TƯƠNG QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ ĐAU THẮT NGỰC: NHÂN 24 TRƯỜNG HP. ThS. BS. Đinh Hiếu Nhân. Giảng viên Bộ môn Nội – Đại Học Y Dược TPHCM. TÓM TẮT. 1. Đặt vấn đề. Tổn thương xơ vữa động mạch có thể cùng xuất hiện ở nhiều động mạch khác nhau với mức độ tổn thương khác nhau. Mục đích nghiên cứu nhằm tìm mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh được phát hiện bằng siêu âm Duplex với tổn thương xơ vữa trên động mạch vành được phát hiện bằng chụp động mạch xoá nền số hoá ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện đau ngực trên lâm sàng. 2. Phương pháp nghiên cứu. Chúng tôi khảo sát 24 trường hợp nhập viện vào khoa Tim mạch can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán đau thắt ngực trên bệnh nhân đái tháo đường. Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm Duplex đánh giá tổn thương xơ vữa trên hệ thống động mạch cảnh sau đó được chụp động mạch vành xoá nền số hoá và ghi nhận các dữ liệu về vò trí, loại và mức độ nặng của tổn thương.Các dữ liệu thu thập được đều được xử lý thống kê tìm giá trò tiên đoán dương của tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và tìm mối tương quan giữa các tổn thương với phép kiểm Chi bình phương. 3. Kết quả. Tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh có giá trò tiên đoán dương cho tổn thương xơ vữa động mạch vành là 95,5% trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường, và là 100% cho nhóm bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. 4. Kết luận. Tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh có thể dự đoán được tổn thương xơ vữa trên động mạch vành ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá. Siêu âm Duplex động mạch cảnh nên được chỉ đònh thường qui trên nhóm bệnh nhân này. CORRELATION BETWEEN ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF CAROTID AND CORONARY ARTERIES IN DIABETIC PATIENTS WITH CHEST PAIN: ON 24 CASES. SUMMARY. 1. Background. Atherosclerotic lesions can appear in arteries with the different stenosis. The aim of study find out the correlation between of the atherosclerotic lesions of carotid artery detected by Duplex ultrasound and the lesions of coronary artery detected by digital subtraction angiography in diabetic patients with chest pain. 2. Methods. 24 diabetic patients with chest pain admitted to the department of conventional cardiology – Cho Ray Hospital were studied. All of them had carotid Duplex ultrasound before coronary angiography. Data from ultrasound and angiography were collected and analysed to find out the positive predictive value of the carotid atherosclerotic lesions and correlation between lesions with the Chi square test. 3. Results. Atherosclerotic lesions of carotid artery has positive predictive value for metabolic syndrome and diabetic patients is 100% and 95,5%, respectively. 4. Conclusions. Atherosclerotic lesions of carotid artery can predict the coronary atherosclerosis in patients with diabetes and metabolic syndrome. Carotid Duplex ultrasound should be indicated regularly in this cases. I. ĐẶT VẤN ĐỀ. Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy có mối tương quan giữa xơ vữa động mạch vành và xơ vữa động mạch cảnh (4). Một nghiên cứu tửû thiết cũng cho thấy có mối liên quan chặc giữa mức độ tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và động mạch vành(11). Như vậy tổn thương xơ vữa xuất hiện rất nhiều nơi trong hệ thống động mạch và ở các giai đoạn tổn thương khác nhau. Chỉ những tổn thương xơ vữa gây hẹp đáng kể lòng mạch hay xuất hiện biến chứng trên mảng xơ vữa mới có thể biểu hiện ra lâm sàng bằng các biến chứng của bệnh. Sư tiến triển của tổn thương xơ vữa động mạch bò ảnh hưởng rất nhiều bởi các yếu tố nguy cơ tim mạch. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch ảnh hưởng lên sự tiến triển của tổn thương xơ vữa động mạch, trong đó đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất và ngày càng cho thấy là một trong những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất của bệnh lý xơ vữa động mạch. Như vậy trên những bệnh nhân bệnh đái tháo đường, tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành có mối tương quan với nhau không? Tổn thương xơ vữa phát hiện được trên động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường có thể tiên đoán được có hay không có tổn thương xơ vữa trên động mạch vành hay không? Mục đích của nghiên cứu này là tìm mối tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh được phát hiện bằng siêu âm Duplex với tổn thương xơ vữa trên động mạch vành được phát hiện bằng chụp động mạch xoá nền số hoá ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện đau thắt ngực trên lâm sàng. II. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Chúng tôi khảo sát 24 trường hợp nhập viện vào khoa Tim mạch can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán đau thắt ngực trên bệnh nhân đái tháo đường. Tất cả bệnh nhân đều được khám lâm sàng cẩn thận và đánh giá chẩn đoán. Các dữ liệu về tuổi, giới tính, hút thuốc lá, trò số huyết áp, tiền căn về bệnh lý đái tháo đường được ghi nhận. Sau đó các bệnh nhân được tiên hành các xét nghiệm đường máu, bilan về mỡ trong máu, đo điện tâm đồ. Tất cả bệnh nhân đều được siêu âm Duplex đánh giá tổn thương xơ vữa trên hệ thống động mạch cảnh và ghi nhận các dữ liệu về vò trí tổn thương, loại tổn thương và mức độ hẹp của tổn thương. Siêu âm Duplex động mạch cảnh đoạn ngoài sọ được tiến hành trước khi thực hiện chụp động mạch vành xóa nền số hoá. Sau đó tất cả bệnh nhân được chụp động mạch vành xóa nền số hoá và ghi nhận các dữ liệu về tổn thương xơ vữa động mạch vành trên kết quả chụp. Các dữ liệu thu thập được đều được xử lý thống kê tìm giá trò tiên đoán dương và tìm mối tương quan với phép kiểm Chi bình phương. Giá trò p < 0,05 được xem là có ý nghóa thống kê. Chúng tôi sử dụng phần mềm thống kê Epi Info 2002 để xử lý thống kê dữ liệu. III. KẾT QUẢ. Bảng 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. Đặc điểm Nhóm nghiên cứu Nam Nữ Tuổi 61  11,8652 58,6316 12,1939 70  3,5355 Giới 19/24 (79,2%) 5/24 (20,8%) Thuốc lá 17/24 (70,8%) 17/19 (89,5%) 0/24 (0%) Tăng huyết áp 9/24 (37,5% ) 4/19 (21,1%) 5/5 (100%) Rối loạn mỡ máu 21/21 (100%) 16/16 (100%) 5/5 (100%) Hội chứng chuyển hoá 18/21 (85,7%) 15/16 (93,75%) 3/5 (60%) Hình 1. Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu. Tuổi trung bình 61  11,8652 Bảng 2. Mức đ độ tổn thương động mạch cảnh trên bệnh nhân đái tháo đường. Mức độ hẹp (% ) Số trường hợp Phần trăm Phần trăm tích lũy 0 2 8.3% 8.3% 25 18 75.0% 83.3% 30 1 4.2% 87.5% 50 3 12.5% 100.0% Tổng cộng 24 100.0% 100.0% Bảng 3. Tổn thương động mạch vành trên bệnh nhân đái tháo đường. Mức độ hẹp (%) Số trường hợp Phần trăm Phần trăm tích lũy 0 1 4,2% 4.2% 20 1 4.2% 8.3% 70 1 4.2% 12.5% 80 2 8.3% 20.8% 90 6 25.0% 45.8% 95 4 16.7% 62.5% 100 9 37,5% 100% Tổng cộng 24 100% 100% Bảng 4. Tỉ lệ tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch vành xoá nền số hoá. Tổn thương động mạch vành Số trường hợp Phần trăm Không có 1 4,2% Có 23 95,8% Tổng cộng 24 100% Bảng 5. Kết quả siêu âm Duplex động mạch cảnh có đối chiếu với kết quả chụp động mạch vành xóa nền số hoá. Tổn thương xơ vữa động mạch vành Tổn thương xơ vữa đ động mạch cảnh Không có tổn thương Có tổn thương Tổng số Không có tổn thương 0 2 2 Có tổn thương 1 21 22 Tổng cộng 1 23 24 Giá trò tiên đoán dương = 95,5%. Độ nhạy = 91,3% Bảng 6. Kết quả tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch xoá nền số hoá ở nhóm bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá. Mức độ hẹp (%) Số trường hợp Phần trăm Phần trăm tích lũy 20 1 5.6% 5.6% 70 1 5.6% 11.1% 80 2 11.1% 22.2% 90 5 27.8% 50.0% 95 2 11.1% 61.1% 100 7 38.9% 100.0% Tổng cộng 18 100.0% 100.0% Bảng 7. Tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh trên nhóm bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá. Xơ vữa động mạch cảnh Số trường hợp Phần trăm Phần trăm tích lũy Không 1 5.6% 5.6% Có 17 94.4% 100.0% Tổng cộng 18 100.0% 100.0% Bảng 8. Tổn thương xơ vữa trên động mạch vành trên nhóm bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá. Xơ vữa động mạch cảnh Số trường hợp Phần trăm Phần trăm tích lũy Có 18 100.0% 100.0% Tổng cộng 18 100.0% 100.0% Giá trò tiên đoán dương = 100%. IV. BÀN LUẬN. 1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu. Trong 24 trường hợp được khảo sát, chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình là 61 tuổi, tỉ lệ hút thuốc lá ở nam giới là 89,5%. Có 9/24 trường hợp có tăng huyết áp chiếm 37,5%. Chúng tôi có trường hợp không có được kết quả bilan về mỡ trong máu, tất cả 21 trường hợp còn lại có kết quả bilan mỡ trong máu và đều có rối loạn về chuyển hoá mỡ (100% các trường hợp). Chúng tôi cũng ghi nhận được có 18/21 trường hợp có hội chứng chuyển hóa thoả tiêu chuẩn chẩn đoán của Báo cáo lần thứ III của y ban Quốc gia về Chương trình Giáo dục Cholesterol trong phát hiện, đánh giá và điều trò tăng cholesterol máu ở người lớn (ATP III). Như vậy tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết đều có hội chứng chuyển hoá (Bảng 1). Đây là một hội chứng lâm sàng ngày càng gặp nhiều trong thực tế lâm sàng nhưng chưa được quan tâm đúng mức (8)(10)(13). 2. Tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh. Bằng kỹ thuật siêu âm Duplex khảo sát động mạch cảnh đoạn ngoài sọ chúng tôi phát hiện được 22 trường hợp có tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh chiếm 91,66%, trong đó phần lớn các trường hợp có mức độ tổn thương gây hẹp khoảng 25% đường kính lòng mạch chiếm 75% các trường hợp (Bảng 2).(6) 3. Tổn thương xơ vữa động mạch vành trên kết quả chụp động mạch xoá nền số hoá. Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tổn thương xơ vữa trên động mạch vành chiếm tỉ lệ 95,8% (Bảng 4) trong đó 87,5% trường hợp có tổn thương xơ vữa nặng gây hẹp trên 80% đường kính lòng mạch. Như vậy tỉ lệ xuất hiện tổn thương xơ vữa trên động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường rất cao và mức độ tổn thương nặng, trong đó có 37,5% trường hợp tắc hoàn toàn động mạch vành (Bảng 3 và bảng 4). Những bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường được chẩn đoán trên lâm sàng kèm theo triệu chứng đau thắt ngực đã có tổn thương xơ vữa trên động mạch vành và những tổn thương này đã gây hẹp đáng kể lòng động mạch vành. Điều này rất quan trọng trong thực tế lâm sàng giúp chúng ta không bỏ sót bệnh lý động mạch vành - là một bệnh có tỉ lệ tử vong đứng hàng đầu trên thế giới. 4. Tương quan giữa tổn thương xơ vữa trên động mạch vành và động mạch cảnh. Chúng tôi ghi nhận được 95,8% các trường hợp có tổn thương trên động mạch vành. Khi phân tích kết quả tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh có đối chiếu với kết quả chụp động mạch vành chúng tôi nhận thấy rằng những bệnh nhân đái tháo đường kèm theo đau thắt ngực trên lâm sàng khi có kết quả siêu âm Duplex của động mạch cảnh cho thấy có tổn thương xơ vữa thì khả năng tiên đoán đã có tổn thương xơ vữa trên động mạch vành với giá trò tiên đoán dương là 95,5% và độ nhạy là 91,3%. Như vậy chỉ với siêu âm Duplex động mạch cảnh - một xét nghiệm không gây chãy máu, ít tốn kém, dễ thực hiện, không cần nằm viện, có thể thực hiện nhiều lần chúng ta đã có thể dự đoán được một cách khá chính xác tổn thương trên động mạch vành. Điều này có ý nghóa rất quan trọng trong đánh giá và điều trò cho bệnh nhân đái tháo đường. Trong trường hợp bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá trên lâm sàng kèm với đau thắt ngực, hầu như chắc chắn bệnh nhân đã có tổn thương nặng và rất nặng trên động mạch vành. Với 94,4% các trường hợp có tổn thương động mạch cảnh trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy giá trò tiên đoán dương cho bệnh lý động mạch vành ở nhóm bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá kèm đau thắt ngực có tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh phát hiện bằng siêu âm Duplex là 100% các trường hợp, trong đó có đến 88,88% trường hợp có tổn thương gây hẹp động mạch vành từ 80% đường kính trở lên và 38,9% trường hợp tắc hoàn toàn động mạch vành. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của nhiều nghiên cứu gần đây khi cho rằng hội chứng chuyển hoá là một hội chứng rất phổ biến trên thế giới thường kèm theo những tổn thương trên động mạch vành, tổn thương thận, tổn thương xơ vữa động mạch cảnh (2)(6)(7)(9), hội chứng chuyển hoá cũng là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng có thể thúc đẩy nhanh tiến trình xơ vữa động mạch vành và động mạch cảnh ở mức lâm sàng và dưới lâm sàng. Việc nhận biết sớm hội chứng chuyển hoá trên lâm sàng cùng với phát hiện tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh có vai trò quan trọng trong tiên đoán tổn thương xơ vữa động mạch vành giúp đề ra kế hoạch điều trò và theo dõi lâu dài để làm giãm các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như bắt đầu đề ra chiến lược điều trò phòng ngừa bệnh lý động mạch vành (4). IV. KẾT LUẬN. Bệnh lý động mạch vành còn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên thế giới, việc phát hiện sớm tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán và điều trò. Khảo sát siêu âm Duplex trên động mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường giúp ích rất nhiều trong việc dự đoán tổn thương xơ vữa trên động mạch vành, đặc biệt là nhóm bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá trên lâm sàng. Với tỉ lệ phát hiện tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh cao ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường cùng với giá trò tiên đoán dương và độ nhạy cao cho dự đoán tổn thương xơ vữa trên động mạch vành, tổn thương xơ vữa động mạch cảnh phát hiện bằng siêu âm Duplex càng ngày càng có thể trở thành một trong những yếu tố quan trọng trong dự đoán bệnh lý động mạch vành đặc biệt ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá trên lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Ann Marie McNeill, PhD, Wayne D. Rosamond, PhD. Prevalence of coronary heart disease and carotid arterial thickening in patients with the metabolic syndrome (The ARIC Study). The American Journal of Cardiology Volume 94, Issue 10 , 15 November 2004, Pages 1249-1254. 2. Concetta Irace; Claudio Cortese. Components of the Metabolic Syndrome and Carotid Atherosclerosis. Hypertension. 2005;45:597. 3. Damiano B, PhD; Mauro A, PhD. Carotid Artery Intima-Media Thickness Measured by Ultrasonography in Normal Clinical Practice CorrelatesWell With Atherosclerosis Risk Factors. Stroke. 2000;31:2426-2430. 4. Enzo B, MD, PHD, Stefan K, MD. Carotid Atherosclerosis and Coronary Heart Disease in the Metabolic Syndrome. Diabetes Care 26:1251-1257, 2003. 5. Ito MK. The metabolic syndrome: pathophysiology, clinical relevance, and use of niacin. Ann Pharmacother. 2004 Feb;38(2):277-85. Epub 2003 Dec 30. 6. Kawamoto R, Tomita H, Oka Y, Kodama A, Kamitani A. Metabolic syndrome amplifies the LDL-cholesterol associated increases in carotid Atherosclerosis. Intern Med. 2005 Dec;44(12):1232-8. 7. Mule G, Cerasola G. The metabolic syndrome and its relationship to hypertensive target organ damage. J Clin Hypertens (Greenwich). 2006 Mar;8(3):195-201. 8. Nobukazu I, Yuko I. Association between cigarette smoking, metabolic syndrome, and carotid arteriosclerosis in Japanese individuals. Atherosclerosis Volume 181, Issue 2 , August 2005, Pages 381-388. 9. Solymoss BC, Bourassa MG. Incidence and clinical characteristics of the metabolic syndrome in patients with coronary artery disease. Coron Artery Dis. 2003 May;14(3):207- 12. 10. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Circulation 2002;106:3143-3421. 11. Toshiyasu Ogata, MD, Masahiro Yasaka, MD. Atherosclerosis Found on Carotid Ultrasonography Is Associated With Atherosclerosis on Coronary Intravascular Ultrasonography. J Ultrasound Med 2005; 24:469–474. 12. Wendy ST. MD, Pamela SD. MD. Increased subclinical atherosclerosis in young adults with metabolic syndrome: the Bogalusa Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2005 Aug 2;46(3):457- 63. 13. Wenjing Tong, Hong Lai. Age, gender and metabolic syndrome- related coronary heart disease in U.S. adults. International Journal of Cardiology, Volume 104, Issue 3 , 10 October 2005, Pages 288-291. . nhất của bệnh lý xơ vữa động mạch. Như vậy trên những bệnh nhân bệnh đái tháo đường, tổn thương xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành có mối tương quan với nhau không? Tổn thương xơ vữa phát. thấy có mối tương quan giữa xơ vữa động mạch vành và xơ vữa động mạch cảnh (4). Một nghiên cứu tửû thiết cũng cho thấy có mối liên quan chặc giữa mức độ tổn thương xơ vữa trên động mạch cảnh và. TƯƠNG QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG XƠ VỮA TRÊN ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ ĐAU THẮT NGỰC: NHÂN 24 TRƯỜNG HP. ThS. BS. Đinh Hiếu Nhân. Giảng viên