B ộ YTÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI • • • • ĐOÀN LỆ THÚY KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CIPROFLOXACIN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI • • • KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP Dược sĩ • • • DƯỢCHĨNỌỈ t h ư ì / iệỉ ^ é.,năm 2 íu ỵ S Ố ^ B : HÀ NÔI - 2011^ — LỜI C AM ƠN Với lòng kính trọng và biết om sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn : PG S-TS Nguyễn Gia Bình, Khoa Hiều Sức Tích Cực-bệnh viện Bạch Mai. DS. Nguyễn T ứ Sơn, giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng Trường Đại Học Dược Hà Nội. Những người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn em trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này. Em cũng gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: - Ban giảm hiệu, phòng đào tạo trưÒTig Đại Học Dược Hà Nội - Các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng - Các bác sĩ và cán bộ khoa Điều Trị Tích Cực cùng các cán bộ Phòng Lưu Trữ Bệnh Án bệnh viện Bạch Mai Đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em hoàn thành khóa luận. Nhân dịp này em cũng xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, các thầy cô giáo và các bạn sinh viên trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ động viên, cổ vũ em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận . Hà Nội, ngày 12 thảng 5 năm 2011 Sinh viên Đoàn Lệ Thúy Trang ĐẶT VẤN ĐÈ 1 CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN 2 1.1. Đại cương về ciprofloxacin 2 1.1.1. Nguồn góc, lịch sử ra đời 2 1.1.2. Công thức hóa học 2 1.1.3. Dược động học 2 1.1.4. Cơ chế tác dụng 4 1.1.5. Phổ tác dụng 4 1.1.6. Chỉ định 4 1.1.7. Chống chỉ định 5 1.1.8. Tác dụng không mong m uốn 5 1.1.9. Cách dùng, liều dùng 6 1.1.10. Vấn đề phối hợp kháng sinh 10 1.1.11. Tương tác thuốc 10 1.1.12. Tình hình kháng thuốc 11 1.2. Mối liên quan giữa các thông số PK và PD của ciprofloxacin 13 CHƯOỈNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯOnVG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15 2.1. Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 15 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2. Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 16 2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu 16 CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 18 3.1. KÉT QUẢ NGHIÊN cứ u 18 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân 18 MỤC LỤC 3.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 18 3.1.1.2. Đặc điểm chức năng thận 19 3.1.1.3. Đặc điểm bệnh mắc kèm 20 3.1.2. Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn 21 3.1.2.1. Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn 21 3.1.2.2. Bệnh nhiễm khuẩn 21 3.1.2.3. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn 22 3.1.2.4. Các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 23 3.1.2.5. Số vi khuẩn phân lập trên một bệnh nhân 25 3.1.3. Đặc điểm sử dụng thuốc 25 3.1.3.1. Chỉ định điều t r ị 25 3.1.3.2. Phối hợp kháng sinh 26 3.1.3.3. Thay đổi phác đồ theo kháng sinh đồ 28 3.1.3.4. Đưcmg dùng 29 3.1.3.5. Liều dùng - chế độ liều 30 3.1.4. Hiệu quả điều trị tổng th ể 33 3.1.5. Thuốc dùng cùng 34 3.1.6. ADE ghi nhận trong bệnh án 35 3.2. BÀN LUẬN 35 3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 3.2.2. Chỉ định điều trị 37 3.2.2.1 Chỉ định điều trị trong chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn 37 3.2.2.2. Chỉ định ciprofloxacin trong trường hợp xét nghiệm vi khuẩn dương tính 39 3.2.2.3. Chỉ định trong trường hợp có dấu hiệu nhiễm khuẩn 39 3.2.2.4. Chỉ định trong trường hợp không có dấu hiệu nhiễm khuẩn 40 3.2.3. Liều dùng và chế độ liều 40 KÉT LUÂN VÀ ĐÈ XUÁT 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN : Bệnh Nhân TB : Trung bình R (Resistance) : Kháng I (Intermediate): Trung gian s (Sentisive) : Nhạy HSTC ; Hồi sức tích cực NK : Nhiễm khuẩn G r(-): Gram (-) Gr(+): Gram (+) IV(intravenous): Đưòng tĩnh mạch E. coli: Escherichia coli p. aeruginỉsa: Pseudomanas aeruginosa K. pneumoniae : Klebsiela pneumoniae A. baumannii: Acinetobacter baumannỉỉ s. aureus: Staphylococcus aureus Clcr ( Clearance- creatinin): Độ thanh thải creatinin A ưc :(Area Under the concentration -time Curve): Diện tích dưới đường cong MIC ( Minimum Inhibitory Concentration): Nồng độ ức chế tối thiểu Tl/2 ( Half life): Thời gian bán thải MDMR ( Modification of Diet in Rani Disease ): Thay đổi chế độ ăn ở bệnh thận CG III: Cephalosporin thế hệ III Cpeak: Nồng độ đỉnh GFR ( Glomerular filtration rate): Tốc độ lọc cầu thận PK: Pharmacokinetic: Dược động học PD : Pharmacodynamic : Dược lực học KSĐ : Kháng sinh đồ DANH MỤC CÁC BẢNG STT Tên Bảng Trang 1 Bảng 1.1: Hướng đân sử dụng vê liêu dùng ciprofloxacin 8 2 Bảng 1.2: Hướng dãn hiệu chỉnh liêu theo thư quôc gia Việt Nam 9 3 Bảng 3.1: Sự phân bô bệnh nhân theo nhóm tuôỉ, giới và thời gian điều trị 18 4 Bảng 3.2. Phân bô bệnh nhân theo chức năng thận. 19 5 Bảng 3.3. Phân bô bệnh nhân theo sô bệnh măc kèm 20 6 Bảng 3.4 Một sô yêu tô nguy cơ gây nhiêm khuân 21 7 Bảng J.J Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhãn được ghi trong bệnh án 22 8 Bảng 3.6: Kêt quả xét nghiệm vi khuân 23 9 Bảng 3.7 Các vi khuân phân lập được 24 10 Bảng 3.8 Sô vi khuân trên một bệnh nhân 25 11 Bảng 3.9 Vị trí ciprofloxacin trong phổi hợp 25 12 Bảng 3.10:Phác đô phôi hợp ban đâu 26 13 Bảng 3.1 l:Phảc đô thay thê lân 1 27 14 Bảng 3.12. Thay đôi thuôc theo KSĐ 29 15 Bảng 3.13.: Đường dùng và cách thay đôi đường dùng của ciprofloxacin 29 16 Bảng 3.14: Liêu dùng và chê độ ỉiêu 30 17 Bảng 3.15: Phù hợp về liều dùng ở những bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều 32 18 Bảng 3.16: Phù hợp vê liêu dùng ở những bệnh nhân cân hiệu chỉnh liều 32 19 Bảng 3.17:: Hiệu quả điểu trị tống thế 33 20 Bảng 3.18: Các thuôc dùng cùng 34 21 Bảng 3.19: ADE ghi nhận trong bệnh án 35 ĐẶT VẤN ĐỀ • Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh nói chung và nhóm Fluoroquinolon nói riêng đang ngày càng gia tăng dẫn đến yêu cầu phải sử dụng nhóm thuốc này hợp lý theo các nguyên tắc sử dụng kháng sinh. Ciprofloxacin là một kháng sinh thế hệ hai trong nhóm fluoroquinolon được sử dụng từ năm 1981 tới nay. Với hoạt tính mạnh, phổ tác dụng rộng, tương đối ít tác dụng không mong muốn, ciprofloxacin được chỉ định rộng rãi trong điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm gây ra [1]. Tuy nhiên hiện nay với việc sử dụng phổ biến cùng với mức liều thấp đã hạn chế rất nhiều hiệu quả của kháng sinh này trên lâm sàng [47], [51]. Mức liều thấp hơn liều khuyến cáo là nguyên nhân lớn dẫn tới thất bại trong điều trị và làm gia tằng khả năng kháng thuốc của các vi khuẩn [26]. Ciprofloxacin đang được sử dụng trong những chỉ định nào?, mức liều bao nhiêu ? trong điều trị cho các bệnh nhân nặng tại một bệnh viện đầu nghành đang là câu hỏi được quan tâm. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài: “ Khảo sát tĩnh hĩnh sử dụng ciprofloxacin tại khoa Hồi Sức Tích Cực- Bệnh Viên Bạch Mai” Với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu cùng đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn. 2. Khảo sát đặc điểm sử dụng ciprofloxacin trên những bệnh nhân này. CHƯƠNG 1 : TỒNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VÈ CIPROFLOXACIN 1.1.1. NGUỒN GỐC, LỊCH s ử RA ĐỜI Ciprofloxacin là kháng sinh có nguồn gốc tổng hợp, thuộc nhóm Quinolon thế hệ II [3]. Acid Nalidixic là quinolone đầu tiên được phát hiện vào năm 1960, được phân lập như một tạp chất trong sản xuất quinine và chủ yếu được dùng điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu. Sau đó vào những năm 1980 Ciprofloxacin cùng với Ofloxacin đã xuất hiện trên thị trường, thuốc có tác dụng diệt khuẩn toàn thân với tác dụng nhanh và mạnh hơn do khả năng xâm nhập vào tế bào vi khuẩn cao hoTi. Gần đây những quinolon mới được phát triến như levoíloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin [18]. 1.1.2. CÔNG THỨC HÓA HỌC Ciprofloxacin cũng như các quinolone khác được bắt nguồn từ quinine, được gắn với F ở vị trí 6, và gốc piperazinyl-1 ở vị trí thứ 7. Dạng dùng là muối hydroclorid khan hay gậm nước hoặc muối lactat dễ tan hơn, thường dùng pha tiêm. OH L [3], [49] 1.1.3. DƯỢC ĐỘNG HỌC Ciprofloxacin hấp thu nhanh và dễ dàng qua đường tiêu hóa. Khi có thức ăn hấp thu thuốc bị chậm lại nhưng không bị ảnh hưởng một cách đáng kể [3], [6], [49]. Thuốc kháng acid có chứa magiê, nhôm hay caxi sẽ làm giảm hấp thu của thuốc, làm giảm nồng độ trong huyết thanh và nước tiểu. Sau khi uống, nồng độ tối đa của ciprofloxacin trong máu xuất hiện sau 1-2 giờ với sinh khả dụng tuyêt đối là 70-80% [17], [49], [53]. [...]... và E coli kháng 66,7% [9] 13 - Tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai theo thống kê của Hồ Thị Hạnh từ tháng 06/2006-12/2007 tình hình kháng ciprofloxacin của một số chủng vi khuẩn như sau; A baumanỉỉ kháng 80%; p aeruginosa kháng 66,67%; K pneumonia kháng 72,73% [7] - Theo nghiên cứu của Hồ Thị Mai tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai, Viện Bỏng quốc gia và bệnh viện Việt Đức từ tháng 10/2006-... cực - Bệnh viện Bạch Mai bằng kháng sinh ciprofloxacin trong khoảng thời gian từ 01/01/2010 đến 31/12/2010, lưu trữ tại phòng lưu trữ bệnh án bệnh viện Bạch Mai 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhăn - Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh ciprofloxacin - Thời gian sử dụng ciprofloxacin nằm trong khoảng thời gian từ 01/01/2010 đến 31/12/2010 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân sử dụng ciprofloxacin. .. 35,1% bệnh nhân có chức năng thận bình thưòng, bệnh nhân suy thận nhẹ chiếm 22,7 %, suy thận vừa chiếm 15,5% Có 16,5% bệnh nhân suy thận nặng và 10,2% bệnh nhân suy thận rất nặng 3.1.1.3 Đặc điểm bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm là những bệnh ghi trong bệnh án ngoài ngoài bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân Khảo sát bệnh mắc kèm của bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả sau: Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhăn theo số bệnh. .. khóa luận này chỉ trình bày về dạng sử dụng ciprofloxacin đường uống và truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin đường uống có hai dạng là viên thường và viên tác dụng kéo dài Viên tác dụng kéo dài chỉ được sử dụng để điều trị nhiễm trùng đưòfng tiết niệu nhất định Các chế phẩm tác dụng kéo dài không sử dụng thay thế cho nhau và cũng không được sử dụng thay thế cho các dạng ciprofloxacin uống khác (viên nén thông... số bệnh mắc kèm Sô bệnh măc kèm Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 41 59,4 2 19 27,6 3 9 13,0 Tông 69 100,0 Sô bệnh măc kèm trung bình 1.09± 0,93 Nhân xét: Trong số 97 bệnh nhân được khảo sát có đến 69 bệnh nhân có bệnh mắc kèm, chiếm đến 71,13% số bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn nhất (59,4 %), có 9 bệnh nhân mắc kèm 3 bệnh (13,0%) và đây cũng là số bệnh mắc kèm nhiều nhất trên một bệnh nhân Kết quả... Giảm bạch cầu trung tính, can thiệp ngoại khoa cũng là yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn ở khoa nhưng chiếm tỷ lệ thấp, chỉ có 13,8% số lượt bệnh nhân có nguy cơ gây nhiễm khuẩn do giảm bạch cầu trung tính và 4,6% số lượt bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn do can thiệp ngoại khoa 3.I.2.2 Bệnh nhiễm khuẩn Chúng tôi khảo sát các chẩn đoán nhiễm khuẩn của bệnh nhân được ghi trong bệnh án Trong số 97 bệnh án khảo. .. trị Chúng tôi tiến hành khảo sát việc thay đổi phác đồ với kháng sinh vơi một số qui ước như sau; + Dự đoán đúng ; là những BN có kết quả KSĐ là nhạy cảm với ciprofloxacin mà đã được sử dụng ciprofloxacin trước đấy hoặc có kết quả KSĐ kháng với ciprofloxacin mà đã được ngưng sử dụng ciprofloxacin trước đấy + Thay đổi theo KSĐ : là những bệnh nhân được điều chỉnh việc sử dụng ciprofloxacin theo kết quả... nằm trong phổ tác dụng của ciprofloxacin đã kháng 12/12 trường hợp, K pneumoniae kháng 4/6 trường hợp, s aureus kháng 2/4 trường hợp và p aerugỉnisa kháng 1/3 trường hợp Tuy nhiên với số lượng bệnh án khảo sát ít thì những con số này chỉ mang tính chất tham khảo, cần có những số liệu khảo sát lón hơn, không chỉ ở khoa mà trên qui mô toàn bệnh viện để định hướng tốt hơn cho việc sử dụng kháng sinh 24... hợp bệnh nhân mắc 4 loại vi khuẩn, đây là trường hợp bệnh nhân nặng với chuẩn đoán nhiễm trùng huyết /viêm phổi 3.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc 3.I.3.I Chỉ định điều trị Một phác đồ mới theo qui ước của đề tài là phác đồ có thay đổi kháng sinh trong phác đồ Như vậy ở mỗi bệnh nhân có thể có hơn một phác đồ sử dụng ciprofloxacin Khảo sát vị trí ciprofloxacin thu được kết quả như bảng 3.9 Bảng 3.9 Vị trí ciprofloxacin. .. bệnh án khảo sát, có 68 bệnh nhân (70,1%) mắc bệnh nhiễm khuẩn theo chuẩn đoán của bác sỹ số còn lại hoặc là có dấu hiệu nhiễm khuẩn (27/9727,8%) hoặc là không rõ lý do dùng thuốc do thiếu thông tin từ bệnh án (2/97- 2,1%) 22 Trong số 68 bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn, có 4 bệnh nhân mắc 2 nhiễm khuẩn cùng lúc, nên ở đây chúng tôi khảo sát phân bó bệnh nhiễm khuẩn theo số lượt bệnh nhân mắc bệnh Kết quả . đề tài: “ Khảo sát tĩnh hĩnh sử dụng ciprofloxacin tại khoa Hồi Sức Tích Cực- Bệnh Viên Bạch Mai Với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu cùng đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn. 2 YTÉ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI • • • • ĐOÀN LỆ THÚY KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CIPROFLOXACIN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI • • • KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP Dược sĩ • • • DƯỢCHĨNỌỈ t. cô trong bộ môn Dược lâm sàng - Các bác sĩ và cán bộ khoa Điều Trị Tích Cực cùng các cán bộ Phòng Lưu Trữ Bệnh Án bệnh viện Bạch Mai Đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho em hoàn thành