9/26/2014 1 Tóm tắt Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 2013 Nội dung • Khi nào bắt đầu điều trị? • Bắt đầu điều trị bằng phác đồ nào? • Theo dõi điều trị và phát hiện thất bại điều trị như thế nào? • Chuyển sang phác đồ điều trị nào? Những vấn đề quan trọng ở trẻ em nhiễm HIV T. Puthanakit Đại học Chulalongkorn, Bangkok, Thái Lan Các vấn đề quan trọng ở người lớn nhiễm HIV: Các rà soát hệ thống và những khuyến cáo chính Những Hướng dẫn điều trị ARV của WHO năm 2013 được ban hành Bs. Meg Doherty, WHO, Geneva Điều phối viên Chăm sóc và Điều trị Tóm tắt những thay đổi trong các khuyến cáo Khi nào bắt đầu điều trị ở người lớn? NHÓM ĐÍCH (ĐIỀU TRỊ ARV) Hướng dẫn điều trị ARV năm 2010 Hướng dẫn điều trị ARV năm 2013 Mức độ khuyến cáo và chất lượng bằng chứng HIV+ KHÔNG TRIỆU CHỨNG C D4 ≤350 cells/mm 3 CD 4 ≤500 cells/mm 3 (ưu tiên CD 4 ≤ 350 cells/mm 3 ) Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình HIV+ CÓ TRIỆU CHỨNG WHO giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 không quan tâm tới số tế bào CD4 Không thay đổi Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình PHỤ NỮ MANG THAI VÀ CHO CON BÚ NHIỄM HIV CD4 ≤350 cells/mm 3 Hoặc WHO giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 Không quan tâm đến số tế bào CD4 hay giai đoạn lâm sàng Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM LAO/ HIV Sự xuất hiện của bệnh lao tiến triển , không quan tâm đến số tế bào CD4 Không thay đổi Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN B/ HIV Bằng chứng của bệnh viêm gan B mạn tính tiến triển, không quan tâm tới số tế bào CD4 Bằng chứng của bệnh viêm gan B mạn tính nghiêm trọng, không quan tâm tới số tế bào CD4 Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp BẠN TÌNH HIV+ TRONG CÁC CẶP DỊ NHIỄM Chưa có khuyến cáo nào được đưa ra Không quan tâm tới số tế bào CD4 hay giai đoạn lâm sàng Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng cao Tóm lược về bằng chứng: Nguy cơ lây truyền HIV qua đường tình dục • Thử nghiệm lâm sàng (TNLS) về hiệu lực của ARV nhằm ngăn chặn sự lây truyền HIV giữa các cặp đôi dị nhiễm • Bạn tình HIV (+) với số tế bào CD4 ≥ 350- 550 cells/µL điều trị ARV sớm hoặc trì hoãn điều trị • Lợi ích rõ ràng trong ngăn chặn sự lây lan của HIV – giảm 96% sự lây nhiễm. • 1 lây nhiễm liên quan đến gen đối với trường hợp điều trị ARV sớm so với 29 trường hợp lây nhiễm do trì hoãn điều trị ARV. Số liệu quan sát đượcThử nghiệm lâm sàng - HPTN 052 Early ART Late ART TNLS và các số liệu quan sát được • Tỷ lệ cao đối với chất lượng bằng chứng trung bình rằng điều trị có thể ngăn chặn sự lây lan của HIV qua đường tình dục (1 TNLS) và các số liệu quan sát được) 9/26/2014 2 Khi nào bắt đầu điều trị ARV NHÓM TUỔI KHUYẾN CÁO NĂM 2010 <1 TUỔI Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình 1-2 TUỔI Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp 2-5 TUỔI Bắt đầu điều trị ARV với số tế bào CD4 ≤750 cells/mm3 hoặc <25%, không quan tâm tới giai đoạn lâm sàng ≥5 TUỔI Bắt đầu điều trị ARV với số tế bào CD4 ≤350 cells/mm3 (như đối với người lớn), không quan tâm tới giai đoạn lâm sàng VÀ Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 NHÓM TUỔI KHUYẾN CÁO NĂM 2013 < 1 TUỔI Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình 1-5 TUỔI Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp Ưu tiên: trẻ em dưới 2 tuổi hoặc giai đoạn lâm sàng 3-4 hoặc số tế bào CD4 ≤ 750 cells/mm3 hoặc < 25% ≥5 TUỔI CD4 ≤ 500 cells/mm3 Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp CD4 ≤350 cells/mm³ được ưu tiên (như đối với người lớn) Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình Tiến tới điều trị ARV sớm • Các khuyến cáo nên điều trị ARV sớm: – Cải thiện đáp ứng miễn dịch – Giảm các rào cản bắt đầu điều trị ARV – Tăng tỷ lệ sống sót • Tại các cơ sở tiếp cận với các xét nghiệm miễn dịch bị hạn chế, gánh nặng bệnh HIV ở trẻ em lớn và tỷ lệ điều trị ARV cho trẻ em còn thấp là những nơi có nhiều khả năng hưởng lợi • Người nhiễm HIV/AIDS, người chăm sóc và người cung cấp dịch vụ y tế cho trẻ em nhiễm HIV cho rằng việc bắt đầu điều trị sớm hơn sẽ được ưa tiên hơn do có thể giúp ích cho việc chăm sóc tại nhà, ngăn chặn mất dấu và cải thiện tuân thủ điều trị. • Mở rộng điều trị ARV cho tất cả trẻ em dưới 5 tuổi sẽ có khả năng làm tăng nhẹ gánh nặng lên hệ thống hiện tại BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV BẰNG PHÁC ĐỒ NÀO? PHÁC ĐỒ BẬC 1 (PHÁC ĐỒ ARV ƯU TIÊN) NHÓM DÂN SỐ ĐÍCH HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ARV NĂM 2010 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ARV NĂM 2013 MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO VÀ CHẤT LƯỢNG BẰNG CHỨNG NGƯỜI LỚN HIV+ AZT hoặc TDF + 3TC ( hoặc FTC) + EFV hoặc NVP TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV ( liều phối hợp cố định) Khuyến cáo mạnh , chất lượng bằng chứng trung bình PHỤ NỮ MANG THAI HIV+ AZT + 3TC + NVP hoặc EFV ĐỒNG NHIỄM LAO/ HIV AZT hoặc TDF + 3TC ( hoặc FTC) + EFV ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN B/ HIV TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV Tóm tắt những thay đổi trong khuyến cáo: Bắt đầu điều trị đối với người lớn bằng phác đồ nào? Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ dưới 3 tuổi Nhóm tuổi Phơi nhiễm ARV trong phòng lây truyền mẹ con Khuyến cáo năm 2010 Khuyến cáo năm 2013 <12 tháng Phơi nhiễm LPV/r + 2 NRTIs LPV/r cộng với 2 NRTIs Nếu LPV/r không có sẵn, sử dụng phác đồ có NVP Thêm NRTI : •AZT hoặc ABC + 3TC •(d4T+3TC*) Không phơi nhiễm NVP + 2 NRTIs •AZT + 3TC •ABC + 3TC •d4T + 3TC Không biết có phơi nhiễm hay không 12 đến <36 tháng Bất kể có phơi nhiễm hay không • Khi theo dõi được HIV RNA , xem xét việc thay thế LPV/r bằng NNRTI sau khi ức chế vi-rút được duy trì (có điều kiện, chất lượng thấp) Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ dưới 3 tuổi • Thử nghiệm P1060 được tiến hành cho thấy LPV/r ưu việt hơn NVP, không quan tâm đến việc có phơi nhiễm với NNRTI không (Palumbo 2010, Violari 2012) • Bằng chứng mới đây cho thấy tỷ lệ kháng NNRTI cao, không phụ thuộc tiền sử có điều trị PLTMC hay không (Kuhn et al. CROI 2013, Apollo et al. IAS 2013) • Tỷ lệ thất bại điều trị thấp và đặc tính kháng còn tốt khi thất bại điều trị với lựa chọn hạn chế kháng với NRTIs (Violari et al. Glasgow 2012) • Giảm tỷ lệ mắc sốt rét xuống còn 41% (Achan et al 2012) 9/26/2014 3 Nhóm tuổi Khuyến cáo 2010 Nhóm tuổi Khuyến cáo 2013 3-19 tuổi NVP hoặc EFV thêm 2 NRTIs Ưu tiên trong: AZT + 3TC ABC + 3TC d4T + 3TC TDF + FTC + EFV được sử dụng như phác đồ ưu tiên cho bệnh nhân đồng nhiễm HIV/ viêm gan B và lớn hơn >12 tuổi và nặng > 35 Kg 3-10 tuổi (gồm trẻ > 10 tuổi Và nhẹ hơn <35kg) NNRTI EFV được ưa tiên NVP thay thế 2NRTIs Ưu tiên trong liều: ABC + 3TC AZT hoặc TDF + 3TC hoặc FTC 10-19 tuổi (trẻ nặng hơn ≥35 kg) (theo liều của người lớn) NNRTI EFV được ưa tiên NVP thay thế 2NRTIs Thứ tự uu tiên : TDF + FTC hoặc 3TC ABC + 3TC AZT + 3TC Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ trên 3 tuổi Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ trên 3 tuổi o Cơ hội hài hòa với người lớn – cải thiện khả năng tiếp cận điều trị ARV o Thuận tiện phác đồ 1 lần uống hàng ngày và liều cố định sẵn có (EFV được ưa tiên) o Điều trị liên tục tốt hơn: thuốc tương tự không có thymidine (ABC và TDF) như phác đồ bậc 1 và tiếp đó là AZT theo như phác đồ bậc 2. Cân nhắc khi điều trị o Kinh nghiệm điều trị cho trẻ em với TDF còn hạn chế và ảnh hưởng lâu dài chưa được nghiên cứu o Tính khả thi phụ thuộc khá lớn vào yêu cầu theo dõi độc tính của thuốc o FDC bao gồm TDF cần phải sẵn có THEO DÕI ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO VÀ KHI NÀO THÌ CHUYỂN PHÁC ĐỒ KHUYẾN CÁO MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Tải lượng vi-rút được khuyến cáo như là một cách thức theo dõi điều trị ưa tiên để chẩn đoán và khẳng định thất bại điều trị ARV Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp Nếu tải lượng vi-rút không sẵn có, cần đếm số tế bào CD4 và theo dõi lâm sàng để chẩn đoán thất bại điều trị Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình Các khuyến cáo: Theo dõi đáp ứng điều trị ARV 6 nghiên cứu (4TNLS và 2 nghiên cứu quan sát) 1. Lâm sàng+ miễn dịch học so với Lâm sàng + miễn dịch học + vi-rút học: (1 RCT + 1 nghiên cứu quan sát): không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và xuất hiện biểu hiện AIDS mới 2. Lâm sàng+ miễn dịch học so với Lâm sàng + vi-rút học:(1 RCT): khôngcó sự khác biệt về thất bại lâm sàng, chuyển sang phác đồ bậc 2, và đột biến kháng thuốc. Trẻ em (Arrow 2013): tỷ lệ tử vong và tiến triển bệnh tương xứng giữa theo dõi lâm sàng và theo dõi xét nghiệm virus Nguyên tắc: đối với tải lượng vi-rút • Phát hiện sớm thất bại điều trị và giảm HIV kháng thuốc • Giúp phân biệt thất bại điều trị và không tuân thủ điều trị • Không nên trì hoãn việc điều trị ARV do thiếu tải lượng vi- rút hoặc thông tin về số tế bào CD4 • Nếu xét nghiệm tải lượng vi- rút bị hạn chế, nên bắt đầu sử dụng cách tiếp cận đích (hoặc CD4/theo dõi lâm sàng) • Giống nhau ở người lớn và trẻ em Theo dõi tải lượng vi-rút (nghi ngờ lâm sàng và thất bại miễn dịch) Theo dõi thường quy tải lượng vi- rút (phát hiện sớm thất bại vi-rút học) Chuyển sang điều trị phác đồ bậc 2 Tiếp tục duy trì điều trị phác đồ bậc 1 Tải lượng vi-rút nhơ hơn hoặc bằng ≤1000 bản sao/ml Tải lượng vi-rút lớn hơn >1000 bản sao/ml Thực hiện lại xét nghiệm tải lượng vi-rút sau từ 3-6 tháng Đánh giá tuân thủ điều trị Tải lượng vi-rút lớn hơn >1000 bản sao/ml Xét nghiệm tải lượng vi-rút Phác đồ điều trị ARV bậc 3 Những khuyến cáo mới •Các chương trình quốc gia cần xây dựng các chính sách cho phác đồ điều trị ARV bậc 3 (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) •Phác đồ điều trị bậc 3 cần bao gồm các thuốc mới, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc chéo so với các phác đồ điều trị đã sử dụng trước đây, như lồng ghép các chất ức chế vào phác đồ bậc 2 có sử dụng NNRTIs và PIs (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp) •Bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 2 không có lựa chọn thuốc mới cần được tiếp tục sử dụng phác đồ đã dung nạp (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp . 9/26/2014 1 Tóm tắt Hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới năm 2013 Nội dung • Khi nào bắt đầu điều trị? • Bắt đầu điều trị bằng phác đồ nào? • Theo dõi điều trị và phát hiện thất bại điều trị như thế. và những khuyến cáo chính Những Hướng dẫn điều trị ARV của WHO năm 2013 được ban hành Bs. Meg Doherty, WHO, Geneva Điều phối viên Chăm sóc và Điều trị Tóm tắt những thay đổi trong các khuyến cáo Khi. nào bắt đầu điều trị ở người lớn? NHÓM ĐÍCH (ĐIỀU TRỊ ARV) Hướng dẫn điều trị ARV năm 2010 Hướng dẫn điều trị ARV năm 2013 Mức độ khuyến cáo và chất lượng bằng chứng HIV+ KHÔNG TRIỆU CHỨNG C D4