hình thành các vi khuẩn kháng thuốc o Tác dụng diệt vi khuẩn sớm o Tác dụng tiệt khuẩn Mitchison DA Tubercle 1985;66:219-25 Phân loại thuốc chống lao Thuốc thiết y u: Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide... lược DOTS • Có sự cam kết chính trị của các cấp chính quyền, đảm bảo tạo mọi điều kiện cho công tác chống lao • Phát hiện thụ động nguồn l y bằng soi đờm trực tiếp • Điều trị bệnh lao có kiểm soát bằng hoá trị liệu ngắn ng y • Cung cấp thuốc chống lao đ y đủ với chất lượng tốt • Có hệ thống ghi chép và báo cáo tốt, chính xác Phác đồ điều trị bệnh lao • Phác đồ I: 2RHZE/4RHE hoặc 2RHZS/4RHE • Phác đồ... Streptomcin Rifampicin Ethambuton Pyrazinamid Thuốc lao thiết y u ( hàng 1) Izoniazid Thuốc lao hàng 2 Viên kết hợp • Thuận lợi: – Tăng khả năng tuân thủ điều trị – Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc chọn lọc • Không thuận lợi – Nồng độ thuốc không ổn định – Không đảm bảo về liều thuốc – Không phát hiện được thuốc g y dị ứng Liều lượng thuốc chống lao hàng 1 Tên thuốc Liều hàng ng y (mg/kg) Liều cách quãng... 2 tháng tấn công Phác đồ hướng dẫn hiện nay • Phác đồ IA: 2RHEZ/4RHE – Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng) • Hướng dẫn: – Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ng y – Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 3 loại thuốc là R, H và E dùng hàng ng y ... đồ điều trị và chỉ định ( Đã sử dụng nhiều năm) Phác đồ I: Chỉ định: cho các trường hợp lao mới phát hiện Công thức: 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH • Tấn công: 2 tháng, 4 loại thuốc hàng ng y gồm S, R, H, Z • Duy trì: 6 tháng, 2 loại thuốc hàng ng y gồm H và E Phác đồ II: Chỉ định: Lao tái phát và lao thất bại điều trị phác đồ I Công thức: 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 • Tấn công: 2 tháng, 5 loại thuốc hàng... Streptomycin Thioacetazone Các thuốc khác Các aminoglycosides Polypeptides Thioamides Cycloserine Para-amino salicylic acid Fluoroquinolones Oxazolidinones Diarylquinolines Phân loại thuốc chống lao Thuốc chống lao đường uống hàng 1 ( H, R, E, Z) Thuốc chống lao đường tiêm ( S, Km, Cm, Amk) Thuốc nhóm fluorquinolones ( Ofx, Lfx, Mfx, Gfx) Thuốc hàng 2, ức chế vi khuẩn ( Eto, Pto, Cs, PAS0 Thuốc chống lao. .. tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin) • Lao kháng Rifampicin: Kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc) Một số cơ sở trong điều trị bệnh lao • 2 Các quần thể có thể tồn tại trong tổn thương lao – Quần thể A: nằm ngoài tế bào, vách hang, chuyển hóa mạnh, nhiều oxy ( streptomicin... chậm) vk lao không điển hình Qua gan, có chu kỳ gan ruột, tác dụng kéo dài 10-20mg/kg Nguyên tắc điều trị bệnh lao ( Lao kháng và không kháng thuốc ) • • • • Phối hợp các thuốc chống lao Phải dùng thuốc đúng liều Phải dùng đều đặn Đủ thời gian và theo hai giai đoạn: tấn công và duy trì Chiến lược DOTS ( Direct Observe Treatment Sort Course) 5 Y u tố cấu thành chiến lược DOTS • Có sự cam kết chính trị của... Thuốc chống lao đang được thử nghiệm và nghiên cứu • • • • • Thuốc chống lao hàng 1, 2 và 3 Thuốc lao hàng 1 Thuốc lao hàng 2 Cycloserine ( Cs) Isoniazid ( H) Thuốc đường tiêm Amoxi/Clavulanic PAS Linezolid ( Lzd) Kanamicin ( KM) Rifampicin ( R ) Streptomicin ( S) Amikacin ( Amk) Capreomycin ( Cm) Ofloxzcin (Ofx) Pyrazinamide ( Z) Levofloxacin ( Lfx) Moxifloxacin ( Mfx) Ethambuton ( E) Thuốc hàng 3 Gatifloxacin(...Phân loại bệnh nhân dựa trên tình trạng kháng thuốc • Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một khác Rifampicin • Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên mà không cùng đồng thời kháng với Isoniazid và Rifampicin • Đa kháng thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin • Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng . ? • Thuốc điều trị bệnh lao được cấp miễn phí ? • Thuốc điều trị bệnh lao rất ít tác dụng phụ ? • Có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh lao ? Một số câu hỏi liên quan ?? • Bệnh lao là bệnh có thể. muốn của thuốc lao Một số câu hỏi liên quan ?? • Bệnh lao là bệnh có thể tự khỏi ? • Bệnh lao có thể điều trị bằng thuốc đông y ? • Thời gian điều trị bệnh lao tương tự như các bệnh nhiễm trùng. khỏi ( S) • Bệnh lao có thể điều trị bằng thuốc đông y ( S ) • Thời gian điều trị bệnh lao tương tự như các bệnh nhiễm trùng thông thường khác, 1-2 tuần (S) • Thuốc điều trị bệnh lao được cấp