Cơ sở sinh học của cảm giác đau (cơ chế đau)

17 1.9K 2
Cơ sở sinh học của cảm giác đau (cơ chế đau)

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain IASP) đã định nghĩa: Đau là cảm giác khó chịu và là trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùng với tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng, hoặc được mô tả giống như có tổn thương. Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng.

Bác sĩ MAI TRUNG DŨNG CƠ CHẾ ĐAU Hà nội - 2015 CƠ CHẾ ĐAU I KHÁI NIỆM VỀ ĐAU Định nghĩa: Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP) định nghĩa: Đau cảm giác khó chịu trải nghiệm cảm xúc xuất với tổn thương mô thực hay tiềm tàng, mô tả giống có tổn thương Như đau vừa có tính thực thể, cảm giác báo hiệu tổn thương thực thể chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm chứng đau tưởng tượng, đau khơng có ngun hay gặp lâm sàng Các sở cảm giác đau: Charpentier (Pháp - 1972) đưa công thức đau: P = Che + Veg + Mot + Psy P: pain - đau, Che: chemic - yếu tố hóa học, Veg: vegetable - phản xạ thực vật, Mot: motion - hành vi, Psy: psychology - yếu tố tâm lý 2.1 Cơ sở sinh học: Cơ sở sinh học cảm giác đau bao gồm sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, cho phép giải mã tính chất, thời gian, cường độ vị trí cảm giác đau Cảm giác đau xuất vị trí tổn thương phản xạ tích cực để thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau Người ta ví cảm giác đau có ý nghĩa “tiếng khóc đứa trẻ bị đói sữa” hay “tiếng kêu cứu, tín hiệu cấp cứu quan bị tổn thương” Tuy nhiên, nhiều trường hợp đau xuất giai đoạn tiến triển ung thư Hay số trường hợp đau sâu, đặc biệt nội tạng, đau thường chiếu lên vị trí da, ví dụ đau tim thường xuất chiếu lên mặt cánh tay trái 2.2 Cơ sở tâm lý: - Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau tăng lên hay giảm Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái làm đau giảm đi, ngược lại cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán làm đau tăng thêm Thậm chí số trường hợp, yếu tố cảm xúc xác định nguyên nhân gây đau, ví dụ người bị bệnh mạch vành bị cảm xúc mạnh dẫn đến bị lên đau thắt ngực cấp tính Ngược lại, đau lại có tác động trở lại cảm xúc, gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt - Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trị quan trọng ảnh hưởng lên q trình tiếp nhận cảm giác nói chung cảm giác đau nói riêng Từ quan sát cổ điển Beecher, người ta biết ảnh hưởng biểu mức độ đau không tương ứng với Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng bệnh lý: Nghiên cứu so sánh hai nhóm người bị thương nhóm quân nhân nhóm dân sự, với tổn thương giống nhau, Beecher quan sát thấy nhóm qn nhân kêu đau địi hỏi thuốc giảm đau Giải thích khác hai nhóm chấn thương mang lại ý nghĩa hoàn tồn khác nhau: biểu tích cực nhóm qn nhân (được cứu sống, kết thúc việc chiến đấu, xã hội q trọng ), cịn nhóm dân có biểu tiêu cực (mất việc làm, thu nhập, hòa nhập với xã hội ) - Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm tồn biểu lời nói khơng lời nói quan sát bệnh nhân đau than phiền, điệu bộ, tư giảm đau, khả trì hành vi bình thường Những biểu xuất phản ứng với tình trạng đau cảm nhận được, chúng tạo nên dấu hiệu phản ánh tầm quan trọng vấn đề đau, đảm bảo chức giao tiếp với người xung quanh Những biểu phụ thuộc vào mơi trường gia đình văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi giới cá thể Những phản ứng người xung quanh ảnh hưởng đến nhân cách ứng xử bệnh nhân đau góp phần vào tình trạng trì đau họ II CƠ SỞ GIẢI PHẪU, SINH LÝ THẦN KINH Sự nhận cảm đau 1.1 Các thụ cảm thể nhận cảm đau: - Sự nhận cảm đau thụ cảm thể phân bố khắp nơi thể, có nhiều giả thuyết vai trò chức thụ cảm thể này, đáng ý hai thuyết: + Thuyết cường độ (hay thuyết không đặc hiệu): Do Gold Scheider đề xuất năm 1894 Theo thuyết kích thích đau khơng có tính đặc hiệu mà có liên quan đến cường độ kích thích: kích thích cường độ thấp khơng gây đau với cường độ cao lại gây đau + Thuyết đặc hiệu: Do Muller đề xuất vào gần cuối kỷ 19, theo ông giác quan (vị giác, khứu giác, thính giác, thị giác, xúc giác) nhận cảm dẫn truyền theo đường riêng có vùng đặc hiệu não nhận cảm phân tích Thuyết Frey phát triển, ông chứng minh thực nghiệm cảm giác xúc giác, nhiệt nóng, nhiệt lạnh đau có receptor nhận cảm khác Theo thuyết đặc hiệu, thông tin nhận cảm đau tổn thương thụ cảm thể (receptor) nhận cảm đau chuyên biệt, tận thần kinh tự do, phân bố khắp tổ chức thể, chủ yếu mô da, mô cơ, khớp thành tạng Các thụ cảm thể điều kiện bình thường “im lặng” khơng hoạt động, bị kích thích mơ bị tổn thương Bao gồm loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau: • Các thụ cảm thể nhận kích thích học • Các thụ cảm thể nhận kích thích hóa học • Các thụ cảm thể nhận kích thích nhiệt Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng • Các thụ cảm thể nhận kích thích áp lực - Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính khơng thích nghi: với đa số loại thụ cảm thể, bị kích thích tác động liên tục có tượng thích nghi với kích thích đó, kích thích sau phải có cường độ lớn có đáp ứng với kích thích trước Ngược lại, kích thích đau tác động liên tục thụ cảm thể nhận cảm đau ngày bị hoạt hóa Do ngưỡng đau ngày giảm làm tăng cảm giác đau Tính khơng thích nghi thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng chỗ kiên trì thơng báo cho trung tâm biết tổn thương gây đau tồn - Ngưỡng đau cường độ kích thích nhỏ gây cảm giác đau Một cường độ kích thích mạnh gây cảm giác đau sau thời gian ngắn (1 giây), cường độ kích thích nhẹ địi hỏi thời gian dài (vài giây) gây cảm giác đau 1.2 Các chất trung gian hóa học: - Cơ chế nhận cảm đau thụ cảm thể chưa biết rõ ràng Có thể tác nhân gây đau kích thích tế bào chỗ giải phóng chất trung gian hóa học kinin (bradykinin, serotonin, histamin), số prostaglandin, chất P Các chất trung gian tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực thụ cảm thể gây cảm giác đau - Bradykinin: kinin huyết tương, có vai trị quan trọng phản ứng viêm (gây giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch, gây đau); với histamin, leucotrien, prostaglandin, kinin chất trung gian hóa học q trình viêm Trong thể kalikreinogen (của huyết tương, tụy tạng) hoạt hóa thành kalikrein enzym, chuyển kininogen thành kinin (bradykinin, kalidin) Kalikreinogen hoạt hóa yếu tố Hageman (yếu tố XII), phản ứng kháng nguyên - kháng thể, viêm, chấn thương, trypsin, plasmin, nọc rắn, môi trường acid nhiệt độ Những tác nhân hoạt hóa làm giải phóng kalikrein từ tổ chức (Hình 1) Kalikreinogen Yếu tố XII Chấn thương Hóa chất P.ư KN-KT Nhiệt độ Kininogen Kalikrein Lysin bradykinin Kalikrein Bradykinin Aminopeptidase Hình 1.1 Sơ đồ sinh tổng hợp Bradykinin Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng - Prostaglandin (PG): Năm 1935 Von Euler (Thụy Điển) lần phân lập hoạt chất từ tinh dịch đặt tên prostaglandin cho chất xuất phát từ tiền liệt tuyến (prostate: tiền liệt, glande: tuyến) Hormon Globulin MD P.ư KN-KT Thực bào Chấn thương Thrombin Phospholipid màng Phospholipase (-) Chống viêm Non-steroid Corticoid A.arachidonic lypoxygenase (-) Cyclo-oxygenase (COX) 12 lypoxygenase PG endoperoxid hydroxy eicosatetraenoic acid Peroxydase 12 hydroxy eicosatetraenoic acid Dehydrase PGH2 Leucotrien A4 PGE2 Leucotrien C4 Leucotrien B4 PGF2 Protacyclin (PGI2) Thromboxan A2 Hình 1.2 Sơ đồ sinh tổng hợp prostaglandin leucotrien PG sinh tổng hợp màng tế bào từ phospholipid (Hình 1.2), khơng phải chất đơn, mà ngày biết đến 20 loại PG Đó nhóm acid béo khơng bão hồ, dẫn chất acid prostanoic, gồm 20 nguyên tử cacbon có cấu trúc tương tự có hoạt tính sinh học khác nhau, chúng có tên gọi sau:  Các PG cổ điển: gồm loại A, B, C, D, E, F PGG PGH khác với loại có Oxy C15  Các prostacyclin: PGI, gọi PGX  Các thromboxan: TXA, TXB Chữ số ả rập theo chữ A, B (như PGA1, PGB2) số đường nối kép chuỗi nhánh: Loại 1: có đường nối kép C13-14 Loại 2: có đường nối kép C13-14 C5-6 Loại 3: có đường nối kép C13-14, C5-6, C17-18 Chữ  (PGF2) có nghĩa hai nhóm OH vị trí 11 mặt phẳng phân tử, chữ  nhóm OH C9 nằm mặt phẳng Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng Các PG tổng hợp để dùng mô, nồng độ thấp khoảng vài nanogam/gam mơ Chúng có mặt khắp nơi thể, phạm vi tác dụng sinh lý rộng lớn nên gọi hormon tổ chức: + Một số PG có tác dụng gây viêm gây đau, đặc biệt PGE2 giải phóng kích thích học, hóa học, nhiệt, vi khuẩn có tác dụng làm giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm đau PGF1 gây đau xuất chậm kéo dài PGI1 gây đau xuất nhanh nhanh hết PG làm tăng cảm thụ thụ cảm thể với chất gây đau bradykinin + Trên tiêu hóa: PGE1 làm giảm tiết dịch vị gây histamin pentagastrin, làm tăng nhu động ruột gây ỉa lỏng Misoprostol (Bd Cytotec, Gastec) thuốc có tác dụng giống PGE1 dùng lâm sàng điể điều trị bệnh lý dày hành tá tràng PGE2 gây nơn rối loạn tiêu hố + Trên thành mạch: PGE A gây giãn mạch nhỏ, làm đỏ mặt, nhức đầu, hạ huyết áp PGE1 cịn làm tăng tính thấm thành mạch + Trên hơ hấp: có cân sinh lý PGE1 F2 Loại F làm co phế quản, loại E1 làm giãn, người bệnh hen + Trên tử cung: PGF làm tăng co bóp tử cung nhịp nhàng nên có tác dụng thúc đẻ PGE mạnh F 10 lần PGE2 F2 dùng lâm sàng để gây sẩy thai thúc đẻ + PGE1 tác dụng vùng đồi thị chất trung gian gây sốt; Prostacyclin, Thomboxan A2 điều hòa kết tập tiểu cầu; tăng độ lọc cầu thận Các thuốc NSAID ức chế cyclo-oxygenase (COX), thuốc corticoid ức chế phospholipase làm giảm tổng hợp PG nên có tác dụng chống viêm giảm đau; chất acid antrinilic, mefenamic, flunamic đối kháng với tác dụng PG - Chất P (pain): peptid có 11 acid amin tiết tủy sống có xung động từ sợi A C, từ lâu xem chất trung gian thần kinh đau Tuy nhiên, vấn đề cịn phức tạp sợi thần kinh có nhiều peptid khác (somatostatin, CGRP ) với chức chưa biết rõ Hơn sợi hướng tâm đường kính nhỏ chứa acid amin kích thích mạnh Glutamate, giống chất P, kích thích neurone sừng sau tủy sống Người ta chứng minh rằng, kích thích nhận cảm đau tổn thương gây giải phóng lúc glutamate chất P Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống thân tế bào neuron thứ nằm hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm loại có kích thước tốc độ dẫn truyền khác sau: Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng Loại Sợi thần kinh Nhỏ Đường kính (m) Tốc độ dẫn truyền (m/s) A A A A B C To Týp I II II III IV 12 - 20 - 12 - 12 1-6 1-3 0,4 - 1,2 70 - 120 30 - 70 30 - 50 - 30 - 14 0,5 - - Các sợi A A (týp I II) sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh) Các sợi A (týp III) C sợi nhỏ chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thơ Sợi A có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh sợi C khơng có bao myelin Vì người ta gọi sợi A sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, sợi C sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm - Vì sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau có hai loại vậy, nên có kích thích với cường độ mạnh cho ta cảm giác đau đúp: sau có kích thích có cảm giác đau nhói sau có cảm giác đau rát Cảm giác đau nhói đến nhanh (do dẫn truyền theo sợi A) để báo cho ta biết có kích thích có tác hại cho thể cần phải đáp ứng để khỏi kích thích có hại Cảm giác đau rát đến chậm (do dẫn truyền theo sợi C), có xu hướng ngày mạnh gây cho người ta cảm giác đau đớn không chịu để thơi thúc người ta sớm loại bỏ kích thích có hại Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não - Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thô (sợi A C) từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, axon neurone thứ hay neurone ngoại vi kết thúc tiếp xúc với neurone thứ hai sừng sau tủy sống theo lớp khác (lớp Rexed) Các sợi A tiếp nối synapse lớp I (viền Waldeyer) lớp V, sợi C tiếp nối synapse lớp II (cịn gọi chất keo Rolando) (Hình 1.3) I II III IV V VI VII X VIII IX IX Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng Hình 1.3 Các lớp Rexed tủy sống Có hai nhóm tế bào hoạt hóa việc kích thích sợi nhỏ, mảnh: + Nhóm neurone nhận cảm đau tổn thương không chuyên biệt: neurone đáp ứng lúc vừa với kích thích học nhẹ vừa với kích thích nhận cảm đau tổn thương học, nhiệt đơi hóa học, neurone có đặc tính làm tăng kiểu đau luồng điện giật tùy theo cường độ kích thích + Nhóm neurone nhận cảm đau tổn thương chuyên biệt: neurone bị hoạt hóa có kích thích học kích thích nhiệt dội, nghĩa bị hoạt hóa kích thích đau tổn thương Đáp ứng Hoạt hóa Nhân đồi thị sau bên Hệ limbic Định vị Cảm giác Nhân đồi thị lớp Nhân đồi thị sau Bó tân gai thị Vùng đồi Bó cựu gai thị Bó gai lưới thị (đa synapse) Thể lưới Sợi C Sợi A Hình Sơ đồ dẫn truyền đau nhiệt xúc giác thô - Các sợi trục neurone thứ hai chạy qua mép xám trước bắt chéo sang cột bên phía đối diện lên đồi thị tạo thành bó gai thị Các sợi bắt chéo Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng sang phía đối diện khơng phải nằm mặt phẳng nằm ngang mức khoanh tủy mà chếch nghiêng lên khoảng 2-3 khoanh Vì tổn thương cột bên mức giới hạn rối loạn cảm giác đau, nhiệt theo kiểu đường dẫn truyền bên đối diện thấp mức tổn thương thực Bó gai thị chia thành bó nhỏ (Hình 1.4): + Bó tân gai thị: dẫn truyền lên nhân đặc hiệu nằm phía sau đồi thị, cho cảm giác vị trí + Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên nhân không đặc hiệu lên vỏ não cách phân tán + Bó gai lưới thị: bó có nhánh qua thể lưới từ thể lưới lên nhân không đặc hiệu đồi thị có vai trị hoạt hóa vỏ não - Khác với đường dẫn truyền cảm giác đau nhiệt, đường dẫn truyền cảm giác khớp, rung xúc giác tinh (sợi A A) không vào chất xám tủy sống (trừ sợi tạo thành cung phản xạ khoanh) mà vào thẳng cột sau bên lên họp thành bó Goll Burdach, lên hành não tiếp xúc với neurone thứ hai nhân Goll Burdach Từ nhân cho sợi bắt chéo qua đường tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải Reil trong, lên đồi thị vỏ não (Hình 1.5) Vỏ não Đồi thị (Neurone III) Dải Reil Nhân Goll Burdach (Neurone II) Bó gai thị Bó Goll Burdach Hạch gai (neurone I) Sợi A A R Sợi A C Neurone II Hình Sơ đồ neurone dẫn truyền cảm giác iu tr au - Bs Mai Trung Dng Trung tâm nhận cảm đau Đồi thị (thalamus) trung tâm nhận cảm đau trung ương, có tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba Khi có tổn thương đồi thị, xuất cảm giác đau đồi thị đặc biệt nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm giác lạnh nóng bỏng khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó mô tả khu trú được; đau thường lan tỏa lan xiên; không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường; lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động giảm Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy tượng loạn cảm đau (hyperpathic) Từ neurone thứ ba đồi thị cho sợi họp thành bó thị vỏ qua 1/3 sau đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI SII) thùy đỉnh để phân tích định đáp ứng: - Vùng SI phân tích đau mức độ tinh vi - Vùng SII phân biệt vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não) Đường dẫn truyền xuống chống đau Thơng tin đau hình thành chất keo Rolando đường dẫn truyền xuống từ thân não, cầu não não kiểm soát Các neurone thân não tiết serotonin gây ức chế neurone dẫn truyền đau tủy làm giảm đau Mặt khác tiêm lượng nhỏ morphin vào nhân đường đan Magnus cấu trúc nằm kề chất xám quanh tủy sống làm giảm đau, morphin hoạt hố hệ thống dẫn truyền xuống để ức chế đau Tuy nhiên khơng phải có mọt hệ thống dẫn truyền xuống mà cịn có nhiều hệ thống khác làm ức chế đau mà cachs tác dụng khơng giống morphin Những nghiên cứu gần nói đến chất trung gian hóa học khơng phải opi noradrenalin dopamin não chi phối làm giảm chứng đau Đặc điểm đau nội tạng Khác với cảm giác đau da có vị trí khu trú rõ ràng, cịn triệu chứng đau nội tạng mơ hồ âm ỉ, thành chất đau co thắt Những kích thích gây đau thân thể cắt, nghiền, bóp tác động vào nội tạng không gây đau, yếu tố căng trướng, thiếu máu viêm lại gây đau Đau từ nội tạng bị chi phối sợi A delta C Những sợi sợi thần kinh thực vật hướng tâm vào tủy đoạn lồng ngực, lưng tách sợi lên tủy, tiến sâu vào lớp I V lên não bó thần kinh dẫn truyền thơng tin đau thân thể Do đau nội tạng thường biểu đau xuất chiếu kết hợp với rối loạn hệ thần kinh thực vật Vai trò hệ thần kinh giao cảm Ngoài chứng đau nội tạng, số chứng đau đau chấn thương chi thể có tham gia các yếu tố giao cảm, gây nên tượng rối loạn điều Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng hòa vận mạch, mồ hôi, thay đổi nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận động… làm cho đau trầm trọng Các neurone giao cảm giải phóng adrenalin ảnh hưởng tới sợi thần kinh dẫn truyền đau tác động noradrenalin đến thần kinh, dọc theo sợi trục rễ sau Một đáp ứng thần kinh với chấn thương tăng cường hoạt động thụ thể giải phóng adrenalin alpha (tức thụ thể alpha) neurone dẫn truyền đau II CÁC CƠ CHẾ KIỂM SOÁT ĐAU Kiểm soát đau tủy sống thuyết cổng kiểm soát: Thuyết cổng kiểm soát (gate control theory) Melzack Wall (1965) đưa dựa dẫn truyền cấu trúc giải phẫu sợi thần kinh mức tủy sống (Hình 1.6), thuyết cho rằng: - Khi có kích thích đau, thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương mã hóa số lượng, tần số, không gian, thời gian truyền vào theo sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm (sợi A C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống tiếp xúc với tế bào neurone thứ hai hay tế bào T (transmission cell - tế bào dẫn truyền) từ dẫn truyền lên trung ương Trước tiếp xúc với tế bào T, sợi cho nhánh tiếp xúc với neurone liên hợp Neurone liên hợp đóng vai trị kẻ gác cổng, hưng phấn gây ức chế dẫn truyền trước sinap sợi A C (đóng cổng) Nhưng lúc xung động từ sợi A sợi C gây ức chế neurone liên hợp nên không gây ức chế dẫn truyền trước sinap sợi A C (cổng mở), xung động dẫn truyền lên đồi thị vỏ não cho ta cảm giác đau Sợi to A A Sợi nhỏ A C Neurone liên hợp Tế bào T Hình 1.6 Sơ đồ thuyết cổng kiểm soát - Các sợi to (A A) chủ yếu dẫn truyền cảm giác thể Các sợi cho nhánh tiếp xúc với neurone liên hợp trước lên Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neurone liên hợp, gây ức chế dẫn truyền trước sinap Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 10 sợi to sợi nhỏ (đóng cổng), xung động đau bị chặn lại trước tiếp xúc với tế bào T làm cảm giác đau Kiểm soát đau tủy thuyết giảm đau nội sinh Sự kiểm soát tủy chủ yếu số vùng từ thân não trở lên, neurone thuộc vùng phát xuất đường ức chế xuống Một số thí nghiệm chuột cho thấy, kích thích vùng chất xám quanh rãnh sylvius tạo tác dụng giảm đau mạnh Người ta xác định tác dụng giảm đau chủ yếu xuất phát từ vùng bụng chất xám quanh rãnh sylvius, vùng tương ứng với nhân lưng đường đan chứa nhiều thân tế bào serotoninergic Việc kích thích chất xám quanh rãnh sylvius ức chế số phản xạ nhận cảm đau tổn thương chứng tỏ tác dụng giảm đau phần đường ức chế xuống, điều phù hợp với chứng minh rằng, với kích thích làm giảm cách rõ rệt đáp ứng neurone sừng sau kích thích nhận cảm đau tổn thương Hơn người ta chứng minh việc sử dụng naloxone (đối vận opiat) làm tác dụng giảm đau có kích thích vùng chất xám quanh rãnh sylvius hay kích thích nhân đan lớn, điều chứng tỏ kích thích trung ương gây nên phóng thích morphine nội sinh Từ kiện trên, nhiều tác giả khác cho có diện hệ thống giảm đau nội sinh tác động vào cấu trúc khác trung não, cầu não thân não Hệ thống tham gia vào vòng tác động ức chế ngược chiều tạo từ kích thích dội dẫn đến ức chế trở việc dẫn truyền thông tin nhận cảm đau tổn thương vùng tủy Thuyết giảm đau nội sinh: - Khi có kích thích đau dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung ương tiết chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống morphine, gọi endorphine (endo = endogenous - nội sinh, orphin = morphine, tức morphine nội sinh) Các endorphine gắn vào receptor morphinic gây giảm đau sảng khoái, tác dụng hết nhanh endorphine nhanh chóng bị hóa giáng nên khơng gây nghiện (xem thêm Thuốc giảm đau gây nghiện) - Các trạng thái tâm lý vui vẻ, thoải mái, sung sướng, hạnh phúc, lạc quan có tác dụng kích thích giải phóng endorphine mạnh, tạo cho thể cảm giác khoái cảm lâng lâng Một số tập thể dục, xoa bóp, tác nhân kích thích điện có tác dụng kích thích giải phóng endorphine gây giảm đau - Về mặt sinh hóa, endorphine peptid, lúc đầu người ta tìm thấy hai loại pentapeptid tuyến n bị não lợn là: + Methionin - enkephalin (Met-enkaphalin) gồm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Met5 + Leucin - enkephalin (Leu-enkephalin) gồm Tyr1-Gly2-Gly3-Phe4-Leu5 Đến tìm thêm nhiều loại peptid đặc hiệu khác Tất peptid (trừ leu- enkephalin) có thứ tự xếp acid amin hormon tuyến yên  - lipotropin (-LPH) -LPH gồm 91 acid amin, đóng vai trị phân tử tích lũy, Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 11 enzym tương ứng xúc tác cắt khúc để giải phóng ,   endorphine Những endorphine chứa met-enkephalin đuôi peptid chúng ,   - endorphine (rõ ) có lực với receptor morphinic cịn mạnh morphine, có tác dụng morphinic rõ bền morphine Tuyến n cịn tiết peptid anodynin, vào máu tác động lên receptor ngoại biên morphine, theo máu để gắn vào receptor não IV Phân loại đau Phân loại theo chế gây đau Gồm: - Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain) - Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain) - Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) 1.1 Đau cảm thụ thần kinh (nociceptive pain) - Đau cảm thụ thần kinh đau thái kích thích nhận cảm đau tổn thương mà thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương dẫn truyền hướng tâm thần kinh trung ương; chế thường gặp phần lớn chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thối hóa ) giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy chế có bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ bệnh lý khớp mạn, hay ung thư - Khi thăm khám lâm sàng thường tìm thấy ngun nhân gây đau, động tác gây đau, đau có biểu theo nhịp sinh học (đau tăng hoạt động thể lực), hay theo nhịp độ viêm (ban đêm đau tăng, đau cứng khớp buổi sáng) - Đau cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương phương pháp phong bế vô cảm 1.2 Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain) - Một số trường hợp đau thần kinh bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu ) Các trường hợp thực chất đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương) - Một số trường hợp khác đau không chèn ép kéo dài mà xảy bệnh cảnh di chứng tổn thương hay cắt đoạn thần kinh ngoại vi (như tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thần kinh, liệt hai chân ) Hiện tượng giải thích chế lạc đường dẫn truyền vào sau: Sau tổn thương hay cắt đoạn đường hướng tâm ngoại vi, neurone sừng sau tủy sống hay tủy trở nên tăng nhạy cảm chế chưa biết rõ Có thể là: suy giảm ức chế, bộc lộ đường kích thích, tăng nhạy cảm đầu thần kinh bị cắt đoạn, dẫn truyền qua lại sợi kề từ sợi qua sợi khác, mọc chồi thần kinh giao cảm… Tính chất đặc biệt tượng đau yếu tố giao cảm bị lôi vào trình bệnh lý (đau giao cảm) Theo M.I Axtvatxaturop, đau Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 12 cháy kết kích thích mức đồi thị Đây điển hình chế đau trung ương, đối lập với đau thái nhận cảm đau tổn thương kích thích ngoại vi Tuy nhiên thực tế tính phức tạp chế vừa trung ương, vừa ngoại vi, nên người ta thường dùng thuật ngữ đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic) hay đau bệnh lý thần kinh mà không nghiêng phần ngoại vi hay trung ương chứng đau Ngồi ra, lâm sàng cịn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain) bao gồm chế đau nhận cảm đau thần kinh 1.3 Đau nguyên tâm lý (psychogenic pain) - Đau nguyên tâm lý có đặc điểm: cảm giác thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều đau thực thụ, với mô tả phong phú, không rõ ràng thay đổi thường lan tỏa, triệu chứng học khơng điển hình Đau người bệnh tập trung ý vấn đề đó, thuốc chống đau khơng có tác dụng với loại đau Thường gặp trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt Khi phát trường hợp đau nguyên tâm lý, cần gửi bệnh nhân đến với thầy thuốc chuyên khoa tâm lý hay tâm thần để điều trị - Đau bệnh trầm cảm (depression) hội chứng hay gặp Nhiều trường hợp trầm cảm hậu bệnh đau thực thể có trước, sau trầm cảm quay trở lại làm bệnh lý đau ngày tồi tệ hơn, tạo nên vịng xoắn bệnh lý Bệnh nhân có triệu chứng đau đa dạng, không phù hợp với tổn thương thực thể sẵn có, kèm theo mệt mỏi, lo bệnh, ngủ, giảm khả làm việc, điều trị nhiều nơi khơng có kết Điều trị kiểu đau cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với tâm lý liệu pháp Phân loại theo thời gian tính chất đau 2.1 Đau cấp tính: - Đau cấp tính (acute pain) đau xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, coi dấu hiệu báo động hữu ích Đau cấp giúp việc chẩn đoán cần thiết nhằm xác định chứng đau có nguồn gốc thực thể hay khơng - Đau cấp tính bao gồm:  Đau sau phẫu thuật (post operative pain)  Đau sau chấn thương (pain following trauma)  Đau sau bỏng (pain following burn)  Đau sản khoa (obstetric pain) 2.2 Đau mạn tính - Ngược lại đau mạn tính (chronic pain) chứng đau dai dẳng tái tái lại nhiều lần Nó làm cho thể bị phá hủy thể lực tâm lý xã hội Bệnh nhân đau mạn tính thường điều trị nhiều nơi, với nhiều thầy thuốc phương pháp điều trị khác cuối chứng đau không khỏi không Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 13 thuyên giảm Điều làm cho bệnh nhân lo lắng niềm tin làm cho bệnh tình ngày trầm trọng - Đau mạn tính bao gồm:  Đau lưng cổ (back and neck pain)  Đau (muscular pain)  Đau sẹo (scar pain)  Đau mặt (facial pain)  Đau khung chậu mạn tính (chronic pelvic pain)  Đau nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain)… Theo quy ước cổ điển, người ta ấn định giới hạn phân cách đau cấp mạn tính tháng Có thể so sánh đau cấp đau mạn sau: Mục đích sinh học Cơ chế gây đau Phản ứng thể Yếu tố cảm xúc Hành vi thái độ Kiểu mẫu Đau cấp Có ích - Bảo vệ Đơn yếu tố Phản ứng lại Lo lắng Phản ứng Y học kinh điển Mục đích điều trị Chữa khỏi Đau mạn Vơ ích - Phá hoại Đa yếu tố Thích nghi dần Trầm cảm Tìm hiểu Đa chiều thực thể - tâm lý xã hội Tái thích ứng 2.3 Đau ung thư HIV - Đau ung thư: + Có thể đau mạn tính cấp tính xâm lấn đè ép tế bào ung thư vào mô lành gây tổn thương mơ kích thích thụ cảm thể thân thể nội tạng Đau có tính chất đau nhức, đập nẩy, dao đâm, chật chội, day dứt… + Có thể chứng đau thần kinh (trung ương ngoại vi): đau bỏng rát, ù tai tê liệt, đau xé, đau điện giật… - Đau bệnh HIV: + Hệ tiêu hóa: đau miệng, họng, nấm miệng, loét miệng, đau khó nuốt, lỏng… + Hệ thần kinh: đau đầu, đau thần kinh ngoại vi không đối xứng, đau đa dây thần kinh + Hệ xương: viêm khớp, đau khớp nhiều nguyên nhân khác… Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 14 Phân loại đau theo khu trú 3.1 Đau cục (local pain) Là khu trú đau cảm thấy trùng với khu trú trình bệnh lý Chẳng hạn, viêm dây thần kinh, đau cảm thấy suốt dọc dây thần kinh, tương ứng với vị trí giải phẫu dây thần kinh 3.2 Đau xuất chiếu (referred pain) Là khu trú đau không trùng với khu trú kích thích chỗ hệ cảm giác Ví dụ, chấn thương u vùng đầu gần trung tâm thân thần kinh, cảm giác đau lại xuất vùng phân bố đầu ngoại vi xa trung tâm dây thần kinh Như chấn thương thần kinh trụ vùng khớp khuỷu lại thấy đau ngón tay IV V; kích thích rễ sau cảm giác tủy sống gây đau xuất chiếu (đau bắn tia) chi vành đai quanh thân mà rễ thần kinh chi phối Một ví dụ đau kiểu tượng đau “chi ma” người bị cắt cụt chi thể, kích thích dây thần kinh bị cắt đứt mỏm cụt gây cảm giác ảo, đau phận ngoại vi chi mà thực tế không 3.3 Đau lan xiên Là cảm giác đau gây lan tỏa từ nhánh dây thần kinh sang nhánh thần kinh khác Ví dụ kích thích đau ba nhánh dây thần kinh sinh ba (dây V) đau lan sang vùng phân bố hai nhánh kia; triệu chứng ung thư quản đau tai, kích thích dây thần kinh quản (là nhánh dây X cảm giác quản), đau lan sang vùng nhánh tai dây X phân bố cho phần sau ống tai 3.4 Đau phản chiếu (reflected pain) Cũng kiểu đau lan xiên, kích thích đau xuất phát từ nội tạng lan xiên đến vùng da Hiện tượng giải thích thuyết phản chiếu (cịn gọi chế phản xạ đốt đoạn): Tại lớp V sừng sau tủy sống, có neurone đau khơng đặc hiệu gọi neurone hội tụ, hội tụ đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, xương vùng nội tạng, làm cho não tiếp nhận thông tin từ lên không phân biệt đau có nguồn gốc đâu, thường hiểu nhầm đau xuất phát từ vùng da tương ứng Kiểu đau mang tên tượng cảm giác - nội tạng, khu vực da xuất đau gọi vùng Zakharin Head (Hình 1.7) Ngồi cảm giác đau, cịn thấy tăng cảm giác Ví dụ: đau thắt ngực biểu đau mặt cánh tay trái, đau quặn gan biểu đau vùng đỉnh xương vai trái Bảng sau rõ khoanh đoạn tương ứng với quan nội tạng thể: Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 15 Cơ quan nội tạng Tim Khoanh tủy đau tăng cảm D1 – D3 Dạ dày D6 – D9 Ruột D4 – D12 Gan túi mật D7 – D10 Thận quản D11 – L1 niệu Cơ quan nội tạng Khoanh đoạn đau tăng cảm Bàng quang: + Kích thích niêm mạc cổ bàng quang + Căng thành bàng quang đầy Tinh hoàn, buồng trứng Tử cung: + Thân + Cổ Phổi S2 – S4 D9 – L1 D10 D10 – L1 S1 – S4 Ruột Gan (bao) Gan mật Tim Phổi Phế quản Dạ dày Tiết niệu Sinh dục Thận Tiểu trường Niệu quản Bàng quang Tử cung Hình 1.7 Các vùng tăng cảm bệnh nội tạng Điều trị đau - Bs Mai Trung Dũng 16 ... 2.1 Cơ sở sinh học: Cơ sở sinh học cảm giác đau bao gồm sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, cho phép giải mã tính chất, thời gian, cường độ vị trí cảm giác đau Cảm giác đau xuất vị trí tổn thương... cách ứng xử bệnh nhân đau góp phần vào tình trạng trì đau họ II CƠ SỞ GIẢI PHẪU, SINH LÝ THẦN KINH Sự nhận cảm đau 1.1 Các thụ cảm thể nhận cảm đau: - Sự nhận cảm đau thụ cảm thể phân bố khắp... truyền cảm giác thể (cảm giác sâu, xúc giác tinh) Các sợi A (týp III) C sợi nhỏ chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt xúc giác thơ Sợi A có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh

Ngày đăng: 01/09/2015, 20:45

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan