Y học thực hành (759) số 4/2011 17 ứng dụng xạ hình SPECT 99m Tc MIBI đánh giá Đáp ứng hoá chất trong điều trị ung th phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIb, IV tại bệnh viện Ung Bớu Hà Nội Lê Thu Hà Bệnh viện Ung Bớu Hà Nội Tóm tắt: Mục tiêu: Đánh giá vai trò dự báo và theo dõi đáp ứng hoá trị của chụp xạ hình SPECT 99m Tc MIBI trong điều trị UTPKPTBN. Phơng pháp nghiên cứu: Can thiệp tiến cứu trên 41 bệnh nhân chẩn đoán là UTPKPTBN giai đoạn IIIB-IV chụp SPECT phổi trớc và sau điều trị phác đồ Paclitaxel- carboplatin. Đánh giá đáp ứng điều trị trong mối tơng quan với một số chỉ số phóng xạ trong chụp xạ hình SPECT phổi (T/N và RI). Kết quả: Chỉ số T/N pha sớm và muộn trớc điều trị cao hơn có y nghĩa thống kê ở nhóm đáp ứng so với nhóm không đáp ứng. Chỉ số T/N giảm rõ rệt sau 3 đợt điều trị HC ở nhóm có đáp ứng hoá trị. Chỉ số RI ở nhóm có đáp ứng với điều trị hóa chất cao hơn hẳn nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển. Kết luận: Xạ hình SPECT 99m Tc MIBI có giá trị tiên lợng và theo dõi đáp ứng hoá trị trong điều trị UTPKPTBN. Từ khóa: Ung th phổi, chụp xạ hình Summary: Application of SPECT 99m Tc MIBI to predict and follow the themotherapy response in treatment NSCLC Aim: To assess the correlation between chemotherapy response and Tc-99m MIBI uptake ratios. Method: Cohort study, a totall of 41 patients diagnosed stage IIIB-IV, non small cell lung cancer treated with Paclitaxel-carboplatin regimen. Tc-99m MIBI chest SPECT was performed before and affter treatment. To evaluate chemotherapy response and the uptake ratio indexs in Tc-99m MIBI SPECT, correlation between them. Result: The T/N uptake ratios before treatment on early Tc-99m MIBI SPECT in good response group were significantly higher than those of poor response group (p<0.05). The T/N uptake ratios in good response group decreased very much after treatmen(p<0.05). The RI indexs in good response group were significantly higher than those of poor response group (p<0.05). Key words: Lung cancer, Tc-99m MIBI SPECT, chemotherapy response Đặt vấn đề Ung th phi (UTP) là bệnh lý ác tính thờng gặp nhất và là nguyên nhân tử vong hàng đầu do ung th ở nhiều nớc trên thế giới. UTP đợc chia làm 2 nhóm chính là ung th phổi không phải tế bào nhỏ (UTPKPTBN) và ung th phổi tế bào nhỏ (UTPTBN), trong đó UTPKPTBN chiếm 80 - 85% [2]. Có nhiều phơng pháp chẩn đoán nh chụp XQ, CT scanner, nhng các phơng pháp này ít có giá trị trong việc định hớng, đánh giá kết quả điều trị [1]3. Mới đây, việc sử dụng đồng vị phát tia gama để ứng dụng xạ hình nh 99m Tc MIBI đợc đề cập đến trong một số nghiên cứu lâm sàng trên thế giới về UTP. 99mTc MIBI SPECT là một công cụ chẩn đoán không xâm nhập có giá trị trong chẩn đoán đánh giá di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn trong UTP và giúp chúng ta dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hoá trị 4 Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò cuả 99mTc MIBI SPECT. Một số nghiên cứu tại Việt Nam chỉ dừng lại ở giá trị chẩn đoán và cũng cha đầy đủ. Việc ứng dụng Spect trong việc đánh giá giai đoạn, dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hoá chất phác đồ Palitaxel - Carboplatin trong bệnh UTPKPTBN cha có một nghiên cứu nào. Vì vậy, đề tài tiến hành nhằm mục tiêu: Nhận xét mối liên quan giữa đáp ứng hoá chất với độ tập trung phóng xạ trong ghi hình SPECT 99m Tc MIBI. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Gồm các BN ung th phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIb, IV đợc điều trị hóa chất và chụp xạ hình trớc và sau điều trị tại bệnh viện Ung bớu Hà Nội từ tháng 1/2008 đến tháng 10/2010. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Chẩn đoán giải phẫu bệnh là ung th phổi không phải tế bào nhỏ. - Kanofsky > 70. - Không mắc ung th thứ 2. - Cha điều trị bằng các phơng pháp tại chỗ hay toàn thân trớc đó. - Không có chng ch nh iu tr hóa cht - Điều trị tối thiểu 3 đợt hoá chất. - Chụp SPECT tối thiểu 2 lần (trớc và sau điều trị 3 đợt hoá chất) - Chấp nhận tham gia nghiên cứu. - Có hồ sơ lu trữ đầy đủ. 2. Phơng pháp nghiên cứu 2.1. Thiết kế nghiên cứu - Phơng pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp, tiến cứu có theo dõi dọc. - Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cho các nghiên cứu ớc lợng trung bình Y học thực hành (759) số 4/2011 18 . 2 2 2 2/1 s Zn S: Độ lệch chuẩn(Theo nghiên cứu của Chia Hung Kao:0,19) [6]. Hệ số tin cậy Z=95%=1,96 :Định trớc =0,025 Kết quả thu đợc là: 41 bệnh nhân 3 Các bớc tiến hành: 3.1.Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 3.2.Điều trị hóa chất phác đồ Paclitaxel- carboplatin 3.4.Đánh giá đáp ứng *Các thời điểm đánh giá: đánh giá đáp ứng sau 3 và 6 chu kì hoá chất * Dựa vào các thông tin thu đợc về lâm sàng và cận lâm sàng: đánh giá đáp ứng với điều trị hoá chất dựa theo tiêu chuẩn của WHO chia làm 4 mức độ * Chụp xạ hình SPECT phổi trớc và sau 3 đợt điều trị * Phân tích kết quả và đánh giá các thông số trên SPECT - Đánh giá định tính mức độ bắt xạ tại tổn thơng: [4]. + Tăng cao hoạt tính phóng xạ (HTPX): tăng mật độ phóng xạ khu trú tơng đơng với mật độ phóng xạ tại tuyến giáp và cơ tim. + Tăng vừa HTPX: tăng mật độ phóng xạ khu trú cao hơn rõ rệt so với tổ chức phổi lành nhng thấp hơn nhiều so với ở tuyến giáp và cơ tim. + Tăng nhẹ HTPX: tăng nhẹ mật độ phóng xạ khu trú tại tổn thơng so với tổ chức phổi lành. + Không bắt xạ: HTPX tại tổn thơng tơng đơng tổ chức phổi lành. + Khuyết xạ: giảm hoặc không có hoạt tính phóng xạ tại tổn thơng. - Các thông số và chỉ số định lợng: + (T = Tumour), tổ chức phổi bình thờng lân cận tổn thơng (N = Normal lung) T/N tỷ số đếm giữa khối u và phổi lành cùng bên - Đo chỉ số lu giữ phóng xạ (RI = Retention Index): tỷ lệ giữa số đếm pha sớm trừ pha muộn chia cho pha sớm. 4. Phân tích và xử lý số liệu Các thông tin thu thập đợc mã hoá và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0 Các test thống kê sử dụng: so sánh sự khác biệt giữa các yếu tố bệnh học, bằng kiểm định 2 . So sánh trung bình: ANOVA-F test với khoảng tin cậy 95%. So sánh sự khác biệt giữa các chỉ số định lợng trớc và sau điều trị dùng test T ghép cặp. kết quả nghiên cứu Mối liên quan giữa đáp ứng hoá chất với độ tập trung phóng xạ trong ghi hình SPECT 99m Tc MIBI: 1. Đáp ứng thực thể: Bảng 1. Đáp ứng Số BN Tỷ lệ % Đáp ứng một phần 22 53,6 Bệnh giữ nguyên Tiến triển 10 9 24,4 22,0 Tổng 41 100 Nhận xét: Không có bệnh nhân nào đáp ứng hoàn toàn, 20 BN đáp ứng một phần chiếm 53,6%, bệnh giữ nguyên chiếm 24,4% và 22% bệnh tiến triển. 2.Tỷ số T/N trớc điều trị và đáp ứng hoá chất. Bảng 2. Đáp ứng điều trị n T/N sớm T/N muộn Đáp ứng một phần 22 3,21 0,86 2,32 0,92 Bệnh giữ nguyên 10 2,69 0,89 2,38 0,84 Tiến triển 9 2,24 0,72 2,43 0,57 Tổng 41 2,93 0,65 2,46 0,76 Nhận xét: Tỷ số T/ N trớc điều trị ở nhóm đáp ứng hoá chất là 3,210,86, cao hơn so với nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 3.Chỉ số RI và đáp ứng hoá trị: Bảng 3. ỏp ng iu tr n % RI (%) P ỏp ng mt phn 22 48,8 27,7 9,1 Bnh gi nguyờn 10 24,4 11,5 3,2 Tin trin 9 26,8 -8,5 5,2 Tng 41 100 16,1 4,9 <0,05 Nhận xét: Chỉ số RI ở nhóm có đáp ứng với điều trị hóa chất cao hơn hẳn nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển. Đặc biệt chỉ số RI ở nhóm tiến triển cho giá trị <0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 4.Tỷ số T/N pha sớm trớc điều trị và sau điều trị: Bảng 4. ỏp ng iu tr n Trớc điều trị Sau điều trị ỏp ng mt phn 22 3,21 0,86 2,23 0,92 Bnh gi nguyờn 10 2,69 0,89 2,76 1,10 Tin trin 9 2,24 0,72 3,01 0,96 Tng 41 2,93 0,65 2,56 1,06 Nhận xét: Tỷ số T/N pha sớm giảm rõ rệt sau 3 đợt điều trị HC ở nhóm có đáp ứng hoá trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hóa chất, T/N giữ nguyên hay tăng lên. 5.Tỷ số T/N pha muộn trớc và sau điều trị: Bảng 5. ỏp ng iu tr n Trớc điều trị Sau điều trị ỏp ng mt phn 22 2,32 0,92 1,84 0,76 Bnh gi nguyờn 10 2,38 0,84 2,41 0,85 Tin trin 9 2,43 0,57 2,09 0,82 Tng 41 2,46 0,76 2,12 0,71 Nhận xét: Tỷ số T/N pha muộn giảm rõ rệt sau 3 đợt điều trị HC ở nhóm có đáp ứng hoá trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 bàn luận Đáp ứng hóa chất: Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá đáp ứng sau 3 đợt không có bệnh nhân nào đáp ứng hoàn toàn nhng tỷ lệ đáp ứng một phần khá cao(53,5%), bệnh giữ nguyên (24,4%), 9 trờng hợp tiến triển (22%). Giá trị dự báo đáp ứng điều trị hóa chất của SPECT 99m Tc-MIBI phổi Tỷ số T/N trớc điều trị và đáp ứng hoá trị: Y học thực hành (759) số 4/2011 19 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ số T/ N trớc điều trị ở nhóm đáp ứng hoá chất là 3,210,86, cao hơn so với nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Chia Hung Kao và cộng sự (2000) (3,30,82). [5]. Trong số 10 bệnh nhân bệnh giữ nguyên, bệnh nhân có tỷ lệ T/N pha sớm cao nhất cũng có giảm sau 3 đợt hoá trị (từ 2,86 xuống 2,1), sau đợt hoá chất thứ V đạt đáp ứng một phần. Theo logic thì những tổn thơng có T/N cao là những tổn thơng bắt phóng xạ mạnh, tỷ lệ ty lạp thể cao, tế bào đang hoạt động phân chia mạnh, chuyển hoá tế bào tăng cũng là những tế bào chịu ảnh hởng của hoá chất nhiều do hoá chất tác động vào quá trình phân chia và chuyển hoá của tế bào.Thêm nữa các mạch máu quanh u tăng sinh mạnh dẫn tới bắt phóng xạ mạnh cũng nh dẫn hoá chất đến u nhiều hơn. Ngoài ra còn có giả thuyết về gen kháng thuốc liên quan đến sự bắt giữ phóng xạ đang đợc nghiên cứu. Tỷ số T/N pha sớm trớc điều trị và sau điều trị: Sau điều trị hóa chất 3 đợt, nhóm bệnh nhân có đáp ứng T/N pha sớm giảm rõ (p<0,05), còn ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hóa chất, T/N tăng hay không thay đổi. Kết quả nghiên cứu cũng có thể giải thích nh sau: Khi đáp ứng hoá chất là lúc hoá chất độc tế bào gây ra sự chết hoặc kìm hãm quá trình phát triển của tế bào ung th dẫn tới giảm kích thớc u hay giảm hoạt động của khối u vì vậy giảm hấp thu dợc chất phóng xạ vào u. Trong số bệnh nhân bệnh giữ nguyên sau 3 đợt điều trị hoá chất, không có sự thuyên giảm kích thớc u trên CT nhng chỉ số T/N giảm đáng kể, bệnh nhân đợc tiếp tục điều trị đến đợt V lại có đáp ứng. Trờng hợp bệnh giữ nguyên nhng T/N tăng(2,6 đến 3,2) thì sau đợt IV bệnh tiến triển vì xuất hiện tổn thơng mới. Vì vậy có thể nói ngoài giá trị T/N trớc điều trị thì sự giảm chỉ số T/N sau điều trị có giá trị rất lớn đánh giá chính xác hơn mức độ đáp ứng và tiên lợng diễn tiến bệnh nếu điều trị tiếp, giúp thày thuốc có thêm yếu tố cho sự quyết định của mình. Chỉ số RI và đáp ứng hoá trị: Chỉ số RI ở nhóm có đáp ứng với điều trị hóa chất cao hơn hẳn nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển. Đặc biệt chỉ số RI ở nhóm tiến triển cho giá trị <0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nghiên cứu của Masayuki Sasaki và cộng sự ((1999) [7]. cho thấy độ nhạy cảm với hoá chất có liên quan mật thiết đến mức độ tập trung phóng xạ ở pha sớm và tỷ lệ đào thải phóng xạ. RI là chỉ số bắt giữ phóng xạ biểu thị sự chênh lệch giữa pha muộn và pha sớm. RI càng cao có nghĩa là dợc chất phóng xạ tồn tại lâu trong khối u tơng ứng với việc lu giữ lâu hoá chất trong khối u. Bởi vậy RI có thể có giá trị dự báo đáp ứng hoá trị Kết luận - Đáp ứng thực thể: Không có đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng bán phần là 53,6 % - Tỷ số T/ N pha sơm cũng nh pha muộn trớc điều trị ở nhóm đáp ứng hoá chất là 3,21 0,86, cao hơn so với nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 - Chỉ số RI ở nhóm có đáp ứng với điều trị hóa chất cao hơn hẳn nhóm bệnh giữ nguyên và tiến triển.Đặc biệt chỉ số RI ở nhóm tiến triển cho giá trị <0. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. - Tỷ số T/N pha sớm giảm rõ rệt sau 3 đợt điều trị HC ở nhóm có đáp ứng hoá trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hóa chất, T/N giữ nguyên hay tăng lên. Nh vậy, xạ hình 99m Tc - MIBI SPECT có vai trò trong dự báo và theo dõi đáp ứng hoá trị của khối ung th. Đây là phơng pháp chẩn đoán không chảy máu, giá thành có thể chấp nhận và không đòi hỏi nhiều trang thiết bị hiện đại nh trong triển khai công nghệ PET. Phơng pháp trở nên khả thi hơn ở các nớc đang phát triển nh Việt Nam. TI LIU THAM KHO 1. B mụn y hc ht nhõn, giỏo trỡnh y hc ht nhõn,trng i hc y H Ni, H Ni 2005 trang21-27. 2. Nguyn Bỏ c (2010), Tỡnh hỡnh mc ung th ti Vit Nam qua s liu ca 6 vựng ghi nhn giai on 2004 2008, Tp chớ ung th hc Vit Nam, (s 1/2010),, Hi phũng chng ung th Vit Nam, trang 76 77 3. Mai Trng Khoa (2006), ng dng k thut SPECT,PET/CT trong ung th,chuyờn ung bu hc, Hi tho phũng chng ung th thnh ph H Chớ Minh, trang 1-10. 4. Lờ Vn Nguyờn, Lờ Ngc H v cs (2005) "Kết quả bớc đầu ứng dụng kỹ thuật SPECT với 99m Tc - MIBI vào chẩn đoán các đám mờ của phổi luận văn thạc sỹ chuyên ngành YHHN, th viện Học viện quân y. 5. Akquun A, Cok G, Karapolat I, Goksel TBurak Z (2006) 99m Tc - MIBI SPECT in prediction of prognosis in patients with small lung cancer Ann Nucl Med 2006 May ; 20(4),269-275 6. J.J. Yeh W.H. Hsu J.J. Wang S.T. Ho A. Kao(2002) "Predicting Chemotherapy Response to Paclitaxel-Based Therapy in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer with P-Glycoprotein Expression Respiration 2003 ; April 22; 70:3235 7. Kao CH, ChangLai SP, Chieng PU, Yen TC. Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile chest imaging of small cell lung carcinoma: relationship to patient prognosis and chemotherapy responsea preliminary report. Cancer. 1998;83:6468. Sự CảI THIệN KIếN THứC Về MộT Số BệNH LÂY TRUYềN QUA ĐƯờNG TìNH DụC CủA CÔNG NHÂN MộT Số NHà MáY MAY CÔNG NGHIệP TạI TỉNH BìNH DƯƠNG . thực hành (759) số 4/2011 17 ứng dụng xạ hình SPECT 99m Tc MIBI đánh giá Đáp ứng hoá chất trong điều trị ung th phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIb, IV tại bệnh viện Ung Bớu Hà. tợng nghiên cứu Gồm các BN ung th phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIb, IV đợc điều trị hóa chất và chụp xạ hình trớc và sau điều trị tại bệnh viện Ung bớu Hà Nội từ tháng 1/2008 đến tháng. viện Ung Bớu Hà Nội Lê Thu Hà Bệnh viện Ung Bớu Hà Nội Tóm tắt: Mục tiêu: Đánh giá vai trò dự báo và theo dõi đáp ứng hoá trị của chụp xạ hình SPECT 99m Tc MIBI trong điều trị UTPKPTBN.