Một Số Bàn Cãi Và Đồng Thuận Của VSH/VNHA Về Chẹn Bêta Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp 2014 PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam Giảng Viên Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên 1 Risk Factors: Diabetes Hypertension Vascular Dysfunction Vascular Disease Tissue Injury (MI, Stroke) Pathological Remodeling Target Organ Dysfunction (HF, Renal iArrhythmia)‏ End-stage Organ Failure Death Oxidative Stress / Endothelial Dysfunction Target Organ Damage Adapted from Dzau et al. Circulation. 2006;114:2850-2870. Chuỗi Bệnh Lý Tim Mạch MI: Myocardial infarction HF: Heart failure Sympathoadrenergic System A-II Interactions Between RAAS and SNS • Angiotensin II – Central SNS activation – Increased NE release • Renal sympathetic nerves – Renin release: b1 – Vasoconstriction: a1 – Na/H 2 0 retention: a1 – Vascular remodeling: a1 renin SNS Activity NE SNS=sympathetic nervous system; NE=norepinephrine; A-II=angiotensin II. Cody. Am J Cardiol. 1997;80:9J-14J. Giãn mạch qua tế bào α Giãn mạch qua NO Không Chọn lọc Chọn lọc Chọn lọc Propranolol, Timolol Atenolol Metoprolol, Bisoprolol Carvedilol Labetalol Nebivolol SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THUỐC ỨC CHẾ β Không Chọn lọc Tạo sao các Chẹn Beta KHÔNG có hiệu qủa nhóm? Các Đặc Điểm Của Các Chẹn b:  Chọn lọc trên thụ thể b (Selectivity for the b-receptor)  Tính hòa tan trong mỡ so với trong nước (Lipophilicity (vs hydrophilicity)  Đường đào thải (Route of elimination)  Hoạt tính giống giao cảm nội tại (Intrinsic sympathomimetic activity)  Ái lực hậu sinap thụ thể a 1 (Affinity for the postsynaptic a 1 -receptor)  Hoạt tính ổn định màng (Membrane stabilizing activity)  Giãn mạch Tại Sao Có Sự Bàn Cãi ??? 6 Kết qủa: Tất cả các chẹn β so với Placebo hoặc Không điều trị Lindholm LH et al. Lancet. 2005;366:1545-1553. Theo Dõi Phân Tích Gộp 2006: Atenolol so với Điều Trị Khác Elliott WJ. JACC. 2006;47 (Suppl):361A. Study Population b-blocker n/N Other Drugs n/N RR (95% CI) Participants <60 yrs 745/15136 770/15276 0.97 (0.88-1.07) Participants ≥60‏yrs 3588/39010 3817/40765 1.06 (1.01-1.10) Hiệu qủa trên các biến cố tim mạch* so sánh giữa các chẹn Beta với các nhóm thuốc khác. *Tử vong, đột qụy, NMCT Khan N, et al. CMAJ. 2006;174:1737-1742 Một số khuyến cáo: NICE 2011, JNC 8, ASH/ISH 2013 không xem chẹn bêta như 1 trong 5 nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị THA 10 [...]... không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; 21 KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH THUỐC CHẸN β TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TIM MẠCH TẠI MỘT SỐ NƯỚC CHÂU Á B Tomlinson và CS CMRO, Vol 27, No 5, 2011 Chẹn Bêta Trong THA Tình Huống Đặc Biệt ESC 2013 23 Nên chọn lựa loại chẹn Bêta nào ? 24 Chọn bêta lý tưởng trong điều trị THA • • • • • • Hiệu qủa...Khuyến Cáo ESC/ESH 2013, CHEP 2014 Và Đồng Thuận Của VSH/VNHA 2014 Về Chẹn Bêta Tại sao chẹn Bêta vẫn là một trong năm nhóm thuốc có thể lựa chọn hàng đầu trong THA? 11 UKPDS 39 (10 years follow-up) : Giảm 23%t ử vong do‫‏‬mọi‫‏‬nguyên‫‏‬nhân có‫‏‬ý‫‏‬nghĩa‫‏‬thống‫‏‬kê‫‏‬ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được kiểm soát HA bằng chẹn bêta Death from any cause - 23% less on BB(*) 23% N Eng... nhân < 75.2 tuổi và LVEF ≤ 35% KẾT LUẬN • Chẹn bêta là nhóm thuốc có những đặc tính khác nhau • Chẹn bêta là một trong năm nhóm thuốc có thể chọn lựa đầu tiên trong điều trị THA • Chẹn bêta được ưu tiên chọn lựa trong THA có bệnh cảnh lâm sàng đi kèm: – – – – – NMCT cấp và sau NMCT cấp Suy tim và RLCN thất trái Bệnh ĐMV mạn, Phình động mạch chủ Loạn nhịp nhanh : rung nhĩ • Nên chọn chẹn bêta thế hệ mới... thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA * Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…) CKCa: chẹn kênh Canxi; UCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn2 0 bêta Phối Hợp Thuốc Lợi tiểu thiazide Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta UCMC hoặc CTTA Chẹn Kênh... CTTA đã sử dụng đầu tiên) *Chọn 1 trong 5 nhóm: ƯCMC, CTTA, CKCa, BB, Lợi tiểu thiazide ** Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn beta, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ương…) CKCa: chẹn kênh Canxi; ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; BB: chẹn bêta 19 Đồng Thuận Chọn Lựa Thuốc THA VSH/VNHA 2014 Có Tình Huống Lâm Sàng Đi Kèm... myocardial infarction (MI) 14 1 Law MR, et al BMJ 2009;338:1665-83 Canadian Journal of Cardio 30 2014 547-553 15 Canadian Journal of Cardio 30 2014 547-553 16 17 So sánh mục tiêu điều trị qua các khuyến cáo và các thuốc lựa chọn ban đầu JAMA doi:10.1001/jama.2013.284427 Đồng Thuận Chọn Lựa Thuốc THA VSH/VNHA 2014 THA đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm Loại bệnh Thuốc đầu tiên* nhưng Thêm thuốc... (-ISA) (metoprolol, bisprolol, nebivolol) • Thải trung gian vừa qua đường gan mật và thận (bisoprolol, nebivolol) • Chẹn beta được chứng minh hạ áp qua 24h, có hiệu qủa ngăn ngừa & điều trị suy tim, bệnh mạch vành (nebivolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate) 25 mmHg (HA trung bình) Nebivolol: Hiệu quả hạ HA trong 24 giờ với liều duy nhất 130 Giả dược 120 Nebivolol 5 mg /ngày 110 100 90 80... Med 2008; 359:1565-76 Nghiên cứu gộp: sử dụng thuốc hạ áp nhằm phòng ngừa bệnh tim mạch • Meta-analysis of 147 randomised trials involving 464,000 people1 • 3 categories: No history of vascular disease, a history of CHD or a history of stroke1 1 Law MR, et al BMJ 2009;338:1665-83 13 Hiệu quả tương đương và lợi điểm ngoài mức hạ huyết áp của chẹn bêta • 5 main classes of BP-lowering drugs were similarly... mmHg THA và ĐTĐ CTTA /ƯCMC CKCa hay thiazide; Thuốc thứ 2 thay thế (thiazide hay CKCa) THA và bệnh CTTA/ƯCMC CKCa hay lợi tiểu thiazide Thuốc thứ 2 thay thế thận mạn (thiazide hay CKCa) THA và bệnh BB+ ĐMV lâm sàng CTTA/ƯCMC CKCa hay thiazide THA và tiền sử ƯCMC /CTTA Lợi tiểu thiazide hay CKCa đột quỵ Thuốc thứ 2 thay (thiazide hay CKCa) thế Thuốc thứ 2 thay thế (CKCa hay lợi tiểu thiazide) THA và suy... Nên chọn chẹn bêta thế hệ mới vừa có tính chọn lọc cao, vừa có tính giãn mạch, không chuyển hóa qua đường CYT 2D6, ISA -, thải trung gian , ít ảnh hưởng lên chuyển hóa và libido, đã có chứng cứ hạ áp ổn định 24g , ngăn ngừa và điều trị suy tim 35 . Angiotensin II – Central SNS activation – Increased NE release • Renal sympathetic nerves – Renin release: b1 – Vasoconstriction: a1 – Na/H 2 0 retention: a1 – Vascular remodeling: a1 renin. Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên 1 Risk Factors: Diabetes Hypertension Vascular Dysfunction Vascular Disease Tissue Injury (MI, Stroke) Pathological Remodeling Target Organ. Timolol Atenolol Metoprolol, Bisoprolol Carvedilol Labetalol Nebivolol SỰ PHÁT TRIỂN CỦA THUỐC ỨC CHẾ β Không Chọn lọc Tạo sao các Chẹn Beta KHÔNG có hiệu qủa nhóm? Các Đặc Điểm Của Các