Y HC THC HNH (815) - S 4/2012 26 cho thy nhy ca siờu õm trong sng lc thai bt thng NST l 68,96%, c hiu 73,19%. Kt qu ca nghiờn cu ny cng tng t nh kt qu nghiờn cu ca Lờ Anh Tun [7] nhy ca siờu õm i vi thai bt thng NST l 66,6%; c hiu 77,5%. Nh vy, khụng phi tt c nhng bt thng di truyn ca thai u cú biu hin bt thng trờn siờu õm, ch n thun sng lc bng phng phỏp siờu õm khụng th phỏt hin tt c cỏc trng hp bt thng nhim sc th. Trong nghiờn cu cho thy 9 trng hp thai bt thng NST cú kt qu siờu õm bỡnh thng (trong ú cú 5 thai HC Down, 4 thai bt thng cu trỳc NST, 1 thai HC Klinerfelter). Nh vy, phõn tớch nhim sc th t bo i nuụi cy cú th phỏt hin c nhng bt thng nhim sc th nhng thai cú test b ba dng tớnh hoc cú hỡnh nh siờu õm bt thng. Mc dự, siờu õm rt cú giỏ tr trong chn oỏn trc sinh nhng cn phi kt hp vi xột nghim sng lc thỡ mi tng hiu qu sng lc nhng d tt bm sinh liờn quan n bt thng nhim sc th. Trong trng hp siờu õm cú nhng bt thng chớnh liờn quan ti bt thng nhim sc th thỡ phi yờu cu lm b nhim sc th cho thai ngay c khi nhng bt thng chớnh xut hin n c. Nu nhng bt thng cú th cha c bng phu thut sau sinh nh thoỏt v c honh, thoỏt v rn thỡ vic lm nhim sc th thai loi tr cỏc bt thng nhim sc th l cn thit. KT LUN S dng siờu õm sng lc hi chng Down, cú nhy 71,42%; c hiu 71,24%; i vi thai bt thng NST vi nhy 68,96%; c hiu 19,58%. KIN NGH Tt c thai ph cn phi siờu õm thai ng thi lm test sng lc trc sinh sng lc thai bt thng nhim sc th. TI LIU THAM KHO 1. Tụ Vn An, Lờ Anh Tun (2008) "Tỡm hiu mi liờn quan gia kt qu phõn tớch nhim sc th vi hỡnh nh siờu õm bt thng", Tp chớ thụng tin Y Dc 12, pp 34-40. 2. Trnh Vn Bo (2004) "D dng bm sinh", Nh xut bn Y hc, pp. 87-98,87-98,115-117. 3. B mụn Y sinh hc - Di truyn, Trng i hc Y H Ni (2005) "Di truyn y hc", Nh xut bn Y hc, pp. 20- 61,62-90,158-180. 4. Trn Danh Cng (2005) "Mt s nhn xột v du hiu gi ý ca siờu õm nhng trng hp thai nhi cú bt thng nhim sc th", Ni san sn ph khoa, S c bit, pp. 357-369. 5. Trn Danh Cng (2005) "Mt s nhn xột v kt qu chc hỳt nc i trong chn oỏn trc sinh ti Bnh Viờn ph sn trung ng", Ni san sn ph khoa, s c bit, pp. 348-356. 6. Nguyn Vit Hựng (2006,) "Xỏc nh giỏ tr ca mt s phng phỏp phỏt hin d tt bm sinh ca thai nhi tui thai 13-26 tun", Lun ỏn tin s y hc i hc Y H Ni. 7. Lờ Anh Tun (2009) "Giỏ tr ca siờu õm trong chn oỏn sm d tt bm sinh ca thai nhi t 12 n 15 tun", Tp chớ Nghiờn cu Y hc, 3, pp. 23-5 8. Chou CY, Hsieh FJ, Cheong ML, et al. (2009) "First- trimester Down syndrome screening in women younger than 35 years old and cost-effectiveness analysis in Taiwan population", J Eval Clin Pract, 15 (5), pp. 789-96. 9. Nicolaides KH (2004) "Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities", Am J Obstet Gynecol, 191 (1), pp. 45-67. 10. Vintzileos AM,Egan JF (1995) "Adjusting the risk for trisomy 21 on the basis of second-trimester ultrasonography", Am J Obstet Gynecol, 172 (3), pp. 837-44. 11. Wax JR, Pinette MG, Cartin A, et al. (2009) "Second-trimester genetic sonography after first-trimester combined screening for trisomy 21", J Ultrasound Med, 28 (3), pp. 321-5. Nghiên cứu chỉ định điều trị ung th trực tràng THấP bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108 Nguyễn Minh An, Ôn Quang Phóng - BV Xanh Pụn Hoàng mạnh an - Bnh vin 103 TểM TT Đặt vấn đề: Ung th trực tràng là một trong những bệnh thờng gặp. Tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng có xu hớng tăng. Điều trị ung th trực tràng chủ yếu là phẫu thuật Mục tiêu: Nghiên cứu chỉ định điều trị ung th trực tràng thp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ơng quân đội 108 Kết quả: Từ năm 2004 đến tháng 2/2012 có 82 bệnh nhân UTTT thp, đợc điều trị bằng phơng pháp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện 108.Tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,4 12,7, t lệ Nam / Nữ là 1/1,34, cú 8/82 bnh nhõn (chim 9,7%), tai bin trong m v bin chng sm sau m l 9/82 bnh nhõn (Chim 10,9%), khụng cú t vong trong phu thut.T l bo tn c tht thnh cụng l 26/82 bnh nhõn (chim 31,7%). Thi gian nm vin sau m trung bỡnh l 8,5 +2,3 ngy. Kết luận: Phẫu thuật nội soi là một kỹ thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị ung th trực tràng thp Từ khóa: Ung th trực tràng, phẫu thuật nội soi REVIEW RESULTS OF LAPAROSCOPY SURGERY FOR LOW RECTAL CANCER AT 108 HOSPITAL SUMMARY Background: Rectal cancer is a common disease. The quantity of rectal cancer patients is increasing. Surgical treatment is the main treatment. Aims: To evaluate the value of technics of laparoscopic assisted colorectal excision for cololorectal cancers. Results: There are 82 patients with mean age was 55.4 12.7, the rate of male/female was 1/1.34. There are 8 of 82 patients (9.7%) had complications during surgery and early postoperative complications was 9/82 patients (representing 10.9%). There is no surgical mortality, 26/82 patients (31.7%) had Ty sphincter conservation success. The mean hospital stay was 8.5 +2.3 days. Conclusion: Laparoscopy surgery is effectively and safety on low rectal cancer Keywords: Rectal cancer, laparoscopic Y HC THC HNH (815) - S 4/2012 27 Đặt vấn đề Nguyờn tc iu tr ung th trc trng l s phi hp ca phu thut, húa tr, x tr v min dch tr liu, nhng trong ú, phu thut úng vai trũ quyt nh. Ngy nay, phu thut ni soi iu tr ung th trc trng ó t c nhiu tin b vt bc. Cỏc nghiờn cu gn õy cho thy, phu thut ni soi em li nhiu li ớch cho bnh nhõn nh: sm phc hi chc nng rut, gim mt mỏu, ớt au sau m v thi gian nm vin khi so sỏnh vi phu thut m. Kt qu v mt ung th, thi gian sng thờm sau m, cht lng cuc sng sau m cng cho kt qu tt, c bit vi nhng ung th trc trng cao v ung th trc trng gia. Tuy nhiờn, i vi nhng ung th trc trng v trớ thp cỏch rỡa hu mụn 6cm, ch nh iu tr phu thut ni soi bo tn c tht hay phỏ hy c tht ang cũn nhiu trnh lun. c bit l kt qu v mt ung th hc, thi gian sng thờm sau phu thut cng nh cht lng cuc sng sau phu thut. Việc đề ra chỉ định phẫu thuật ung th trực tràng, ngoài việc dựa vào giai đoạn bệnh còn dựa vào vị trí khối u. Với những tiến bộ về đánh giá giai đoạn ung th trực tràng và tiến bộ về phẫu thuật nh khâu nối máy, chỉ định điều trị ung th trực tràng thp ngày càng đợc mở rộng. Phẫu thuật nội soi điều trị ung th trực tràng bao gồm cắt đoạn đại trực tràng, bảo tồn cơ thắt, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đồng thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối trực tràng ở thấp. Theo y văn, xu hớng trên thế giới hiện nay là lựa chọn phẫu thuật này nhằm cải thiện chất lợng cuộc sống sau mổ, đồng thời cũng đạt đợc kết quả tốt về tỷ lệ sống thêm [9]. Xuất phát từ những vấn đề trên, để ứng dụng những tiến bộ của thế giới và có những luận cứ khoa học trong điều trị phẫu thuật ung th trực tràng thp chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chỉ định điều trị ung th trực tràng thp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ơng quân đội 108. đối tợng, phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu Gốm 82 bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là UTTT thp theo tiêu chuẩn và đợc điều trị bng phẫu thuật nội soi (từ năm 2004 đến tháng 12 năm 2011) tại bệnh viện trung ơng quân đội 108. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân đợc chẩn đoán UTTT thp: Chẩn đoán qua nội soi trực tràng và xác định qua kết quả giải phẫu bệnh. - Bệnh nhân đợc chẩn đoán giai đoạn dựa vào lâm sàng, mô tả trong mổ, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. - Bệnh nhân đợc phẫu thuật có kế hoạch cắt trực tràng nội soi. - Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, hợp lệ Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân đã đợc phẫu thuật bằng các phơng pháp khác không triệt để - Bệnh nhân có chống chỉ định mổ nội soi - Hồ sơ bệnh án thiếu thông tin 2. Phơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang, không đối chứng - Thời gian nghiên cứu: Từ 01/10/2008 đến 30/02/2012 Kết quả nghiên cứu 1. c im chung ca i tng nghiờn cu Tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,4 12,7. Tuổi thấp nhất của bệnh nhân là 25 tuổi, cao nhất là 81 tuổi. Từ 40 tuổi trở lên, tỷ lệ UTTT thp chiếm 87,8 %. t l nam/n l 1/1,34. Thi gian mc bnh trung bỡnh l 5,3 3,5 thỏng, Số bệnh nhân đến viện sau 12 thỏng xuất hiện triệu chứng đầu tiên là 13,4% và sau 3 thỏng l 71,9%. Lý do chớnh bnh nhõn vo vin hay gp nht l triu chng ại tiện phân nhầy máu (61 %). Đại tiện phân nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất (95,1 %), sau đó là triệu chứng đại tiện nhiều lần trong ngày là (91,5 %). 2. c im tn thng gii phu bnh. Bảng 1. Kết quả phân loi mbnh hc Loi mụ bnh hc S lng T l % Ung th biu mụ tuyn 79 96,4 Ung khụng biu mụ 2 2,4 U carcinoid 1 1,2 Ung th th phỏt 0 0 Khụng xp loi 0 0 Tng 82 100 Bng 2. bit húa ca ung th biu mụ tuyn Mức độ biệt hoá Số lợng Tỷ lệ % Biệt hoá kém 1 1,3 Biệt hoá vừa 29 36,7 Biệt hoá cao 49 62 Tổng 79 100 3. Đặc điểm khối u trực tràng qua nội soi i trc trng Bảng 3. Đặc điểm khối u qua nội soi Tính cht u S bệnh nhân T l (%) Sùi đơn thuần 30 36,6 Sùi và loét 23 28 Loét 24 29,3 Thâm nhiễm 5 6,1 Cộng 82 100 Bảng 4. Vị trí khối u trực tràng so với rìa hậu môn Vị trí khối u Số lợng Tỷ lệ % 1 cm 10 12,2 2 cm 4 4,9 3 cm 18 22 4 cm 7 8,5 5 cm 32 39 6 cm 11 13,4 Tng 82 100 4. Phõn chia giai on bnh. 0 10 20 30 40 50 60 Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D Biểu đồ 1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes 6,1 % 53,6 % 36,6 % 3,7 % Y HC THC HNH (815) - S 4/2012 28 5. Mt s chi tit k thut S lng Trocar trờn mt bnh nhõn: a s phu thut viờn s dng 4 Trocar cho phu thut UTTT (chim 54,9%) Bng 5. Phng phỏp phu thut Phng phỏp phu thut Số lợng Tỷ lệ % Bo tn c tht hu mụn 26 31,7 Phu thut Miles ni soi 52 63,4 Bo tn thn kinh t ng vựng chu 77 93,9 Ct ton b mc treo trc trng 79 96,3 Phu thut tm thi 3 3,7 Bảng 6. Tai biến phẫu thuật Tai biến Số lợng Tỷ lệ % Tổn thơng mạch máu 6 7,3 Tổn thơng niệu quản 2 2,4 Tổn thơng bàng quang 0 0 Tổn thơng âm đạo 0 0 Tng 8 9,7 Bảng 7. Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng sớm Số lợng Tỷ lệ % Xì rò miệnh nối 2 2,4 Viêm phúc mạc 0 0 Nhiễm khuẩn vết mổ 7 8,5 Tổng 9 10,9 Bảng 8. Thời gian (tháng) và cơ quan di căn Thời gian Vị trí < 6 7- 12 13- 24 25- 36 37- 48 49- 60 >60 Cộng Gan 1 1 1 1 1 0 0 5 Phổi 0 1 0 0 0 0 1 2 Phúc mạc 0 1 0 0 0 0 0 1 Cộng 1 3 1 1 1 0 1 8 Bảng 9. Tỷ lệ (%) tái phát tại chỗ theo độ biệt hoá Không tái phát Có tái phát Độ biệt hoá Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Biệt hoá cao 47 95,9 2 4,1 Biệt hoá vừa 26 86,7 4 13,3 Biệt hoá kém 0 0 1 100 Cộng 63 90 7 10 bàn luận 1. Đặc điểm tuổi, giới Trong tổng số 82 bệnh nhân nghiên cứu, lứa tuổi hay gặp nhất là từ 40 tuổi trở lên (chiếm 87,8 %). Tuổi trung bình là 55,4 12,7 tuổi. Tui thp nht ca bnh nhân là 25 tuổi và cao nhất là 81 tuổi. T 40 tui tr lên, t l UTTT thp chim 87,8%. Theo Nguyễn Văn Hiếu [4], trong nghiên cứu 205 bệnh nhân UTTT đợc phẫu thuật tại bệnh viện K từ năm 1994 2000 cho thấy bệnh gặp chủ yếu ở độ tuổi trên 40 (83 %) phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Nh vậy nguy cơ mắc bệnh ung th trực tràng tỷ lệ thuận với tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ mắc bệnh UTTT càng cao. Đây cũng là yếu tố rất quan trọng liên quan đến chỉ định phẫu thuật vì ở bệnh nhân cao tuổi thờng có bệnh lý kèm theo nh bệnh lý tim mạch, hô hấp và các bệnh mạn tính khác. Bên cạnh yếu tố quan trọng là đánh giá giai đoạn bệnh, phụ thuộc vào tổn thơng u thì những nghiên cứu gần đây đã rất quan tâm đến chỉ định phẫu thuật triệt căn với UTTT ở nhóm ngời bệnh cao tuổi cho cả nhóm mổ mở và mổ nội soi [5]. Theo tỏc gi Marusch F. Trong nghiờn cu tỏc ng ca cỏc yu t nguy c nh hng n kt qu sm sau iu tr phu thut UTTT 19.080. trong ú cú 2938 bnh nhõn > 80 tui. Kt qu nghiờn cu cho thy, khụng cú s khỏc bit v tai bin v bin chng sm sau phu thut, t l t vong sau phu thut nhúm < 80 tui l 2,6% so vi 8,0% nhúm > 80 tui. Nghiờn cu cng cho thy s gia tng t l t vong sau phu thut liờn quan ch yu n cỏc bnh lý lóo khoa, c bit l viờm phi v cỏc bin chng tim mch. Tỏc gi cho rng tui khụng phi l yu t cho chng ch nh phu thut iu tr UTTT, kt qu ngn hn v cht lng cuc sng l quan trng i vi cỏc bnh nhõn cao tui [8]. 2. Đặc điểm khối u qua nội soi. Soi trực tràng cho đến nay vẫn là phơng pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT. Phơng pháp có u điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thớc và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định phơng pháp phẫu thuật. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán giải phẫu bệnh hoặc giúp đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn của ung th. 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đợc soi trc tràng, sinh thiết và xác định đợc vị trí tổn thơng. Qua hình ảnh nội soi trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy thể sùi gặp nhiều nhất chiếm 64,6 %, thể loét chiếm 29,3%, thể thâm nhiễm chiếm 6,1 %. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu [4] tiến hành trên 205 bệnh nhân cho kết quả: thể sùi chiếm 85,9 %, thể loét chiếm 7,8%, thể thâm nhiễm 1,9 %, thể dới niêm là 4,4 %. Theo tác giả Võ Tấn Long [5] nghiên cứu trên 44 bệnh nhân UTTT tại bệnh viện Chợ Rẫy kết quả cho thấy thể sùi chiếm cao nhất 72,7 %. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các tác giả khác và đều cho thấy thể sùi là thể gặp nhiều nhất. Đồng thời qua nội soi cũng xác định đợc tỷ lệ choán chỗ của tổn thơng u so với chu vi trực tràng. Khối u 1/4 chu vi trực tràng chiếm 13,4 % trờng hợp, khối u 1/2 chu vi: 48,8 %, khối u 3/4 chu vi: 25,6%, có 12.2% trờng hợp khối u vợt quá 3/4 chu vi. Qua đó cho thấy có sự khác biệt giữa nhóm có kích thớc khối u dới 1/2 chu vi (62,2%) và nhóm có kích thớc 1/2 chu vi (37,8%). Kích thớc này có ý nghĩa tiên lợng giúp cho chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn trong phẫu thuật UTTT. Ch nh bo tn c trũn hu mụn hay phỏ hy c trũn ph thuc rt nhiu vo v trớ ca khi u so vi rỡa hu mụn. Trong nghiờn cu ca chung tụi, cú 12,2% bnh nhõn cú khi u cỏch rỡa hu mụn 1cm, khi u cỏch rỡa hu mụn 5cm cú 43 bnh nhõn chim 52,4%. 3. Đặc điểm giải phẫu bệnh Đặc điểm mô bệnh học Kết quả về mô bệnh học thờng gặp nhất trong nghiên cứu này là ung th biểu mô tuyến chiếm 96,4 %, ung th khụng biu mụ l 2,4%. Theo Nguyễn Hữu Ước trong nghiên cứu trên 93 bệnh nhân UTTT tại bệnh viện Việt Đức, ung th biểu mô tuyến chiếm 86%, ung th biểu mô nhầy 7,5%, ung th biểu mô không biệt hoá 4,3%, Sarcoma 1,1%. Các tác giả đều nhận thấy ung th biểu oô tuyến là kết quả mô bệnh học phổ biến nhất, chiếm 60-95% trên UTĐTT. Mức độ biệt hoá u Mc bit húa u úng vai trũ quan trng i vi tiờn lng bnh. Nhng bnh nhõn cú mc bit húa Y HC THC HNH (815) - S 4/2012 29 t bo kộm s tiờn lng xu hn nhiu so vi bnh nhõn cú mc bit húa cao v trung tớnh. Tuy nhiờn do tớnh cht bit húa a dng trong cựng mt khi u, vic xem xột ỏnh giỏ cn phi t m trờn nhiu tiờu bn mi cú kt lun ỳng. Phn ln cỏc tỏc gi ỏnh giỏ mụ hc da vo cu trỳc v mụ hc ca t bo. Ung th biu mụ tuyn biệt hoá cao chiếm 62 %, biệt hoá vừa 36,7 %, kộm bit húa chiếm 1,3 %. Đánh giá giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lợng quan trọng bậc nhất trong iu tr UTTT, nếu BN đợc chẩn đoán sớm, tỷ lệ sống sót sau điều trị rất cao. Trái lại, những BN đợc chẩn đoán muộn, cơ hội sống sót ít hơn rất nhiều. Phõn loi giai on bnh UTTT ch yu da vo gii phu bnh. Cho n nay cú rt nhiu phng phỏp phõn loi khỏc nhau, t phõn loi Dukes c in, Dukes ci tin, n phõn loi theo TNM, nhng cha cú mt phõn loi no l hon ho. Tuy nhiờn, phõn loi theo Dukes v phõn loi theo TMN c ng dng rng rói nht trờn th gii. Kết quả của chúng tôi: Đây là nghiên cứu đã lựa chọn bệnh nhân trớc mổ bằng thăm khám lâm sàng và ứng dụng các kết quả cận lâm sàng để loại trừ những trờng hợp không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn. Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân ở giai đoạn Dukes B: 53,6 %, giai đoạn Dukes C là 36,6% và 3,7 % bệnh nhân ở giai đoạn Dukes D. Phõn chia giai on bnh theo phõn loi TNM: Giai on T1 + T2 chim 19,5%, T3+T4 chim 80,5%, M1 cú 3 trng hp (chim 3,7%). Theo Mai c Hựng. Trong nghiờn cu ch nh v ỏnh giỏ kt qu ca phu thut ni soi iu tr UTTT thp cho 138 bnh nhõn, kt qu cho thy cú 84% bnh nhõn trong nhúm nghiờn cu khi u giai on T3,T4, di cn hch N1 l 16,7%, di cn xa l 5,8%, kt qu ny cho thy a s bnh nhõn n vin giai on mun. 4. Ch nh iu tr ung th trc trng thp K t khi Jacobs tin hnh ca phu thut ct i trng qua ni soi bng u tiờn nm 1990, vai trũ ca phu thut ni soi trong ung th i trc trng ó tng bc khng nh v ngy cng phỏt trin, li ớch ca phu thut ni soi ó c khng nh ngay sau m. Ngi bnh ớt au, nhu ng rut sm tr li, phc hi nhanh hn, thi gian nm vin sau m c rỳt ngnSo sỏnh kt qu phu thut ni soi v phu thut m, nhiu nghiờn cu ngu nhiờn gn õy ó khng nh nhng u im trờn ca phu thut ni soi. i vi UTTT, do c im gii phu trc trng nm trong chu hụng bộ, phu trng sõu v hp nờn khú thao tỏc khi phu thut m. Trong phu thut ni soi, nh camera ni soi khuch i hỡnh nh lờn 4-6 ln, ngun sỏng tt nờn phu thut viờn cú th quan sỏt rừ rng, phu thut chớnh xỏc mi v trớ sõu trong tiu khung. Cỏc cu trỳc gii phu c nhn nh rừ rng hn to iu kin thc hin cỏc k thut ct ton b mc treo trc trng, bo tn thn kinh t ng vựng chu, thc hin ming ni trc trng thp. Ngy nay, loi tr nhng trng hp cú chng ch nh ca gõy mờ, bm hi bng, thỡ hu ht cỏc bnh nhõn UTTT cú ch nh phu thut trit cn u cú th thc hin c bng phu thut ni soi v cho kt qu tt [4],[9]. Chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt Theo các tài liệu kinh điển việc chỉ định phẫu thuật cắt trực tràng và bảo tồn cơ thắt đã đợc các tác giả thống nhất từ lâu, trong nghiên cứu này chúng tôi phân tích làm rõ hơn chỉ định phẫu thuật ni soi cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt trên i tng nghiên cứu của chúng tôi và cp nht nhng quan im mi ca các tác gi trong và ngoài nc v ch nh iu tr UTTT thp bng phu thut ni soi. Phẫu thuật là phơng pháp điều trị cơ bản cho UTTT. Có hai nhóm phẫu thuật là bảo tồn cơ thắt và phá huỷ cơ thắt. Vấn đề chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt phụ thuộc vào những yếu tố: mô học khối u, kích thớc, vị trí, di động khối u, sự thành thạo của phẫu thuật viên Sự lựa chọn kỹ các yếu tố là chìa khóa của thành công cuộc mổ [9] Vị trí khối u là căn cứ quan trọng nhất để chỉ định phơng pháp phẫu thuật [1], [2], [8], [9]. Dù chỉ định phơng pháp phẫu thuật nào thì nguyên tắc quan trọng nhất là phải đảm bảo là lấy bỏ hết khối ung th và mô bao quanh nó. Ngy nay vi s phỏt trin khụng ngng ca y hc núi chung trong ú cú ngnh ngoi khoa núi riờng, phu thut ni soi iu tr UTTT thp v cc thp khụng cũn gp nhiu khú khn v vn k thut m, vi s h tr ca mỏy ct ni rut, cỏc bỏc s cú th thc hin ming ni trc trng ngay rỡa hu mụn. Vn cn cõn nhc chớnh l gii hn ca ung th, gii hn phớa di ng ct bao nhiờu l hp lý, va m bo ht t bo ung th, cho kt qu tt v thi gian sụng thờm cng nh tỏi phỏt tỏi ch, va m bo nõng cao cht lng cuc sng ca bnh nhõn sau iu tr UTTT thp ang l vn c cỏc nh khoa hc quan tõm. Nhng nghiờn cu gn õy ca cỏc tỏc gi trong v ngoi nc cho thy, UTTT thng khụng xõm ln vt quỏ xung phớa di khi u 1-2cm[7][8]. Nguyn Minh Hi [3], t nm 2006-2009 ó tin hnh iu tr cho 21 bnh nhõn UTTT cú khi u cỏch rỡa hu mụn t 3-5cm bng phu thut ct trc trng ni soi, ct ton b mc treo trc trng, bo tn c tht hu mụn. Trong ú cú 1 bnh nhõn giai on T1, 12 bờnh nhõn giai on T2, 8 bnh nhõn giai on T3. Kt qu sinh thit din ct di cho 21 bnh nhõn c phu thut, khụng cú trng hp no cũn t bo ung th. Theo tỏc gi Park IJ, bnh vin Vievis Namuh, Seoul, Hn Quc. Nghiờn cu v chiu di cho phộp trong gii hn ct xa iu tr UTTT. Kt qa nghiờn cu cho thy vi nhng bnh nhõn UTTT cha cú di cn hch bch huyt, vi ng ct 1cm vn cho kt qu tt v mt ung th sau m. Tỏc gi cho rng ung th trc trng him khi lan xa vt quỏ 1-2cm di khi u [9]. Theo Hyo Kang, bnh vin i hc Chonnam, Hn Quc. Nghiờn cu v gii hn ct xa trong iu tr UTTT cho 324 bnh nhõn. Bnh nhõn c theo dừi tỏi phỏt v di cn sau phu thut 3 thỏng/ln trong 2 nm u sau phu thut v 6 thỏng/ln t nm th 3 sau phu thut, cỏc bin phỏp theo dừi bao gm, xột nghim CEA, chup MRI. Kt qu nghiờn cu cho thy khụng cú s khỏc bit v t l tỏi phỏt ti ch v t vong sau phu thut, nhúm bnh nhõn UTTT cha xõm ln v di cn xa nhúm 1cm v 2cm din ct phớa di khụi u [10]. Trong nghiờn cu ca chỳng tụi, theo bng 3.19 cú 26/82 (31,7%) bnh nhõn UTTT c phu thut bo tn c tht hu mụn, tt c cỏc bnh nhõn u cú din ct di u 2cm. Trong ú cú 18/31 bnh nhõn cú khụi u cỏch rỡa hu mụn 5cm, 8/11 bnh nhõn cú khi u cỏch Y HC THC HNH (815) - S 4/2012 30 rỡa hu mụn 6cm. Giai đoạn bệnh: Để chẩn đoán chính xác giai đoạn ung th trớc khi phẫu thuật là một việc rất khó khăn. Nhiều trờng hợp chỉ sau khi phẫu thuật giai đoạn mới đợc xác định. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trờng hợp tổn thơng giai đoạn Dukes D đợc phát hiện trong phẫu thuật. Tác giả Đoàn Hữu Nghị cũng nhận định rằng, khi bệnh nhân ung th trực tràng đã có di căn xa, ít có khả năng kéo dài cuộc sống, nên có thể mở rộng chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt để những ngày còn lại của bệnh nhân đợc sạch sẽ và tự nhiên. Việc chỉ định cắt trực tràng cho bệnh nhân ở giai đoạn Dukes D cũng vẫn cần phải cân nhắc kỹ vì tính triệt để của phẫu thuật thờng thấp, dễ xảy ra biến chứng, tái phát sớm [9], [10]. Qua kinh nghiệm lâm sàng, chúng tôi thấy rằng, nếu cha có xâm lấn tại chỗ, những bệnh nhân Dukes D thờng chết do tái phát và di căn lan tràn, mà không phải do tái phát tại chỗ. Vì vậy việc cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt sẽ giúp bệnh nhân có chất lợng cuộc sống tốt hơn so với phẫu thuật phá hủy cơ thắt. Kết quả cho thấy: 1 trong 3 bệnh nhân sống 5 năm sau phẫu thuật, 2 bệnh nhân sống hin ti thỏng th 24 sau phu thut, hậu môn vẫn hoạt động bình thờng, cha cú biu hin tỏi phỏt ti ch v di cn xa. Tiêu chuẩn v tuổi: õy l mt yu t cũng đợc quan tâm khi chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: tuổi từ 25-81, có 39% bệnh nhân trên 60 tuổi, 14,6% trên 70 tuổi. Theo Mai c Hựng, Phu thut ni soi ct trc thp ni mỏy iu tr UTTT, c ch nh cho nhng khi u cỏch rỡa hu mụn 4cm, cỏc giai on, ch nh ny khụng ph thuc vo tui, gii, c im lõm sng v cn lõm sng. Yeatman T. J. cho rằng, tuổi cao thì khả năng thích nghi với thói quen ruột kém hơn so với tuổi trẻ. Vì vậy, chỉ định bảo tồn cơ thắt cho bệnh nhân già phải rất thận trọng. Nhng trong nhiều nghiên cứu, Muhammad Rizwan Khan [11],Marusch F. [8] và một số tác giả khác [4], [9], [10] Tin hnh phẫu thuật bảo tồn cơ thắt cho những bệnh nhân trên 70 tuổi, thậm chí trên 80 tuổi, kết quả về mặt chức năng cũng rất tốt. Cỏc nghiờn cu cng cho thy rng s gia tng t l t vong sau phu thut liờn quan ch yu n cỏc bnh lý lóo khoa, c bit l viờm phi v cỏc bin chng tim mch. Tỏc gi cho rng tui khụng phi l yu t cho chng ch nh phu thut iu tr UTTT, kt qu ngn hn v cht lng cuc sng l quan trng i vi cỏc bnh nhõn cao tui. Kết luận Phu thut ni soi ct ton b mc treo trc trng, bo tn c tht hu mụn, cho kt qu tt v mt ung th hc i vi khi u cỏch rỡa hu mụn 5cm, cỏc yu t giai on bnh, kớch thc khi u vi rỡa hu mụn liờn quan cht ch ti ch nh iu tr UTTT thp. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiền, Nguyễn Trung Tín, Lê Quan Anh Tuấn (2003), "Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi", Hội nghị chuyên đề hậu môn-đại trực tràng, TP. Hồ Chí Minh, tr. 229-38. 2. Triệu Triều Dơng, Đặng Vĩnh Dũng (2004), Nhận xét kết quả sớm sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, bảo tồn cơ thắt và dây thần kinh tự động vùng chậu ở 8 bệnh nhân ung th trực tràng thấp đợc điều trị tại bệnh viện TWQĐ 108, Tạp chí Y dợc học quân sự, số 3, tr. 103-6 3. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung (2003), "Cắt nối máy trong ung th trực tràng thấp", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ bản số 1, Tập 7, tr. 155-61. 4. Nguyễn Văn Hiếu (2002) Nghiên cứu độ xâm lấn của ung th trực tràng qua lâm sàng, nội soi và siêu âm trực tràngLuận án tiến sỹ y học. Đại học y Hà Nội. 5. Võ Tấn Long, Lê Quang Uy, Lê Châu Hoàng Quốc Chơng, Trần Phùng Dũng Tiến, Bùi Văn Ninh "So sánh kỹ thuật cắt nối máy và nối tay trong điều trị K trực tràng đoạn thấp", Hội nghị chuyên đề bệnh hậu môn - đại trực tràng, TP. Hồ Chí Minh,2003- tr. 185-90. 6. American Cancer Society (2005), "More details on red meat, colon cancer link", CA Cancer J Clin 2005, 55, pp. 143-144. 7. Beahrs O.H. (1998), "Colorectal cancer staging as a prognostic feature", Cancer, 50, pp. 1615-7. 8. Marusch F,: Koch A, Schmidt U (2002)Impact of age on outcome after colorectal cancer surgery in the elderly - a developing country perspective. Dis Colon Rectum. May, 17 (3) :177-84. 9. Park IJ, Kim JC (2010)Adequate length of the distal resection margin in rectal cancer: from the oncological point of viewJ Gastrointest Surg. Aug, 14 (8) :1331-7 10. Hyo Kang, Jae Kyun Ju (2012)Multivisceral resection for locally advanced rectal cancer: adequate length of distal resection marginJ Korean Surg Soc. February; 82 (2) : 8793 11. Muhammad Rizwan Khan, Hassaan Bari (2011) impact of age on outcome after colorectal cancer surgery in the elderly - a developing country perspective.BMC Surg; 11. 17. MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN NHIễM KHUẩN BệNH VIệN TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH BìNH ĐịNH ON PHC THUC- i hc Y Dc Hu HUNH TH VN- Bnh vin a khoa tnh Bỡnh nh TểM TT Nghiờn cu mt s yu t liờn quan c thc hin nm 2010 ti Bnh vin a khoa tnh Bỡnh nh. Phng phỏp nghiờn cu l mụ t ct ngang. i tng nghiờn cu bao gm 711 bnh nhõn ang iu tr ni trỳ ti cỏc khoa phũng thuc bnh viờn ó nhp vin trc thi im nghiờn cu 48 gi.Kt qu cho thy rng: Nhim khun bnh vin (NKBV) ti bnh vin a khoa tnh Bỡnh nh l 4,8% v mt s yu t liờn quan n t l nhim khun bnh vin cao bao gm: Cú thụng khớ h tr t l nhim khun hụ hp cao hn so vi nhng ngi khụng thụng khớ h tr. Nhng ngi cú t thụng tiu cú t l nhim khun tit niu (NKTN) cao hn so vi nhng ngi khụng t thụng tiu. Nhim khun vt m (NKVM) phu thut sch-nhim l 2,5% thp hn phu thut nhim -bn l 18,7%. Khụng cú mi liờn quan . học trong điều trị phẫu thuật ung th trực tràng thp chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chỉ định điều trị ung th trực tràng thp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ơng. giá giai đoạn ung th trực tràng và tiến bộ về phẫu thuật nh khâu nối máy, chỉ định điều trị ung th trực tràng thp ngày càng đợc mở rộng. Phẫu thuật nội soi điều trị ung th trực tràng bao gồm. th trực tràng thp bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ơng quân đội 108 Kết quả: Từ năm 2004 đến tháng 2/2012 có 82 bệnh nhân UTTT thp, đợc điều trị bằng phơng pháp phẫu thuật nội soi