Bộ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI NGUYỄN LÊ TRANG KHẢO SÁT THựC TRẠNG sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐẬT ỐNG THÔNG DẠ DÀY TẠI KHOA HỒI sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI • • • • KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ Người hướng dẫn: 1. TS. DS. Nguyễn Thị Liên Hương 2. DS. ĐỖ Thị Hồng Gấm Nơi thực hiện: . Bộ môn Dược Lâm Sàng Trường Đai Hoc Dươc Hà Nôi 9 • • • • t r ư ờ n g ĐH DƯỢC HÀ NỘI __ _ _ THƯ V I í « Khoa Hối Sửc Tích Cực Ngày ínáng -■é-, năm 2^.'/- Ị gệjjỊj ^ J ệjj gạch Mai ^ ÓKCB: HÀ NỘI-2011 ứ LỜI CẢM ƠN Tôi xỉn gửi lời cảm ơn sâu sẳc nhất đến Tiến sỹ Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại Học Dược Hà Nôi và Dược sỹ Đỗ Thị Hồng Gấm - tổ Dược lâm sàng, khoa Dược bệnh viện Bạch Mai, những người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo tôi trong suổt quá trình thực hiện đề tài tốt nghiệp. Tôi cũng xỉn chân thành cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, góp ỷ cho khóa luận của tôi hoàn thiện hơn. Xin trân trọng cảm ơn Phó giảo sư -Tiến sỹ Nguyễn Gia Bĩnh trưởng khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh viện Bạch Mai cùng tập thể bác sỹ, cản bộ công nhân viên trong khoa đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện khóa luận này. Tôi đặc biệt cảm ơn tập thể điều dưỡng làm việc tại khoa Hồi Sức Tích Cực - những người đã góp phần không nhỏ cũng tôi thực hiện khóa luận tốt nghiệp. Cuối cùng, tôi xỉn cảm ơn gia đĩnh, bạn bè đã luôn ở bên cạnh động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi nỗ lực hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. NGUYỄN LÊ TRANG MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐÈ 1 PHẦN 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Đại cương về ống thông 3 1.1.1. Phân loại ống thông 3 1.1.2. ưu nhược điểm và ứng dụng của ống thông 4 1.1.3. Chế độ sử dụng 5 1.1.4. Cách thức bom tráng ống thông 6 1.1.5. Dung môi phối hợp đưa thuốc qua ống thông 7 1.2. Thuốc sử dụng trên bệnh nhân đặt ống thông 7 1.2.1. Đường đưa thuốc thay thể 7 1.2.2. Dạng bào chế được khuyển cáo sử dụng qua ống thông 9 1.2.3. Dạng bào chế không thích hợp sử dụng qua ống thông 11 1.3. Tương tác - tương kỵ có thể gặp phải khi sử dụng thuốc qua ống thông 13 1.3.1. Thuốc-thuốc 13 1.3.2. Thuốc-thức ăn 14 1.3.3. Thuốc - ống thông 15 1.4. Hướng dẫn sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông tiêu hóa 16 Phần 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 18 2.1. Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày 18 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.2. Phương pháp nghiên cửu 18 2.1.3. Cơ sở phân tích trong nghiên cứu 19 2.1.4. Phương pháp xử lý số liệu 20 2.1.5. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 20 2.2. Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông của điều dưỡng 21 2.2.1. Đối tượng nghiên cửu 21 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.3. Phưong pháp xử lý số liệu 21 Phần 3. KẾT QUẢ 22 3.1. Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày 22 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 22 3.1.2. Thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông 25 3.1.3. Tương tác thuốc 30 3.2. Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông của điều dưỡng 34 3.2.1. Cách thức xử lý thuốc trước khi đưa qua ống thông 34 3.2.2. Thời điểm đưa thuốc 37 3.2.3. Cách ứiức bơm tráng ống thông 37 Phần 4. BÀN LUẬN 39 4.1. Đặc điểm kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày 39 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 39 4 .1.2. Đặc điểm kê đơn thuốc 39 4.1.3. Đặc điểm tương tác thuốc 43 4.2. Đặc điểm kỹ năng đưa thuốc qua ống thông của điều dưỡng 46 4.2.1. Cách thức xử lý thuốc trước khi đưa qua ống thông 46 4.2.2. Thời điểm đưa thuốc qua ống thông 48 4.2.3. Cách thức bơm tráng ống thông 48 KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT 50 1. Kết luận 50 2. Đề xuất 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIỂT TẲT CD Controlled- delivery: giải phóng có kiêm soát. Clcr Clearance creatinin: độ thanh thải creatinin c '^max Maximum concentration: nông độ lớn nhât Contin Continuous - release: giải phóng liên tục COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Bệnh phôi tăc nghẽn mãn tính Cpeak Peak concentration: nông độ đỉnh CR Controlled - release: giải phóng có kiêm soát DR Delayed - release: giải phóng từ từ EC Enteric-coated: bao tan trong ruột IM Intramuscular: trong băp IV Intravenous: trong tĩnh mạch LA Long acting; tác dụng kéo dài MR Modified - release: giải phóng có biên đôi. NG Nasogastric: mũi - dạ dày PA Prolong acting; tác dụng kéo dài PEG Percutaneous endoscopy gastrostomy: Đặt qua da vào dạ dày nhờ nội soi Retard Giải phóng chậm SC Subcutaneous; dưới da SKD Sinh khả đụng SR Slow/Sustained - release: giải phóng chậm/ ôn định TD Time - delayed: giải phóng theo thời gian TR Time - release: giải phóng theo thời gian XR Extended - release: giải phóng kéo dài DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại vị trí đặt ổng thông Bảng 1.2: Một sổ đường đưa thuốc có thể sử dụng thay thế đường qua ổng thông Bảngl.3: Các dạng thuốc dạng rắn không thích hợp sử dụng qua ổng thông Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới tinh của bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 3.2: Đặc điểm về sổ lượng phác đồ điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu Bảng 3.3: Phân bổ bệnh nhân theo độ thanh thải creatỉnin (Clcr) Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý Bảng 3.5: Đường đưa thuổc sử dụng trên bệnh nhãn Bảng 3.6: Phân bố thuốc sử dụng qua ống thông theo trạng thái vật lý Bảng 3.7: Phân bổ thuổc sử dụng qua ống thông theo dạng bào chế dựa trên biệt dược Bảng 3.8: Phân bố thuốc sử dụng qua ổng thông theo dạng bào chế dựa trên sổ lượt sử dụng Bảng 3.9: Dạng bào chế đặc biệt sử dụng qua ổng thông Bảng 3.10: Phân bố thuốc sử dụng qua ổng thông theo thời điểm dùng thuốc Bảng 3.11: Phân bổ thuốc gây tương tác với thức ăn theo thời điểm dùng thuốc Bảng 3.12: Một số đặc điểm chung về tương tác thuốc Bảng 3.13: Đặc điểm tương tác thuốc - thuốc trong nghiên cứu Bảng 3.14: Một sổ tương tác thuốc - thuốc ghi nhận trong nghiên cứu Bảng 3.15: Đặc điểm tương tác thuốc - thức ăn trong nghiên cứu Bảng 3.16: Một sổ tương tác thuốc — thức ăn đặc biệt Bảng 3.17: Cách thức nghiền thuốc sử dụng qua ổng thông Bảng 3.18: Lựa chọn nghiền thuốc theo biệt dược Bảng 3.19: Dung môi phoi hợp đưa thuốc Bảng ĩ.20: Cách xử ỉỷ những thuốc cổ dạng bào chế đặc biệt khuyến cáo không thích hợp đưa qua ổng thông Bảng 3.21: Thời điểm dùng những thuốc có tương tác với thức ăn Bảng 3.22: Thời điểm bơm trảng ổng thông Bảng 3.23: Thể tích dung dịch bơm trảng ổng trước hoặc sau khỉ đưa thuốc ĐẶT VẤN ĐỀ • Đường uống là đường đưa thuốc phổ biến và an toàn nhất hiện nay. Với những bệnh nhân không tự ăn uống được, vấn đề đặt ra là phải lựa chọn và sử dụng đường đưa thuốc khác một cách hợp lý. Tuy nhiên, sử dụng thuốc đường tiêm có nguy cơ biến chứng và không thích họp trong điều trị thời gian dài liên tục. Hơn nữa, các chế phẩm sẵn có ngoài đưòng tiêu hóa như dạng ngậm, đặt dưới lưỡi, đặt trực tràng, thẩm thấu qua da còn rất hạn chế. Thêm vào đó, ở những bệnh nhân không ăn uống được, ngoài liệu pháp điều trị bằng thuốc còn cần nuôi dưỡng nhân tạo để nâng cao thể trạng của bệnh nhân. Khi được chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo đưÒTig tiêu hóa, bệnh nhân sẽ được đặt ống thông để dẫn thức ăn. Với những lý do trên, thực tế là ống thông tiêu hóa đã trở thành một đường đưa thuốc ngày càng phổ biến. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc qua ống thông tiêu hóa tiềm ẩn khá nhiều nguy cơ. Điển hình là việc nghiền viên nén và mở vỏ nang thuốc có dạng bào chế đặc biệt, gây ảnh hưởng lớn đến hiệu quả của thuốc như giảm tác dụng điều trị hoặc tăng tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân. Khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh Bạch Mai là nơi tiếp nhận tất cả các bệnh nhân nặng cần được hồi sức từ các khoa/viện/trung tâm trong bệnh viện và từ các tỉnh khu vực phía Bắc. số lượng bệnh nhân đặt ống thông dạ dày với mục đích nuôi dưỡng nhân tạo ở khoa lớn hơn hẳn những khoa phòng điều trị trong viện hay ở các bệnh viện khác. Do vậy, thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông tại khoa rất cần được quan tâm. Hiện nay, những khuyến cáo về việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông tiêu hóa đã phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Tuy nhiên lại chưa có nhiều khuyến cáo ở Việt Nam về vẩn đề này. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài; "'Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Bạch Mai” Với mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ổng thông dạ dày tại khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông của điều dưỡng tại khoa Hồi sức Tích Cực, bệnh viện Bạch Mai. PHÀN 1. TỐNG QUAN 1.1. ĐẠI CƯƠNG VÈ ÓNG THÔNG Ống thông được sử dụng trong nuôi dưỡng nhân tạo lần đầu vào những năm cuối thế kỷ 18. Đến nay số bệnh nhân đặt ống thông tăng 20% mỗi năm với những lý do khác nhau như chán ăn kéo dài, suy dinh dưỡng nặng hay không có khả năng tự ăn uống đưòng miệng do chấn thưong đầu, cổ hay các rối loạn thần kinh, hoặc mắc những bệnh nặng gây tăng chuyển hóa như bỏng, ung thư, các bệnh tim phổi khác [39], [47]. 1.1.1. Phân loại ống thông Có nhiều cách phân loại ống thông khác nhau, sau đây là những cách phân loại điển hình: - Theo vị trí đặt ổng Bảng 1.1: Phân loại vị trí đặt ổng thông Vị trí đâu ông vào Vị trí điềm cuôi ông Mũi Dạ dày Miệng Tá tràng Da Hông tràng Tùy theo vị trí đầu và cuối ống sẽ có ống đặt qua mũi, miệng hoặc mở thông qua da vào thành ruột xuống dạ dày hoặc tá tràng hay hỗng tràng. Quá trình đặt ống được tiến hành với sự hỗ trợ của kỹ thuật nội soi, soi huỳnh quang hay soi X-quang [47]. Theo kích thước ống Dựa vào độ dài đưòng kính ngoài của ống, tính theo đơn vị French (1 French = 0.33mm), phân chia ổng thông thành hai loại: Ống nhỏ: 5-12 đơn vị, giúp bệnh nhân dễ chịu hơn nhưng dễ bị tắc bởi thuốc và những công thức dinh dưỡng đặc so với ống lớn. Ống lớn: >14 đơn vị [48]. - Theo chất liệu cẩu tạo [...]... tưong tác với thức ăn qua ống thông • Cách thức bơm tráng ống thông: chất liệu, thời điểm, thể tích dùng để bơm tráng 2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu Nghiên cứu sử dụng phần mềm Microsoft Excel để thống kê và phân tích số liệu 22 PHẦN 3 KÉT QUẢ 3.1 KHẢO SÁT THựC TRẠNG KÊ ĐƠN THUÓC TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT ÓNG THÔNG DẠ DÀY TẠI KHOA HÒI sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu... được thông tin từ băng - các của 101 bệnh nhân đặt ống thông dạ dày với 273 phác đồ điều trị khác nhau trong thời gian từ tháng 11/2010 01/2011 tại Khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Bạch Mai 100% ống thông dạ dày bệnh nhân sử dụng là loại ống nhựa mềm với đường kính 16 F; thức ăn nuôi dưỡng là sữa (Ensure và Glucema) và súp; chế độ nuôi dưỡng thông thưòng 6 bữa/ngày và có sự thay đổi tùy thuộc vào thể tích. .. 7,8%) - Bên cạnh việc phân bố thuốc sử dụng qua ống thông dựa trên biệt dược, thống kê dạng bào chế theo lượt sử dụng có ý nghĩa lớn trong việc phản ánh thực trạng kê đon thuốc sử dụng qua ống thông, bảng 3.8; số liệu thống kê được ghi nhận trong 28 Bảng 3.8: Phân bổ thuốc sử dụng qua ổng thông theo dạng bào chế dựa trên sổ lượt sử dụng Sô lượt sử dụng T ỷlệ(% ) 2 1,0 Dạng lỏng Bột, côm pha uông 194... nghiên cứu theo hai giai đoạn của nghiên cửu như sau: 2.1 KHẢO SÁT THựC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT ỐNG THÔNG DẠDÀYTẠI KHOA H I sức TÍCHcực BỆNH VIỆN Ỏ BẠCH MAI 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tưọng nghiên cứu của chúng tôi là băng - các của bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực bệnh viện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu từ tháng 11/2010 - 01/2011 bao gồm băng - các của bác sỹ và băng... những thuốc hoạt động và hấp thu tại dạ dày, việc đặt ống thông tại ruột non sẽ làm giảm tối đa lợi ích của thuốc. Ví dụ, các antacid có tác dụng trung hòa acid dạ dày, bismuth và sucralfat với mục đích tạo màng bao bảo vệ dạ dày sẽ mất đi tác dụng khi qua ống thông xuống thẳng ruột non, không qua dạ dày [29] Ngoài ra cần đặc biệt lưu ý đến việc đưa thuốc qua ống thông đặt tại hỗng tràng, sự hấp thu thuốc. .. nhân không có bệnh kèm theo (45,4%) Có ít bệnh nhân mắc kèm đến 3 bệnh (7 bệnh nhân chiếm 7,1%) và không có bệnh nhân nào mắc kèm 4 bệnh trở lên Các bệnh mắc kèm thưòng là bệnh về chuyển hóa (đái tháo đường, gout ), tim mạch (tăng huyết áp, rung nhĩ ) và một số bệnh khác như tăng natri, kali máu, đa hồng cầu 3.1.2 Thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày 3.1.2.1 Đường đưa thuốc Lựa... qua ống thông ảnh hưởng đến hấp thu của thuốc, nguy cơ tắc ống cũng như tương tác thuốc có thể xảy ra Phân bố 817 thuốc sử dụng qua ống thông dạ dày theo các tiêu chí này chúng tôi có bảng như sau: Bảng 3.6: Phần bố thuốc sử dụng qua ổng thông theo trạng thái vật lý Trạng thái vật lý Tân suât Tỷ lệ (%) Dạng lỏng 196 24,0 Dạng răn 621 76,0 Tông 817 100,0 thường ngay trước khỉ thuốc được sử dụng Nhân. .. chính là số lượt thuốc được kê đơn cùng thời điểm với thức ăn nuôi dưỡng 21 2.2 KHẢO SÁT KỸ NĂNG ĐƯA THUỐC CỦA ĐIÈU DƯỠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐẶT ỐNG THÔNG DẠ DÀY 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu Điều dưỡng là nhân viên chính thức hiện đang làm việc tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai, có mặt trong thời gian tiến hành khảo sát từ 13/04 15/04/2011 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:... để đưa một thuốc qua ổng thông tiêu hóa là dạng bào chế của thuốc đó mà đầu tiên là thể chất hay trạng thái vật lý của thuốc Chú ỷ: Thể chất thuốc được xét ở trạng thái ngay trước khi sử dụng I.2.2.I Dạng lỏng là dạng thích họp đưa qua ống thông do hấp thu dễ dàng, thường không gây tắc ống Một số điểm cần lưu ỷ khi sử dụng dạng thuốc lỏng qua ống thông: 1-Chỉ rút thuốc và phân tán trong ống tiêm được... hết thuốc đều được sử dụng ở dạng rắn (tới 76,0%) Những thuốc tồn tại ở dạng lỏng chỉ chiếm 196 trong tổng số 817 thuốc tưoTig ứng 24,0% - Dạng bào chế: đây là đặc điểm rất quan trọng đối với thuốc được đưa qua ống thông, ảnh hưỏng lón đến việc lựa chọn thuốc, cách thức đưa thuốc Chúng tôi phân bố thuốc sử dụng qua ống thông trong nghiên cứu theo dạng bào chế dựa trên số biệt dược và số lượt sử dụng . tài; "&apos ;Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Bạch Mai Với mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đặt ổng thông. ổng thông dạ dày tại khoa Hồi Sức Tích Cực, bệnh viện Bạch Mai. 2. Khảo sát kỹ năng đưa thuốc qua ống thông của điều dưỡng tại khoa Hồi sức Tích Cực, bệnh viện Bạch Mai. PHÀN 1. TỐNG QUAN 1.1 YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI NGUYỄN LÊ TRANG KHẢO SÁT THựC TRẠNG sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐẬT ỐNG THÔNG DẠ DÀY TẠI KHOA HỒI sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI • • • • KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược