CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ CỦA ESC 2010 VÀ AHA 2011 PGS.TS Đinh Thị Thu Hng Vin Tim mch Vit nam Tặ LE ã Rung nhó rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp • Tỷ lệ rung nhó # 0,4% dân số Tỷ lệ tăng theo tuổi Rung nhó < 1% người < 60 tuổi > 6% người > 80 tuổi PHÂN LOẠI RUNG NHĨ ≤ Hậu rung nhó • Cơ tim huyết động: – – • Huyết động giảm Cơ tim: yếu chức co bóp nhó thất Thuyên tắc: – • • • • Cơ chế hình thành cục máu đông rung nhó: Giảm vận tốc dòng máu nhó tiểu nhó Tăng nồng độ yếu tố von Willebrand nhó tuần hoàn Tăng hoạt tính tiểu cầu yếu tố đông máu tăng fibrinogen D-dimer bệnh nhân rung nhó Tình trạng cản âm tự phát (spontaneous echocontrast) bệnh nhân rung nhó, yếu tố dự đoán độc lập cản âm tự phát gồm kích thước nhó trái, chức thất trái, nồng độ fibrin Hct, vận tốc dòng máu tiểu nhó Biểu lâm sàng ECG • Có triệu chứng hay triệu chứng (30-45%) • Loạn nhịp biểu ban đầu biến chứng tắc mạch hay đợt bùng phát suy tim • Hầu hết bệnh nhân rung nhó hay có triệu chứng – Hồi hộp, Đau ngực , Khó thở , Mệt , Nhức đầu – Ngất: biến chứng gặp nặng thường xảy bệnh nhân có suy nút xoang hay tắc nghẽn đường thất trái (hẹp động mạch chủ, bệnh tim phì đại) dẫn truyền qua đường phụ – Đa niệu – Nhịp tim nhanh Biểu lâm sàng ECG • • Sóng f QRS – – – – – Đánh giá đáp ứng thất rung nhó: Rung nhó đáp ứng thất nhanh > 140 lần/ph Rung nhó đáp ứng thất nhanh >100 lần/ph Rung nhó đáp ứng thất trung bình chậm 60-100 lần/ph Rung nhó với block AV cao độ 40-60 lần/ph Rung nhó với block AV hoàn toàn  40 lần/ph ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG • – Đánh giá tối thiểu Hỏi bệnh sử khám lâm sàng để xác định • • • • • • – Sự diện chất triệu chứng kết hợp với rung nhó Thể lâm sàng rung nhó (cơn đầu tiên, kịch phát, dai dẵng, vónh viễn) Khởi phát hay thời điểm phát rung nhó Số cơn, thời gian kéo dài, yếu tố khởi phát cách kết thúc rung nhó Đáp ứng với thuốc sử dụng Sự diện bệnh lý tim mạch khác hay tình trạng kèm (VD : cường giáp, uống rượu…) Điện tâm đồ để xác định • • • • • • • • Nhịp (xác định rung nhó) Dày thất trái Thời gian hình dạng sóng P hay sóng rung nhó Tiền kích thích Block nhánh NMCT cũ Các rối loạn nhịp nhó khác Đo theo dõi khoảng RR, QRS, QT điều trị thuốc chống loạn nhịp ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG • Đánh giá tối thiểu (tt)  Chụp X quang để đánh giá • •  Siêu âm tim để xác định • • • • • • • – Nhu mô phổi, lâm sàng gợi ý bất thường Mạch máu phổi, lâm sàng gợi ý bất thường Bệnh van tim Kích thước nhó trái phải Kích thước chức thất trái Áp lực động mạch phổi Phì đại thất trái Thrombus nhó trái (độ nhạy thấp) Bệnh màng tim Xét nghiệm máu chức tuyến giáp • Đối với rung nhó đầu tiên, tần số thất khó kiểm soát, hay rung nhó tái phát sau chuyển nhịp Các xét nghiệm bổ sung Một hay nhiều xét nghiệm sau cần thiết –    –   –   –    Test gắng sức Nếu nghi ngờ việc kiểm soát tần số thất chưa đủ (rung nhó vónh viễn) Để gây rung nhó gắng sức Để loại trừ thiếu máu tim trước điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic Holter Nếu nghi ngờ chẩn đoán loại rung nhó Để đánh giá đáp ứng thất Siêu âm tim qua thực quản Xác định thrombus nhó trái (trong tiểu nhó) Hướng dẫn chuyển nhịp Thăm dò điện sinh lý Để phân loại chế nhịp nhanh QRS rộng Để xác định loại loạn nhịp gây rung nhó cuồng nhó hay nhịp nhanh kịch phát thất Tìm vị trí để điều trị đốt hay làm block nhó thaát ... thất rung nhó: Rung nhó đáp ứng thất nhanh > 140 lần/ph Rung nhó đáp ứng thất nhanh >100 lần/ph Rung nhó đáp ứng thất trung bình chậm 60-100 lần/ph Rung nhó với block AV cao độ 40-60 lần/ph Rung. ..Tặ LE ã Rung nhú laứ roỏi loaùn nhũp dai dẳng thường gặp • Tỷ lệ rung nhó # 0,4% dân số Tỷ lệ tăng theo tuổi Rung nhó < 1% người < 60 tuổi > 6% người > 80 tuổi PHÂN LOẠI RUNG NHĨ ≤ Hậu rung nhó... thành cục máu đông rung nhó: Giảm vận tốc dòng máu nhó tiểu nhó Tăng nồng độ yếu tố von Willebrand nhó tuần hoàn Tăng hoạt tính tiểu cầu yếu tố đông máu tăng fibrinogen D-dimer bệnh nhân rung nhó