Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai

90 680 2
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân ghép thận tại khoa thận   tiết niệu, bệnh viện bạch mai

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI KHẢO SÁT – KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2014 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI KHẢO SÁT – KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: TS Vũ Đình Hịa Nơi thực hiện: Bệnh việ Bộ môn Dược lâm sàng HÀ NỘI-2014 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin chân thành bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới hai người thầy: PGS.TS – nguyên trưởng khoa ệnh viện – – môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội trực tiếp hướng dẫn, bảo, tạo điều kiện tận tình giúp đõ tơi hồn thành khố luận tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội – người thầy sẵn sàng chia sẻ khó khăn, vướng mắc tơi suốt q trình học tập Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến tồn thể cơng nhân viên tổng , cán bộ, , -T , phòng Kế hoạch giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình nghiên cứu Cuối cù khơng thể hồn thành thiếu động viên, giúp đỡ gia đình, bạn bè Lời cảm ơn đặc biệt ý nghĩa nhất, tô r – sinh 23 năm qua Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 13 tháng 05 năm 2014 Sinh viên N 1.1 Ghép thận điều trị ƯCMD ghép thận 1.2 Phác đồ cảm ứng – induction therapy 1.2.1 Lựa chọn phác đồ cảm ứng: ATG basiliximab 1.2.2 Liều lượng đường dùng 1.2.3 Tác dụng không mong muốn 1.2.4 Tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, nước uống 1.3 Phác đồ trì – maintenance therapy (calcineurin inhibitors – CNI) – antimetabolic agents 12 1.3.3 Corticosteroid 16 1.4 Điều trị thải ghép cấp tính 17 – acute cellular rejection – acute antibody-mediated rejection 17 18 20 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Phương pháp xử lý số liệu 23 24 24 25 3.2.1 Phác đồ cảm ứng 25 3.2.2 Phác đồ trì 25 29 3.3.1 Chức lọc thận ghép sau ghép thận 29 3.3.2 Theo dõi thông số huyết học liên quan đến hồng cầu 32 3.3.3 Tăng huyết áp sau ghép thận 34 35 3.4.1 Tiêu chảy 35 3.4.2 Tăng đường huyết khởi phát sau ghép 36 3.4.3 Tăng men gan sau ghép 36 3.4.4 Nhiễm khuẩn 39 3.4.5 Huyết khối sau ghép 39 40 4.1 Bàn luận đặc điểm đối tượng nghiên cứu 40 4.2 Bàn luận kết khảo sát phác đồ ức chế miễn dịch 40 4.3 Bàn luận kết khảo sát hồi phục chức thận sau ghép 43 4.4 Bàn luận kết khảo sát biến cố bất lợi ghi nhận sau ghép 44 4.5 Hạn chế nghiên cứu 46 47 5.1 Kết luận 47 5.2 Đề xuất 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO 50 – acute antibody- aAMR mediated rejection – acute cellular rejection ACR – acute tubular necrosis ATN – area under curve AUC BN BPAR Thải ghép cấp tính có chứng sinh thiết – biopsy proven acute rejection CMV Cytomegalovirus CNI – calcineurin inhibitors CrCl – Creatinin clearance – coefficient variability CV – delayed graft function DGF – donor specific antibody DSA ĐTĐB GPKD GTLN GTNN HCT Hematocrit HDĐT HGB Hemoglobin – Human leukocyte antigen HLA – High-performance HPLC/MS liquid chromatography/Mass spectrometry IL2 – RA – interleukin receptors antagonists IV – intravenous ) IVIg MMF Mycophenolate mofetil MPA Acid mycophenolic Ni (i=1,2,3…) – new onset diabetes after NODAT transplantation – Non-steroidal NSAID anti-inflammatory drug – oral O – plasmapheresis/plasma exchange PE/PP PL Phụ lục – red blood cell RBC RCT – randomised control trial Th RLTH SCr – serum creatinin SD – standard deviation TGCT THA TNT Thận nhân tạo Tr Trang ƯCMD WBC Xmean YNLS – white blood cell – tacrolimus mus 10 2007 11 12 13 14 15 16 17 18 19 ) ng 20 21 22 23 24 Bảng 25 26 (BN 02) Bảng 27 Tương tác tacrolimus với methylprednisolone, nicardipin omeprazol/esomeprazol theo Micromedex SCr (BN 02) IV SCr (BN 03) 3,2 x 103CP/ml N9 10 (+) 11 12 13 14 15 16 (ACR) 10 BẢNG 11 THEO DÕI HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VỚI CYCLOSPORINE UpToDate [22] – tháng C2 800 đến 1000 ng/ml Từ tháng thứ trở C2 400 đến 600 ng/ml [62] Thời gian Không cảm ứng IL-2 RA Thymoglobulin Ức chế mTOR – tháng C2 > 1700 ng/ml N5; C2 > 1500 ng/ml tháng đầu C2 1000 – 1200 ng/ml Co 75 – 125 ng/ml T1 T2 C2 1600 – 2000 ng/ml T1; C2 1200 – 1400 ng/ml T2 T3 Co 50 – 100 ng/ml T3 đến T6 C2 1400 – 1600 ng/ml T2 C2 1200 – 1400 ng/ml T3 – 12 tháng C2 800 – 1000 ng/ml T4 – T6 C2 600 – 1000 ng/ml C2 600 – 1000 ng/ml Co 50 – 100 ng/ml C2 xấp xỉ 800 ng/ml C2 xấp xỉ 800 ng/ml Co 50 – 100 ng/ml C2 600 – 800 ng/ml T7 – T12 > 12 tháng C2 xấp xỉ 800 ng/ml 11 BẢNG 12 CÁC CHIẾN LƯỢC GIẢM THIỂU SỬ DỤNG CORTICOID TRONG PHÁC ĐỒ ỨCMD DUY TRÌ [43] Sử dụng mức liều Nếu khơng gặp thải ghép cấp tính, giảm liều prednisone 5mg/ngày thời điểm tháng sau ghép Khơng có lợi thấp giai đoạn sớm trì liều cao corticoid thực giảm liều corticoid thời gian dài Mức liều thấp trì (5mg/ngày) có sau ghép thận liên hệ với giảm nguy thải ghép bệnh thận ghép mạn tính so với phác đồ ngừng/khơng sử dụng corticoid giai đoạn sớm Dừng corticoid hoàn Sự ngừng sử dụng sớm glucocorticoid làm tăng tỉ lệ thải ghép cấp tính giảm tỉ lệ thận ghép sống sót dài hạn (hơn toàn giai đoạn sớm năm) (3 đến tháng sau Đa phần trung tâm ghép tạng không áp dụng việc ngừng sớm không sử dụng corti giai đoạn sớm (ít tháng sau ghép) ghép) Dừng corticoid hoàn Các phác đồ ngừng corti thành công giai đoạn muộn sử dụng giảm liều chậm vòng từ đến tháng Với toàn giai đoạn bệnh nhân ổn định, phác đồ ngừng corti thành công giảm tuần mg/ngày tới liều mg/ngày, sau chuyển muộn (sau năm) sang liều 10mg cách ngày giảm 1mg/2 ngày tuần hết Một phác đồ khác giảm liều 2.5mg/ngày tuần hết Kết nghiên cứu đánh giá ngừng sử dụng corti giai đoạn muộn thường đối lập nhau, nhiên thất bại việc ngừng corti gặp với 40% bệnh nhân đa số nghiên cứu Hiệu việc ngừng sử dụng corti giai đoạn muộn, chức thận ghép dài hạn nguy thải ghép mạn tính chưa đánh giá Một số lượng lớn nghiên cứu gợi ý số bệnh nhân khơng đạt hiệu có ý nghĩa đáng kể mặt lâm sàng từ bỏ phác đồ liều thấp glucocorticoid Hơn nữa, chưa có phương pháp xác định bệnh nhân có khả gặp biến chứng có hại thận dừng sử dụng corticoid Phác đồ hoàn toàn Thường gặp phác đồ ƯCMD tảng CNI cảm ứng với kháng thể đa dòng Dựa liệu thời điểm hiện tại, không corticoid sử dụng UpToDate không khuyến cáo sử dụng phác đồ 12 BẢNG 14 CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ ĐẶC ĐIỂM CÁC ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG AMR [39] Phương pháp Cơ chế tác dụng đặc điểm điều trị Lọc huyết tương Phương pháp nhanh hiệu để loại bỏ DSA lưu thơng tuần hồn (Plassmapheresis/ Khơng ngăn chặn tổng hợp kháng thể gây tăng trở lại DSA lưu hành sau PP Plasma exchange) Cắt lách Lách quan đóng vai trò quan trọng việc tổng hợp kháng thể kháng tạng ghép Cắt lách làm giảm đáp mức miễn (Splenectomy) dịch tế bào B số lượng tế bào tiền thân tương bào Nguy nhiễm trung huyết vi khuản có nang, ảnh hưởng kéo dài lên hệ miễn dịch nguy phẫu thuật… Vì vậy, thường áp dụng phương pháp điều trị AMR Hấp phụ miễn dịch Huyết tương xử lý thông qua cột hấp phụ tái truyền vào bệnh nhân (IA): Có hai cột: Một cột hấp phụ protein A hấp phụ Ig cột kháng nguyên ABO hấp phụ kháng thể anti-A antiB đặc hiệu, lớp phân lớp globulin miễn dịch Do chi phí cao, khơng có khả xâm nhập qua màng việc sử dụng PP tương đối dễ dàng, IA không thường sử dụng để điều trị AMR Immunoglobulin IVIg sản phẩm thương mại từ huyết tương từ 50.000 - 100.000 người cho khỏe mạnh Bao gồm 90% IgG truyền TM nguyên vẹn, vài dimers, mảnh Fabs vết IgM IgA [55] Cơ chế tác động cụ thể IVIG lêm AMR không rõ ràng Các chế đề xuất bao gồm ức chế tổng hợp globulin miễn dịch, hoạt động anti-idiotypic chống lại DSA (kết gây trung hòa DSA), phong tỏa thụ thể Fc, ức chế bổ sung kích hoạt hoạt động anticytokine [55] IVIG thường sử dụng kết hợp với PP nhờ khả bổ sung gamma globulin PP, giảm nguy nhiễm trùng Bortezomib Bortezomib chất ức chế chọn lọc proteasome, có tác dụng ức chế hoạt động giống chymotrypsin (chymotrypsin-like activity) proteasome 26S tế bào động vật có vú 13 Các 26S proteasome phức hợp protein lớn thoái biến protein ubiquitin Con đường ubiquitin-proteasome đóng vai trị quan trọng việc điều hòa hoạt động số protein đặc hiệu, qua trì cân nội mơi tế bào Ức chế proteasome 26S ngăn chặn phân giải protein đích ubiquitin ảnh hưởng đến nhiều thác tín hiệu bên tế bào, cuối dẫn đến chết tế bào Rituximab Rituximab kháng thể đơn dòng kháng CD 20 tế bào B Các kháng nguyên CD20 biểu sớm trình phát triển tế bào B, khơng có mặt tế bào plasma trưởng thành Rituximab liên kết với CD20 thông qua số chế khác tìm tế bào để tiêu hủy, từ dẫn đến giảm mạnh bền vững số lượng tế bào B lưu hành Steroid ATG Việc bổ sung corticoid ATG có lợi điều trị AMR, kể khơng có chứng mô bệnh học ACR kết hợp, điều trị điều hịa xuống đáp ứng tế bào B thông qua giảm hoạt động tế bào T [32],[39] Đây lý số trường hợp AMR nhẹ đáp ứng với corticoid ATG [32] Một số nghiên cứu sử dụng ATG làm phần phác đồ điều trị AMR, đặc biệt quan sát thấy đặc điểm hai dạng thải ghép mẫu sinh thiết [39] [EO] 14 BẢNG 15 HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ AMR Một số phân tích hồi cứu báo cáo cas hiệu PE/PP điều trị AMR, thể hồi phục chức thận ghép thông qua bình thường hóa giá trị SCr sau điều trị [21],[48] Theo tổng quan hệ thống Darren M Roberts cs, có RCT cơng bố đánh giá hiệu PE: nghiên cứu cho thấy có hiệu quả, RCT cho thấy khơng có hiệu RCT kết luận nguy lớn lợi ích (bảng 15 phụ lục) Tuy nhiên, RCT sử dụng phác đồ khác biệt liều, tần suất sử dụng khoảng thời gian điều trị, đưa kết luận [57] Chi tiết đặc điểm RCT tổng hợp Tác giả Đặc điểm nhóm thử nhóm chứng Bonomini V - Nhóm thử: sử dụng đợt – PP hàng ngày Đánh giá hiệu điều trị - Hiệu giá kháng thể kháng HLA creatinine máu sau tuần thấp có ý nghĩa cách nhật, trao đổi 80% huyết tương với so với trước điều trị nhóm thử, khơng có thay đổi nhóm chứng albumin dd PPF huyết tương tươi đông - Số bệnh nhân ghép thất bại nhóm thử thấp có ý nghĩa so với nhóm chứng lạnh (n=23) cs [10] (p < 0.02) - Nhóm chứng: thêm đợt liều cao methyl prednisolone sau – ngày (n=21) Allen, N H - Nhóm thử: PE sáu ngày liên tục với thể tích trao - Khơng có khác biệt có ý nghĩa hai nhóm mức độ giảm creatinine cs [4] đổi trung bình 41,0 ml/kg/d (n = 13) huyết sau ngày tham gia thử nghiệm tỉ lệ thận ghép sống sót (p = 0.20) - Nhóm chứng: Sử dụng phác đồ ƯCMD tiêu chuẩn (n = 14) Kirubakaran - Nhóm thử: PP (4l trao đổi ngày 1; 2l trao đổi - Ở thời điểm 28 ngày, khơng có khác biệt số lượng BN khơng có MG cs [31] vào ngày 2, 3, 4, 7, 9, 11, 13) + bolus 1g methyl prednisolone IV (n=12) - Nhóm chứng: nhận liều bolus 1g methyl prednisolone IV (n=12) cải thiện triệu chứng số lượng BN phải lọc máu (P > 0.05) 15 BẢNG 16 BẰNG CHỨNG VỀ HIỆU QUẢ CỦA IVIG KHI PHỐI HỢP VỚI LỌC HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ AMR Tác giả Ruediger Phác đồ phối hợp PP IVIg Hiệu lâm sàng W - PP : – ngày/đợt với albumin 5% Số đợt tùy vào đáp ứng 20/23 BN có đáp ứng với chức thận cải thiện 3/23 BN Lehrich cs lâm sàng (thể tích nước tiểu Cr máu) - IVIg thông thường liều 2g/kg sau lần PP cuối (ngoại [37] kháng trị Tỉ lệ thận ghép sống sót bệnh nhân sống sót sau năm cao (100% 75%) trừ BN) B - PP: thay thể tích huyết thương dd 5% albumin 8/9 BN điều trị thành công, với Scr thời điểm tháng năm Nicole White cs 90 phút [80] 1.9 1.8 ng/mL 1/9 BN ghép thất bại - Sau thực PP truyền IVIg (tổng liều 2g/kg: 500mg/kg vào ngày đầu 250 mg/kg cho lần sau) Paulo N - PP : thay albumin 5% Số đợt tùy thuộc vào đáp ứng - 14/16 BN điều trị với PP + IVIg Rocha cs lâm sàng (Scr nước tiểu) [58] - IVIg: sau lầm PP cuối cùng, với tổng liều trung bình 2g/kg đáp ứng điều trị (SCr máu giảm dừng thẩm tách) (30–420g chia làm 1–3 liều) - 15/16 BN nhận điều trị sau có chẩn đốn AHR Tất - 1/16 BN điều trị ban đầu với steroid, sử dụng PP/IVIg sau lần sinh thiết thứ (sau tuần) BN kháng trị - 2/16 BN ghép thất bại sau đáp ứng ban đầu với điều trị (tháng thứ 17 sau ghép) BN tử vong nhiễm trùng huyết Montgomery - PP: thay thể tích huyết tương dung dịch 50% albumin - 3/10 bệnh nhân AHR có xác RA cs [45] 5% 100% dung dịch albumin 5% Tình trạng đơng máu định DSA đưa vào phân tích: DSA giảm mạnh sau điều trị bệnh nhân định cần thiết huyết tương tươi - 1/10 bệnh nhân ghép thất bại sau tháng xuất đợt ACR đông lạnh dịch thay PP thực hàng ngày nặng 9/10 BN cịn lại có thận ghép hoạt động tốt 16 - IVIg 100 mg/kg (trọng lượng khô) sau lần PP Dừng phác đồ PP/IVIg có cải thiện lâm sàng và/hoặc DSA âm tính Ibernon M - PP hàng ngày với 5% albumin (cho thể tích huyết tương) cs [26] Số đợt PP dựa đáp ứng lâm sàng - BN có đáp ứng BN kháng trị sau đợt PP/IVIg điều trị rituximab - Đợt PP cuối cùng, bệnh nhân nhận IVIg 2g/kg BẢNG 17 BẰNG CHỨNG VỀ HIỆU QUẢ CỦA HẤP PHỤ KHÁNG THỂ, RITUXIMAB VÀ BORTEZOMIB TRONG ĐIỀU TRỊ AMR Tác giả Thiết kế nghiên cứu Kết HẤP PHỤ KHÁNG THỂ G.A Bohmig Nhóm A: nhận đợt IA, kèm theo chuyển Thử nghiệm phải dừng sớm thực phân tích sơ 10 bệnh nhân cs [9] sang dùng tacrolimus phác đồ trì Một lý tỉ lệ đáp ứng điều trị sau tuần (được định nghĩa Nhóm B chuyển phác đồ trì khơng cần thực lọc máu – chức thận ổn định creatinin máu giảm nhận IA sau kết thúc tuần theo dõi Cả 30% - ổn đinh sau 21 ngày) bệnh nhân nhóm A vượt trội hồn tồn so nhóm nhận điều trị ACR (nếu gặp) với bệnh nhân nhóm B (p = 0.048) Ngồi ra, tác giả nhận thấy ngày có nhiều thử nghiệm khơng đối chứng gợi ý hiệu phương pháp điều trị thể AMR RITUXIMAB Kaposztas Z AMR kháng trị với phác đồ steroid + kháng - Tỉ lệ thận ghép sống sót sau năm nhóm cao có ý nghĩa nhóm (p = cs [29] thể kháng lympho Phân tích hồi cứu 0.005) Nguy ghép thất bại thời điểm năm nhóm cao lần so với nhóm: Nhóm điều trị rituximab + PP (n nhóm (p=0.042) = 26) Nhóm điều trị PP (n = 26) 17 Mulley WR BN AMR kháng trị PE + liều thấp IVIg, điều Trong khoảng thời gian theo dõi 20 tháng, creatinine máu giảm có ý nghĩa so với cs [46] trị với rituximab nồng độ đỉnh đạt đợt thải ghép (p=0.049) Tất bệnh nhân đền cịn sống khơng gặp ghép thất bại Ở BN theo dõi nhiều 12 tháng sau điều trị với rituximab, tỉ lệ sống sót tỉ lệ thận ghép sống sót đạt 100% Có BN theo dõi 30 tháng sau điều trị, chức thận mức tốt Stanislas BN AMR điều trị với rituximab IV + PE + Sau khoảng thời gian theo dõi 10 tháng: tỉ lệ bệnh nhân sống sót 100%, iỉ lệ thận Faguer cs methylprednisolone IV Chuyển phác đồ trì ghép sống sót 75% Ở thời điểm cuối trình theo dõi, DSA âm tính bệnh [17] MMF + steroids + tacrolimus nhân Đặc biệt, nhận thấy suy giảm tế bào B sau đến lần truyền rituximab BORTEZOMIB I.Tzvetanov BN có phản ứng chéo dương tính với người Sau dùng phác đồ thay thế, bệnh nhân, chức thận phục hồi (giảm cs [71] cho giải mẫn cảm trước ghép AMR xuất creatinine máu tăng thể tích nước tiểu) Bortezomib dung nạp tốt bệnh giai đoạn sớm sau ghép, kháng trị với PP + nhân Sau thời gian theo dõi, bệnh nhân có chức thận ghép tốt IVIg cắt lách Điều trị bortezomib ± methylprednisolone IV Osama Gheith BN kháng trị với phác đồ gồm PE + IVIg + Chức thận ghép cải thiện dần sau vài tháng, nồng độ creatinine máu cs [18] Rituximab Được điều trị với phác đồ: PE + bình thường bortezomib + methyl prednisolone IV 18 BẢNG 18 TIÊU CHUẨN KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ AMR [32] Chức Sự lắng đọng thận ghép mức độ lớn lan giảm cấp tính tỏa PTC C4d Có Có Có Có Điều trị Có Có Có Khơng Điều trị Có Có Khơng Khơng Có Có Phát DSA Bằng chứng mơ học AMR Có nguy cao liên quan đến AMR (dựa tiền sử lâm sàng) + 1/3 tiêu chí Khơng Khơng Khơng Quyết định Sinh thiết lại điều trị khơng tìm thấy ngun nhân khác rối loạn chức thận ghép Điều trị Sinh thiết lại, kể C4d yếu có YNLS 19 Sinh thiết ACR Banff I Methylprednisolone IV – mg/kg/ngày x ngày + Chuyển dùng phác đồ trì tacrolimus + mycophenolate tăng liều tác nhân cần thiết Có ACR Banff IB kèm theo biểu thải ghép mức độ nặng lâm sàng HOẶC ACR Banff II, III Đáp ứng Không Methylprednisolone IV – mg/kg/ngày x ngày + RATG mg/kg/ngày x ngày 1.5 mg/kg/ngày x ngày (tổng liều 7.5 – mg/kg) Giảm liều corticoid mức trước thải ghép Đáp ứng Có Khơng Sinh thiết lại, nhuộm C4d phân tích DSA ACR kháng trị với corticosteroid/ATG: gặp, cân nhắc sử dụng alemtuzumab IVIg khơng Có mặt AMR? Có Điều trị đặc hiệu AMR Hinh Tiếp cận điều trị thải ghép cấp tính qua trung gian tế bào (ACR) theo UpToDate [14] Một điều quan trọng cần khẳng định chắn chẩn đoán mức độ ACR sinh thiết trước bắt đầu điều trị kéo dài liều cao steroid hay bô sung tác nhân ATG/alemtuzumab Trong số trường hợp, steroid đảo ngược ACR, chức thận không phục hồi dai dẳng hoại tử ống thận cấp và/hoặc độc tính CNI – xuất ACR 20 Hình Sơ đồ tiếp cận AMR theo Lucas J.G cs [39] 21 Chẩn đoán AMR Chuyển phác đồ tacrolimus + MMF tăng liều Methylprednisolone 300 – 500mg IV/ngày x – ngày Sau giảm liều từ từ PE (1 – 1.5 thể tích trao đổi) hàng ngày cách nhật IVIg 100mg/kg sau lần PE + 500mg/kg/ngày sau lần PE cuối đến ngày (tổng liều tích lũy tối thiểu 1000mg/kg) Đáp ứng điều trị* Không AMR + chứng mô học ACR đồng thời mức độ nặng (Banff 2A hơn) Sử dụng kết hợp lọc huyết tương, IVIg, methylprednisolone ATG PE + IVIg (100mg/kg) thứ 2,4,6 chủ nhật với lần điều trị IVIg liều 500mg/kg vào đến ngày sau đợt PE, với tổng liều suốt q trình điều trị 1000 mg/kg IVIg liều ATG (1.5 – 3.0 mg/kg) vào ngày lại tuần (thứ 3, 5, 7) AMR cấp tính kháng trị bệnh cảnh lâm sàng cho thấy AMR cấp tính nặng Bổ sung rituximab 375 mg/m2/liều/ngày Hình Sơ đồ tiếp cận AMR theo UpToDate [32] (*): Creatinine huyết tương khoảng ± 20-30% giá trị ban đầu sau đợt điều trị Ghi chú: Phát DSA (và hiệu giá, có) trước bắt đầu điều trị, trình điều trị (nếu nồng độ creatinine huyết tương không giảm tương xứng); sau lần lọc huyết tương cuối điều trị thành công Sự giảm 50% DSA bệnh nhân với AMR làm cải thiện tỉ lệ thận ghép sống sót, nên theo dõi DSA để đánh giá đáp ứng điều trị Với trường hợp thải ghép mức độ nhẹ, chức thận ghép ổn định C4d dương tính, không có chứng mô học AMR có/khơng có chứng DSA, cần tăng liều tacrolimus + MMF, kèm theo sinh thiết lặp lại gặp rối loạn chức thận ghép 22 PHỤ LỤC KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BỔ SUNG 30 Nồng độ đáy tacrolimus (ng/ml) 25 20 15 10 -5 10 15 20 25 30 35 40 Ngày Hình Biến thiên nồng độ tacrolimus theo ngày mẫu nghiên cứu (mỗi màu chấm tròn tương ứng với bệnh nhân) 23 Bảng 22 Biến thiên SCr eGFR theo thời gian 15 BN khơng sử dụng ĐTĐB (*): trung bình (giá trị nhỏ nhất;giá trị lớn nhất) Ngày Nữ Nam Số BN SCr eGFR* Số BN SCr eGFR* 12 722.4 (465;1114) 530 (509;565) 8.38 (4.93;13.01) 12 241.2 (140;374) 8.55 (7.71;9.03) 30.98 (15.91;50.62) 12 142.8 (88;250) 39.57 (28,85;49,78) 56.68 (25.33;84.29) 12 139.8 (97;230) 12 130.1 (90;197) 12 121.6 (82;166) 12 105,0 (76;150) 87.4 (55;103) 3 96.0 (71;118) 0 82,19 (63,30;102,71) 25 127.0 58,16 30 124.0 59,78 83 (76;91) 72,93 (63,39;81,10) 92,47 (76,96;137,90) 20 86.3 (78;95) 69,68 (62,69;78,70) 74.69 (51.24;102,45) 15 93 (80;100) 64,36 (56,86;76,44) 64.66 (42,40;93,85) 10 87.7 (84;93) 68,13 (61,82;72,25) 60,98 (33,35;81,16) 99.7 (91;112) 59,23 (49,89;65,88) 56.12 (27.89;73.27) 145.3 (116;180) 24 Bảng 26 Kết theo dõi đường máu liều insulin bệnh nhân tăng đường huyết sau ghép thận (BN 03) Ngày Liều corticoid* 10 M – IV – 120 11 M – IV – 40 P – O – 16 Glucose máu lúc đói (mmol/l) – liều insulin (UI) 6h** 11h** 18h** 21h*** 12 – 13.5 – 15.9 – 18.1 – 10.1 – 13.2 – 8.8 – 9.9 – 12 P – O – 48 10.2 – ?–8 10.8 – 9.9 – 13 P – O – 32 8.8 – 7.2 – ?–8 11.1 – 14 P – O – 32 8.9 – ?–8 6.2 – 17.4 – 15 P – O – 24 6.3 – ?–0 10.5 – 9.2 – 16 P – O – 16 5.5 – 10.1 – 10.2 – 11 – 17 P – O – 12 6.7 – 6.4 – 7.1 – 13.9 – 18 P – O – 12 6.2 – 10.2 – 7.6 – 10 – 19 P – O – 12 5.6 – 11.8 – 9.7 – 9.1 – 20 P – O – 12 6.4 – 8.7 – 11.4 – 9.3 – 21 P – O – 12 6.5 – RV (*): biểu diễn dạng M/P – IV/O – liều: hoạt chất – đường dùng – tổng liều ngày (mg) Trong đó, M: methylprednisolone; P: prednisone IV: đường tiêm tĩnh mạch; O: đường uống (**): sử dụng insulin actrapid tiêm da (***): sử dụng insulin lactard tiêm da ?:mất liệu RV: viện ... ngoại, khoa thận – tiết niệu, khoa thận nhân tạo) bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân 16 tuổi - Bệnh nhân có ghép tạng khác sử dụng thuốc ƯCMD thời điểm định ghép thận 2.2... nhằm khảo sát hiệu tác dụng không mong muốn phác đồ thuốc ƯCMD áp dụng bệnh nhân sau ghép thận Với thực trạng đó, chúng tơi tiến hành thực đề tài ? ?khảo sát tình hình sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. .. lượng bệnh nhân giảm dần (≤ bệnh nhân nằm viện sau N16) 3.3 Kết khảo sát chức thận ghép 3.3.1 Chức lọc thận ghép sau ghép thận Biến thiên SCr eGFR theo thời gian 19 bệnh nhân thể hình Có bệnh nhân

Ngày đăng: 28/07/2015, 19:52

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • 1_trang bia.pdf

  • 2_Loi cam on - muc luc.pdf

  • 3_Noi dung khoa luan.pdf

  • 4_phu luc.pdf

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan