Y học thực hành (8 70 ) - số 5/2013 137 NGHIÊN CứU GIá TRị CHẩN ĐOáN VIÊM PHổI THở MáY CủA BảNG ĐIểM LÂM SàNG NHIễM KHUẩN PHổI KếT HợP VớI NồNG Độ PROCALCITONIN MáU Nguyễn Văn Phơng - Bệnh viện TWQĐ 108 Phạm Thái Dũng - Bệnh viện 103 TóM TắT Nghiên cứu 251 bệnh nhân (BN) thở máy, không có bằng chứng viêm phổi trớc 48 giờ, điều trị tại khoa hồi sức tích cực (HSTC) Bệnh viện 103, 108 từ tháng 1/2009 đến 12/2012, đợc chia làm 2 nhóm. Nhóm 1: 124 BN viêm phổi thở máy (VPTM), nhóm 2: 127 BN thở máy không viêm phổi. Xác định giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của hai bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi (CPIS, Schurink) và nồng độ Procalcitonin (PCT) máu tại thời điểm VPTM. Đánh giá vai trò của Procalcitonin khi kết hợp với hai bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi CPIS và Schurink trong chẩn đoán viêm phổi thở máy. Kết quả cho thấy: - Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của bảng điểm CPIS ở mức tốt, bảng điểm Schurink ở mức kém. Nồng độ Procalcitonin trong máu có vai trò không cao đối với chẩn đoán viêm phổi thở máy (Procalcitonin trong máu ở nồng độ >0,5ng/ml có độ nhạy là 68,5% và độ đặc hiệu là 88,9%). - Kết hợp nồng độ Procalcitonin máu với bảng điểm CPIS hoặc bảng điểm Schurink làm tăng giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy. Từ khoá: Procalcitonin, viêm phổi thở máy, CPIS, Schurink. SUMMARY Studying 251 patients who had been mechanically ventilated and no previous evidence of pneumonia at ICU of 103, 108 Hospital from 1/2009 to 12/2012. The patients were divided in 2 group. The group 1 had 124 ventilator asociated pneumonia (VAP) patiens, and the group 2 had 127 patiens had been mechanical vetilation without VAP as control group. Diagnostic value of serum procalcitonin (PCT) concentration and a clinical pulmonary infection score (CPIS and Schurink) in VAP have determined at the time of the onset. Role of procalcitonin combined with the CPIS and Schurink in diagnosis of VAP have estimated. The results showed: - Diagnostic value of CPIS is a good level, but Schurink is only poor level. Procalcitionin have small value in diagnosis of VAP patients (sensitivity was 68.5%, specificity was 88.9% in serum PCT concentration >0.5ng/ml). - Combined blood procalcitonin levels with CPIS or Schurink have increased diagnostic value of VAP. Keywords: Procalcitonin, Ventilator asociated pneumonia, CPIS, Schurink. ĐặT VấN Đề Viêm phổi thở máy (VPTM) là một dạng viêm phổi bệnh viện xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân (BN) thở máy xâm nhập, mà trớc đó không có bằng chứng viêm phổi [3]. Chẩn đoán sớm VPTM vẫn đang là vấn đề thách thức đợc các nhà nghiên cứu quan tâm. Xu hớng của các tác giả là dựa vào bảng điểm phối hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán VPTM nh: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) của Pugin [8], bảng điểm Schurink [9]. Bảng 1. Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS) Điểm CPIS 0 1 2 Tiết đờm ít Nhiều Nhiều + đục Thâm nhiễm trên XQ Không Lan Tỏa Khu trú Nhiệt độ 36,5 38,4 38,5 - 38,9 39 hoặc 36 Bạch cầu (BC) (T/L) 4 - 11 < 4 hoặc <11 < 4 hoặc > 11 và BC đũa 500 PaO2/FiO2 (P/F) > 240 hoặc có ARDS 240 và không ARDS Cấy khuẩn dịch PQ Âm tính Dơng tính Bảng điểm CPIS để chẩn đoán VPTM khi điểm CPIS 6. Bảng điểm Schurink là sự cải tiến của bảng điểm CPIS: Tác giả không dùng đến tiêu chuẩn thứ 6 (tiêu chuẩn vi khuẩn). Chẩn đoán VPTM khi điểm Schurink 5. Gần đây, nhiều nhà nghiên cứu quan tâm đến giá trị của Procalcitonin (PCT) trong chẩn đoán sớm VPTM. Tại Việt Nam cha có nhiều nghiên cứu về vai trò chẩn đoán VPTM của riêng PCT và kết hợp với các bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi. Vì vậy chúng tôi thực hiện: Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi kết hợp với nồng độ procalcitonin máu nhằm: Xác định giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thông qua các bảng điểm CPIS và Schurink. Đánh giá vai trò của Procalcitonin khi kết với hai bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi CPIS và Schurink trong chẩn đoán VPTM. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 1. Đối tợng nghiên cứu. Nghiên cứu 251 BN đợc thở máy xâm nhập ngay khi nhập khoa Hồi sức tích cực (HSTC) Bệnh viện 103, 108 từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2012, gồm 2 nhóm: 1.1. Nhóm bệnh nhân viêm phổi thở máy (nhóm 1): 124 BN, 22 nữ và 102 nam, tuổi trung bình 58,1 19,3 từ 18 - 93 tuổi. * Tiêu chuẩn chọn: + Các BN có suy hô hấp đợc chỉ định thở máy ngay khi nhập khoa HSTC. + Chẩn đoán VPTM theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) năm 2005 [3]: (1) Đặt ống nội khí quản (NKQ) Y học thực hành (8 70 ) - số 5 /201 3 138 thở máy trên 48 giờ. (2) X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài. (3) Nhiệt độ >38,5 o C hoặc < 35 o C. (4) Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc. (5) Bạch cầu máu ngoại vi >10 G/L hoặc <4G/L. (6) Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+). (7) Điểm CPIS >6 [8]. Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6) và (7). *Tiêu chuẩn loại trừ: Có tình trạng nhiễm khuẩn trớc nhập khoa hoặc trớc 48 giờ thở máy. Có bệnh lí phổi, tuyến giáp. 1.2. Nhóm bệnh nhân thở máy không viêm phổi (nhóm 2): Bao gồm 127 bệnh nhân, 32 nữ và 95 nam, tuổi trung bình 51,2 13,2 từ 17-76 tuổi. *Tiêu chuẩn chọn: + Các BN có suy hô hấp đợc chỉ định thở máy ngay khi nhập khoa HSTC. + Không có biểu hiện của VPTM theo ATS năm 2005. *Tiêu chuẩn loại trừ: BN chuyển từ nơi khác đến đã đặt ống NKQ và thở máy. Bệnh lí phổi, tuyến giáp. 2. Phơng pháp nghiên cứu. 2.1. Nghiên cứu một số đặc điểm, bệnh lí nền phải thở máy của bệnh nhân. Tuổi, giới, bệnh lí nền của đối tợng nghiên cứu. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc trng của BN VPTM 2.2. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của các bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi CPIS và Schurink. - Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của điểm CPIS và Schurink dựa theo công thức Nhóm Phơng pháp chẩn đoán Nhóm 1 Nhóm 2 (+) a c ( - ) b d Độ nhạy = a/(a+b). Độ đặc hiệu = d/(c+d) - So sánh giá trị chẩn đoán VPTM của điểm CPIS, Schurink: Xác định diện tích dới đờng cong (Area Under the Curve - AUC) của điểm CPIS và Schurink. So sánh diện tích dới 2 đờng cong. 2.3. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của Procalcitonin và của bảng điểm CPIS và Schurink kết hợp với Procalcitonin. - Lấy máu xét nghiệm, xác định nồng độ PCT máu tại thời điểm VPTM trên máy Cobas e411. Định lợng PCT theo phơng pháp Elecsys BRAHMS PCT. - Xác định độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) của PCT, điểm CPIS, Schurink khi VPTM. - Đánh giá vai trò của PCT khi kết với bảng điểm CPIS và Schurink trong chẩn đoán VPTM dựa theo công thức Chouaid Housset năm 1992 [4] Nếu cả hai phơng pháp đều dơng tính: Se (chung) = Se (1) x Se (2) Sp (chung) = 1 - [(1 Sp (1) ) x (1 - Sp (2) )] Nếu chỉ có một trong hai phơng pháp dơng tính: Se (chung) = 1 - [(1 Se (1) ) x (1 - Se (2) )] Sp (chung) = Sp (1) x Sp (2) (Trong đó: Se (1), Sp (1) là độ nhạy và độ đặc hiệu của phơng pháp 1; Se (2), Sp (2) là độ nhạy và độ đặc hiệu của phơng pháp 2) 4. Xử lý số liệu: Số liệu đợc xử lý và phân tích trên máy vi tính bằng chơng trình phần mềm SPSS 16.0 và Epi Info 6.0. KếT QUả NGHIÊN CứU Và BàN LUậN 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu Bảng 2: Phân bố theo nhóm tuổi, giới Nhóm Thông số Nhóm1 (n=124) Nhóm2 (n =127) p Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Nhóm tuổi < 20 tuổi 2 1,6 15 11,8 >0,05 20 - 39 41 33,0 37 29,1 40 - 59 51 41,2 56 44,1 > 60 30 24,2 19 14,9 Giới Nữ 22 17,7 32 25,2 >0,05 Nam 102 82,3 95 74,8 Tuổi ( SD) 58,1 19,3 51,3 13,2 >0,05 Tuổi trung bình của 2 nhóm lần lợt là: 58,1 19,3; 51,3 13,2, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu về VPTM của Nguyễn Tuấn Minh[1]. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 40-59 tuổi. Bảng 3: Phân bố theo nhóm bệnh Bệnh Nhóm 1 (n=124) Nhóm 2 (n=127) p Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % 1. Chấn thơng 68 54,8 81 63,8 >0,05 CTSN 49 39,5 43 33,8 >0,05 Cột sống cổ 5 4,0 9 7,1 >0,05 Ngực kín 4 3,2 10 7,9 >0,05 Đa chấn thơng 10 8,1 19 14,9 >0,05 2. Hồi sức sau mổ 19 15,3 17 13,4 >0,05 3. Nội khoa 37 29,8 29 22,8 >0,05 Đột quỵ n ão 18 14,5 7 5,5 >0,05 Nhợc cơ 4 3,2 4 3,2 >0,05 Suy tim 9 7,2 15 11,8 >0,05 Ngộ độc cấp 6 4,8 3 2,3 >0,05 BN chấn thơng chiếm 54,8%, chủ yếu là CTSN chiếm 39,5% ở nhóm 1 và 33,8% ở nhóm 2. Sự khác biệt về phân bố bệnh lí giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả nghiên cứu trên phù hợp với Nguyễn Tuấn Minh (2008) [1]. Bảng 4. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đặc trng khi viêm phổi thở máy Triệu chứng Nhóm 1 Nhóm 2 p BN (n=124) Tỉ lệ (%) BN (n=127) Tỉ lệ (%) Nhiệt độ > 38 ,5 0 C 51 41,1 44 34,6 >0,05 Tăng nhịp thở 74 59,7 68 53,5 >0,05 Phổi có ran 88 70,9 19 14,9 <0,05 Tăng tiết đờm nhiều, vừa 118 95,1 91 71,6 >0,05 Thâm nhiễm X quang 124 100 0 0 <0,05 Số lợng bạch cầu > 10 G/L 99 79,8 59 46,4 <0,05 Tỉ lệ PaO2/FiO2 <250 91 73,4 10 7,8 <0,05 Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở BN lúc VPTM ở nhóm 1 là: Tăng tiết đờm vừa và nhiều chiếm 95,1%, tiếp đó là phổi có ran (70,9%) và tăng nhịp thở Y học thực hành (8 70 ) - số 5/2013 139 (59,7%). Các triệu chứng cận lâm sàng bao gồm: Hình ảnh thâm nhiễm trên X quang (100%), BC trên 10 G/L (79,8%) và tỉ số P/F dới 250 (73,4%), các dấu hiệu này đều khác biệt với nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nguyễn Đức Thành thấy 98% BN có tăng tiết đờm, 91,8% BN có triệu chứng ran ở phổi [2], bạch cầu >10 G/L chiếm 71,4%. 2. Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của Procalcitonin và điểm CPIS, Schurink Bảng 4: Độ nhạy, độ đặc hiệu của Procalcitonin và bảng điểm CPIS, Schurink Nhóm Nhóm 1 (n=124) Nhóm 2 (n =127) Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % PCT 0,5 ng/ml 39 31,4 113 88,9 > 0,5 ng/ml 85 68,5 14 11,1 CPIS 6 108 87,1 36 28,3 < 6 16 12,9 91 71,7 Schurink 5 94 75,8 99 77,9 < 5 30 24,2 28 22,1 Giá trị chẩn đoán VPTM của PCT ở nồng độ >0,5 ng/ml có Se là 68,5% và Sp là 88,9%. Nghiên cứu của Zhou C.D. năm 2006 [10] và Luyt C. năm 2008 [6] về VPTM cho thấy ở nồng độ PCT >0,5 ng/ml có Se lần lợt là 74,1% và 41%, Sp lần lợt là 80% và 85%. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của hai tác giả trên. Giá trị chẩn đoán VPTM của điểm CPIS 6 có Se là 87,1% và Sp là 71,7%. Báo cáo của Pugin J. năm 2002 [8] và Luyt C. năm 2004 [6] khi nghiên cứu về VPTM cho thấy điểm CPIS có Se lần lợt là 93% và 89%, Sp lần lợt là 100% và 44%. Kết quả của chúng tôi khá phù hợp với hai tác giả trên về Se, nhng về Sp thì thấp hơn Pugin J. và cao hơn của Luyt C. Điểm Schurink >5 của chúng tôi có Se là 75,8% và Sp 22,1% phù hợp với báo cáo của Schurink C.A. (Se là 83% và Sp là 17%) [9]. Biểu đồ 1. Giá trị chẩn đoán của hai bảng điểm CPIS và Schurink tại thời điểm viêm phổi thở máy Điểm CPIS có giá trị chẩn đoán VPTM thể hiện qua AUC = 0,82, cho mức chẩn đoán tốt. Giá trị chẩn đoán của điểm Schurink có AUC = 0,67 cho mức chẩn đoán kém. Điều này cũng phù hợp với kết quả của Schurink với độ đặc hiệu chỉ 17% [9]. 3. Vai trò của Procalcitonin khi kết hợp với bảng điểm CPIS và Schurink trong chẩn đoán viêm phổi thở máy. Bảng 5: Giá trị chẩn đoán của Procalcitonin khi kết hợp điểm CPIS và Schurink Phơng pháp chẩn đoán Độ nhạy (Se; %) Độ đặc hiệu (Sp; %) CPIS 87,1 71,7 Schurink 75,8 22,1 PCT 68,5 88,9 A1: PCT, CPIS đồng dơng tính 59,6 96,8 B1: PCT, Schurink đồng dơng tính 51,9 91,3 A2: Khi PCT hoặc CPIS dơng tính 95,9 63,7 B2: PCT hoặc Schurink dơng tính 92,3 19,6 Khi PCT và CPIS đồng dơng tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 59,6% và Sp:96,8%. Khi PCT và Schurink đồng dơng tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 51,9 và Sp:91,3%. Khi PCT hoặc CPIS dơng tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 95,9%; Sp: 63,7%. Khi PCT hoặc Schurink dơng tính, hiệu quả chẩn đoán kết hợp là: Se: 92,3, Sp:19,6%. A: Giỏ tr im CPIS B: Giỏ tr im Schurink AUC=0,67 AUC=0,82 Y học thực hành (8 70 ) - số 5 /201 3 140 87,1 59,6 71,7 96,8 0 20 40 60 80 100 % Se Sp CPIS A1 A1: PCT, CPIS đồng dơng tính 7 5 ,8 5 1,9 2 2 , 1 9 1,3 0 20 40 60 80 100 % S e S p Schurink B1 B1: PCT, Schurink đồng dơng tính Biểu đồ 2. Độ nhạy, độ đặc hiệu của PCT khi kết hợp với điểm CPIS hoặc Schurink Khi kết hợp PCT và CPIS mà đồng dơng tính thì Se của CPIS giảm từ 87,1% xuống 59,6%, nhng Sp của CPIS tăng từ 71,7% lên 96,8%. Khi kết hợp PCT và Schurink đồng dơng tính, Se của Schurink giảm từ 75,8% xuống 51,9%, nhng Sp tăng từ 22,1% lên 91,3%. Pelosi P. [7] thấy bảng điểm CPIS có giá trị chẩn đoán VPTM với Se là 97% và Sp 80%, khi kết hợp PCT cũng làm tăng Sp của điểm CPIS lên 100%. Liao X.L. khi kết hợp PCT và điểm CPIS để chẩn đoán VPTM cho kết luận: PCT làm giảm điểm CPIS từ 6 xuống 5 [5] làm tăng giá trị chẩn đoán VPTM của CPIS. Điều này tơng tự nh PCT kết hợp với điểm Schurink. KếT LUậN Qua kết quả nghiên cứu 251 bệnh nhân thở máy bao gồm 124 bệnh nhân viêm phổi thở máy và 127 bệnh nhân thở máy không viêm phổi, tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 103, 108 chúng tôi rút ra kết luận sau: - Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của điểm CPIS ở mức tốt, điểm Schurink ở mức kém. Procalcitonin có vai trò không cao trong chẩn đoán viêm phổi thở máy (nồng độ Procalcitonin trong máu>0,5ng/ml có độ nhạy là 68,5% và độ đặc hiệu là 88,9%). - Kết hợp bảng điểm CPIS hoặc bảng điểm Schurink với Procalcitonin làm tăng giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy. TàI LIệU THAM KHảO 1. Nguyễn Tuấn Minh (2008), Nghiên cứu vi khuẩn sinh beta-lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy,Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y. 2. Nguyễn Đức Thành (2009), Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 175, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Học viện Quân y. 3. American Thoracic Society (2005), "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia", Am J Respir Crit Care Med 171(4), pp. 388-416. 4. Chouaid C., Housset B. (1992), "The diagnostic contribution of complementary tests", Revue des maladies respiratoires 9(1), pp. 3-10. 5. Liao X. L., Jin X. D., Kang Y., et al. (2006), "Role of procalcitonin in the diagnosis of ventilator- associated pneumonia", Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 22(3), pp. 142-145. 6. Luyt C., Combes A., Reynaud C., et al. (2008), "Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia", Intensive Care Med 34(8), pp. 1434-1440 7. Pelosi P., Barassi A., Severgnini P., et al. (2008), "Prognostic role of clinical and laboratory criteria to identify early ventilator-associated pneumonia in brain injury", Chest 134(1), pp. 101-108. 8. Pugin J. (2002), "Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia", Minerva Anestesiol 68(4), pp. 261-265. 9. Schurink C. A., Van Nieuwenhoven C. A., Jacobs J. A., et al. (2004), "Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability", Intensive Care Med 30(2), pp. 217-224. 10. Zhou C. D., Lu Z. Y., Ren N. Z., et al. (2006), "Diagnostic value of procalcitonin in ventilator associated pneumonia", Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 18(6), pp. 370-372. . trò chẩn đoán VPTM của riêng PCT và kết hợp với các bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi. Vì vậy chúng tôi thực hiện: Nghiên cứu giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của bảng điểm lâm sàng nhiễm. BN viêm phổi thở máy (VPTM), nhóm 2: 127 BN thở máy không viêm phổi. Xác định giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của hai bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi (CPIS, Schurink) và nồng độ Procalcitonin. - Giá trị chẩn đoán viêm phổi thở máy của bảng điểm CPIS ở mức tốt, bảng điểm Schurink ở mức kém. Nồng độ Procalcitonin trong máu có vai trò không cao đối với chẩn đoán viêm phổi thở máy (Procalcitonin