Y H Ọ C TH Ự C HÀNH (88 6 ) - S Ố 1 1 /2013 49 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA SAU MANH TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - KIM VĂN VỤ - Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Mục tiêu: (1) Mô tả quy trình phẫu thuật nội soi điều trị và chăm sóc VRT thể sau manh tràng tại bệnh viện Đại học y Hà Nội. (2)Đánh giá kết quả sớm điều trị VRT sau manh tràng bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. Phương pháp: Hồi cứu. Đối tượng: 46 bệnh nhân điều trị viêm ruột thừa thể sau manh tràng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn. Kết quả: Xây dựng được quy trình phẫu thuật nội soi điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Bệnh nhân có tuổi trung bình 38.15 ± 19. Thời gian trung bình kể từ khi vào viện đến khi mổ là 9.33 ± 8.26 giờ. Tỷ lệ chẩn đoán vị trí VRT sau manh tràng trước mổ chỉ đạt 30.4%. Thời gian mổ nội soi trung bình trong nghiên cứu này là 62.38 ± 23.56 (phút). Nhóm bệnh nhân được mổ nội soi có thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian trung tiện và ngày nằm viện ngắn hơn hẳn so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật mổ mở, p<0.05. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cũng là một phương pháp an toàn và hiệu quả khi điều trị VRTC thể sau manh tràng. Thời gian hồi phục sau mổ (trung tiện, nằm viện) ngắn hơn mổ mở (p<0.05), bệnh nhân sớm trở lại với công việc hàng ngày. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi; viêm ruột thừa sau manh tràng, Bệnh viện đại học Y Hà Nội SUMMARY EVALUATE THE APPLICATION OF LAPAROSCOPY IN APPENDECTOMY FOR APPENDICITIS HIDED UNDER CAECUM IN HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL Objectives: (1) Develop the protocol of laparoscopy application and caring for patients with appendectomy categorised as appendicitis hided under caecum in Hanoi Medical University Hospital. (2) Initial evaluation the result of treatment those patients with appendicitis hided under caecum. Methodology: Restrospective. Subjects: 46 patients with appendicitis hided under caecum met the criteria of inclusion. Result: Obtained the protocol of laparoscopy application and caring for patients. Mean of patient’s age at 38.15 ± 19 years. Duration from admitted to hospital to operation at 9.33 ± 8.26 hours. Mean of operation duration as 62.38 ± 23.56 minutes. Group of patients with laparoscopic appendectomy shows significant lower in duration of antibiotic therapy, duration of normal bowl moverment and duration of treatment compared with group of patients with normal appendectomy. Conclusion: Laparoscopy is a safety and effective application to treat patient with appendicites hided under caecum. The recovery duration after appendectomy (bowl moverment, treatment days) significant shorter compared with general appendectomy, patients got back to general working task sooner. Keywords: Laparoscopy, appendictits hided under caecum, Hanoi Medical University Hospital ĐẶT VẤN ĐỀ: Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một cấp cứu thường gặp nhất trong các cấp cứu bụng ngoại khoa ở nước ta cũng như ở các nước khác trên trên thế giới. Sự khó khăn trong chẩn đoán sớm VRTC chính là do bệnh cảnh lâm sàng khá đa dạng: các thể không điển hình, sự thay đổi vị trí của ruột thừa so với bình thường , xảy ra trên các cơ địa khác nhau (người già, trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, những BN có các bệnh lý kết hợp…). Thêm vào đó, tình trạng sử dụng kháng sinh và thuốc giảm đau khá tùy tiện hiện nay trong y tế tư nhân và cộng đồng cũng đã ảnh hưởng không nhỏ đến biểu hiện lâm sàng của bệnh và gián tiếp ảnh hưởng tới kết quả điều trị Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị VRT bằng phẫu thuật nội soi, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào riêng về thể VRT sau manh tràng. Nghiên cứu này tiến hành nhằm hai mục tiêu sau: - Mô tả quy trình phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị và chăm sóc VRT thể sau manh tràng tại bệnh viện Đại học y Hà nội. - Đánh giá kết quả sớm điều trị VRT sau manh tràng bằng phương pháp PTNS. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng: Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán sau mổ là VRT sau manh tràng lưu trữ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội khoảng thời gian từ 1/2010-12/2012. 2. Phương pháp nghiên cứu: thu thập thông tin liên quan đến bệnh nhân, gồm: Đặc điểm chung, thời gian viêm ruột thừa, thời gian theo dõi trong viện, Chẩn đoán trước mổ, một số biến số trong mổ (tình trạng ổ bụng, tổn thương của ruột thừa); Các biến chứng trong mổ: một số biến số theo dõi sau mổ (thời gian liệt ruột sau mổ, thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ, số ngày điều trị, có nhiễm trùng vết mổ) và một số biến chứng sớm khác sau mổ. KẾT QUẢ 1. Quy trình phẫu thuật và chăm sóc bệnh nhân VRT sau manh tràng a. Chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu: b. Phương pháp gây mê: nội khí quản c. Tóm tắt quá trình thực hiện - Đưa camera vào, quan sát toàn bộ ổ bụng: o Quan sát vùng HCP xem có dịch mủ, giả mạc không, ổ áp xe, tình trạng RT, manh tràng, các quai ruột hỗng tràng… o Kiểm tra các tạng khác: gan mật, dạ dày tá tràng, túi thừa Meckel, đặc biệt các cơ quan trong tiểu khung ở phụ nữ. Y HỌC THỰC HÀNH (886) - SỐ 11/2013 50 - Tìm, bộc lộ ruột thừa viêm sau manh tràng: o Khi thăm dò không thấy RT ở vị trí bình thường, kiểm tra vùng sau manh tràng thấy có biểu hiện phù viêm cần nghĩ đến VRT sau manh tràng. o Khi đó, tiến hành phẫu tích dọc theo bờ ngoài manh tràng và đại tràng lên, rồi lật manh tràng và đại tràng lên vào trong để bộc lộ RTV - Xử lý mạc treo ruột thừa sát gốc: o Dùng một dụng cụ kẹp 5mm đưa qua Trocar 5mm cặp ôm RT và nâng ruột thừa lên để bộc lộ mạc treo RT. o Dùng dao điện lưỡng cực đốt cắt mạc treo RT cho tới tận gốc - Thắt gốc ruột thừa: Sau khi phẫu tích mạc treo RT đến sát gốc, dùng chỉ buộc sát gốc RT, dùng một nơ chỉ nữa hoặc một Clip cặp RT cách gốc khoảng 15mm. - Cắt ruột thừa: Cắt ruột thừa giữa 2 nơ chỉ và cách nơ ở phía gốc ít nhất 5mm để khỏi tuột. Đốt niêm mạc gốc ruột thừa, không cần khâu vùi gốc ruột thừa. o RT được cho vào túi Nilon vô khuẩn. o Hút, rửa ổ bụng: Cần hút, rửa khi ổ bụng có dịch mủ, giả mạc do VRT muộn, hoại tử, vỡ mủ. Dung dịch rửa: NaCl 0.9% ấm, - Đặt dẫn lưu: Đặt dẫn lưu túi cùng Douglas, HCP, dọc rãnh đại tràng lên khi ổ bụng bẩn, viêm phúc mạc. Sử dụng lỗ Trocar hạ sườn phải để đưa ống dẫn lưu ra ngoài. o Trường hợp gốc ruột thừa-manh tràng hoại tử, mủn nát, chỉ cần khâu mũi X vào vị trí gốc RT. - Đưa ruột thừa ra ngoài: Nguyên tắc: tránh tiếp xúc giữa ruột thừa với thành bụng để giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ về sau. Lấy RT trong túi nilon qua lỗ trocat trên rốn - Khâu các lỗ trocart: Tháo CO2, rút Trocart, đóng các lỗ Trocart: lỗ rốn khâu hai lớp (cân cơ khâu chỉ tiêu chậm1/0), khâu da chỉ không tiêu. - Gửi giải phẫu bệnh ruột thừa viêm. d. Chăm sóc sau mổ theo qui trình: bù nước, điện giải, thuốc kháng sinh, giảm đau. Khuyến khích bệnh nhân vận động sớm, ăn sau khi có trung tiện trở lại, từ lỏng đến đặc dần. Theo dõi sát, phát hiện các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn dư,…để xử trí kịp thời. 2. Kết quả điều trị: Trong 3 năm từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 46 bệnh nhân điều trị viêm ruột thừa thể sau manh tràng. 2.1. Đặc điểm chung Bệnh nhân ít tuổi nhất là 5 và cao tuổi nhất là 78 tuổi. Bảng 1.Tuổi Nhóm tuổi n (%) Giới n (%) < 10 1 (2.2) Nam 27 (58.7) 10-19 9 (19.6) Nữ 19 (41.3) 20-29 6 (13) 30-39 13 (28.3) 40-49 5 (10.9 50-59 4 (8.7) 60-69 3 (6.5) ≥ 70 5 (10.8) Nhận xét: - Tỉ lệ VRTC thể sau manh tràng cao nhất ở lứa tuổi từ 30-39 tuổi (13 BN, 28.3%), sau đó là lứa tuổi 10-19 (9 BN, 19.6%) và thấp nhất ở lứa tuổi < 10 (1 BN, 2.2%). - Tỷ lệ VRTC thể sau manh tràng ở hai giới khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P >0.05, kiểm định χ2). 2.2. Một số chỉ tiêu nghiên cứu chính a. Thời gian viêm ruột thừa: Thời gian từ lúc BN có triệu chứng lâm sàng tới khi bắt đầu được phẫu thuật, trung bình là 42.54 ± 55.47 (giờ), sớm nhất là 5 giờ, và muộn nhất là 240 giờ (10 ngày).Thời gian trung bình kể từ khi vào viện đến khi mổ là 9.33 ± 8.26 (giờ). b. Chẩn đoán trước và sau mổ: Trong 46 BN, có 5 (10.9%) BN có chẩn đoán thể VRT trước và sau mổ khác nhau. Bảng 2. So sánh chẩn đoán thể viêm ruột thừa trước và sau mổ VRT Cấp Viêm Phúc mạc RT Áp xe RT Trước mổ 40 (87%) 4 (8.7%) 2 (4.3%) Sau mổ 35 (76.1%) 9 (19.6%) 2 (4.3%) Nhận xét: Tỷ lệ chẩn đoán vị trí VRT sau manh tràng trước mổ chỉ đạt 30.4% (14/46 bệnh nhân) c. Kết quả phương pháp phẫu thuật nội soi: Trong số 46 BN, có 2 (4.5%) trường hợp chuyển mổ mở, đều được chẩn đoán trước mổ là VRT muộn và lý do chuyển mổ mở đều là ruột thừa viêm hoại tử sát gốc, dính sau manh tràng, khó bộc lộ bằng nội soi.Như vậy có 44 BN được mổ cắt ruột thừa hoàn toàn bằng nội soi. d. Thời gian mổ: Thời gian mổ nội soi trung bình trong nghiên cứu này là 62.38 ± 23.56 (phút) trong đó, cuộc mổ nhanh nhất là 30 phút, lâu nhất là 130 phút. Trong khi đó, phẫu thuật mổ mở với chẩn đoán VRT sau manh tràng là 77.5 ± 28.72. Sự khác biệt về thời gian can thiệp (phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật mổ nội soi) đối với bệnh nhân viêm ruột thừa thể sau manh tràng trong nghiên cứu này không có ý nghĩa thống kê (p<0.05) e. Biến chứng trong mổ: không có trường hợp nào xảy ra biến chứng trong mổ (nội soi và mổ mở). Tất cả các ca phẫu thuật đều được thực hiện an toàn. Bảng 3. Đánh giá kết quả điều trị sau mổ N M ± SD Ngắn nhất Dài nhất Kháng sinh (ngày) t= -5.097, p<0.05 Nội soi 42 4.80 ± 1.70 3 11 Mổ mở 4 14.88 ± 3.92 10.5 20 Trung tiện (giờ) N t=-1.685, p<0.05 Nội soi 42 29.12 ± 11.60 12 60 M ổ mở 4 42.00 ± 14.86 23 58 Nằm viện (ngày) N t=-4.791, p<0.05 Nội soi 42 4.80 ± 1.71 2.5 11 M ổ mở 4 16.13 ± 4.70 10.5 20 Y H Ọ C TH Ự C HÀNH (88 6 ) - S Ố 1 1 /2013 51 Nhận xét: Nhóm bệnh nhân được mổ nội soi có thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian trung tiện và ngày nằm viện ngắn hơn hẳn so với nhóm bệnh nhân phẫu thuật mổ mở, p<0.05 g. Biến chứng sớm sau mổ: Biến chứng sau mổ được theo dõi trên tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật điều trị VRT sau manh tràng. 100% các trường hợp (44BN) được mổ nội soi không có biến chứng sớm sau mổ. Trong khi có 2 trường hợp được mổ mở có biến chứng sau mổ: - Một trường hợp có biến chứng rò tá tràng, phải mổ lại. Trường hợp này được chẩn đoán trước và sau mổ là Áp xe ruột thừa thể sau manh tràng. - Một trường hợp có biến chứng nhiễm trùng vết mổ. Bệnh nhân này được chẩn đoán sau mổ là VRT hoại tử sau manh tràng. BÀN LUẬN 1. Thời gian viêm ruột thừa: Thời gian VRT trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu này 42.54 ± 55.47 (giờ) và thời gian theo dõi trung bình tại bệnh viện là 9.33 ± 8.26 (giờ). Kết quả của nghiên cứu khá cao so với các nghiên cứu trước đây, kết quả nghiên cứu ở bệnh viện 108 có thời gian VRT là 26.01 ± 1.2 (giờ) và thời gian theo dõi tại viện là 2.44 ± 0.47 (giờ). Các hướng dẫn điều trị VRTC là mổ sớm, nên thời gian VRT thường ≤ 12 giờ. Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội công tác theo dõi, chăm sóc rất tốt, cơ chế vận hành nhanh chóng, hơn nữa không có sự quá tải bệnh nhân. Lý do kết quả của nghiên cứu này dài hơn so với các nghiên cứu khác có thể liên quan đến những bệnh nhân có biểu hiện bệnh mờ nhạt, chẩn đoán khó khăn như đã thống kê ở trên. Một phép so sánh mối tương quan giữa thời gian VRT và tổn thương giải phẫu bệnh (GPB) ruột thừa được đặt ra trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên sự khác biệt về thời gian VRT ở các nhóm tổn thương GPB không có ý nghĩa thống kê, p>0.05. Chứng tỏ các tổn thương GPB không liên quan đến thời gian VRT. VRT hoại tử, thủng gây biến chứng có thể xảy ra bất cứ lúc nào, từ rất sớm, hoặc muộn, không đoán trước được. Do vậy, việc mổ càng sớm càng tốt khi có chẩn đoán xác định, để tránh các biến chứng là hết sức cần thiết. 2. Chẩn đoán trước và sau mổ Tỷ lệ chẩn đoán đúng trong nghiên cứu này đạt 89.1%, với tỷ lệ các thể VRT là: VRTC 35/46 (76.1%), áp xe ruột thừa 2/46 (4.3%), và VPM RT 9/46 (19.6%). Trong đó, tỷ lệ viêm ruột thừa muộn có biến chứng là 23.9%. Kết quả này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức, với tỷ lệ VRT muộn là 43.3%, trong đó có 25.51% VPMRT hoặc tại bệnh viện Hà Sơn Bình năm 1987 VRT muộn biến chứng viêm phúc mạc là 40.92%. Điều này chứng tỏ sự tiến bộ trong kỹ thuật thăm khám, chẩn đoán, điều trị VRT, sự phát triển của mạng lưới y tế để người dân dễ dàng tiếp cận, cũng như sự nâng cao nhận thức của người dân về VRT đã làm giảm tỷ lệ VRT muộn có biến chứng. 3. Chỉ định phương pháp phẫu thuật: Nghiên cứu này có thể khẳng định hơn nữa về việc cân nhắc chỉ định phương pháp phẫu thuật (nội soi hoặc mổ mở). Trong nghiên cứu này, tất cả trường hợp VRTC và VPMRT được chỉ định phẫu thuật nội soi. Đối với các trường hợp có chẩn đoán áp xe ruột thừa trong ổ bụng được chỉ định mổ mở. Nhiều nghiên cứu trước đây cho rằng VPMRT là chống chỉ định với phẫu thuật nội soi, do quan niệm bệnh nhân VPMRT thì cần được lau rửa ổ bụng trực tiếp. Khi áp dụng vào nghiên cứu này, những bệnh nhân VRT muộn mổ nội soi sẽ có thể rửa ổ bụng được ở tất cả các vị trí trong ổ bụng và không làm sang chấn thêm các tạng vốn đã bị ảnh hưởng do viêm phúc mạc, ngoài ra PTNS không đòi hỏi một đường mổ dài như mổ mở. Và gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu chứng minh được hiệu quả của PTNS trong điều trị các trường hợp VPMRT. Với các trường hợp áp xe ruột thừa trong ổ bụng, ruột thừa vỡ mủ được bao bọc bởi mạc nối lớn và các tạng lân cận thành một ổ áp xe. Nếu để muộn ổ áp xe thường lớn, dính nhiều làm cho việc gỡ dính, bóc tách bộc lộ ruột thừa bằng nội soi gặp nhiều khó khăn. Do đó chỉ định mổ mở đối với các trường hợp áp xe ruột thừa trong ổ bụng là hợp lý. 4. Thời gian mổ: Thời gian mổ nội soi trung bình trong nghiên cứu này là: 62.38 ± 23.56 phút. Kết quả này dài hơn nhiều so với những nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước trên các người bệnh VRT nói chung, như 38.77 ± 11.01 hoặc 33.6 ± 9.4 [9]. Điều này có thể do VRT sau manh tràng là một thể VRT khó cho PTNS bởi cần phải tìm và bộc lộ ruột thừa khỏi manh tràng mới tiến hành cắt được. Và như vậy, việc chẩn đoán VRT sau manh tràng trước mổ cũng là một yếu tố tiên lượng cho cuộc mổ. Đồng thời an toàn cho bệnh nhân là mục đích hàng đầu trong phẫu thuật, chạy đua theo thời gian mà bỏ qua sự tỉ mỉ cẩn thận là điều không nên. 5. Biến chứng trong mổ: Các tác giả nước ngoài khi nghiên cứu cắt ruột thừa qua nội soi đều thấy tỉ lệ biến chứng trong mổ từ 0.5-5%. Trong nghiên cứu này không có trường hợp nào xảy ra biến chứng trong mổ. Có được kết quả này có thể là do các PTV đã có những kinh nghiệm xử lý các tình huống và có quy trình phẫu thuật tốt. 6. Tỷ lệ chuyển mổ mở: 46 trường hợp được chỉ định PTNS từ đầu, có 2 trường hợp phải chuyển sang mổ mở, chiếm 4.5%. Nguyên nhân chuyển mổ mở là do VRT sau manh tràng hoại tử gốc hoặc dính khó bộc lộ. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Schiffno thực hiện trên 54 trường hợp cắt ruột thừa thì có tới 6 trường hợp chuyển mổ mở, chiếm 11.1%, nhưng lại cao hơn so với nghiên cứu của Grand Jean khi so sánh giữa 300 bệnh nhân đầu và 337 bệnh nhân sau trong nghiên cứu ngẫu nhiên 637 bệnh nhân thì tỷ lệ chuyển sang mổ mở giảm từ 3.7% xuống 1.5%. Các trường hợp được chỉ định chuyển mổ mở ngay sau Y HC THC HNH (886) - S 11/2013 52 khi a camera vo quan sỏt, nhn nh bng v tỡnh trng viờm rut tha. Nh vy khõu nhn nh ban u l ht sc quan trng, quyt nh n tớnh cht cuc m v ni soi tr thnh mt cụng c thm dũ ban u rt hu ớch. 7. Thi gian lit rut sau m: Trung tin sau m cho bit s hi phc nhu ng rut, mt trong nhng hot ng sinh lý ca h tiờu húa. õy l mt tiờu chun quan trng ỏnh giỏ mc hi phc nhanh hay chm ca bnh nhõn, qua ú giỏn tip ỏnh giỏ u th ca phng phỏp phu thut. Nguyờn nhõn lm kộo di thi gian trung tin sau m cng nh au sau m cú liờn quan n cỏc sang chn rut trong quỏ trỡnh m v s hi phc hot ng ca h thn kinh thc vt. Do ú liờn quan n tớnh cht ca cuc phu thut v phng phỏp vụ cm. Kt qu ca nghiờn cu ny cho thy thi gian cú trung tin sau m ca nhúm m ni soi ngn hn hn so vi nhúm m m. Kt qu cng tng ng vi cỏc kt qu ca nghiờn cu trc õy. Cú c s khỏc bit l do phng phỏp phu thut ni soi ớt gõy sang chn cỏc tng trong bng hn m m do ớt gõy xỏo trn ni mụi v h min dch ca bnh nhõn. Hn na, PTNS mang tớnh cht vi phu vỡ vy hn ch mt mỏu, mt dch cho bnh nhõn, ng thi ớt xỏo trn nhu ng rut nờn nhu ng rut ca bnh nhõn hi phc sm. 8. Thi gian nm vin: Bnh nhõn c xut vin sau khi bnh nhõn ó trung tin, n ung c, vt m ht au, v bnh nhõn cú th t i li c. Trong nghiờn cu ny thi gian nm vin trung bỡnh ca nhúm m ni soi l 4.8 1.71 ngy. Kt qu ny tng ng vi cỏc nghiờn cu trc õy cú thi gian nm vin trong khong 3.2 - 5.54 ngy. KT LUN Phng phỏp PTNS cú ch nh rng rói trong cỏc trng hp VRT sau manh trng: - 100% VRTC v VPMRT cú ch nh PTNS. Cỏc trng hp ỏp xe rut tha u ch nh m m. Phu thut ni soi cng l mt phng phỏp an ton v hiu qu khi iu tr VRTC th sau manh trng: - T l chuyn m m khụng cao (4.5%). - Khụng cú bin chng trong v sau m. - Thi gian hi phc sau m (au, trung tin, nm vin) ngn hn m m (p<0.05), bnh nhõn sm tr li vi cụng vic hng ngy. - So vi cỏc nghiờn cu iu tr phu thut ni soi khỏc trờn nhúm VRT núi chung thỡ thi gian phu thut v thi gian hi phc sau m lõu hn. Nh vy, phu thut ni soi cú th ỏp dng tt cho cỏc trng hp VRT sau manh trng. Nhng õy l mt th khú ca VRT trờn c phng din chn oỏn v trong PTNS. Chn oỏn trc m VRT th sau manh trng cú ý ngha tiờn lng cuc m v thi gian hi phc sau m cho bnh nhõn. TI LIU THAM KHO 1. Vng Hựng, Viờm rut tha in Bnh hc ngoi khoa, B mụn Ngoi - Trng i hc Y H Ni, Editor 1991, Nh xut bn Y hc H Ni. p. 5 - 13. 2. Hong Cụng c, Viờm rut tha cp, in Bnh hc ngoi khoa - Sau i hc, B mụn Ngoi - Trng i hc Y H Ni, Editor 2006, Nh xut bn y hc: H Ni. p. 171 - 187. 3. Tụn Tht Bỏch and Trn Bỡnh Giang, Viờm Rut Tha, in Ti liu o to qua mng 2004. 4. Triu Triu Dng, Nghiờn cu chn oỏn viờm rut tha cp v k thut ct rut tha qua ni soi, 2002, Hc vin Quõn Y,: H Ni. 5. inh Quc Triu, Viờm mng bng do viờm rut tha H Sn Bỡnh. Tp chớ Ngoi khoa, 1987. 1(15): p. 12 - 15. 6. Grand-Jean, J.P. and J.M. Silverio, Plaidoyer pour Iappendicectomie par voie coelioscopique expộrience de 637 cas. Lyon Chir 1995. 91: p. 324- 327. THựC TRạNG NUÔI CON BằNG SữA Mẹ, THựC HàNH ĂN Bổ SUNG, TìNH HìNH NUÔI DƯỡNG Và BệNH TậT CủA TRẻ Từ 5-6 THáNG TUổI TạI HUYệN PHổ YÊN TỉNH THáI NGUYÊN Nguyễn Lân Vin Dinh dng QG Trịnh Bảo Ngọc Trng i hc Y H Ni TểM TT Nghiờn cu mụ t ct ngang trờn 322 tr t 5-6 thỏng tui c tin hnh ti huyn Ph Yờn tnh Thỏi nguyờn nhm mụ t thc trng nuụi con bng sa m, n b sung, nuụi dng v bnh tt ca tr. Kt qu nghiờn cu cho thy 44,4% tr c cho bỳ ngay trong vũng ẵ gi sau sinh, 15,2 % b m cho con bỳ sau 24h; hn 50 % b m cho tr n/ung cỏc thc n khỏc trc khi cho bỳ ln u; khong 90% tr bt u n b sung di 4 thỏng tui; 10,4 % tr t 4-5 thỏng v 0,7 % t 5-6 thỏng tui, thỏng tui trung bỡnh tr bt u n b sung l 3,4 thỏng; thc phm ph bin cho tr n b sung l cỏc loi bt go, bt n lin (70,3%), cỏc loi tht, cỏ, trng ch chim . Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Mục tiêu: (1) Mô tả quy trình phẫu thuật nội soi điều trị và chăm sóc VRT thể sau manh tràng tại bệnh viện Đại học y Hà Nội. (2 )Đánh giá kết quả sớm điều trị. n y tiến hành nhằm hai mục tiêu sau: - Mô tả quy trình phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị và chăm sóc VRT thể sau manh tràng tại bệnh viện Đại học y Hà nội. - Đánh giá kết quả sớm điều trị. Y H Ọ C TH Ự C HÀNH (88 6 ) - S Ố 1 1 /2013 49 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA SAU MANH TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI - KIM