Bộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐỖ HẢI HÀ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC KHÁNG SINH ■ TRONG ĐIÊU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI VIỆN Y HỌC ■ ■ ■ ■ LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ■ ■ ■ ■ ■ (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SĨKHOẤ 1997 - 2002) Người hướng dẫn : Nơi thực hiện Thời gian thực hiện : THS. NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG DS CKI. NGUYỄN THANH LIÊM VIỆN Y HỌC LÂM SÀNG CÁC BỆNH « ■ ■ NHIỆT ĐÓI BỆNH ViỆN BẠCH MAI ■ ■ ■ ■ BỘ MÔN DƯỢC LÃM SÀNG ■ ■ 2/2002 - 5/2002 Hà nội - 5/2002 £ ề ie ả jn ttítt Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Th.s. Nguyễn Thị Liên Hương DS. CKl. Nguyễn Thanh Liêm Bộ môn Dược Lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, Tôi cũng xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới: DS. Nguyễn Thị Hồng Thủy - Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai cùng tập thể các bác sĩ y tá Viện Y học Lâm sàng nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai, các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận. Do thời gian có hạn, nên khóa luận khó tránh khỏi những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự đóng góp, ý kiến phê bình của thầy cô và các bạn. Hà Nội, ngày 26 tháng 5 năm 2002 Sinh viên Đỗ Hải Hà MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỂ 1 PHẦN I: TỔNG QUAN 2 1.1. Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn huyết 2 1.1.1. Khái niệm NKH 2 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh 2 1.1.3. Các triệu chứng lâm sàng của NKH 3 1.1.4. Các biến chứng 4 1.2. Căn nguyên vi khuẩn gây NKH 5 1.2.1. Các loài vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết 5 1.2.2. Định hướng căn nguyên vi khuẩn gây NKH dựa vào đường vào của vi khuẩn 8 1.3. Điều trị 8 1.3.1. Nguyên tắc điều trị 8 1.3.2. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH 9 PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u 14 2.1. Đối tượng nghiên cứu 14 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 14 PHẦN III ; Kết quả nghiên cứu : 15 3.1.Một số yếu tố liên quan đến bệnh nhiễm khuẩn huyết 15 3.1.1. Phân chia bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết theo lứa tuổi 15 3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện các tháng trong năm 16 3.1.3 Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 16 3.1.4.Đường vào của vi khuẩn 17 3.1.5. Phân chia bệnh nhân theo căn nguyên gây bệnh 19 3.2 Vâh đề sử dụng kháng sinh ữong điều trị nhiễm khuẩn huyết 20 3.2.1 Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 20 3.2.2 Phác đồ điều trị khởi đầu 21 3.2.3 Các kiểu thay đổi kháng sinh trong điều trị 24 3.2.4 Đánh giá tổng quát về tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết 25 3.2.5. Tỷ lệ các thuốc dùng kèm 27 3.2.6. Thời gian điều trị của bệnh NKH 28 3.2.7. Hiệu quả điều trị 29 3.3. Một số nhận xét về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH trên các phương diện hợp lý, an toàn 30 PHẦN IV : KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUÂT 31 4.1. Kết luận: 31 4.1.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh NKH 31 4.1.2, Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH 31 4.2. Đề xuất 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BTVSDKS : Ban tư vấn sử dụng kháng sinh Đ D : Đường dùng HA : Huyết áp HL : Hàm lượng LPS : Lipopolysaccarid NKH : Nhiễm khuẩn huyết NKS : Nhóm kháng sinh SBN : Số bệnh nhân TM : Tĩnh mạch TB : Tiêm bắp u : Uống YHLSNĐ : Y học lâm sàng nhiệt đổi ĐẶT VÂN ĐỂ Nhiễm khuẩn huyết là hội chứng lâm sàng nguy kịch bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu bởi một số vi sinh vật và các sản phẩm độc tố của chúng, ở Mỹ, theo thống kê của Trung tâm kiểm soát bệnh tật, hàng năm có khoảng 300.000 - 500.000 bệnh nhân bị NKH, trong số đó có từ 1/3 - 1/2 số trưòỉng hợp bị tử vong [8]. ở Ấn Độ, Kumar trong bốn năm nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKH là 13,72% [8]. Tại Việt Nam, từ nhiều năm qua đã có nhiều công trình nghiên cứu về lâm sàng, vi sinh vật và điều trị NKH ở các chuyên khoa khác nhau cho thấy tình trạng NKH vẫn còn khá trầm trọng. Theo tác giả Ngô Vi Hùng, trong bảy năm tại Viện Quân y 108 cho thấy tỷ lệ NKH chung là 11,1% [13]; còn tại Viện Y học lâm sàng nhiệt đới - Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ là 11,8% trong số các bệnh nhiễm khuẩn [8]. Tỷ lệ tử vong do NKH là rất cao nếu không phát hiện và điều trị kịp thời. Hiện nay, với những tiến bộ vượt bậc của khoa học kỹ thuật cho ra đời nhiều kháng sinh mới tốt hon, đã và đang góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKH nói riêng. Tuy nhiên, chúng ta cũng đang phải đối đầu với sự nảy sinh và lan tràn của các vi khuẩn đề kháng với một hay nhiều loại kháng sinh làm cho công tác điều trị trở nên khó khăn và tốn kém, đặc biệt trong điều trị những bệnh nhiễm trùng nặng như NKH. Vì vậy, để theo dõi vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH chúng tôi tiến hành đề tài; "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH tại Viện Y học lám sàng nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai” với mục đích: - Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến NKH có vai trò quan trọng trong quyết định lựa chọn thuốc. - Khảo sát việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh trong điều trị, tính hiệu quả và độ an toàn, - Rút ra kết luận từ đó đề xuất ý kiến góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu quả trong điều trị NKH. PHẦN I TỔNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỂ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT. 1.1.1. Khái niệm NKH [10,14]. - NKH là nhũng hội chứng lâm sàng nguy kịch bắt nguồn từ sự xâm nhập vào máu bởi một số vi sinh vật và các sản phẩm độc tố của chúng. Sốt, rét run, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh và ý ữiức hư biêh là những biểu hiện cấp diễn thường gặp của NKH. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh [14,20]. Các biểu hiện lâm sàng của NKH là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản phẩm của vi khuẩn với các yếu tố trung gian của người bệnh. Các sản phẩm của vi khuẩn. Các sản phẩm của vi khuẩn được xem là quan trọng nhất bao gồm: + Các lipopolysaccarid đối vói vi khuẩn Gram âm (LPS), nhất là ứiành phần lipid A. + Các peptidoglycan đối với vi khuẩn Gram dương. + Các độc tố (ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây shock nhiễm độc). Cơ chế tác dụng của LPS và lipid A được nghiên cứu sâu rộng nhất. LPS có thể hoạt hóa trực tiếp các hệ thể dịch hoặc tế bào và đến lượt mình các hệ này thúc đẩy sự xuất hiện các hội chứng NKH. Các yếu tố trung gian của người bệnh Có nhiều yếu tố trung gian của người bệnh tham gia vào bệnh sinh NKH; + Các sản phẩm chuyển hóa có hoạt tính của bổ thể. + Kinin và các hệ đông máu cũng như các yếu tố được phóng thích từ các tế bào đã bị kích thích, đặc biệt là cytokin, yếu tố hoại tử u alpha (TNF) và interleukin 1 (IL -1). + Các enzym và các chất oxy hoá từ các bạch cầu đa nhân. + Các peptid vận mạch (ví dụ: histamin) và các sản phẩm chuyển hoá của acid arachidonic. Ngoài ra, catecholamin, angiotensin, các hormon tuyến yên, insullin và glucagon đều góp phần vào các biểu hiện lâm sàng trong NKH. Hình 1: Giản đồ tác động giữa LPS và các yếu tố trung gian của người bệnh 1.1.3. Các triệu chứng lâm sàng của NKH[ 10,14]. * Sốt cao, rét run: sốt cao, rét run là một triệu chứng rất hay gặp, song có tới 13% bệnh nhân có thể hạ thân nhiệt với nhiệt độ trực tràng thấp hơn hoặc bằng 36,5“c lúc khỏi phát nhiễm trùng huyết và thêm 5% lúc đầu không hạ thân nhiệt, song nhiệt độ không vượt quá 37,5°c. Hiện tượng không sốt trước hết thấy ở ngưòi cao tuổi và người nghiện rượu, tăng urê máu và thưcmg có tiên lượng xấu. * Các triệu chứng khác: Tim mạch ; + mạch nhanh nhỏ, không đều, loạn nhịp. + huyết áp: thường thấy hạ huyết áp. Thần kinh : + Trạng thái kích thích: mê sảng, thao cuồng. + Trạng thái ức chế: lơ mơ, li bì, bán mê hoặc hôn mê. Hô hấp : + Thở nhanh, nông, suy hô hấp. Tiêu hoá : + Lưỡi khô bẩn. + Xuất huyết dạ dày, ruột. Da : + Tái, có khi có ban, xuất huyết, vàng da. 1.1.4. Các biến chứng [14]. * Suy hô hấp: NKH là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới hội chứng suy hô hấp nguy kịch ở người lớn. Mức độ bão hoà oxy máu động mapfer^^iảm dần và sự xuất hiện các vết thâm nhiễm lan toả ở phổi trên hình ảnh chụp X quang lồng ngực là những nét mang tính đặc trưng. *Các rối loạn đông máu: giảm tiểu cầu ở mức nhẹ nhất tới mức trung bình gặp trong 70% số bệnh nhân bị NKH. Nguyên nhân là do các ảnh hưỏỉng trực tiếp của LPS cũng như các quá trình hoạt hoá ngưng tập tiểu cầu theo nhiều cơ chế gây ra. Số lượng tiểu cầu nhỏ hơn 50.000 trong một ml không kèm suy tủy thường kèm theo đông máu nội mạch rải rác. Sự hoạt hóa các yếu tố Hageman cũng góp phần vào hội chứng này cũng như sự giải phóng tác nhân hoạt hóa plasminogen từ các đại thực bào và tế bào nội mô. *Suy thận: Giảm tưới máu thận hoặc tổn thương thận với các triệu chứng đái ít, tăng nitơ máu, protein niệu với mức độ khác nhau, sự xuất hiện các tế bào ống thận hoặc biểu mô và trụ hạt trong nước tiểu. *Các nội tạng khác: Hoại tử cơ tim, hoại tử ruột, hoại tử gan có thể xảy ra vào giai đoạn cuối của NKH. 1.2. CẢN NGUYÊN VI KHUẨN g â y NKH [ 5,6,7,8,14,15]. 1.2.1. Các loài vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết. Trước hết, cần khẳng định rằng bất cứ vi khuẩn nào cũng đều có thể gây nên NKH. Tuy nhiên tùy từng nơi, từng khu vực với điều kiện kinh tế xã hội khác nhau mà tỷ lệ gặp các vi khuẩn khác nhau. Theo các nghiên cứu của các tác giả trong nước và ngoài nước thì vi khuẩn Gram âm đóng vai trò quan trọng trong NKH nói chung, chiếm khoảng 60% tổng số các trường hợp NKH [8,14]. Ị.2.1.1. Các loài vỉ khuẩn Gram âm gậy nhiễm khuẩn huyết. - E.coli : Trong các vi khuẩn Gram âm gây NKH, thì họ Enterobacteriaceae chiếm tỉ lệ cao nhất, trong đó E.coli đứng hàng đầu. Các tác giả Canada cho thấy NKH do E.coli là 52,5%; ở Đài Loan là 28,45%; ở Pháp là 20% [8 ] . ở Việt Nam, tại Bệnh viện Bạch Mai tác giả Phạm Văn Ca nhận thấy E.coli chiếm tỉ lệ 37,6%[8]. Các chủng E.coli gây NKH là do chúng có hoạt tính tan máu Hemolysin, khả năng gây độc của kháng nguyên K (chính kháng nguyên này tạo cho vi khuẩn xâm nhập sâu hơn và lan rộng hơn). Cuối cùng E.coli có khả năng kết dính làm cho hồng cầu cũng như các tế bào có thẩm quyền miễn dịch kết dính với nhau làm giảm khả năng hoạt động bình thường của chúng tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển mạnh và nhanh hơn. Các nhóm kháng sinh tác dụng tốt trên E.coli là Cephalosporin thế hệ III, IV, aminosid, quinolon. Tuy nhiên,theo kết quả nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp 8/2001 [ 7] nhiều thuốc trong các nhóm này cũng đã xuất hiện kháng với tỷ lệ khoảng 20% như: ceftriaxon (18,9%); gentamicin (28,3%); ciprofloxacin (27,5%). Một số kháng sinh có độ nhậy cảm cao là ceftazidim (94,1%); cefepim (95,6%); amikacin (94,3%); netilmicin (95,9%). - Enterobacter: Là mối quan tâm thứ hai^ậatrlSÍKH do E.coli. ở Việt Nam, một số tác giả cho thấy tỷ lệ NKH do Enterobacter cao: 50,7% tại Viện Quân y 108 và 30,77% ở bệnh viện Chợ Rẫy[ 13,16]. [...]... phải sử dụng các thuốc tăng cường chức năng gan mật Một số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tình trạng shock nhiễm khuẩn với các triệu chứng mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt kẹt Các bệnh nhân n y đều được chỉ định dùng Dopamin 3.2.6 Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Tuỳ theo mức độ nặng, nhẹ của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và đáp ứng của cơ thể bệnh nhân với các thuốc điều trị mà mỗi bệnh. .. bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thu được kết quả sau: 3.1 MỘT SỐ Y U TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHIỄM KHUẨN h u y ết 3.1.1 Phân chia bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết theo lứa tuổi Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh có thể x y ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên theo một số tác giả thì bệnh gặp nhiều hơn ỏ độ tuổi trên 18 Kết quả nghiên cứu tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được điều trị ở bệnh viện Bạch Mai. .. thời gian điều trị khác nhau Kết quả đánh giá số ng y điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được thể hiện ở bảng 16: Bảng 16: Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Thời gian sử dụng Sô BN Tỷ lệ (%) > 30 ng y 3 3,0 20-30 ng y 13 12,9 10-20 ng y 55 54,4 . Bộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI ĐỖ HẢI HÀ KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC KHÁNG SINH ■ TRONG ĐIÊU TRỊ NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI VIỆN Y HỌC ■ ■ ■ ■ LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN BẠCH. v y, để theo dõi vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH chúng tôi tiến hành đề tài; " ;Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị NKH tại Viện Y học lám sàng nhiệt đới Bệnh. tới: DS. Nguyễn Thị Hồng Th y - Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai cùng tập thể các bác sĩ y tá Viện Y học Lâm sàng nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai, các th y cô giáo, gia đình và bạn bè đã tận tình giúp