Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 40 quyết vấn đề, lập luận lâm sàng; kỹ năng thực hiện quy trình kỹ thuật; quản lý bệnh nhân; dự phòng; giao tiếp hiệu quả; năng lực học tập; tính chuyên nghiệp. Với xu hướng đó, Trường đại học Y Hà Nội cần điều chỉnh chương trình đào tạo, phương pháp dạy và kiểm tra, đánh giá để nâng cao mức độ đáp ứng của các yếu tố tại bảng 3, phù hợp với yêu cầu của thực tiễn. Tuy nhiên với nghiên cứu này, tỷ lệ các đối tượng là bác sĩ có thâm niên và bác sĩ mới ra trường tham gia còn hạn chế (8,96% và 13,06%). Vì vậy cần mở rộng phạm vi đến các đối tượng này để kết quả đánh giá có giá trị chính xác hơn KẾT LUẬN Thực hiện nhu cầu đào tạo dựa trên năng lực của BSĐK là khả thi trong chương trình đào tạo hiện nay. Xác định được các nhu cầu, kĩ năng, kiến thức và thái độ cần thiết đối với một BSĐK là bước quan trọng để định hướng, xây dựng các chuẩn đào tạo cũng như năng lực mong muốn. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bộ Giáo Dục và Đào Tạo (2007), QUY ĐỊNH về tiêu chuẩn đánh giá chất lượng giáo dục trường đại học, Bộ Giáo Dục và Đào Tạo, chủ biên. 2. Bùi Mỹ Hạnh (2013), "Phát triển chương trình giáo dục y học định hướng nghề nghiệp: thực trạng, thách thức và giải pháp", Y học thực hành. 6(872), tr. 34-37. 3. Bùi Mỹ Hạnh, Nguyễn Hữu Tú và Nguyễn Đức Hinh (2013), "Đánh giá chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa với tiếp cận phát triển chương trình dựa trên năng lực", Y học thực hành. 5(870), tr. 88-92. 4. Bùi Mỹ Hạnh, Trần Quốc Kham (2013), Nghiên cứu xây dựng chuẩn đầu ra đào tạo Bác sỹ Đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. 5. ThS.Đỗ Trọng Tuấn và ThS. Lương Minh Anh (2012), Nâng cao chất lượng đào tạo thông qua việc hoàn thiện năng lực nghề nghiệp cho sinh viên, Đại học Đông Á. 6. Trần Quốc Kham và Bùi Mỹ Hạnh (2013), "Nghiên cứu mức độ đáp ứng về năng lực thực tế của bác sĩ đa khoa mới tốt nghiệp với nhu cầu xã hội", Y học thực hành. 5(868), tr. 57-59. 7. TS. Hoàng Thị Tuyết (2013), "Phát triển chương trình đại học theo cách tiếp cận năng lực. Xu thế và nhu cầu", PHÁT TRIỂN & HỘI NHẬP. 9(19), tr. 80-87. 8. Luu Ngoc Hoat, Do Van Dung và E Pamela Wright3 (2007), "Practicing doctors' perceptions on new learning objectives for Vietnamese medical schools", BMC Med Educ, tr. 7-19. 9. STEPHEN R. SMITH và RICHARD DOLLASE (1999), "AMEE guide No. 14: Outcome-based education: Part 2 Planning, implementing and evaluating a competency-based curriculum", Medical teacher. 21, tr. 15-22. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CHỎM XƯƠNG QUAY DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN 103 NGUYỄN MINH TÙNG - Học viện Quân y TÓM TẮT Hồi cứu kết hợp tiến cứu 47 BN gãy kín chỏm xương quay do chấn thương chia 2 nhóm, nhóm điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn chỏm xương quay và nhóm phải lấy bỏ chỏm xương quay tại Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103, từ tháng 1/2001- 2/2009 chúng tôi rút ra kết luận sau: - Kết quả gần: 46/47 bệnh nhân (97,9%) vết mổ liền kỳ đầu, 26/31 bệnh nhân (83,9%) sau phẫu thuật được đánh giá là kết xương vững. Không có biến chứng liệt nhánh vận động thần kinh quay. - Kết quả xa (theo thang điểm Broberg và Morrey): nhóm bảo tồn chỏm xương quay rất tốt 12/30 bệnh nhân (40,0%), tốt 13/30 BN (43,3%), 5/30 bệnh nhân (16,7%) trung bình và xấu. Điểm trung bình 88,6. Nhóm lấy bỏ chỏm xương quay rất tốt 1/12 bệnh nhân (8,3%), tốt 8/12 bệnh nhân (66,7%), 3/12 bệnh nhân (25%) trung bình và xấu. Điểm trung bình 82,2. Góc mang nhóm lấy bỏ chỏm (7,17  1,67º) lớn hơn so với nhóm bảo tồn chỏm (5,43  0,41º) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Một số bệnh nhân có biên độ gấp duỗi khuỷu dưới 100º hoặc khuỷu mất vững nhưng vẫn tự phục vụ được bản thân các sinh hoạt hằng ngày bằng chi được phẫu thuật như: Ăn uống, chải đầu, mặc quần áo, đi giày dép và vệ sinh cá nhân. Từ khóa: chỏm xương quay ĐẶT VẤN ĐỀ. Gãy chỏm xương quay (CXQ) là hình thái gãy một phần chỏm hoặc cổ xương quay, bong sụn tiếp hợp đầu trên xương quay (ở trẻ em), gãy xương hoặc bong sụn tiếp hợp mà đường gãy đi qua chỏm hoặc cổ xương quay. Đây là tổn thương gặp ở cả người lớn và trẻ em, chiếm tỉ lệ 1,7-5,4% trong các loại gãy xương, 17-19% trong số các tổn thương vùng khuỷu [10]. Gãy CXQ phần lớn do chấn thương gián tiếp nên thường là gãy kín; nếu do cơ chế chấn thương trực tiếp thì hay có tổn thương kết hợp như gãy mỏm khuỷu, gãy đầu dưới xương cánh tay Biến chứng thường gặp của gãy CXQ là mất vững, hạn chế gấp duỗi khuỷu và sấp ngửa cẳng tay [1], ảnh hưởng đến khả năng lao động, sinh hoạt, thẩm mĩ của bệnh nhân (BN). Gãy CXQ có thể được điều trị bằng các phương pháp nắn chỉnh - bó bột, phẫu thuật kết xương, lấy bỏ mảnh gãy hoặc lấy bỏ CXQ. Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất, vẫn cần có thêm những nghiên cứu, tìm hiểu xung quanh các vấn đề về đặc Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 41 điểm tổn thương, chỉ định và phương pháp điều trị, luyện tập sau mổ. Nhiều năm qua, Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103 đã điều trị phẫu thuật cho các BN gãy CXQ có di lệch, bước đầu mang lại kết quả khả quan. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm mục tiêu tìm hiểu một số đặc điểm tổn thương và hiệu quả điều trị các BN gãy kín CXQ do chấn thương được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện 103. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 1. Đối tượng nghiên cứu 47 BN gãy kín CXQ do chấn thương, điều trị phẫu thuật tại Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103, từ tháng 1/2001-2/2009. 2. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu kết hợp tiến cứu. 2.1. Nội dung nghiên cứu: - Hồi cứu 34 BN (điều trị từ tháng 1/2001- 11/2007), tiến cứu 13 BN (điều trị từ tháng 12/2007- 8/2009), gồm 2 nhóm: 34 BN được bảo tồn CXQ (nhóm 1) và 13 BN phải lấy bỏ CXQ (nhóm 2). - Thống kê, phân tích một số đặc điểm về tuổi, giới; nguyên nhân, cơ chế gãy xương; đặc điểm tổn thương (phân loại gãy, tổn thương kết hợp), đặc điểm điều trị (thời điểm phẫu thuật, phương pháp xử trí CXQ), kết quả điều trị gần và xa. - Phân loại gãy CXQ theo Mason [4], gồm: loại I (gãy CXQ hoặc CXQ di lệch dưới 2 mm), loại II (gãy CXQ hoặc CXQ di lệch từ 2 mm trở lên, mảnh gãy liên quan tới 30% diện khớp), loại III (gãy CXQ hoặc gãy CXQ thành nhiều mảnh) và loại IV (gãy CXQ kèm sai khớp khuỷu). - Đánh giá kết quả điều trị gần (trước khi BN ra viện) căn cứ vào sự tiến triển tại vết mổ, các tai biến, biến chứng sớm, kết quả phim X quang sau mổ. - Đánh giá kết quả điều trị xa (sau mổ ít nhất 6 tháng) căn cứ theo thang điểm của Broberg M.A và Morrey B.F [2], với 4 mức độ: rất tốt (95-100 điểm), tốt (80-94 điểm), trung bình (60-79 điểm) và xấu (0- 59 điểm). - Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê thông thường. 2.2. Chỉ định và kỹ thuật: - Kỹ thuật chung: vào ổ gãy theo đường Kocher (tránh nhánh vận động dây thần kinh quay), nếu có gãy mỏm khuỷu thì xử trí trước khi vào đánh giá tổn thương; xử trí ổ gãy và tổn thương kết hợp khác nếu có; phục hồi dây chằng vòng, bao khớp khuỷu; kiểm tra, cầm máu, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ. - Chỉ định và kỹ thuật cơ bản: + Nắn chỉnh mở, kết xương bên trong: Lấy máu tụ, làm sạch diện gãy, sắp xếp lại vị trí giải phẫu các mảnh gãy và cố định ổ gãy bằng nẹp, vít nhỏ hoặc xuyên đinh Kirschner. Áp dụng với gãy CXQ loại II-IV, gãy đơn giản, gãy mảnh lớn (chiếm 2/3 CXQ). + Lấy mảnh gãy nhỏ: Mảnh gãy nhỏ không thể kết hợp lại, có thể lấy bỏ và làm sạch ổ khớp. Áp dụng với gãy bờ CXQ 1 mảnh nhỏ hơn 1/3 chỏm mà khi lấy bỏ không ảnh hưởng đến khớp quay trụ trên. + Lấy bỏ CXQ: Mấy bỏ các mảnh gãy, làm sạch máu tụ, cắt gọn sát đầu ngoại vi xương gãy và mài nhẵn. Áp dụng với gãy CXQ nhiều mảnh nhỏ, không còn khả năng kết xương, gãy cũ, liền lệch khó khăn trong chỉnh trục, kết xương. - Chăm sóc hậu phẫu: Bất động cánh bàn tay bằng nẹp bột (khuỷu gấp gần 90º, cẳng tay nửa sấp nửa ngửa). Dùng các thuốc kháng sinh, chống phù nề, giảm đau Theo dõi BN, rút dẫn lưu sau 48 giờ, thay băng vết mổ, chụp X quang sau mổ và hướng dẫn BN tập vận động phù hợp. Hẹn BN kiểm tra định kỳ sau mổ 3 tháng, 6 tháng và hằng năm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm BN 1.1. Tuổi và giới Tuổi Nhóm 1 Nhóm 2 Cộng Dưới 16 10 (29,4%) 0 10 (21,3%) Từ 16-50 24 (70,6%) 12 (92,3%) 36 (76,6%) Trên 50 0 1 (7,7%) 1 (2,1%) Cộng 34 (100%) 13 (100%) 47 (100%) 1.2. Nguyên nhân, cơ chế tổn thương - Nguyên nhân: + Tai nạn giao thông: 9 BN (19,1%). + Tai nạn sinh hoạt: 24 BN (51,1%). + Tai nạn thể thao: 8 BN (17,0%). + Tai nạn lao động: 6 BN (12,8%). - Cơ chế: + Trực tiếp: 32 BN (68,1%). + Gián tiếp: 15 BN (31,9%). 1.3. Tổn thương kết hợp - Tại khuỷu: + Sai khớp khuỷu: 6 BN (12,8%). + Gãy mỏm khuỷu: 6 BN (12,8%). + Gãy mỏm vẹt: 1 BN (2,1%). + Gãy xương trụ: 1 BN (2,1%). + Gãy lồi cầu xương cánh tay: 3 BN (6,4%). - Xa khuỷu: + Gãy xương hàm dưới: 1 BN (2,1%). + Gãy xương đòn cùng bên: 1 BN (2,1%). + Gãy đầu dưới xương quay cùng bên: 3 BN (6,4%). + Vết thương phần mềm chân cùng bên: 1 BN (2,1%). 1.4. Phân loại ổ gãy theo Mason Loại Nhóm 1 Nhóm 2 Cộng II 24 (70,6%) 2 (15,4%) 26 (55,3%) III 6 (17,6%) 9 (69,2%) 15 (31,9%) IV 4 (11,8%) 2 (15,4%) 6 (12,8%) C ộng 34 (100%) 13 (100%) 47 (100%) 2. Đặc điểm phẫu thuật 2.1. Thời điểm phẫu thuật - Trước 24 giờ: 8 BN (17,0%). - Từ 2-7 ngày: 22 BN (46,8%). - Từ 8-14 ngày: 7 BN (14,9%). - Sau 14 ngày: 10 BN (21,3%). 2.2. Phương pháp xử trí CXQ Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 42 - Bảo tồn CXQ (nhóm 1): 34 BN (72,3%), trong đó: + Dùng đinh Kirschner: 23 BN (48,9%). + Dùng đinh Kirschner và nẹp vít: 3 BN (6,4%). + Dùng vít nhỏ: 5 BN (10,6%). + Lấy bỏ mảnh xương: 3 BN (6,4%). - Lấy bỏ CXQ (nhóm 2): 13 BN (27,7%). - Phương pháp xử trí CXQ theo loại gãy xương Loại gãy xương Nhóm 1 Nhóm 2 Kết xương Lấy mảnh vỡ Loại II 21 (67,7%) 3 (100%) 2 (15,4%) Lo ại III 6 (19,4%) 0 9 (69,2%) Loại IV 4 (12,9%) 0 2 (15,4%) Cộng 31 (100%) 3 (100%) 13 (100%) 2.3. Xử trí tổn thương kết hợp tại khuỷu 6 BN sai khớp khuỷu được nắn chỉnh hết sai khớp trước hoặc trong mổ. 1 BN gãy mỏm vẹt được kết xương trong mổ. 1 BN gãy xương trụ được kết xương trước khi xử trí CXQ. 5 BN gãy mỏm khuỷu được kết xương (1 BN còn lại không can thiệp phẫu thuật do chỉ gãy rạn). 2 BN gãy mảnh nhỏ lồi cầu xương cánh tay được kết xương bằng vít nhỏ (1 BN còn lại được lấy bỏ mảnh vỡ nhỏ). 3. Kết quả điều trị: 3.1. Kết quả gần: Diễn biến tại vết mổ: Diễn biến Nhóm 1 Nhóm 2 Cộng Liền vết mổ kỳ đầu 34 (100%) 12 (92,3%) 46 (97,9%) Liền vết mổ kỳ 2 0 1 (7,7%) 1 (2,1%) Cộng 34 (100%) 13 (100%) 47 (100%) - X quang sau mổ (n = 31): + Hết di lệch xương: 26/31 BN (83,9%). + Di lệch xương ít: 5/31 BN (16,1%). - Tai biến, biến chứng sớm: không có BN tai biến trong mổ. Sau mổ, 1 BN có biến chứng sớm nhiễm trùng nông vết mổ (đã nêu trên). 3.2. Kết quả xa Theo dõi 42/47 BN từ 6 tháng đến 8 năm. KQ: - Tình trạng sẹo mổ: 42/42 BN (100%) liền sẹo, trong đó 41 BN (97,6%) có sẹo nhỏ, mềm mại, di động tốt; 1 BN (2,4%) sẹo lồi, xấu, kém mềm mại nhưng không xơ dính (là BN liền vết mổ kỳ 2). - Kết quả liền xương: 28 BN kết xương bên trong được chụp X quang sau mổ ít nhất 3 tháng, thấy 25/28 BN (89,3%) can xương tốt (hình can xương gọn, không còn đường gãy, góc cổ - thân xương quay 162  5º, diện đài quay khớp với lồi cầu xương cánh tay), 2/28 BN (7,1%) can xương xấu (can to, xù, diện đài quay không phẳng), 1/28 BN (3,6%) chậm liền xương (X quang sau mổ 3 tháng còn rõ đường gãy xương, bóng can xương mờ, còn đau ở ổ gãy. Chúng tôi cho dùng thuốc, chế độ dinh dưỡng giàu can xi, kết quả chụp X quang sau mổ 6 tháng đã có hình ảnh can xương). - Một số chỉ tiêu chức năng khớp khuỷu: Chức năng khớp khuỷu Nhóm 1 Nhóm 2 Cộng Độ vững khớp Vững 25 (88,3%) 7 (58,3%) 32 (76,2%) Mất vững nhẹ 4 (13,3%) 4 (33,3%) 8 (19,0%) Mất vững vừa 1 (3,3%) 1 (8,3%) 2 (4,8%) Sấp, ngửa cẳng tay > 100º 18 (60,0%) 4 (33,3%) 22 (52,4%) Từ 50-100º 12 (40,0%) 7 (58,3%) 19 (45,2%) < 50º 0 1 (8,3%) 1 (2,4%) Gấp, duỗi khuỷu > 100º 26 (86,7%) 9 (75,0%) 35 (83,3%) Từ 50-100º 4 (13,3%) 3 (25,0%) 7 (16,7%) < 50º 0 0 1 + Góc mang và tình trạng vẹo khuỷu: Chưa có BN nào có góc mang đủ lớn (góc mang lớn nhất đo được là 10º), biểu hiện tình trạng vẹo khuỷu ngoài sau phẫu thuật. Góc mang nhóm lấy bỏ chỏm (7,17  1,67º) lớn hơn so với nhóm bảo tồn chỏm (5,43  0,41º) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). + Chức năng sinh hoạt: một số BN có biên độ gấp duỗi khuỷu dưới 100º hoặc khuỷu mất vững nhưng vẫn tự thực hiện được các sinh hoạt như ăn uống, chải đầu, mặc quần áo, đi giày dép, vệ sinh cá nhân bằng tay đã phẫu thuật. - Kết quả chung theo tiêu chuẩn Broberg và Morrey: K ết quả Nhóm 1 Nhóm 2 C ộ ng Rất tốt 12 (40,0%) 1 (8,3%) 13 (30,9%) Tốt 13 (43,3%) 8 (66,7%) 21 (50,0%) Trung bình 4 (13,3%) 2 (16,7%) 6 (14,3%) Xấu 1 (3,4%) 1 (8,3%) 2 (4,8%) Cộng 30 (100%) 12 (100%) 42 (100%) BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN - Tuổi và giới: Nhóm 1 có 70,6% BN từ 16-50 tuổi, còn lại dưới 16 tuổi; nhóm 2 có 92,3% BN từ 16-50 tuổi, còn lại trên 50 tuổi. Như vậy, cả 10 BN dưới 16 tuổi được điều trị bảo tồn, 1 BN trên 50 tuổi được điều trị lấy bỏ CXQ. Tỉ lệ BN nam (74,5%) nhiều hơn nữ (25,5%), có thể do nam giới thường tham gia vào nhiều hoạt động hơn nữ giới. - Nguyên nhân tổn thương: BN gãy CXQ đều do tai nạn, nhiều nhất là tai nạn sinh hoạt (51,1%). Phần lớn cơ chế chấn thương trong nghiên cứu của chúng tôi là do trực tiếp (68,1%). Điều này có thể do chúng tôi chỉ chọn vào nghiên cứu các BN có chỉ định phẫu thuật (gãy CXQ loại II trở lên). - Tổn thương kết hợp: gãy CXQ hay kết hợp với các gãy xương, sai khớp khác ở vùng khuỷu. Chẩn đoán tổn thương kết hợp đôi khi không dễ, có thể nhầm lẫn mảnh gãy của mỏm vẹt, lồi cầu với mảnh gãy CXQ di lệch và ngược lại. Chúng tôi gặp 36,2% có tổn thương kết hợp ở vùng khuỷu, trong đó nhiều nhất là sai khớp khuỷu (12,8%), không khác nhiều so với nghiên cứu của Van Riet R.P (39% có tổn thương khác ở vùng khuỷu, trong đó 14% là sai khớp khuỷu). - Phân loại của Mason hiện nay là cách phân loại đơn giản, dễ sử dụng và rất phổ biến. Theo cách phân loại này, các BN có chỉ định phẫu thuật phải từ loại II đến loại IV. Chúng tôi gặp 55,3% BN gãy loại II, 31,9% BN gãy loại III và 12,8% BN gãy loại IV. Tỉ lệ gãy loại II/III/IV của chúng tôi (26/15/6) so với nghiên cứu của Van Riet R.P (3/4/3) có sự khác biệt. Điều này có thể do BN của chúng tôi có tuổi trung bình trẻ hơn BN của Van Riet R.P nên tỉ lệ gãy loại II cao hơn. 2. Đặc điểm phẫu thuật - Thời điểm kết xương: gãy CXQ thường do các chấn thương không mạnh nên nhiều BN không được chẩn đoán sớm. Hơn nữa, Bệnh viện 103 là tuyến Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 43 cuối nên có một tỉ lệ nhất định BN đã được điều trị bảo tồn ở tuyến trước. Vì vậy, số BN trong nghiên cứu được phẫu thuật trong vòng 24 giờ sau tổn thương chiếm tỉ lệ thấp (17,0%). Với gãy phạm khớp nói chung, phẫu thuật sớm có ý nghĩa quan trọng đến quá trình phục hồi chức năng sau mổ. Trong 8 BN được kết xương trước 24 giờ, có 5 BN đạt kết quả tốt và rất tốt. Chiếm tỉ lệ cao nhất là các BN được kết xương trong 2-7 ngày (46,8%), đây là những BN khi nhập viện có sưng nề nhiều vùng khuỷu nên cần có thời gian để giảm nề (12/22 BN sau mổ có kết quả tốt và rất tốt). Chúng tôi nhận thấy đây là thời điểm kết xương thuận lợi nhất. Số được kết xương trong 8-14 ngày có 2 BN đạt kết quả tốt và rất tốt. 4/5 BN kết xương sau 14 ngày có kết quả tốt và rất tốt. Mổ sau 14 ngày là các BN gãy phân loại II theo Mason, hình thái gãy đơn giản, không có tổn thương kết hợp. Từ đó chúng tôi cho rằng nếu gãy đơn giản, không có tổn thương kết hợp thì vẫn có thể kết xương ở thời điểm muộn nhằm giữ lại CXQ, tránh các biến chứng do thiếu chỏm gây ra. - Về chỉ định phẫu thuật: Gãy CXQ không di lệch hoặc ít di lệch (loại I), chỉ định điều trị bảo tồn đã được thống nhất [10]. Herbertsson P điều trị bảo tồn với gãy CXQ không di lệch [6], và ít di lệch [5] với thời gian theo dõi lần lượt là 21 và 19 năm cho kết quả tốt. Mathur N và cộng sự (1984) báo cáo 49/50 BN điều trị bảo tồn bằng bó bột có kết quả tốt và rất tốt [9]. Gãy CXQ loại II là thích hợp nhất cho điều trị bằng phẫu thuật kết xương. Kết quả phục hồi chức năng tốt và rất tốt của 18/20 BN (90%) gãy loại II được kết xương trong nghiên cứu của chúng tôi và kết quả tương tự (93,3% BN) của Ring D phù hợp với nhận định này. Kết xương với gãy CXQ nhiều mảnh và liên quan tới toàn bộ chỏm (loại III) cho kết quả khác nhau ở các tác giả, nhưng nói chung là hạn chế hơn đối với kết xương ở loại II. Nghiên cứu của Ikeda M và cộng sự [8] cho kết quả cao, vì vậy tác giả cho rằng với gãy CXQ loại III thì kết xương bên trong cho khả năng vận động, chức năng khớp và sức chi tốt hơn là lấy bỏ CXQ. Kết quả đó ủng hộ phương pháp kết xương bên trong điều trị loại gãy này. Ngược lại, Ruan H.J và cộng sự thấy kết quả phục hồi chức năng sau điều trị kết xương (gãy CXQ loại III) chỉ 12,5% tốt và rất tốt, thấp hơn nhóm thay chỏm (92,9%), nên lại ủng hộ phương pháp thay CXQ. Với kết quả phục hồi chức năng tốt và rất tốt ở 4/5 BN gãy CXQ loại III trong nghiên cứu, chúng tôi cho rằng với loại gãy này vẫn còn chỉ định kết xương, song đòi hỏi phải được kết xương vững chắc, phục hồi tốt hình thể giải phẫu, tạo điều kiện tập luyện sớm sau mổ mới cho kết quả phục hồi chức năng khả quan. Với những gãy CXQ quá vụn, các mảnh gãy không còn dính màng xương, khả năng nuôi dưỡng kém hoặc bị gãy lún khó nắn chỉnh về đúng giải phẫu, cần chủ động lấy bỏ CXQ sớm. Gãy CXQ IV là gãy CXQ có kèm theo sai khớp khuỷu, vì vậy về cơ bản cần được nắn chỉnh khớp trước. Tuy nhiên trong phân loại này, gãy CXQ kết hợp sai khớp khuỷu nên bao giờ cũng có tổn thương hệ thống dây chằng bao khớp, vì vậy chỉ định lấy bỏ CXQ cần thu hẹp nhằm giữ lại CXQ như là một thành phần quan trọng trong việc giữ cho khớp khuỷu được vững. Theo Morrey B.F [10], trường hợp không thể kết xương mà BN có tổn thương dây chằng bên trụ hoặc tổn thương khớp quay trụ dưới thì nên thay CXQ nhân tạo. 3. Kết quả điều trị - Liền vết mổ kỳ đầu chiếm tỉ lệ cao (97,9%), trong đó có 100% BN nhóm 1 (bảo tồn CXQ). 1 BN (2,1%) liền vết mổ kỳ 2 do nhiễm khuẩn nông vết mổ (là trường hợp gãy CXQ kết hợp gãy mỏm khuỷu phức tạp, chúng tôi cắt chỉ sau mổ 5 ngày, giải thoát dịch ứ đọng, thay băng hằng ngày, vết mổ tiến triển tốt, khâu da kỳ 2). Không BN nào bị nhiễm khuẩn sâu, viêm xương, rò mủ kéo dài. Theo Đặng Kim Châu thì tỉ lệ nhiễm khuẩn trong mổ phiên tại bệnh viện Việt - Đức (1993-1995) là 9% và nhiễm khuẩn sâu là 2,5%, như vậy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ của chúng tôi (2,1%) là chấp nhận được. - Kết quả liền xương: Cả 28 BN kết xương trong nghiên cứu được đánh giá kết quả xa và đều liền xương, trong đó có 1 BN (3,6%) sau kết xương 3 tháng còn đau ở ổ gãy, chụp X quang thấy đường gãy còn rõ, bóng can xương mờ, chúng tôi xếp vào loại chậm liền xương. CXQ là phần xương xốp dễ liền nên vấn đề không liền xương, khớp giả ở đây ít được tài liệu đề cập mà khớp giả do gãy CXQ thấy nhiều hơn. Năm 1985, Horne G và Sim P [7] thông báo một BN gãy CXQ nhiều mảnh kết hợp khớp khuỷu, theo dõi xa phát hiện thấy khớp giả CXQ, BN vẫn sấp ngửa cẳng tay bình thường một phần nhờ vào khớp giả. Năm 1999, Faraj A.A và cộng sự [3] thông báo 3 BN gãy CXQ bị khớp giả. Khớp giả của CXQ cũng hiếm khi biểu hiện triệu chứng và thường không nhận ra. Faraj A.A đề nghị rằng khi theo dõi cần kiểm tra lâm sàng cẩn thận và chụp X quang để không bỏ sót khớp giả. Nguyên nhân của khớp giả một phần là do phần chỏm gãy được nuôi dưỡng kém. Morrey cho rằng trong điều trị kết xương bên trong, nếu mảnh gãy CXQ mà còn dính màng xương thì khả năng liền xương sẽ cao hơn [10]. - Chức năng khớp khuỷu sau phẫu thuật, chúng tôi sử dụng thang điểm của Broberg và Morrey mà một số tác giả [8], đã sử dụng để đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật và thấy rằng nhóm bảo tồn chỏm có mức điểm tốt và rất tốt (83,3%) cao hơn nhóm lấy bỏ chỏm (75,0%), với điểm trung bình theo thang Broberg và Morrey lần lượt là 88,6 và 82,2 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). So sánh với kết quả của Ikeda M [8] (nhóm kết xương của tác giả có điểm trung bình là 90,7 và nhóm lấy bỏ chỏm là 81,4), chúng tôi thấy có sự khác nhau trong nhóm bảo tồn chỏm, điều này có thể là do quá trình tập luyện phục hồi chức năng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hầu hết được thực hiện tại nhà mà không được tập luyện tại khoa vật lý trị liệu nên kết quả thấp hơn của Ikeda M. Sự phục hồi khả năng vận động của khớp khuỷu là một trong những mục đích cơ bản của điều trị gãy CXQ. Đây cũng là vấn đề khó khăn nhất trong điều trị. Việc phục hồi tốt hình Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 44 thể giải phẫu, quan hệ giữa các diện khớp và kết hợp xương bên trong vững chắc tạo điều kiện cho BN tập vận động sớm là những yếu tố quan trọng nhất trong quá trình liền xương và phục hồi tốt chức năng này. Khả năng gấp duỗi của khớp khuỷu và sấp ngửa cẳng tay còn phụ thuộc vào loại gãy. Gãy càng phức tạp, kết hợp với gãy xương sai khớp khác vùng khuỷu và có tổn thương hệ thống dây chằng bao khớp thì khả năng phục hồi vận động càng kém. Sự phục hồi vận động không đòi hỏi tuyệt đối mà theo Morrey và cộng sự [10] thì trong sinh hoạt thường ngày các động tác của khớp khuỷu chủ yếu ở biên độ gấp duỗi 100º (30º đến 130º) và xoay cẳng tay 100º (sấp 50º đến ngửa 50º) nên sẽ là chấp nhận được kết quả phục hồi với tiêu chuẩn trên. - Trong nghiên cứu chúng tôi thấy biên độ sấp ngửa cẳng tay bị hạn chế nhiều hơn biên độ gấp duỗi. Chỉ có 52,38% số BN được đánh giá kết quả xa có biên độ sấp ngửa cẳng tay lớn hơn 100º. Trong đó bảo tồn chỏm có trung bình góc sấp (36,7º) và trung bình góc ngửa (63,57º) cao hơn nhóm lấy bỏ chỏm (29,58º và 56,58º). Nhóm bảo tồn chỏm có 18/30 BN có biên độ sấp ngửa cẳng tay lớn hơn 100º, trong khi đó nhóm lấy bỏ chỏm chỉ có 4/12 BN có biên độ vận động S/N cẳng tay lớn hơn 100º, mặc dù vậy trong sinh hoạt hằng ngày nhờ sự phối hợp động tác xoay cánh tay của khớp vai, mà các BN có biên độ S/N cẳng tay < 100º cũng cảm thấy chấp nhận được kết quả điều trị và phục hồi chức năng. So sánh với kết quả nghiên cứu của Ozkan Y, với 15 BN kết xương CXQ theo dõi sau 4-5 năm có kết quả biên độ S/N = 71,9º/0º/83,2º cao hơn nhiều nhóm bảo tồn chỏm trong nghiên cứu của chúng tôi do các BN của chúng tôi hầu hết là tự tập vận động phục hồi chức năng tại nhà. - Biến chứng hạn chế vận động gấp duỗi khuỷu, sấp ngửa cẳng tay: Do máu tụ trong khớp hoặc sự tập luyện sớm sau mổ chưa thỏa đáng. Điều trị phẫu thuật có thể làm tăng thêm nguy cơ, nhất là trong trường hợp kết xương chưa được vững chắc, nên phẫu thuật viên cho BN bất động khuỷu và cẳng tay lâu hơn. Hơn nữa can xù mà thường là ra phía trước gây cản trở động tác gấp. Dính khớp quay trụ trên cản trở sấp ngửa cẳng tay. Trong nghiên cứu của chúng tôi hạn chế sấp ngửa cẳng tay ở biên độ nhỏ hơn 50 độ có 1 BN (2,38%), đây là BN gãy CXQ nhiều mảnh kết hợp sai khớp khuỷu (loại IV) tổn thương nhiều hệ thống dây chằng bao khớp. Biến chứng này được dự phòng bằng luyện tập, tốt nhất là có máy tập vận động thụ động giúp BN được vận động sớm sau mổ. Những trường hợp hạn chế sấp ngửa cẳng tay nặng có thể điều trị bằng lấy bỏ CXQ kỳ hai. - Biến chứng mất vững khuỷu, vẹo ngoài, sai khớp quay trụ dưới: mất vững khuỷu trong gãy CXQ thì chủ yếu là mất vững xoay, nhất là gãy CXQ kèm gãy mỏm vẹt và tổn thương dây chằng bên [10], trong trường hợp lấy bỏ CXQ còn gặp mất vững vẹo ngoài. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm lấy bỏ chỏm có tỉ lệ mất vững khớp khuỷu 41,66% cao hơn nhóm bảo tồn 16,66%. Thời gian theo dõi chưa đủ để đánh giá được biến chứng vẹo khuỷu trong nhóm lấy bỏ chỏm tuy nhiên cũng đã thấy góc mang trung bình của nhóm lấy bỏ chỏm 7,17º cao hơn nhóm bảo tồn chỏm 5,43º có ý nghĩa thống kê. Với 15 BN lấy bỏ chỏm và 13 BN kết xương Ikeda M. cũng có kết quả góc mang tương ứng là 8,2º và 1,5º không khác nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi không gặp trường hợp nào trong nhóm lấy bỏ chỏm sai khớp quay trụ dưới trong đánh giá kết quả xa. KẾT LUẬN - Kết quả gần: + Vết mổ liền kỳ đầu chiếm tỉ lệ cao (97,9%). + Có 26/31 BN (83,9%) sau phẫu thuật được đánh giá là kết xương vững. + 1 BN (2,1%) nhiễm khuẩn nông vết mổ, liền vết mổ kỳ 2. Không có biến chứng liệt nhánh vận động thần kinh quay. - Kết quả xa được đánh giá theo thang điểm Broberg và Morrey: + Nhóm bảo tồn chỏm (n = 30): rất tốt 12 BN (40,0%), tốt 13 BN (43,3%), trung bình 4 BN (13,3%), xấu 1 BN (3,3%). Điểm trung bình 88,60. + Nhóm lấy bỏ chỏm (n = 12): rất tốt 1 BN (8,3%), tốt 8 BN (66,7%), trung bình 2 BN (16,7%), xấu 1 BN (8,3%). Điểm trung bình 82,2. - Góc mang nhóm lấy bỏ chỏm (7,17  1,67º) lớn hơn so với nhóm bảo tồn chỏm (5,43  0,41º) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Một số BN có biên độ gấp duỗi khuỷu dưới 100º hoặc khuỷu mất vững nhưng các BN vẫn tự phục vụ được bản thân các sinh hoạt hằng ngày bằng chi được phẫu thuật như: ăn uống, chải đầu, mặc quần áo, đi giày dép và vệ sinh cá nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Trần Đình Chiến (2006), “Gãy xương cẳng tay”, Bệnh học chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, tr. 57-59. 2. Caputo A.E, Mazzocca A.D and Santoro V.M (1998), “The nonarticulating portion of the radial head: anatomic and clinical correlations for internal fixation”, J Hand Surg am, 23 (6), pp. 1082-1090. 3. Faraj A.A, Livesly P, Branfoot T (1999), “Nonunion of fracture of the neck of the radius: a report of three cases”, J orthop Trauma, 13 (7), pp. 513-515. 4. Herbertsson P, Josefsson P.O, Hasserius R, et al (2004), “Fractures of the Radial Head and Neck Treated with Radial Head excision”, J Bone Joint Surg am, 86, pp. 1925-1930. 5. Herbertsson P, Josefsson P.O, Hasserius R et al (2004), “Uncomplicated Mason type - II and III fractures of the radial head and neck in adults. A long - term follow - up study”, J Bone Joint Surg am, 86, pp. 569 - 574. 6. Herbertsson P., Josefsson P.O, Hasserius R et al (2005), “Displaced Mason type i fractures of the radial head and neck in adults: a fifteen - to thirty - three - year follow - up study”, J Shoulder elbow Surg, 14 (1), pp. 73-77. 7. Horne G, Sim P (1985), “Nonunion of the radial head”, J Trauma, 25 (5), pp. 452-3. 8. Ikeda M, Sugiyama K, Kang C et al (2006), “Comminuted Fractures of the Radial Head: Comparison of Resection and internal Fixation”, J Bone Joint Surg Y häc thùc hµnh (902) - sè 1/2014 45 am, 88, pp. 11-23. 9. Mathur N, Sharma C.S (1984), “Fracture of the head of the radius treated by elbow cast”, Acta orthopaedica, 55 (5), pp. 567-568. 10. Morrey B.F, Joaquin Sanchez - Sotelo (2008), The elbow and its Disorders, 4th ed, elsevier. . ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CHỎM XƯƠNG QUAY DO CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN 103 NGUYỄN MINH TÙNG - Học viện Quân y TÓM TẮT Hồi cứu kết hợp tiến cứu 47 BN gãy kín chỏm. kín chỏm xương quay do chấn thương chia 2 nhóm, nhóm điều trị bằng phẫu thuật bảo tồn chỏm xương quay và nhóm phải lấy bỏ chỏm xương quay tại Khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103, từ tháng. BN gãy kín CXQ do chấn thương được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện 103. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 1. Đối tượng nghiên cứu 47 BN gãy kín CXQ do chấn thương, điều trị phẫu thuật tại