B ộ YTÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI —-ôoo-— - NGUYỄN THANH HƯỜNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RÓI LOẠN* LIPID MÁU TẠI VIỆN LÃÒ KHOA QUỐC GIA KHÓA LUẬN DƯỢC sĩ KHÓA 59 (2004-2009) Người hướng dẫn: PGS.TS. HOÀNG THỊ KIM HUYÈN ThS. PHAN VIỆT SINH Nơi thực hiện: Bộ môn Dược lâm sàng Thời gian thực hiện: Từ 10/2008 đến 05/2009 c Ể ÍW X ,; \- HẢ NỘI, 2009 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến: PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền và ThS. Phan Việt Sinh Là hai người thầy đã tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình làm khóa luận và giúp đỡ tôi hoàn thành được khóa luận tốt nghiệp này. Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng - trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy đã nhiệt tình dạy bảo và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến quý lãnh đạo và cán bộ nhân viên Viện lão khoa nói chung cũng như toàn bộ cán bộ nhân viên khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp, tập thể y bác sĩ các khoa điều trị: Nội tiết chuyển hóa, Tim mạch và Tâm thần kinh của Viện Lão khoa Quốc gia đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian tôi thực hiện đề tài tại đây. Lời cuối, tôi xin được cảm ơn gia đinh thân yêu của tôi, cảm ơn những người bạn thân thiết đã chăm sóc, động viên, khích lệ, đã tiếp cho tôi thêm sức mạnh để tôi có thể hoàn thành khóa luận này. Tôi xin cảm ơn vì tất cả những gì mọi người đã làm cho tôi! Sinh viên thực hiện đề tài Nguyễn Thanh Hường MỤC LỤC MỤC LỤC CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ PHẦN I: TỔNG QUAN Trang 1.1. Tổng quan về bệnh 2 1.1.1. Khái niệm rối loạn lipid máu 2 1.1.2. Phân loại 3 1.2. Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu 4 1.2.1. Nguyên tắc điều trị 4 1.2.2. Phác đồ điều ữị 6 1.2.3. Hiệu quả điều trị 9 1.3. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 11 1.3.1. Nhóm statin 11 1.3.2. Nhóm fibrat 14 1.3.3. Nhựa gắn acid mật 18 1.3.4. Acid nicotinic và dẫn xuất 20 1.3.5. Ezetimibe 21 PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2. PhưoTig pháp nghiên cứu 23 2.2.1. Cỡ mẫu và phưong pháp chọn mẫu 23 2.2.2. Tiêu chuẩn đánh giá 24 2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu và trình bày kết quả 27 PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 28 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 28 3.1.2. Đặc điểm về thể tìrạng 29 3.1.3. Phân loại typ tăng lipid máu của nhóm bệnh nhân khảo sát 30 3.1.4. Các phối hợp trong mẫu nghiên cứu 31 3.1.5. Đặc điểm nguy cơ tim mạch 34 3.2. Khảo sát sử dụng thuốc điều trị RLLM 34 3.2.1. Xem xét quyết định điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân 34 3.2.2. Các thuốc đă sử dụng 35 3.2.3. Chọn thuốc theo phân loại RLLM 38 3.3. Khảo sát sử dụng thuốc điều trị một số bệnh phối họp liên quan RLLM 40 3.3.1. Điều trị tăng huyết áp 40 3.3.2. Điều trị đái tháo đường 41 3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị khi ra viện 43 3.4.1. Đánh giá theo LDL-C 43 3.4.2. Sự thay đổi chỉ số huyết áp 44 3.4.3. Sự thay đổi chỉ số glucose máu 45 3.4.4. Ảnh hưởng của thuốc tới chức năng gan thận 46 3.4.5. Tình trạng bệnh nhân khi ra viện 47 PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 49 4.1. Kết luận 49 4.2. Đề xuất 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor: ứ c chế men chuyển ALT Alanin amino transferase ARB Angiotensin Receptor Blocker: Đối kháng thụ thể angiotensin II AST Aspartat amino transferase ATP III Adult Treatment Panel III BMV Bệnh mạch vành BMT Bệnh tim mạch CCB Calci chanel blocker: Chẹn kênh calci Choi Cholesterol ĐTĐ Đái tháo đường HDL High Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng cao HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol LDL Low Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng thấp LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol LT Lợi tiểu NCEP National Cholesterol Education Program RLLM Rối loạn lipid máu TBMMN Tai biến mạch máu não TC Total Cholesterol; Cholesterol toàn phần TDKMM Tác dụng không mong muốn TG Triglycerid THA Tăng huyết áp VLDL Very Low Density Lipoprotein: Lipoprotein tỷ trọng rất thấp VXĐM Vữa xơ động mạch p - blocker Chẹn thụ the p ĐẶT VẤN ĐÈ Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới, ở các nước phát triển, tử vong nhiều nhất là do bệnh tim (32%) mà chủ yếu là bệnh vữa xơ động mạch, 13% do tai biến mạch máu não, nhiều hon hẳn các loại bệnh khác [6]. Theo thống kê thì năm 2005 có 17.5 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch chiếm 30% tổng số tử vong trên toàn cầu; trong đó, 7.6 triệu người chết do đau tim, và 5.7 triệu người chết do đột quỵ. ước tính đến 2015 sẽ có khoảng 20 triệu người chết vì bệnh mạch vành [33]. ở nước ta, bước sang thế kỷ 21, bệnh VXĐM với các biểu hiện lâm sàng như suy vành, đột tử, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não trước đây ít gặp, đang có xu hướng tăng nhanh theo nhịp độ phát triển của xã hội và theo dự báo sẽ trở thành một bệnh đáng lo ngại cho sức khỏe những người có tuổi. Cho đến nay, người ta vẫn còn chưa rõ nguyên nhân gây VXĐM nhưng đã phát hiện được nhiều yếu tố nguy cơ tác động đến sự hình thành và phát triển bệnh. Trong các yếu tố nguy cơ đó, chứng rối loạn lipid máu được coi là một trong những yếu tố quan trọng nhất. [6] Phát hiện và điều trị kịp thời rối loạn lipid máu góp phần rất lớn phòng ngừa VXĐM, làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch. Đề tài nghiên cứu: "‘Khảo sát tình hĩnh sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia” của chúng tôi với mục đích xem xét tình hình chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa là một viện tập trung bệnh nhân cao tuổi, là nhóm đối tượng bệnh nhân chủ yếu của rối loạn lipid máu, từ đó góp phần đưa ra các đánh giá và biện pháp giúp cho việc chẩn đoán và điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn. MUC TIỂU NGHIÊN CỬU; 1. Khảo sát đặc điếm của nhỏm bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia. 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia. PHẦN I: TỎNG QUAN 1.1. TỒNG QUAN VÈ BỆNH: 1.1.1 Khái niệm rối loạn lỉpid máu (RLLM): Trong máu, các thành phần apoprotein và lipoprotein đều định lượng được, nhưng chỉ có 4 thành phần thưòfng xuyên được định lượng và đánh giá trong chẩn đoán và điều trị là: - Cholesterol toàn phần. - Triglycerid - HDL- c - LDL- c Rối loạn một trong bốn thành phần nói trên hoặc kết họp nhiều loại được gọi là rối loạn lipid máu. Như vậy, rối loạn lipid máu gồm: + Hàm lượng lipid có hại trong máu tăng cao (tăng triglyceride hoặc cholesterol hoặc cả hai - hội chứng tăng lipid máu). + Lipid có lợi trong máu (HDL - C) giảm. Lipid trong máu có 2 dạng chính là cholesterol và triglycerid. Để có thể lưu thông trong cơ thể cholesterol và triglycerid kết hợp với một chất có tên là lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), tỷ ừọng cao (HDL) và tỷ trọng rất thấp (VLDL). LDL và HDL có chức năng vận chuyển cholesterol, còn VLDL có chức năng vận chuyển triglycerid trong máu. Phần lớn cholesterol trong cơ thể tồn tại dưới dạng kết họp với LDL (được ký hiệu là LDL-C), chỉ có khoảng 1/4 đến 1/3 kết hợp với HDL (ký hiệu HDL-C). Nhiều LDL-C quá sẽ hình thành nên các mảng xơ vữa động mạch, do đó người ta còn gọi là cholesterol xấu. Còn HDL-C thì có lợi cho cơ thể, nó chống lại quá trình vữa xơ động mạch bằng cách mang cholesterol dư thừa ứ đọng trong thành mạch máu trở về gan, vì vậy HDL-C còn gọi là cholesterol tốt. Sự tăng triglycerid trong máu quá cao cũng góp phần thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch. Trong cơ thể chúng ta luôn có sự cân bằng giữa hai quá trình gây hại và bảo vệ này. Khi gọi RLLM nghĩa là có tăng thành phần gây hại, và giảm thành phần có lợi bảo vệ cơ thể. 1.1.2. Phân loại: 1.1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân: RLLM được chia thành 2 nhóm: [16, 30] - Nhóm 1; Tăng lipid máu tiên phát; do yếu tố gia đình - gen, do môi trường sống; chủ yếu là do chế độ ăn lượng lipid cao và lối sống ít vận động. - Nhóm 2: Tăng lipid máu thứ phát do: + Béo phì + Dùng thuốc: + Đái tháo đường. - Thuốc điều trị tăng huyết áp:. + Nghiện rượu . Chẹn thụ thể p + Nhược năng tuyến giáp . Thuốc lợi tiểu (nhóm thiazid) + Suy thận mạn tính - Thuốc tránh thai (chứa estrogen). + Hội chứng thận hư - Corticoid. + Viêm đường mật, túi mật. 1.1.2.2. Phân loại theo thành phần lipỉd máu bẩt thường: Phân loại rối loạn lipid máu quốc tế theo bảng phân loại tăng lipid máu tiên phát của Fredrickson: Fredrickson chia tăng lipid máu thành 5 type, sau đó được các chuyên gia của Tổ chức Y tế thế giói (WHO) phân loại bổ sung type II thành type Ila và type Ilb; [14, 35, 3] E'ảng 1.1: Phân loại RLi LM theo Fredrickson/WHO Type I Ila Ilb III IV V Loại Lipoprotein tăng Chylomicron LDL LDLvà VLDL Chylomicron và VLDL tồn lưu VLDL Chylomicron và VLDL Triglycerid + + + + ++ + + —> + + + + + + + + + Cholesterol + -^ + + + + + + + —> + + + + + ^ + + + + + + ^ + + + LDL-C ị t í ị HDL-C + + + + + + + + + + + + + Viêm tụy + + + 0 0 0 0 + + + VXĐM vành 0 +++ +++ +++ +/- +/- VXĐM ngoại biên 0 + + ++ +/- +/- Trong lâm sàng, 99 % gặp tăng lipid máu type Ila, Ilb, IV nên để thuận tiện thường sử dụng phân loại rối loạn lipid máu theo phân loại của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu (European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị, đây là phân loại hiện đang được áp dụng rộng rãi; Loại Thành phân Lipoprotein tăng: Thành phần lipid tăng: Tăng Cholesterol trong máu (Type Ila) LDL Cholesterol Tăng Triglycerid trong máu (Type IV) VLDL Triglycerid Tăng phối hợp (Type Ilb) LDL + VLDL Cholesterol + Triglycerid 1.2. TỔNG QUAN VÈ ĐIẺU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU: 1.2.1. Nguyên tắc điều trị: *Quy tắc chung: - Định lượng đủ các chỉ số lipid máu nồng độ TC, TG, HDL-C, LDL-C máu. - Đảm bảo rằng một chế độ ăn cần thiết đã được thực hiện đầy đủ và nếu các yếu tố đòi hỏi dùng thuốc đã rõ ràng thì cần bắt đầu dùng thuốc ngay. - Loại trừ tăng lipid máu thứ phát. Phải điều ttị nguyên nhân gây RLLM trước khi điều trị RLLM. Nếu nguyên nhân của tăng lipid máu thứ phát không được phát hiện để điều trị thì điều trị như bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát. - Bệnh nhân có dấu hiệu tăng cholesterol máu có tính chất gia đình (TC > 8 mmol/1, có u vàng, tiền sử gia đình): cần phải kiểm tra các thành viên trong gia đình. - Nếu tăng LDL-C chủ yếu; lựa chọn statin. - Nếu tăng TG và giảm HDL-C chủ yếu: lựa chọn fibrat. [27] - Cần điều trị tốt tăng huyết áp. - cần điều trị tốt đái tháo đường: So vói nhóm sulfonylure thì metformin có những lợi điểm hem trong ngăn ngừa các bệnh ở mạch máu lớn.[30] Các hướng dẫn điều trị gần đây đều dựa trên các nguy cơ tim mạch của bệnh nhân để đưa ra phương hướng điều trị cho bệnh nhân, được chia thành 2 dạng điều trị: 1.2.1.1, Điều trị cấp 1 (Phòng ngừa bệnh tim mạch tiên phát): - Đối tượng áp dụng: Các bệnh nhân không có các bằng chứng về bệnh tim mạch cũng như nguy cơ bệnh tim mạch. - Đối với nhóm đối tượng này thì biện pháp điều trị đầu tiên cũng là nền tảng là thay đổi lối sống, bao gồm: + Chế độ ăn + Bỏ thuốc lá nếu đang hút + Tăng cường hoạt động thể lực + Giảm cân nếu thừa cân. - Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn thì phải xem xét việc phối họp dùng thuốc. Cần chú ý rằng, tuy ở nhóm đối tượng này nền tảng điều trị là thay đổi lối sống nhưng vẫn khuyến cáo việc sử dụng statin để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch trong tưong lai. [19] 1.2.1.2, Điều trị cấp 2 (Phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát): - Đối tượng áp dụng: Các bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vành hoặc các bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch cao. - Ngay từ đầu cần phải xem xét áp dụng biện pháp thay đổi lối sống một mình hay phải phối họp thêm dùng thuốc. [19] Tham khảo một số hướng dẫn điều trị: + Hướng dẫn điều trị của Anh : Bệnh nhân với bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao: dùng thuốc nếu cholesterol toàn phần > 5 mmol/1 và LDL-C > 3 mmol/1 kèm với liệu pháp chế độ ăn [15]. [...]... Bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú ở 3 khoa của viện Lão khoa Quốc gia: + Tim mạch + Nội tiết - chuyển hóa + Tâm thần kinh - Bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu (thuốc hạ lipid máu) - Số ngày điều trị của bệnh nhân > 7 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân đã dùng thuốc điều trị RLLM trước khi nhập viện, - Bệnh nhân chuyển viện - Bệnh nhân tự ý xin ra viện 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... dẫn điều trị của Châu Ẩu: Bệnh nhân có cholesterol > 8 mmol/1 hoặc LDL-C > 6 mmol/1 đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc ngay mà không cần phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác [15] +Hướng dẫn điều trị của NCEP A TPIIL Đưa ra quyết định điều trị dựa vào LDL-C: được trình bày cụ thể ở bảng 2.3 1.2.2 Phác đồ điều trị: \2 2 A C h ếđ ộ ă n \ Chế độ ăn là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị tăng lipid máu. .. tim mạch nhưng ưu tiên hàng đầu trong điều trị RLLM vẫn là hạ LDL-C về mức mong muốn [29] - Một số các đích điều trị của các hướng dẫn điều trị khác nhau đề ra: + Hướng dẫn điều trị của NCEP ATPIII (Mỹ): - Đích điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân RLLM là đích LDL-C: được trình bày ở bảng 2.4 - Khi bệnh nhân đạt đích LDL-C rồi mà chỉ số TG > 2.3 mmol/1 thì đích điều trị thứ hai đặt ra cho bệnh nhân... chất điều trị RLLM máu{ 23>] Hoạt chất Tác dụng trên lipid máu Liêu dùng thuôc sử dụng khi so sánh TG Fenofibrat ịịị TTT ịịịị ịịị t ịị 5 -1 0 mg/ngày Atorvastatin ịịịịị r iU 10 mg/ngày Rosuvastatin STATIN HDL-C Simvastatin FIBRAT LDL-C ịịịịịị Tt u 67 mg/ngày 5 -1 0 mg.ngày 1.3.3 Nhựa gắn acid mật: 1.3.3.1 Tác dụng và cơ chế tác dụng: Tác dụng: Nhựa trao đổi ion có các tác dụng: Làm giảm Choi và LDL máu, ... điều trị Theo dõi độc tính thuốc Nếu đạt đích điều trị Theo dõi độc tính thuốc Nếu đạt đích điều trị Theo dõi độc tính thuốc Không Tăng liều Statin, hoặc thêm một tác nhân khác như ezetimibe để đạt đích điều trị Theo dõi độc tính thuốc Triglycerid > 2.26 mmol/1 hay không? Có Non - HDL > 3.37 mmol/1 (với bệnh nhân nguy cơ cao), > 4.13 mmol/1 (với bệnh nhân nguy cơ trung bình) hay không? Có Bắt đầu điều. .. phát hiện từ 1962 và đang được dùng khá phổ biến trong điều trị tăng lipid máu nhất là khi tăng TG máu Các fibrat thường dùng: Clofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, fenofibrat, gemfibrozil 1.3.2.1 Tác dụng và cơ chế tác dụng: Tác dụng: Các fibrat giảm mạnh TG máu, giảm Choi toàn phần yếu hơn và làm tăng HDL-C Đây là nhóm đa cơ chế tác dụng Cơ chế tác dụng: Fibrat làm tăng hoạt tính men Lipoprotein lipase... bình thường Hiện nay, Clofibrat ít được sử dụng vì trong một thử nghiệm lâm sàng lón có sử dụng cloííbrat, số tử vong nhất là do ung thư ở nhóm điều trị nhiều hơn đáng kể so với nhóm chứng Tương tác thuốc Các fibrat làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông đường uống, do vậy nên giảm liều thuốc chống đông khi dùng cùng fibrat, sau đó thay đổi dần dần nếu cần thiết Điều này phụ thuộc các flbrat khác nhau,... của statin mà vẫn không đạt được hiệu quả điều trị (phối hợp này càn được quyết định bởi các nhà chuyên môn) Sử dụng biện pháp điều chỉnh lối sống (Giảm cân, hạn chế uống rượu) trước khi dùng thuốc Kiểm soát ĐTĐ Nếu tất cả các biện pháp trên chưa đạt được hiệu quả thì sử dụng thuốc Thuốc được lựa chọn: Fibrat Liệu pháp thay thế thyroxin làm các chỉ số lipid máu trở về bình thường nếu như RLLM gây ra... trong điều trị tăng lipid máu mặc dù trong nhiều trường họp phương pháp này thôi là không đủ vì: - Nhiều trường họp tăng lipid máu được gây ra bởi một chế độ ăn không khoa học Thậm chí ngay cả với những trường hợp nguyên nhân khác thì việc thay đổi chế độ ăn khoa học cũng sẽ giúp cải thiện được tình hình - Điều trị bằng chế độ ăn không gây ra tác dụng phụ - Điều trị bằng chế độ ăn còn giúp cải thiện... bệnh nhân được xét nghiệm đầy đủ 4 trị số TC, LDL-C, HDL-C, TG trước khi dùng thuốc nên chúng tôi xem xét RLLM ở 87 bệnh nhân này 48% □ Tăng lipid máu hỗn hợp ■ Tăng triglycerid máu □ Tăng cholesterol máu □ Bình thường Hình 3.1: Biểu đồ phân ỉoọi typ tăng lipid máu của 87 bệnh nhân Nhận xét: Typ tăng lipid máu kết hợp chiếm tỷ lệ cao nhất 48.3% và typ tăng cholesterol máu chiếm tỷ lệ ứiấp nhất 17.2% ừong . " Khảo sát tình hĩnh sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia” của chúng tôi với mục đích xem xét tình hình chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu tại Viện. điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn. MUC TIỂU NGHIÊN CỬU; 1. Khảo sát đặc điếm của nhỏm bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu tại Viện Lão khoa Quốc gia. 2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong. niệm rối loạn lipid máu 2 1.1.2. Phân loại 3 1.2. Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu 4 1.2.1. Nguyên tắc điều trị 4 1.2.2. Phác đồ điều ữị 6 1.2.3. Hiệu quả điều trị 9 1.3. Thuốc điều trị rối