B ộ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ược HÀ NỘI ★ ★ ★ ★ ★ TRƯƠNG HỒNG DIỆP ĐÁNH GIÁ TỈNH HỈNH SỬOỤNG METHYLPREDNISOLON ■ TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG ĐIỂU TRỊ HỘI CHÚNG ■ ■ ■ THẬN Hư TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ■ ■ ■ ■ ■ KHOÁ LUẬN TÓT NGHIỆP DƯỢC s ĩ KHOÁ 2002 -2 0 07 d ' '///■ -,. ; : , Ị Người hưởng dẫn: PGS. TS. NGUYỄN TIÊN DŨNG TH.S. PHAN QUỲNH LAN Nơi thực hiện: Khoa Nhỉ bệnh viện Bạch Mai • • • • • Bộ môn Dược lâm sàng Thời gian thực hiện: 01/2007 - 05/2007 HÀ NỘI 05/2007____________________ ụi i \ 'í rĩnỉồv hĩí. eni XÙI đit ổe bù ụ. ỊẬ lồng, bièí tín. chân, thành, t ồi.: fp4ị& . rĩ<$. {ỉlg u ụ h t CJten (Dũng., ^Ị)hó xJt'tidttij lihữa Q ỉltì (Bênh. DÌèn Oìạalt /tíai. trJhS. fp ira n . Q u ỳn h M a tt, (fi& nt&n. (DiìỢe lâ m iùtUẶ xĩnìtítiụ (Đại, liọi' <7)ư,ffe. 'ĨỈÔCL Qtồl. ^ĩ)ũ h ỉí long, ohi htỉũ, lniởtiíỊ dẫn em, tvúnụ mốt quá, trình, tụ/hiên eứtt, tfa u ’e. h iê n , Ultúứ luận . ốm , e/ĩtiự xin. g ử i lồ i cảm on iá u iÁa n h ất tới: (Joan. thể. eáe tliầự aỗ ÍỊÌÚO đã olio Oft những kiên, thức ỢẮíẠ báu tráítg tuếi. nltữttg nùnt tháng- tin'ũ họa tụi trưồntị, đíỴo biỀt là eá.e thầy eẵ (Bậ mởn. ^Dtiổe lùm tăng, đã dành, ẹhứ- ewi ã lí iỊ Ìủp (Tở t)ê eùng tân. tình @áe bán ái, ụ, tú eủa DChaa Qlhi, eá,a eồ-, eáa ehi tụi 3Chũ ẨUùí trữ, hồ &J& bềnh, lùêti Viat'fa Jttai. (tã nlùỉt tình, giúp đỡ tím, tvúHỊỊ m ối quá trình, thựe. hiện, utìúú ỉííậti . • • • Cửtôi cùng., em xin. dành. tinh, ('ám trăn trọt lị/ DÙ biêí tín. eho gJa đình, tm hạn. bè., itã là ehẴ dựa Í)ŨHÌJ ỀỈnta (‘ho em Irúítí/ ẳỉíết. quá trình, phấn, đau V)à họa lập, để. em CÁ itượv thành, eềng. tig/ÌỊ/ h fittt nttụ. Sinh, ttỉêtt rĩvtíđtlỊỊ 7ỈC)fìn(Ị <7)iỀfL MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẮT ĐẶT VÁN ĐÈ 1 PHẦN 1. TỔNG QUAN 3 1. l.HỘỈ chứng thận hư trong nhi khoa 3 ỉ. ỉ. ỉ. Vài nét về dịch tễ 3 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán 4 1.1.3. Phân loại theo nguyên nhân 5 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh 6 1.1.5. Điều trị 6 1.2. Liệu pháp methylprednisolon truyền tĩnh mạch 11 1.2.1. Một sổ đặc điểm của methylprednisolon 11 1.2.2. Cơ chế tác dụng 12 1.2.3. Cách dùng và tác dụng không mong muốn 14 16 PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu 16 2 3. Xử lý số liệu 18 PHẦN 3. KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 19 3.1. Một sổ đặc điểm của nhóm bệnh nhăn nghiên cứu 19 3.2. Hiệu quả điều trị 21 3.3. Độ dài thời gian dùng thuốc và tổng liều 26 3.4. Tác dụng không mong muốn 29 PHẦN 4. BÀN LUẬN 32 4.1. về tuổi và giới 32 4.2. về đặc điểm bệnh sử 33 4.3. Hiệu quả điều trị của methylprednỉsolon truyền tĩnh mạch 33 4.4. Độ dài thời gian dùng thuốc và tổng liều 36 4.5. Các tác dụng không mong muốn 38 PHẦN 5. KÉT LUẬN 40 ĐỀXUÁT 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT I HCTH HLA ISKDC max mũi MP N TB TDKMM THA tổng số hội chứng ứiận hư Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen) Nhóm nghiên cứu quốc tế các bệnh thận ở trẻ em (International Study of Kidney Diseases in Children) giá trị lớn nhất giá trị nhỏ nhất methylprednisolon số lượng bệnh nhân trung bình tác dụng không mong muốn tăng huyết áp ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ “thận hư” do Friedrich Von Mũller đưa ra từ năm 1906 đến nay đã tròn một thế kỷ. Kể từ đó, đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này nhưng cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ [2], [14], [15], [16], [19], [30]. Hội chứng thận hư là bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em. Theo thống kê của Bugga và cs, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em là 12-16/100.000 trẻ. Tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2-7/100.000 trẻ và tỷ lệ này cao hơn ở trẻ em Nam Á [19]. Riêng ở Việt Nam, theo số liệu tại Viện Nhi trung ương, số bệnh nhân thận hư chiếm gần 2% tổng số bệnh nhân của Viện và chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân của khoa Thận [14], Các thuốc thường được sử dụng để điều ưị bao gồm glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch nhóm alkyl. Vấn đề nan giải là hội chứng thận hư ở trẻ em thường diễn biến kéo dài và rất hay tái phát. Những thống kê quy mô lớn dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng trên thế giới cho thấy, tỉ lệ trẻ tái phát trong vòng 1 năm sau khi được điều trị với phác đồ corticoid là 36% với liệu ửình dài ngày, 61% với liệu trình chuẩn của ISKDC, và 81% với liệu trình ngắn [31], Còn riêng với phác đồ sử dụng thuốc nhóm alkyl là phác đồ mới và có hiệu quả hiện nay, tỉ lệ tái phát cũng không dưới 40% [25], Hội chứng thận hư khởi phát ở trẻ em trên 90% là tiên phát, sau điều trị đợt đầu số trẻ có thể khỏi hoàn toàn chỉ ở mức dưới 10% [14], [19], [21], Gần 10% trẻ có thể kháng corticoid ngay từ đợt điều trị đầu tiên, một số có thể trở nên kháng corticoid về sau [3], [10], [14], [26]. Tuy vậy, corticoid vẫn là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong hàng loạt phác đồ điều trị hội chứng thận hư, frong đó có methylprednisolon truyền tĩnh mạch. Được thử nghiệm lâm sàng trên quy mô lớn lần đầu tiên bởi Imbasciati và c s (1985) [22], đến nay liệu pháp methylprednisolon truyền tĩnh mạch đã được áp dụng phổ biến ữên khắp thế giới. Là một glucocorticoid được sử dụng cho trẻ em với liệu trình kéo dài và mức liều từ thấp đến rất cao tùy từng đợt, chính những TDKMM của 1 methylprednisolon là yếu tố góp phần làm cho bệnh cảnh thêm phức tạp. Thậm chí những tai biến do thuốc gây ra phần nào dẫn đến tiên lượng xấu và tử vong cho trẻ, như nhiễm khuẩn nặng hay suy thận cấp do rối loạn nước- điện giải. Như vậy cho dù tiên lượng của bệnh nhân hội chứng thận hư hiện nay đã tốt hơn trước rất nhiều [14], [21], việc theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị cũng như tính an toàn của thuốc vẫn rất cần thiết. Ở Việt Nam trong những năm gần đây chưa thấy có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề trên, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai” nhằm các mục tiêu: • ' • 9 • ' * Đảnh giá hiệu quả và tính an toàn của methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong điều trị hội chứng thận hư ở trẻ em. + Đưa ra những nhận định và đề xuất để việc sử dụng liệu pháp này hiệu quả, an toàn hơn. 2 PHẢN 1. TỎNG QUAN 1. HỘI CHỨNG THẬN Hư TRONG NHI KHOA. 1.1. Vài nét về dich tễ. 1.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh. Hội chứng thận hư là bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em. Trên thế giới, tỷ lệ mắc là 15,5/100.000 trẻ. Tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2- 5/100.000 trẻ [30], Ở Mỹ tỷ lệ mắc là 16/100.000 trẻ, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2-2,7/100.000 trẻ, ở Anh là 3/100.000 trẻ (trích dẫn từ [10]). Ở nước ta, tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ bị thận hư chiếm 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú của khoa Nhi và chiếm 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận [14], Tại bệnh viện Nhi Đồng I, trung bình hàng năm nhận khoảng 300 ữẻ hội chứng thận hư, chiếm 38% tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [4], 1.1.2. vềgiởi. Theo số liệu nước ngoài, tỷ lệ mắc ở trẻ trai/trẻ gái dưới 8 tuổi dao động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệ này xấp xỉ tương đương [4], [30]. Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc bệnh của trẻ trai/trẻ gái vào khoảng 2 - 3/1 [14], Theo Nguyễn Ngọc Sáng (1999), tỷ lệ bệnh nhân nam/bệnh nhân nữ gần bằng 3/1 [10], 1.1.3. về tuổi. Theo thống kê của Vũ Huy Trụ (1996), tuổi mắc bệnh thận hư là 7,36 ± 2,2. Số liệu 10 năm (1981-1990) của khoa Thận Viện Nhi trung ương, số trẻ mắc bệnh thận hư trên 5 tuổi chiếm 72,2% tổng số bệnh nhân (trích dẫn từ [11]) Số liệu của các tác giả nước ngoài có khác biệt so với nước ta, hầu hết các tác giả nước ngoài cho rằng hội chứng thận hư hay gặp ở lứa tuổi tiền học 3 đường (dưới 5 tuổi) [10]. Theo Travis và c s (2005), 75% trẻ mắc hội chứng thận hư dưới 6 tuổi [30], 1.1.4. về các yếu tố mang tính di truyền. Hội chứng thận hư tiên phát gặp ở trẻ em gốc châu Á nhiều gấp 6 lần gốc châu Âu, ưẻ em gốc châu Phi ít bị hơn nhưng bệnh thường nặng (tỷ lệ kháng steroid cao hơn) [10], [14], Một số nhóm HLA nhất định cũng hay bị hội chứng thận hư: HLA-DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha, úc, HLA-B12 ở Anh, HLA-B8 ở người Island và Đức, HLA-DR8 và DQW3 ở người Nhật Bản (trích dẫn từ [ 11 ]). Hội chứng thận hư thường kết hợp với tạng dị ứng và hay xuất hiện sau một số kích thích miễn dịch không đặc hiệu như: các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dị ứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có đủ chứng cứ về yếu tố di truyền trong bệnh này. 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán. Hội chứng thận hư là một hội chứng được đặc trưng bởi các đặc điểm: protein niệu dương tính, giảm protein huyết đặc biệt là albumin, tăng lipid huyết và phù. Những biểu hiện bệnh lí ữên do thất thoát một lượng lớn protein theo nước tiểu gây ra, nguyên nhân là tổn thương kích thước lỗ lọc hoặc thay đổi sự tích điện ở màng đáy cầu thận. Đặc điểm bệnh lí này xuất hiện ở nhiều bệnh có tổn thương cầu thận như: bệnh miễn dịch, nhiễm độc, rối loạn chuyển hóa, rối loạn sinh hóa, bệnh mạch máu. Vì vậy hội chứng thận hư là điểm chung của nhiều bệnh khác nhau có tổn thương màng đáy cầu thận [2], [14], [16], Theo ISKDC (1970) tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư ở trẻ em như sau: • Phù là triệu chứng lâm sàng chủ yếu: phù to, nhanh, hay tái phát • Protein niệu nhiều là dấu hiệu quan trọng nhất: protein niệu > 50mg/kg/24h • Giảm và biến đổi thành phần protein máu: protein máu toàn phần < 50g/l ừong đó albumin < 25g/l • Cholesterol và lipid máu tăng 4 Trong đó, tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn còn lại có thể có hoặc không có [5], [14], [16], [19]. 1.3. Phân loại theo nguyên nhân. Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau với các tổn thương bệĩứi lí ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau, vì vậy khi đề cập đến hội chứng thận hư cần phải phân loại bệnh nhằm áp dụng điều trị hợp lí. Việc phân loại hội chứng thận hư được thể hiện trong bảng 1.1. [10], [14], [16], Bảng 1.1. Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân. Phân loại Đặc điênt Tỷ lệ gặp Hội chứng thận hư Xuât hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra hoặc 3,4% bẩm sinh trong 3 tháng đầu. Hội chứng thận hư tiên Nguyên nhân không rõ ràng, còn gọi là hội 90,2% phát. chứng thận hư tự phát hay nguyên phát (idiopathic/primitive nephrotic syndrome). Hội chứng thận hư thứ Xuất hiện do các bệnh toàn thể hoặc sau các 6,4% phát tình trạng bệnh lí khác như: ° Trong các bệnh hệ thống: lupus ban đỏ hệ thống*, ban xuất huyết Schổnlein-Henoch. ° Trong các bệnh chuyển hóa: đái tháo đường*, nhiễm amyloid. ° Trong các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm kí sinh trùng: viêm cầu thận do nhiễm liên cầu khuẩn*, giang mai bẩm sinh, sốt rét. ° Do dị ứng: ong đốt ° Do ngộ độc: vàng, penicillamin ° u lympho: bệnh Hodgkin ° Do rối loạn tuần hoàn thận: nghẽn tĩnh mạch thận, hội chứng huyết tán-ure huyết ° Sau ghép thận* *: hay gặp nhât 5 [...]... chuyển vì vừa có tác dụng hạ huyết áp, vừa giảm protein niệu 2 LIÊU PHÁP METHYLPREDNISOLON TRUYỀN TĨNH MẠCH Methylprednisolon truyền tĩnh mạch không phải là lựa chọn hàng đầu trong điều trị hội chứng thận hư nhi khoa Liệu pháp này áp dụng khi (1) bệnh nhân không sử dụng được glucocorticoid đường uống, (2) bệnh nhân hội chứng thận hư kháng steroid [10], [18], [31], 2.1 Một số đặc điểm của methylprednisolon. .. Theo dõi trong đợt điều trị: - Theo dõi phát hiện TDKMM - Huyết áp - Đường huyết - Điện giải máu - Biến chứng chảy máu dạ dày của thuốc 15 PHÂN 2 ĐÓI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứu Bệnh án của các bệnh nhi được chẩn đoán hội chứng thận hư, điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, ngày ra viện từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2006 ♦ Tiêu chuẩn lựa chọn 'S Bệnh nhân... chẩn đoán hội chứng thận hư khi vào viện với các tiếu chuẩn chẩn đoán như sau: ■ Phù: to, nhanh và hay tái phát ■ Protein niệu > 50mg/kg/24h ■ Protein máu < 50g/lít và albumin < 25g/lít ■ Tăng lipid và cholesterol máu •S Bệnh nhân đã được sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch tại viện > 2 ngày s Trước khi sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch, bệnh nhân đã dùng corticoid > 2 tuần mà bệnh không... kháng prednisolon) 10% Trong thể này có 1 số bệnh nhân về sau lại đáp ứng với steroid 1.5.2 Các thuốc điều trị có hiệu quả thường dùng cho đến nay Mặc dù nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên phát chưa được biết rõ, nhưng những bằng chứng về rối loạn miễn dịch là cơ sở để sử dụng glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác trong điều ừị hội chứng thận hư [10], [16] 1.5.2.1... mức liều methylprednisolon truyền tĩnh mạch về các mặt trên Bảng 1.9 Sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch [1], [9], [14], [19], [23], [25] Mức liêu thâp Chỉ định Liều lượng và thời gian sử dụng Mức liều cao Hội chứng thận hư tiên phát Hội chứng thận hư kháng steroid Liều từ 0,8 - l,6mg/kg/24h Chọn một chế độ liều phù hợp với • Bắt đầu bằng liều tấn công: bệnh nhân trong các chế độ sau: l,6mg/kg/24h... thuyên giảm ♦ Tiêu chuẩn loai trừ s Bệnh nhân không được sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch hoặc thời gian sử dụng dưới 2 ngày s Trước khi dùng methylprednisolon truyền tĩnh mạch, bệnh nhân chưa dùng corticoid hoặc dùng < 2 tuần 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu Nghiên cứu hồi cứu, thông tin được thu thập trên bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, ghi vào Phiếu khảo sát (Phụ lục)... ừị hội chứng thận hư [10], [16] 1.5.2.1 Glucocorticoid Glucocorticoid là thuốc được sử dụng hàng đầu cho hội chứng thận hư tiên phát Những glucocorticoid hiện nay thường được sử dụng cho bệnh nhân hội chứng thận hư được trình bày trong bảng 1.3 [6], [10], [18] 7 Bảng 1.3 So sánh một số glucocorticoid thường được sử dụng về liều và hiệu lực r *Hìệu *Hiệu Ai Liêu lực kháng lực lực tương với đương với... Các dạng bào chế của methylprednisolon trong điều trị hội chứng thận hư Tên thuốc Methylprednisolon acetat Methylprednisoỉon natri succinat Methylprednisolon Tên biệt dược Depomedrol lọ 40, 80mg Solumedrol ống 20mg, 40mg, lOOmg, 150mg Medrol viên nén 4mg, 16mg Đường dùng Tiêm băp, tác dụng chậm Tiêm tĩnh mạch chậm, truyền tĩnh mạch liều cao (bolus, pulse therapy) uống 2.2 Cơ chế tác dụng Khi vào cơ thể,... hiệu ở trong bào tương, từ đó thông qua một loạt quá trình để tạo ra các tác dụng 12 thuộc hormon Cơ chế tác dụng của methylprednisolon cũng là cơ chế chung của glucocorticoid Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch là các tác dụng quan ừọng của glucocorticoid trong việc làm thuyên giảm hội chứng thận hư, đặc biệt các tác dụng này của methylprednisolon tăng lên khi sừ dụng biện pháp truyền tĩnh mạch. .. chế bệnh sinh của hội chứng thận hư chưa hoàn toàn sáng tỏ Theo Trần Văn Chất [2], bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên phát được giải thích theo cơ chế miễn dịch Trong miễn dịch dịch thể, sự tiết IgG, IgM, IgA thay đổi; trong miễn dịch qua trung gian tế bào, lympho T tiết ra lymphokin và phức hợp miễn dịch gây tổn thương màng đáy cầu thận Nguyên nhân này là chủ yếu đưa đến những đặc điểm sinh lý bệnh . đây chưa thấy có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề trên, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài Đánh giá tình hình sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa. NỘI ★ ★ ★ ★ ★ TRƯƠNG HỒNG DIỆP ĐÁNH GIÁ TỈNH HỈNH SỬOỤNG METHYLPREDNISOLON ■ TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG ĐIỂU TRỊ HỘI CHÚNG ■ ■ ■ THẬN Hư TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ■ ■ ■ ■ ■ KHOÁ LUẬN TÓT NGHIỆP. tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai nhằm các mục tiêu: • ' • 9 • ' * Đảnh giá hiệu quả và tính an toàn của methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong điều trị hội chứng thận hư ở trẻ