1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QU VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Huỳnh Văn Dương NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO MEN XƯƠNG HÀM CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: 62.72.06.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2015 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khao học: PGS.TS Nguyễn Tài Sơn PGS.TS Lâm Hoài Phương Phản biện 1: Phản biện 2: phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào men (Ameloblastoma) xương hàm (XH) tổn thương lành thường gặp vùng hàm mặt Trong đó, u xương hàm (XHD) thường gặp xương hàm (XHT) Bệnh có đặc điểm tiến triển âm thầm, không đau, không ảnh hưởng nhiều đến chức Những bệnh nhân (BN) đến muộn, u huỷ xương xâm lấn xung quanh, gây biến dạng mặt, ảnh hưởng chức ăn, nhai, nguyên nhân tử vong Bên cạnh đó, biểu phim X quang phức tạp, thường thấu quang nhiều hay hốc, có hỗn hợp, dạng tổ ong Vi thể u có đặc điểm phong phú, đa dạng với nhiều loại tế bào có nguồn gốc biểu mơ tạo men Điều góp phần làm sai chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB) Với tiến hố mơ miễn dịch (HMMD), có nhiều chất điểm khác làm cải thiện tính xác chẩn đốn Tuy nhiên chưa có hoạt chất có đủ độ tin cậy, tính chun biệt tuyệt đối cho chẩn đốn Do đó, xác định chất u vấn đề khó thầy thuốc Về điều trị, phẫu thuật chủ yếu, giải pháp khác xạ hay hoá trị hỗ trợ cho u to, di Có nhiều cách phẫu thuật áp dụng mở thông u hốc miệng, cắt u mài xương quanh u, cắt ngun khối, cắt đoạn xương có hay khơng ghép xương Tuy nhiên, bệnh tái phát, xâm lấn chỗ, chí di xa Nên chọn phương pháp điều trị thích hợp bệnh lý cịn vấn đề tranh cãi Tại Việt Nam, bệnh chiếm 4,7% tổng số u vùng hàm mặt, 77,4% tổng số u Đồng thời, tính phức tạp tiến triển u, nên thực tế cho thấy cịn trường hợp chưa chẩn đốn xác, có lầm với tổn thương nang hay dạng nang Trước tình hình đó, chúng tơi thực đề tài với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang, giải phẫu bệnh u NBM xương hàm Đánh giá kết điều trị bệnh lý Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Xác định đặc điểm lâm sàng, biểu phim X quang, phân loại u NBM xương hàm bệnh nhân người Việt Nam Xác định hình thái mơ bệnh học, đồng thời đánh giá giá trị vai trị xét nghiệm hố mơ miễn dịch (Ki-67) chẩn đoán điều trị u NBM xương hàm Đây nghiên cứu đánh giá mức kết điều trị phẫu thuật u NBM xương hàm yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh lý người Việt Nam CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN - Luận án trình bày 138 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 38 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang, kiến nghị trang - Bên cạnh đó, luận án có 48 bảng, 12 biểu đồ, 35 hình, 164 tài liệu tham khảo (12 tài liệu tiếng Việt, 152 tài liệu tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sự hình thành phát triển mầm răng, nguyên bào men 1.2 1.3 Sự hình thành giải phẫu xương hàm Cơ chế bệnh sinh u men xương hàm U NBM xương hàm nghiên cứu thập kỹ qua, chế bệnh sinh đến chưa biết rõ Tuy nhiên, số giả thuyết thấy u từ: (1) Biểu mô (2) Biểu mơ men thối hố (3) Lớp mơ Malassaez cịn lại (4) Sự thối hóa mầm (5) Tế bào đáy niêm mạc miệng (6) Viêm nhiễm kéo dài 1.4 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng X quang Đặc điểm lâm sàng U NBM xương hàm tiến triển qua giai đoạn: Giai đoạn sớm: U tiến triển chậm Đây giai đoạn “im lặng” bệnh U thường phát tình cờ khám sức khoẻ miệng, hay chụp phim X quang kiểm tra Chậm mọc khôn thường gặp Giai đoạn tiến triển: U hủy xương, xâm lấn xung quanh tiêu chân răng, ảnh hưởng TK, …Khi đủ lớn, u gây biến dạng mặt BN thường than phiền vấn đề thẩm mỹ, gồ ngách lợi, lung lay u Giai đoạn nặng: U có nhiều triệu chứng Lúc này, u lớn, lan mô xung quanh Mặt biến dạng nghiêm trọng Bề mặt phân thùy, lạo xạo, sờ mềm Có loét niêm mạc miệng, lung lay, di lệch Thỉnh thoảng u bội nhiễm, sưng, đau, dò mủ Hạch vùng xuất hiện, có viêm nhiễm 1.4.2 Đặc điểm X quang U NBM có hình ảnh đa dạng phim X quang thường quy, tuỳ giai đoạn phát triển xâm lấn mô xung quanh Giai đoạn sớm, u dạng thấu quang đồng nhất, buồng Giai đoạn muộn hơn, bên có buồng thấu quang nhiều vách ngăn Các vách cong, đơi tạo hình ảnh tổ ong, bọt xà phịng CT-Scan giúp chẩn đoán bệnh, định hướng can thiệp u xâm lấn vùng lân cận sàn miệng, hố thái dương hay vùng hàm MRI giúp xác định thương tổn mô mềm, đặc biệt u tái phát U NBM thể phim X quang tuỳ loại bệnh: (1) U đặc/nhiều buồng: Thấu quang hay đa hốc, trịn hay oval, bờ rõ có hay khơng tăng khống hố; xâm lấn mơ mềm, tiêu chân răng; Thường XHD, chủ yếu vùng cối cành cao (2) U men buồng: Chiếm 5-15%, tuổi BN trẻ u men đặc/đa buồng, thường vùng cối XHD, thấu quang hốc giống nang thân răng, 80% liên quan khôn hàm ngầm (3) U men dạng dây chằng xơ: gặp XHD XHT, cối XHD, 50% u vừa thấu quang vừa cản quang, có bờ khơng rõ 1.5 Phân loại Năm 2005, WHO xếp loại u NBM gồm: (1) U NBM đặc/nhiều buồng (2) U NBM dạng dây chằng xơ (3) U NBM buồng (4) U NBM ngoại biên (5) U NBM ác tính ung thư biểu mơ NBM Trong đó, thể ngoại biên không khảo sát nghiên cứu 1.6 1.6.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh hoá mô miễn dịch Đặc điểm giải phẫu bệnh Về đại thể, u có đặc điểm thay đổi tuỳ vào loại giai đoạn bệnh Thường tổn thương lấy phần xương xung quanh Giai đoạn đầu u, xương xung quanh dày, Giai đoạn muộn hơn, xương cịn lại mỏng, có nơi bị phá huỷ, lộ toàn vỏ bao hay thành màu trắng, dày Thiết diện ngang thường ổ hay hang có vách ngăn mỏng, thơng qua khe Trung tâm chứa dịch nhày, vàng hay vàng nhạt, chứa đầy mủ trắng, hôi Cấu trúc đặc trưng vi thể u có hình ảnh đặc trưng gồm biểu mơ với lớp tế bào đáy hình trụ xếp nối tiếp hình hàng rào, gọi phân cực đảo ngược Trung tâm hay đảo u, tế bào hình thối hố tạo thành vi nang Vùng ngoại vi mô lỏng lẻo tập trung quanh đảo u Tuy nhiên, vi thể bệnh thường thay đổi mức độ biệt hoá, xếp tế bào biểu mô, đa dạng mơ đệm, thối hố tế bào Hố mơ miễn dịch U NBM tổn thương có nguồn gốc từ quan tạo răng, đặc biệt men Xác định mức độ hoạt động tế bào biểu mơ đóng vai trị quan trọng tiên lượng điều trị bệnh Giá trị HMMD chẩn đoán lâm sàng bệnh học bàn đến nhiều tác giả Có nhiều dấu ấn liên quan đến trình tăng trưởng NBM như: protein p53 p21, TGF-β, cytokeratins, tăng sản xuất cytokynine Tuy nhiên giá trị dấu ấn thường có nhiều dương tính mức độ tin cậy chưa cao Ki-67 antigen dấu ấn dùng chẩn đoán u NBM xương hàm để xác định mức độ tăng trưởng tế bào 10 Ki-67 antigen mã hoá gene chromosome 10, xuất nhiều giai đoạn phân bào G1, G2, đặc biệt S, không xuất tế bào không hoạt động Trước đây, biểu Ki-67 nghiên cứu lát cắt đơng lạnh Ngày nay, phát kháng nguyên qua mô bệnh cố định paraffin Tuy nhiên, vai trò Ki-67 u NBM chưa rõ 1.7 Chẩn đoán u men xương hàm 1.8 Điều trị 1.8.1 Quan điểm phương pháp điều trị Về điều trị, mổ lấy u chủ yếu, tia xạ hay hoá trị khơng hiệu Có quan điểm phẫu thuật u: bảo tồn xương hàm triệt để Điều trị bảo tờn xương hàm gồm: Bóc u: Tách, lấy trọn tổn thương với bao khỏi tổ chức xương, bảo tồn tính liên tục xương Nạo vét u: Lấy tổn thương khỏi xương nạo hay chia cắt u thành mảnh, bảo tồn tính liên tục xương Mở cửa sổ xương: Mở xương tạo đường thông nối từ lồng u hốc miệng Khi kích thước u đủ nhỏ, lấy tồn u Theo Nakamura (2002), u dạng nang hay đa nang nhỏ, mở xương, dẫn lưu dịch Đến đủ nhỏ, lấy tồn u Nếu bệnh khơng cải thiện cần điều trị tận gốc Phương pháp chủ yếu dùng cho u dạng buồng, hiệu chưa chứng minh cách đầy đủ Điều trị triệt để gồm: Cắt đoạn xương: gồm loại bỏ toàn u phần bờ xung quanh từ 10 14 Phương pháp B1 áp dụng u: (1) BN có sức khoẻ tốt; (2) đường kính lớn phim X quang