Y HC THC HNH (860) - S 3/2013 10 BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả CủA GÂY TÊ ĐáM RốI THầN KINH CáNH TAY ĐƯờNG TRÊN ĐòN DƯớI HƯớNG DẫN CủA SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN SAINT PAUL Hà NộI Đỗ thị Hải Vũ văn Khâm TểM TT Gõy tờ ỏm ri thn kinh cỏnh tay (RTKCT) ng trờn ũn di hng dn ca siờu õm l mt phng phỏp vụ cm tt cho cỏc phu thut t 1/3 trờn cỏnh tay tr xung. Phng phỏp ny m bo chớnh xỏc cao, thi gian khi tờ ngn,thi gian gõy tờ kộo di tựy theo yờu cu ca phu thut, an ton hiu qu, trỏnh c cỏc bin chng. Phu thut viờn (PTV) v bnh nhõn (BN) hi lũng. Gõy tờ RTKCT ng trờn ũn di hng dn ca siờu õm c thc hin thnh cụng trờn tt c cỏc bnh nhõn (32/32). S phi hp thuc Lidocain v Adrenalin cú hiu qu gõy tờ tt, kộo di thi gian tỏc dng, trỏnh c cỏc bin chng, gim liu lng thuc tờ. Thay i mch, huyt ỏp, nhp th, SpO2 trc v sau gõy tờ khụng cú ý ngha thng kờ (P< 0,05). Khú th 0/32 BN, núi khn 2/32 BN, khụ ming,khú nut 0/32 BN, tt huyt ỏp cú 1/ 32 BN, run cú 2/32 BN c iu tr n nh bng truyn dch, ephedrin v midazolam. Cú 1 bnh nhõn cú cm giỏc au mc ớt khi rch da 1/3 trờn cỏnh tay cn phi hp iu tr thờm 0,1 mg fentanyl ng tnh mch. Khụng cú bnh nhõn no cú biu hin trn khớ mng phi, tn thng thn kinh, mch mỏu v ng c thuc tờ. Khụng cú bnh nhõn no phi chuyn sang phng phỏp gõy mờ ton thõn. T khúa: Gõy tờ ỏm ri thn kinh cỏnh tay, siờu õm SUMMARY Untrasound- guided supraclavicula brachial plexus block is a good anaesthetic method for the higher third of the humerus and lower. The method achieves high accuracy, safe, effect, and the time it takes depend on the demand of the surgeon and avoids complication. Surgeons and patients are pleased with it. Untrasound- guided supraclavicula brachial plexus block was carried out successfuly on all patients (32/32). The combination of Lidocain / Fentanyl / Adrenalin obtained good result, prolongable active time, avoiding complications, lower anaesthetic doses. Changing heart rhythm, tension and breathing rhythm before and after anaesthetic had no statistical value (P<0,05). Among patients, 0/32 were stuffy, 2/32 were hoarse, 0/32 dried mouth, 0/32 had trouble swallowing, 1/32 suffered from hypotension, 2/32 shivered. They were treated well with ephedrin and midazolam transfusion. One patients who were incised the skin of the higher third of the humerus suffered from slightly pain and should have been given an intravenous injection of 0,1mg fentanyl. Nobody had any signs or symtoms of pneumothorax, nervous and vascular damage or poison. Nobody were switched to total anaesthetic. Keywords: Untrasound- guided supraclavicula brachial plexus block, Surgeons, patients T VN Gõy tờ RTKCT l tiờu chun vng trong thc hnh v kim soỏt au i vi nhng phu thut chi trờn. Phng phỏp ny cú y u im ca phng phỏp gõy tờ vựng nh: m bo c ch vn ng v cm giỏc tt ỏp ng cho yờu cu ca phu thut, m bo tớnh an ton cho BN, s hi lũng ca PTV. BN trỏnh c mt cuc gõy mờ do ú ớt b nh hng n hụ hp, tun hon v cú hu phu nh nhng. Trc õy gõy tờ RTKCT ch yu c tin hnh bng phng phỏp tờ mũ v tờ bng mỏy kớch thớch thn kinh c. Tuy nhiờn hai phng phỏp ny cú th gõy tn thng thn kinh, tn thng mch mỏu, nh phi. c bit i vi nhng bnh nhõn bộo phỡ vic xỏc nh mc gii phu gõy tờ rt khú khn v cú nguy c tht bi hoc li bin chng. Di hng dn ca siờu õm bỏc s gõy mờ quan sỏt trc tip c ỏm ri thn kinh cỏnh tay, ng mch, tnh mch, nh phi. Vic a kim gõy tờ vo chớnh xỏc v trớ RTKCT m bo mc gõy tờ tt, gim liu lng thuc tờ, trỏnh c cỏc bin chng. Phng phỏp ny ó c thc hin cỏc nc phỏt trin trờn th gii. Tuy nhiờn Vit Nam vn ny cũn khỏ mi m. Chớnh vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu v thc hin ti: Bc u ỏnh giỏ kt qu ca gõy tờ ỏm ri thn kinh cỏnh tay ng trờn ũn di hng dn ca siờu õm ti bnh vin Saint paul H Ni nhm mc tiờu: 1. ỏnh giỏ mc c ch vn ng v cm giỏc trong v sau m ca phng phỏp gõy tờ RTKCT ng trờn ũn di hng dn ca siờu õm trong phu thut chi trờn. 2. ỏnh giỏ nhng tỏc dng khụng mong mun ca phng phỏp. I TNG, PHNG PHP NGHIấN CU. 1. i tng nghiờn cu: Tiờu chun la chn bnh nhõn: La chn nhng trng hp cú ch nh phu thut t 1/3 trờn cỏnh tay tr xung ti bnh vin Saint Pault. Th trng ASA I v ASA II, khụng cú chng ch nh gõy tờ. Tui t 13 n 65 khụng phõn bit nam, n. Khụng la chn vo nghiờn cu nhng BN cú nhim trựng ti ch chc kim. Ri lon ụng mỏu hoc ang Y H ỌC THỰC H ÀNH (8 60 ) - S Ố 3 /2013 11 dùng thuốc chống đông. Động kinh, tâm thần, từ chối phương pháp gây tê. 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trên 32 bệnh nhân có ASA I và ASA II, được chỉ định phẫu thuật chi trên. 3.Thuốc và phương tiện gây tê: Lidocain 2 %, Adrenalin Máy siêu âm, kim luồn, Opsite cố định, dây nối bơm tiêm điện, Monitor. Thước đo điểm đau đồng dạng nhìn VAS (Visual_ Analog_ Scale) 10 điểm. Đèn, ống NKQ, ambu, mask oxy, thuốc cấp cứu hồi sức tim mạch. Các phương tiện hồi sức cấp cứu khác. 4. Quy trình nghiên cứu. 4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: Khám BN hỏi tiền sử, thăm khám lâm sàng, kiểm tra toàn bộ các xét nghiệm có liên quan đến cuộc mổ, phân loại sức khỏe BN theo chỉ số ASA, đánh giá theo bệnh hiện tại có hoặc không có bệnh kết hợp, đề xuất điều chỉnh các rối loạn nếu có. Giải thích, động viên cho BN hiểu, tin tưởng và hợp tác tốt với BS trong quá trình gây tê và phẫu thuật. 4.2. Kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm: 4.2.1 Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, cánh tay khép chặt thân mình và hạ thấp hết cỡ (mục đích mở rộng góc ức đòn). Sử dụng đầu dò phẳng siêu âm xác định đám rối thần kinh cánh tay ở vị trí trên xương đòn. 4.1.2 Sát khuẩn vùng gây tê, trải săng vô khuẩn 4.2.3 Dùng kim luồn đi vào ĐRTKCT, hướng kim song song với mặt phẳng đầu dò. Quan sát trên màn hình siêu âm, khi thấy đầu kim gây tê nằm ở trung tâm của ĐRTKCT, rút nòng kim, hút không có máu ra, tiến hành tiêm thuốc liều ban đầu Lidocaine 6mg/kg phối hợp Adrenalin 1/200 000 pha thành thể tích 8ml/ kg cân nặng. 4.2.4 Cố định kim luồn làm catheter để tiêm liều nhắc lại khi cần thiết. 5. Theo dõi bệnh nhân: Đánh giá các chỉ số về điện tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2 trước, trong và sau phẫu thuật trên monitor theo dõi liên tục. Đánh giá tác dụng không mong muốn trên lâm sàng: tụt huyết áp, mạch chậm, buồn nôn, nôn, rét run, ngứa, nhức đầu, tổn thương thần kinh, tràn khí màng phổi. 6. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả nghiên cứu: 6.1: Đánh giá tác dụng ức chế vận động và cảm giác. Đánh giá thời gian chờ đáp ứng với ức chế vận động và cảm giác sau khi tiêm thuốc. + Đánh giá mức độ ức chế vận động theo Modifiel Bromage scale: 0: Bình thường. 1: Gấp cổ tay. 2: Gấp khuỷu tay. 3: Liệt hoàn toàn. Đánh giá 5 phút / lần, trong 30 phút đầu. + Đánh giá mức độ ức chế cảm giác theo Pin prick scale: 0: Bình thường. 1: Giảm cảm giác. 2: Mất cảm giác hoàn toàn. Đánh giá 2 phút / lần, trong 30 phút đầu. + Trong mổ dùng thang điểm đo mức độ đau của Visual- Analogue- Scale: 0 - 1 điểm: Không đau. 2 – 4 điểm: Đau ít. 5 – 6 điểm: Đau vừa. 7 – 8 điểm: Đau nhiều. 9 – 10 điểm: Rất đau. Đánh giá bằng cách hỏi bệnh nhân và để bệnh nhân tự chỉ ra mức độ đau của mình trên thước. 6.2 Đánh giá sự thay đổi của mạch, huyết áp, điện tim, SpO2 trước, trong và sau gây tê dựa vào theo dõi trên monitor 6.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp bằng cách theo dõi trong quá trình phẫu thuật và 24h đầu sau phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Trong 32 BN có có 22/32 nam, 10/32 nữ. Tuổi thấp nhất 13, cao nhất 56. Tuổi trung bình 33,13 + 11,67. Cân nặng trung bình 49,06 + 8,353. Chiều cao trung bình 160,75 + 7,313cm. Khi gây tê ĐRTKCT có cảm giác dị cảm 6/ 32 BN, không có cảm giác dị cảm 26/32 BN. Thời gian khởi tê (khoảng thời gian từ lúc bắt đầu tiêm thuốc cho đến khi úc chế cảm giác đáp ức được cho phẫu thuật) ngắn nhất 4 phút, dài nhất 10p, TB 5,11 + 1,813 phút. Thời gian tác dụng tê với liều ban đầu trung bình 136,54 + 48,88 phút. 2. Kết quả gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm. Bảng 1: Các kết quả liên quan gây mê hồi sức: Thông số Kết quả Dị cảm/ không dị cảm 6/26 Sử dụng thêm fentanyl đường TM (Có sử dụng thêm fentanyl / Không sử dụng thêm Fentanyl) 3/29 Chuyển sang gây mê toàn thân 0/32 Mức độ hài lòng của bệnh nhân (Rất hài lòng/ Hài lòng/ Chấp nhận được/ Không chấp nhận được) 19/12/1/0 Bảng 2: Thời gian khởi tê Thời gian Số Bệnh Nhân % 1-2 phút 0 0 % 3-5 phút 15 46,88 % 6-7 phút 12 37,50 % 8- 10 phút 5 15,62% Bảng 3: Tác dụng giảm đau trong phẫu thuật: Dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân theo thang điểm đo mức độ đau của Visual- Analogue- Scale Y H ỌC THỰC H ÀNH (8 60 ) - S Ố 3 /2013 12 Mức độ đau Không đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều Rất đau Số BN 29 1 0 0 0 Tỷ lệ (%) 90,63 % 3,12 % 0 % 0 % 0 % 3. Tác dụng phụ và tai biến của phương pháp gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm. Bảng 4 : Các biến chứng sau gây tê: Triệu chứng Số BN Tỷ lệ % Khó thở 0 0 % Nói khàn 2 6,25 % Rét run 2 6,25 % Tụt huyết áp 1 3,12 % Khô miệng, khó nuốt 0 0 % Tràn khí màng phổi 0 0 % Tổn thương mạch máu 0 0 % Ngộ độc thuốc tê 0 0 % SpO2<97 % 0 0 % Tổng số BN 5 15,62% BÀN LUẬN Gây tê ĐRTKCT đã được nghiên cứu và chứng minh có nhiều ưu điểm hơn so với gây mê toàn thân, Bn tỉnh táo hoàn toàn trong mổ tránh được các ảnh hưởng của gây mê trên hô hấp, tuần hoàn, chức năng gan, thận và tránh được một số tai biến liên qua đến gây mê NKQ như trào ngược, tổn thương răng lợi, đau họng. Bn sau mổ có hậu phẫu nhẹ nhàng. Đặc biệt tốt với những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, suy gan, suy thận. Sử dụng siêu âm để gây tê đám rối thần kinh cánh tay mang lại kết quả thành công cao, tránh được nhiều tác dụng không mong muốn. Việc sử dụng kim luồn luồn vào đám rối thần kinh cánh tay đảm bảo được thời gian gây tê kéo dài tùy theo yêu cầu của phẫu thuật. Qua nghiên cứu và thực hiện phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm trên 32 BN, trong đó có 22 BN nam và 10 BN nữ, tuổi từ 13 đến 56 (Trung bình 33,13). Phần lớn bệnh nhân đều có hiệu quả giảm đau tốt. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đo mức độ đau của Visual- Analogue- Scale thì có 31/ 32 BN có kết quả tốt, 1/32 BN có đau it khi rạch da ở 1/3 trên cánh tay nhưng được điều trị tốt bằng 0,1 mg fentanyl TM Nhờ sử dụng siêu âm bác sỹ gây mê quan sát trực tiếp được mạch máu, đám rối thần kinh, màng phổi do đó kết quả 32/32 BN (100 %) không có biến chứng như tổn thương thần kinh, màng phổi, tổn thương mạch máu. Không có trường hợp nào phải chuyển sang gây mê toàn thể. 32/32 BN duy trì SpO2 trong mổ ổn định 97-100 % Với kết quả này bước đầu cho thấy hiệu quả và tính an toàn của phương pháp gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm. Về các biến chứng phiền nạn của gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm: Trong 32 BN được thực hiện kĩ thuật thì có 2 trường hợp bệnh nhân run sau gây tê, gặp ở bệnh nhân nữ, được điều trị bằng an thần 2mg midazolam hết run.Có 2 trường hợp biểu nói khàn, chiếm tỷ lệ 3,12 %. Nói khàn là do gây tê dây thần kinh quặt ngược thanh quản, không cần điều trị gì, triệu chứng này sẽ hết khi dừng thuốc.Có 1 trường hợp tụt huyết áp gặp ở bệnh nhân vết thương cẳng bàn tay có mất máu và trước mổ được điều trị ổn định bằng truyền dịch và ephedrin 30 mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Khi hỏi phẫu thuật viên và bệnh nhân thì 100 % đều hài lòng và đánh giá gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới siêu âm là phương pháp vô cảm tốt thuận lợi cho phẫu thuật. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu và thực hiện phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm trên 32 BN, trong đó có 22 BN nam và 10 BN nữ, tuổi từ 13 đến 56 chúng tôi có một số kết quả bước đầu như sau: 1.Gây tê ĐRTKCT đường trên dòn dưới hướng dẫn của siêu âm là phương pháp vô cảm tốt cho các phẫu thuật chi trên, an toàn và hiệu quả. Tỷ lệ thành công 32/32 BN (100%). Tỷ lệ biến chứng tràn khí màng phổi, tổn thương thần kinh, chọc vào mạch máu là 0/ 32 BN (0 %). 2.Tuy gặp một số phiền nạn nhỏ: run, nói khàn nhưng đều được xử trí đơn giản, không ảnh hưởng tới cuộc mổ. 3.Phương pháp này cần được nghiên cứu trên một số lượng bệnh nhân lớn hơn để có thể đánh giá đầy đủ những ưu nhược điểm và áp dụng rộng rãi đối với những trường hợp có chỉ định phẫu thuật chi trên và có thể áp dụng để giảm đau sau mổ hoặc giảm đau trong các bệnh lý nội khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Nguyễn Quang Quyền (1997). Nách. Bài giảng Giải phẫu học, Nhà xuất bản y học Hà Nội, 50-61. 2. Công Quyết Thắng (2002). Thuốc tê. Bài giảng Gây mê hồi sức tập 1. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 531- 550. 3. Công Quyết Thắng (2009). Gây tê Đám rối thần kinh cánh tay. Bài giảng gây mê hồi sức tập 2. Nhà xuất bản y học, 7- 15. 4. Reuben S.Jonh P (2000). Brachial plexus anesthesia with verapamil and/ ỏ morphine. Anesth Analg,91,pp 379- 383. 5. CaoWen (2007) .Clinical Evaluating of ultrasound Guidance for Brachial plexus anaesthesia. Master’s thesis. . 3/2013 10 BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả CủA GÂY TÊ ĐáM RốI THầN KINH CáNH TAY ĐƯờNG TRÊN ĐòN DƯớI HƯớNG DẫN CủA SIÊU ÂM TạI BệNH VIệN SAINT PAUL Hà NộI Đỗ thị Hải Vũ văn Khâm TểM TT Gõy. Với kết quả này bước đầu cho thấy hiệu quả và tính an toàn của phương pháp gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm. Về các biến chứng phiền nạn của gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm: . dụng tê với liều ban đầu trung bình 136,54 + 48,88 phút. 2. Kết quả gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn của siêu âm. Bảng 1: Các kết quả liên quan gây mê hồi sức: Thông số Kết quả