Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy là một trong những biện pháp rất quan trọng trong điều trị cho bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc trong kĩ thuật điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc máy thở, nhƣng có một biến chứng vẫn luôn khiến các thầy thuốc phải quan tâm, đó là viêm phổi liên quan đến thở máy. Viêm phổi liên quan đến thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 72 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Đây là một nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện thƣờng gặp nhất ở các bệnh nhân đƣợc điều trị tại khoa Hồi sức tích cực 19, 20. Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy là khoảng 9 27% số bệnh nhân đặt máy thở. Trong các bệnh nhân điều trị tích cực, gần 90% trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện xuất hiện trong thời gian thở máy. Viêm phổi thở máy làm gia tăng chi phí điều trị trên 40.000 USD cho mỗi bệnh nhân 19. Các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy rất đa dạng ở các quốc gia, các bệnh viện. Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây viêm phổi thở máy nhƣ Staphylococcus aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, các vi khuẩn tiết βlactamase phổ rộng. Điều này gây nhiều khó khăn trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh quá mức cũng là yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn 3, 19. Chính vì vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn và việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề cấp thiết. Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối, phục vụ nhu cầu điều trị của số lƣợng lớn bệnh nhân, trong đó, có rất nhiều ca bệnh nặng đƣợc điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị nói chung và điều trị viêm phổi thở máy nói riêng tại khoa, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ương quân đội 108” với các mục tiêu sau:
BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH NGA ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH NGA ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI - 2013 Ngƣời hƣớng dẫn: 1. TS. BS. Lê Lan Phƣơng 2. TS. DS. Phạm Thị Thúy Vân Nơi thực hiện: 1. Bộ môn Dƣợc lâm sàng 2. Khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện TƢQĐ 108 LỜI CẢM ƠN c ht, tôi xin bày t lòng kính trng và bic ti TS. Lê Lan Phương Phó ch nhim khoa Hi sc tích cc Bnh vin 108 và TS. Phạm Thị Thúy Vân ng b c Lâm Sàng, nhi th dành nhiu thi gian, tng dn, ch bo tôi trong quá trình hc tp và hoàn thành khóa lun tt nghip. tn tình ca BS. Nguyên Văn Phương Khoa HSTC, Th.S Nguyễn Đức Trung Phó ch nhi c, cùng toàn th các cán b Y - Bnh vi thy cô giáo b c lâm so mu ki tôi có th hoàn thành khóa lun này. Trong quá trình thc hi c s ca Ban Giám hio, cán b i hc Hà No Bnh vio và các cán b Phòng k hoch tng hp Bnh vi gi Cui cùng tôi xin gi li cchân thành tn bè, nhng ng viên, khích l tôi trong cuc sng và trong hc tp. Xin trân trng c Hà N Sinh viên Nguyễn Thị Thanh Nga MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC KHÁNG SINH VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 3 1.1.TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 3 1.1.1.Khái niệm viêm phổi liên quan đến thở máy 3 1.1.2.Dịch tễ viêm phổi liên quan đến thở máy 3 1.1.3.Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ 4 1.1.4.Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh 7 1.1.5.Chẩn đoán viêm phổi thở máy 9 1.2.ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 10 1.2.1.Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 10 1.2.2.Liệu pháp kháng sinh ban đầu 11 1.2.3.Đánh giá hiệu quả điều trị 13 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1.ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 15 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 15 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 15 2.2.PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2.Phƣơng tiện nghiên cứu 15 2.2.3.Nội dung nghiên cứu 15 2.3.PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 18 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ 19 3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 19 3.1.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 19 3.1.2.Đặc điểm kiểu khởi phát viêm phổi thở máy 20 3.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 20 3.2.1.Xét nghiệm tìm vi khuẩn 20 3.2.2.Phân bố vi khuẩn 21 3.2.3.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh 23 3.3.ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN TƢQĐ 108 25 3.3.1.Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh 25 3.3.2.Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 28 CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN 32 4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 32 4.2.ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI THỞ MÁY 34 4.2.1.Đặc điểm chung của quần thể vi khuẩn phân lập đƣợc 34 4.2.2.Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh 35 4.3. ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY 38 4.3.1. Việc sử dụng kháng sinh trƣớc khi có chẩn đoán viêm phổi thở máy 38 4.3.2. Việc sử dụng kháng sinh sau khi có chẩn đoán viêm phổi thở máy 39 4.3.3. Việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 42 4.3.4. Đánh giá kết quả điều trị 43 4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 43 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên bảng Trang 1 Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM 7 2 Bảng 1.2: Tỉ lệ tử vong giữa nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh ban đầu phù hợp và không phù hợp ở một số nghiên cứu 12 3 Bảng 1.3: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi “CPIS rút gọn” 14 4 Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân 19 5 Bảng 3.2: Kết quả xét nghiệm tìm vi khuẩn 21 6 Bảng 3.3: Phân bố vi khuẩn của quần thể phân lập đƣợc 22 7 Bảng 3.4: Số kháng sinh dùng trong một phác đồ 26 8 Bảng 3.5: Các phác đồ kết hợp 2 kháng sinh trƣớc khi có kết quả kháng sinh đồ 27 9 Bảng 3.6: Các phác đồ 2 kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 28 10 Bảng 3.7: Liên quan cải thiện lâm sàng với việc sử dụng KSBĐ theo hƣớng dẫn 29 11 Bảng 3.8: Liên quan giữa cải thiện lâm sàng với việc dùng KSBĐ theo kết quả VK 30 12 Bảng 3.9: Đánh giá sử dụng kháng sinh sau kết quả KSĐ 31 13 Bảng 4.1. Điểm APACHE II trung bình trong một số nghiên cứu 33 14 Bảng 4.2: Tác nhân gây VPTM trong một số nghiên cứu 35 15 Bảng 4.3: Tỉ lệ KSBĐ phù hợp trong một số nghiên cứu 40 DANH MỤC CÁC HÌNH STT Tên hình Trang 1 Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh gây VPBV & VPTM 6 2 Hình 3.1: Tỉ lệ VPTM sớm và VPTM muộn 20 3 Hình 3.2: Tỉ lệ các loại bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn 21 4 Hình 3.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh ở nhóm VPTM sớm và VPTM muộn 23 5 Hình 3.4: Tỷ lệ kháng kháng sinh của K. pneumoniae và A. baumannii 24 6 Hình 3.5: Tỷ lệ kháng kháng sinh của quần thể VK Gram(-) 24 7 Hình 3.6: Tỉ lệ kháng kháng sinh của quần thể VK Gram (-) giữa nhóm VPTM sớm và VPTM muộn 25 8 Hình 3.7: Số phác đồ kháng sinh ở các giai đoạn 26 9 Hình 3.8: Tỉ lệ phác đồ ban đầu phù hợp và không phù hợp so với hƣớng dẫn 28 10 Hình 3.9: Đánh giá phác đồ KSBĐ theo kết quả vi khuẩn. 30 11 Hình 3.10: Kết quả điều trị VPTM 31 12 Hình 4.1: Tỉ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii trong một số nghiên cứu 37 13 Hình 4.2: Tỉ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae trong một số nghiên cứu 37 DANH MỤC VIẾT TẮT APACHE II Hệ thống đánh giá tình trạng bệnh (Acute Physilogy And Chronic Health Evaluation system) ARDS Hội chứng suy hô hấp ở ngƣời lớn (Adult Respiratory Distress Syndrome) ATS Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ ( American Thoracic Society) BN Bệnh nhân COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obsttructive Pulmonary Disease) CPIS Điểm số nhiễm khuẩn phổi (Clinical Pulmunary Infection Score) ĐTTC Điều trị tích cực ESBL β – lactamase hoạt phổ rộng (Extended Spectrum β – lactamase) Gram (-) Gram âm Gram (+) Gram dƣơng HSTC Hồi sức tích cực KS Kháng sinh KSBĐ Kháng sinh ban đầu KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin ( Methicillin - Resistant Staphilococcus aureus) MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin (methicillin – Sensitive Staphilococcus aureus) TLTK Tài liệu tham khảo TƢQĐ 108 Trung ƣơng quân đội 108 VK Vi khuẩn VPBV Viêm phổi bệnh viện (viêm phổi mắc phải ở bệnh viện) VPTM Viêm phổi thở máy (viêm phổi liên quan đến thở máy) DANH MỤC KHÁNG SINH VIẾT TẮT AK Amikacin AMC Amoxicillin + Clavulanic acid AMS Ampicillin + Sulbactam AZ Azithromicin Carbe Carbenicillin CFCl Cefaclor CFX Cefuroxim CIP Ciprofloxacin CPZ Cefoperazon CRO Ceftriaxon CTX Cefotaxim CZ Ceftazidim ETP Ertapenem FEP Cefepim GM Gentamicin IMP Imipenem MEM Meropenem NOR Norfloxacin OFX Ofloxacin PipeTazo Piperacillin-tazobactam Ticar Ticarcillin TOB Tobramycin TSZ Trimethoprim-sulfamethoxazole 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy là một trong những biện pháp rất quan trọng trong điều trị cho bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc trong kĩ thuật điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc máy thở, nhƣng có một biến chứng vẫn luôn khiến các thầy thuốc phải quan tâm, đó là viêm phổi liên quan đến thở máy. Viêm phổi liên quan đến thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 - 72 giờ sau khi đặt nội khí quản hoặc mở khí quản. Đây là một nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện thƣờng gặp nhất ở các bệnh nhân đƣợc điều trị tại khoa Hồi sức tích cực [19], [20]. Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy là khoảng 9 - 27% số bệnh nhân đặt máy thở. Trong các bệnh nhân điều trị tích cực, gần 90% trƣờng hợp viêm phổi bệnh viện xuất hiện trong thời gian thở máy. Viêm phổi thở máy làm gia tăng chi phí điều trị trên 40.000 USD cho mỗi bệnh nhân [19]. Các căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi thở máy rất đa dạng ở các quốc gia, các bệnh viện. Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn đa kháng thuốc gây viêm phổi thở máy nhƣ Staphylococcus aureus kháng methicilin, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, các vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng. Điều này gây nhiều khó khăn trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh quá mức cũng là yếu tố quan trọng làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [3], [19]. Chính vì vậy, việc theo dõi đặc điểm vi khuẩn và việc sử dụng kháng sinh hợp lý tại các khoa Hồi sức tích cực là vấn đề cấp thiết. Bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối, phục vụ nhu cầu điều trị của số lƣợng lớn bệnh nhân, trong đó, có rất nhiều ca bệnh nặng đƣợc điều trị tại khoa Hồi sức tích cực.Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị nói chung và điều trị viêm phổi thở máy nói riêng tại khoa, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy ở khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ương quân đội 108” với các mục tiêu sau: [...]... khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy và tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 3 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 1.1.1 Khái niệm viêm phổi thở máy Viêm phổi mắc... đơn vị điều trị của bệnh viện có tỉ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao - Bị bệnh lý hoặc điều trị các thuốc ức chế miễn dịch 1.1.2 Dịch tễ viêm phổi liên quan đến thở máy 1.1.2.1 Tình hình viêm phổi thở máy trên thế giới Viêm phổi liên quan đến thở máy ngày càng phức tạp và chiếm tỷ lệ 8 - 28% số bệnh nhân thở máy Tỷ lệ này thƣờng cao hơn ở các bệnh nhân nằm tại khoa điều trị tích cực và rất khác nhau... phải ở bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ, mà không có thời gian ủ bệnh từ khi nhập viện [19] Viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thở máy (VPTM) là một thể của VPBV xuất hiện 48 - 72 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản [19],[3] Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát trong vòng 4 ngày đầu nằm viện thƣờng do các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh gây bệnh, ... baumannii) ở nhóm VPTM muộn lớn hơn 2 - 3 lần so với nhóm VPTM sớm[15] 1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi thở máy 1.1.5.1 Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng - Bộ Y tế Việt Nam Trong Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy, viêm phổi liên quan chăm sóc y tế của Bô Y tế Việt Nam – 2013 [3], bệnh nhân Viêm phổi liên quan đến thở máy đƣợc chẩn... cho thấy sử dụng kháng sinh ban đầu không hợp lý hoặc trì hoãn việc sử dụng kháng sinh làm tăng mức độ nặng của bệnh, tăng tỉ lệ tử vong, tăng thời gian thở máy, tăng thời gian và chi phí nằm viện trên bệnh nhân VPBV, VPTM [19], [24], [33], [39] - Một phân tích đa biến trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện nằm tại khoa Hồi sức tích cực cho thấy nguy cơ tử vong của nhóm bệnh nhân dùng kháng sinh ban... viêm phổi thở máy 2.2.3.3 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPTM - Mô tả đặc điểm việc sử dụng kháng sinh theo từng giai đoạn: + T1: giai đoạn từ khi thở máy đến khi có chẩn đoán VPTM + T2: giai đoạn từ khi có chẩn đoán VPTM đến trƣớc khi có kết quả kháng sinh đồ + T3: giai đoạn sau khi có kết quả kháng sinh đồ - Mô tả việc sử dụng kháng sinh theo các đặc điểm: + Số phác đồ kháng sinh: ... 1.1.2.2 Tình hình viêm phổi thở máy tại Việt Nam Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện E năm 2004, tỉ lệ VPTM chiếm khoảng 19,5% và tỉ lệ tử vong do VPTM là 25% [5] Theo nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Minh (2008), tỉ lệ vi khuẩn sinh ESBL gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở máy là 26,03% và có 22,5% bệnh nhân tử vong [11] Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Trƣờng, tỉ lệ VPTM tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện. .. nhận giá trị từ 0 - 12 điểm Theo các tác giả, điểm CPIS ≥ 6 có mỗi liên quan chặt chẽ với VPTM [19], [49] 1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 1.2.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh *Nguyên tắc sử dụng kháng sinh chung [4], [8] - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn Trƣớc khi sử dụng cần có các bƣớc thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng và tìm vi khuẩn gây bệnh - Chọn kháng sinh. .. VPTM sớm và VPTM muộn đều kháng hầu hết các kháng sinh với tỉ lệ cao Không có xu hƣớng rõ rệt rằng tỉ lệ kháng của các vi khuẩn trong nhóm VPTM sớm thấp hơn nhóm VPTM muộn 3.3 ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN TƢQĐ 108 3.3.1 Mô tả đặc điểm sử dụng kháng sinh 3.3.1.1 Số phác đồ kháng sinh Hình 3.7 mô tả số phác đồ kháng sinh trong từng giai đoạn... tránh kháng thuốc *Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi thở máy: Trong điều trị VPTM bằng kháng sinh cũng cần tuân thủ các nguyên tắc chung nhƣ trên, và một số nguyên tắc cơ bản riêng [35]: - Chọn kháng sinh, chế độ kháng sinh ban đầu hợp lý - Chọn liệu pháp dùng kháng sinh xuống thang - Dừng kháng sinh khi có đáp ứng tốt - Tiếp tục đánh giá khi không có đáp ứng tốt với kháng sinh . NGUYỄN THỊ THANH NGA ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP. NGUYỄN THỊ THANH NGA ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Ở KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP. viêm phổi liên quan đến thở máy và tình hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108. 2. Đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm